三甲評審標(biāo)準(zhǔn)老科DOC

1、第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進條文編號條文內(nèi)容查閱資料佐證資料負(fù)責(zé)人完成時間4.1.1.3 科主任C.1.科主任作為第責(zé)1.老年科科室質(zhì)量管理小組組織架構(gòu)圖疋質(zhì)里與安全官1.科室質(zhì)量與安全管理小組，責(zé)任人任人的質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，2.科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施理小組人員崗位職2.老年科科室質(zhì)量安全工作計劃負(fù)責(zé)組織落實科3.科室質(zhì)量與安全規(guī)章制度責(zé)、制度及計劃、指3.老年科科室質(zhì)量安全管理制度室質(zhì)量與安全管4.科室質(zhì)量與安全管理的各項記錄控方案及有關(guān)記錄4.老年科科室質(zhì)量安全管理小組活動記錄陳麗萍理及持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)B.符合c1.對科至質(zhì)量安全疋期檢查并召開會議，提出改2.科室質(zhì)量

2、與安全進措施管理的各項記錄。1.科室質(zhì)量安全小組考核指標(biāo)2.本科室質(zhì)量安全指標(biāo)進行收集和分析3.科室運用質(zhì)量管2.科室質(zhì)量安全檢查記錄3.運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進理方法與工具進行持3.科室質(zhì)量安全培訓(xùn)記錄.有照片、培訓(xùn)課件佐證柳江紅A.符合B,續(xù)質(zhì)量改進4.科室質(zhì)量安全管理小組會議記錄（每月一次）科室質(zhì)量與安全水平持續(xù)改進，成效明顯4.數(shù)據(jù)或?qū)嵗C明，5.科室成立QC小組柳江紅科室質(zhì)量與安全水平持續(xù)改進有成效。6.科室成立QC小組運用QCC 5S、PDCA等管理工具進行質(zhì)量改進（提高質(zhì)量改進案例一個）有PPT課件佐證柳江紅421.1 有醫(yī)療質(zhì): 管理和持續(xù)改進實施 方案及相配套制

3、度、 考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法 質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進 措施。量【C】1 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實 :施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。o2 有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。:【E】符合“C”，并1 落實醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄。2 對方案執(zhí)行、制度落實、考核結(jié)果等內(nèi) 容有分析、總結(jié)、反饋及改進措施?！続】符合“E”，并持續(xù)改進有成效。1科室在質(zhì)控考核后對考核結(jié)果進行總結(jié)分析會議記 錄周萬先4.2.1.2 有醫(yī)療 質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重 點部門管理標(biāo)準(zhǔn) 與措施【C】1 .有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié) （如危急重患者管理、 圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等） 管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。2 有重點部門（急

4、診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi) 窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等） 的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。3有主管職能部門監(jiān)管。B符合“C” ，并1 相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施， 并落實。2主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，對各項管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。【A符合“B” ，并持續(xù)改進有成效1. 有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵 環(huán)節(jié)和重點部門的管 理標(biāo)準(zhǔn)與措施。2. 落實各項醫(yī)療質(zhì)量 管理制度，重點核心 制度3. 有數(shù)據(jù)和實例顯 示，醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán) 節(jié)、重點部門持續(xù)改 進有成效。1. 危重患者管理標(biāo)準(zhǔn)與措施2. 輸血管理與標(biāo)準(zhǔn)3. 藥物管理標(biāo)準(zhǔn)與措施4. 有創(chuàng)診療操作管理標(biāo)準(zhǔn)與措施 輸

5、血及有創(chuàng)操作記錄單 核心制度文件培訓(xùn)記錄8大本評審標(biāo)準(zhǔn)422.2 執(zhí)行醫(yī):【C】1.落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心1.主管職能部門監(jiān)管療質(zhì)量管理制度，制度。和科室督查與整改記重點是核心制度2.有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。錄核心制度培訓(xùn)記錄（每季度一次）3有主管職能部門監(jiān)管2.數(shù)據(jù)及案例顯示，核心制度落實（八大本）B符合“C”，并院科兩級對制度的執(zhí)行情況有執(zhí)行醫(yī)療治療管理制周萬先督導(dǎo)檢查與整改措施。度，持續(xù)改進有成效A符合“B” ，并持續(xù)改進有成效。422.3 有臨床C1 .有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。1.張家口市第一醫(yī)院臨床技術(shù)操作規(guī)范（SOP柳江紅

6、技術(shù)操作規(guī)范和2 對醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)2.張家口市第一醫(yī)院臨床治療指南（SOP臨床診療指南。格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。3.老年科臨床技術(shù)操作規(guī)范及診療指南培訓(xùn)記錄B符合“C”，并對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督女口：心肺復(fù)蘇培訓(xùn)、考核（ PPT課件、培訓(xùn)現(xiàn)場照片、周萬先導(dǎo)檢查與整改措施。簽到表）A符合“B”，并根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實際，對 規(guī)范和指南及時進行補充完善。1. 每年對醫(yī)院及科室的操作規(guī)范及診療指南進行修訂（標(biāo) 記修訂時間）2. 科室對操作規(guī)范及診療指南進行修訂（標(biāo)記修訂時間）周萬先條文編號條文內(nèi)容查閱資料佐證資料負(fù)責(zé)人完成時間4. 2. 3. 1堅持“嚴(yán)

7、格要求、嚴(yán)密組織、 嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強化“基 礎(chǔ)理論、基本知識、【C】1 有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。 2有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點和培訓(xùn)計劃。3 有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng) 費保障。4.有指疋部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)頭施。【E】符合“C” ，并落實培訓(xùn)及考核計劃， 在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率100%?！続】符合“E” ，并在崗人員參加“三基” 考核合格率100%。1. 各專業(yè)三基培訓(xùn)與 考核制度2. 2.分崗位的培訓(xùn)內(nèi) 容、計劃與培訓(xùn)記 錄3. 培訓(xùn)考核記錄，計算 考核合格率1.各科室三基培訓(xùn)考核記錄（培訓(xùn)照片、培訓(xùn)課件、考核 成績單、

8、考核合格率統(tǒng)計數(shù)據(jù)）2. 老年科三基培訓(xùn)計劃3. 心肺復(fù)蘇培訓(xùn)記錄（考核照片及筆試）4. 考核成績分析周萬先基本技能培訓(xùn)與考 核。4.2.4.1有醫(yī)療風(fēng)險管理方案【C】1.有醫(yī)療風(fēng)險管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險識另H評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。2.有針對主要風(fēng)險制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并嚴(yán)格落實，防范不良事件的發(fā)生。3 根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風(fēng)險事件的預(yù)警 通告?！綞】符合“C” ，并對醫(yī)療風(fēng)險的防范流程執(zhí) 行情況有檢查、反饋、改進措施?！続】符合“E” ，并1 建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機制。1 . 2 有信息化的醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)。老年科科室醫(yī)療安全不良事件（含差錯、隱患）記錄本武

9、俊華條文編號條文內(nèi)容查閱資料佐證資料負(fù)責(zé)人完成時間4.2.4 .2落實患者安全目標(biāo)?！綜】1 醫(yī)院及科室將實施“患者安全目標(biāo)”作為推 動患者安全管理的基本任務(wù)。2為實施“患者安全目標(biāo)”提供所需的人力與物力資 源。3 .組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。 員工對患者安全目標(biāo)的知曉率90%。B符合“C” ，并主管部門對患者安全目標(biāo)落實情 況進行檢查、分析、反饋，有改進措施。A符合“B” ，并1 .患者安全目標(biāo)在醫(yī)院日常運行的工作流程中得到完 全落實。2 員工有較強的患者安全服務(wù)意識，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化。1. 老年科患者安全目標(biāo)管理 制度2. 老年科患者安全目標(biāo)管理 制度培訓(xùn)

10、記錄趙蕓芳4. 2. 4 . 3開展防范醫(yī)療風(fēng)險確保患者安全的相關(guān)知 識、技能的教育與培訓(xùn)。C 1 有防范醫(yī)療風(fēng)險的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包 括患者安全典型案例的分析。2.有針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關(guān)教育與培訓(xùn) 的課程內(nèi)容。3 有針對醫(yī)療風(fēng)險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù) 案等進行培訓(xùn)的計劃并實施。B符合“C” ，并對重點科室、重點崗位、重點人 群的培訓(xùn)率80%。A符合“B” ，并對培訓(xùn)效果進行追蹤與評價，有 持續(xù)改進。1防范醫(yī)療風(fēng)險的相關(guān)教育與 培訓(xùn)資料。2.有針對醫(yī)療風(fēng)險防范的工 作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等 進行培訓(xùn)的計劃及培訓(xùn)記錄。1. 針對醫(yī)療風(fēng)險防范的工作 制度、流程、規(guī)范、預(yù)案

11、。2. 老年科醫(yī)療風(fēng)險防范的工 作培訓(xùn)的計劃及培訓(xùn)記錄（培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)時間、培訓(xùn) 內(nèi)容、簽到表、照片）。2. 老年科進行的病例討論記 錄3. 培訓(xùn)簽到表4. 成績分析趙蕓芳條文編號條文內(nèi)容查閱資料佐證資料負(fù)責(zé)人完成時間4. 2. 5. 2科室質(zhì)量與安全管理小組成 員，具有相關(guān)質(zhì)量管 理技能，開展質(zhì)量管 理工 作。【C】科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能?！綞】符合“C” ，并應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì) 量管理與改進活動，有案例說明?！続】符合“E”，并科室管理工作有持續(xù)改進。1. 科室質(zhì)量管理小組 人員，接受質(zhì)量管 理培訓(xùn)資料2. 數(shù)據(jù)顯示，科室管 理工作有持續(xù)改進 成效

12、1. 臨床科室質(zhì)控會議記錄（品管圈活動案例）2. 臨床科室運用品管圈、5S、QC小組活動的照片和案例柳江紅4. 2. 6. 1有全員質(zhì)量與安全教育和培 訓(xùn)?！綜】1 根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計劃。2 開展院、科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。【B】符合【C】并定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)?！続】符合“E” ，并培訓(xùn)效果明顯，經(jīng)過培訓(xùn)，全員牢固樹立質(zhì)量和 安全意識，管理人員能運用 PDCA方法持續(xù)改進 質(zhì)量管理工作，員工能夠主動參與。1. 醫(yī)院年度質(zhì)量與安全 管理目標(biāo)的教育培訓(xùn)計 戈嘰2. 院、科兩級的質(zhì)量與 安全教育和培訓(xùn)資料臨床科室2個典型案例運用 PDCA

13、方法持續(xù)改進質(zhì)量管理 工作的情況柳江紅武俊華條文編號條文內(nèi)容查閱資料佐證資料負(fù)責(zé)人完成時間4. 5. 2 . 1按醫(yī)院現(xiàn)行臨床【C】1 有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥1.臨床診療指南、疾病診療1.臨床診療指南、疾病診療診療指南、疾病診療規(guī)范、物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動。規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南陳麗萍藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路2 規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）徑，規(guī)范診療行為。入類醫(yī)療器械的行為。2.科室對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)3對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓(xùn)與教育。臨床診療指南、疾病診療規(guī)范周萬先B符合“C” ，并主管部門履行監(jiān)督職責(zé)，評價重和藥物臨床應(yīng)

14、用指南培訓(xùn)資點病種參照本標(biāo)準(zhǔn)第七章所列的“住院重點疾病”以2.科室對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)料。及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點病種。臨床診療指南、疾病診療規(guī)范A符合“B” ，并和藥物臨床應(yīng)用指南培訓(xùn)資3.相關(guān)病歷，臨床檢查、診斷、柳江紅1重點病種質(zhì)量控制有效。2 診療行為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。料。治療及應(yīng)用藥物的規(guī)范情況武俊華4. 5. 2. 2根據(jù)病情，選擇C 1 嚴(yán)格遵循臨床檢驗、 影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、適宜的臨床檢查。各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應(yīng)1.每季度大型檢查陽性率癥，并明確排除禁忌癥。分析、評價記錄病例相關(guān)記錄，特別是有創(chuàng)檢2 進行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者

15、冋意2.數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示，臨床檢查前患者知情冋意書，依據(jù)檢并簽字認(rèn)可。查適宜性持續(xù)改進有成查結(jié)果進行治療方案變更，及趙蕓芳3 依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進行變更與調(diào)效。重要檢查或檢驗結(jié)果分析與整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評 價意見應(yīng)記錄在病程記錄中。B符合“C” ，并有大型設(shè)備檢查陽性率的定期分 析和評價。A符合“B” ，并臨床檢查適宜性有定期分析和評 價，有持續(xù)改進。處理意見等記錄。條文編號條文內(nèi)容查閱資料佐證資料負(fù)責(zé)人完成時間4. 5. 2 . 3規(guī)范使用與管理抗菌藥物?！綜】1 有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。2 抗菌藥物使用符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 等規(guī)范。

16、3 實行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方 可授予相應(yīng)級別的處方權(quán)。4 .定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用?！綞】符合“C” ，并落實抗菌藥物處方點評制度，改 進抗菌藥物使用。A】符合“E”，并1 抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。2醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。老年科抗菌藥三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)記錄及考核記 錄陳麗萍4. 5. 2 . 5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或 規(guī)范。【C】1 有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范， 方便查詢。2有評價用藥情況的記錄。按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑?！綞】符合“C” ，

17、并有主管部門監(jiān)督管理，對存在問 題及時反饋?！続】符合“E” ，并1 對激素類藥物及血液制品使用管理有效，無濫用現(xiàn)象。2 有對激素類藥物、血液制劑使用實施分級管理條文編號條文內(nèi)容查閱資料佐證資料負(fù)責(zé)人完成時間4. 5. 3. 1加強住院診療活動質(zhì)量管理。C】1 住院診療活動是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實行分級管理。2 .根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小 組。3 診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任， 對本組收治患者的診療活動承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì) 量與安全。4 .對各級各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求。B符合“C” ，并1 .根據(jù)臨床需求，及時調(diào)整診療組織，保證診療組 織工作規(guī)范、有效

18、。2 .有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理制度，對存在問題及時反饋【A符合“B”，并持續(xù)改進診療工作，確保醫(yī)療 質(zhì)量與安全。1. 住院診療小組設(shè)置及人 員組成2. 老年科各崗位職責(zé)與技 能要求。陳麗萍條文編號條文內(nèi)容查閱資料佐證資料負(fù)責(zé)人完成時間4. 5 . 3. 2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由 高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與 核準(zhǔn)?！綜】1 根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括 檢查、治療、護理計劃等。2 根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整 原因和背景。3.上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)簽字，并在 病歷中體現(xiàn)。4診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導(dǎo)。B

19、符合“C” ，并1有保證診療計劃適宜性的多種措施，并落實。2有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理制度，對存在問題及時反饋?！続符合“B” ，并監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案 核準(zhǔn)率100%。抽取住院病歷檢查上級醫(yī)師 查房記錄4. 5. 4. 1有院內(nèi)會診管理制度與流程。C 1 有院內(nèi)會診管理相關(guān)制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。2對重癥與疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合會診。B符合“ C”，并1有會診制度落實情況的追蹤和評價，保證會診質(zhì)量。2主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。對會診相關(guān)科室間溝通、會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進行反饋，并提出整改建議?！続符合“ B”，

20、并持續(xù)改進有效果，保證患者診治連續(xù)性和 質(zhì)量。1. 老年科院內(nèi)會診記錄2. 老年科院外專家會診記錄周萬先條文編號條文內(nèi)容查閱資料佐證資料負(fù)責(zé)人完成時間4. 5. 5. 2用新制定與更 新后的臨床診療工作的指 南/規(guī)范培訓(xùn)相關(guān)人員，并 在臨床診療工作遵照行?！綜】1 用新制定與更新后的臨床診療工作的指南/規(guī)范培訓(xùn)相關(guān)人員。2 新的指南/規(guī)范是先培訓(xùn)、后執(zhí)行。B符合“ C”并1 相關(guān)人員掌握臨床診療工作的指南/規(guī)范。2 主管部門對執(zhí)行情況有監(jiān)督管理，針對落實中存在缺 陷進行指南/規(guī)范再修改?！続符合“ B”并對落實情況進行追蹤與成效評價， 有持續(xù)改進。1.新制定與更新后的臨床 診療工作的指南/規(guī)范

21、培訓(xùn) 記錄1.老年科對新制定與更新后 的臨床診療工作的指南/規(guī)范學(xué)習(xí)記錄周萬先4. 5. 6. 1醫(yī)院對患者的 出院指導(dǎo)與隨訪有明確的 制度與要求。C 1 有對岀院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。2 經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指 導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工 作中的注意事項等。3 .建立與兀善住院患者岀院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落 實。4 為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案。B符合“ C”并1 對隨訪工作落實情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。2 主管部門對岀院指導(dǎo)及隨訪工作落實情況有總結(jié)及評 價，有改進措施?！続符合“ B'，并1 對隨訪工作有追蹤

22、，持續(xù)改進有成效。2 首次隨訪由治療患者的副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)。1.患者出院指導(dǎo)與隨訪工 作制度與流程。1. 老年科出院患者隨訪記錄2. 依據(jù)隨訪情況對工作改進 措施與方案陶赟臻條文編號條文內(nèi)容查閱資料佐證資料負(fù)責(zé)人完成時間4 .5.6 .3岀院患者有岀院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整， 與住院病歷記錄內(nèi)容保持 一致【C】患者岀院小結(jié)主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄 內(nèi)容一致，有經(jīng)治醫(yī)師簽名B符合“ C”并1 主動向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應(yīng)咨詢。2 主管部門對上述工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進措施?！続符合“ B”并持續(xù)改進有成效，岀院小結(jié)100%規(guī)范。岀院病歷柳江紅武俊華4. 5.

23、7. 1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé) 本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管 理。C1 由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安 全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2 有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。3 .有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、 操作規(guī)程、診療規(guī)范。4 進行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。B符合“ C”并1 質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、 分析、整改。2 主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進行評價、分析和反 饋。【A符合“ B”并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù) 改進成效。1. 老年科質(zhì)量與安全管理組 織、職責(zé)、計劃及制度（同 4

24、.1.1.3 ）2. 老年科技術(shù)規(guī)范、操作規(guī) 程、診療規(guī)范的落實、評估、 分析、整改情況。柳江紅武俊華條文編號條文內(nèi)容查閱資料佐證資料負(fù)責(zé)人完成時間4.5.7 .2醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改 進的效果?！綜】1 醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院 重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住 院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì) 量監(jiān)測指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量 監(jiān)測指標(biāo)。2 .定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平?！綞】符合“ C”并根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理 需要，建立本科至的質(zhì)量與安

25、全指標(biāo)并疋期分析，對 有針對性的改進措施。【A】符合“ B”并各項質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化 趨勢。1. 老年科質(zhì)量與安全指標(biāo).2. 定期分析、針對性的改進措 施和效果評價情況。柳江紅4. 5. 7. 3根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范，對住院病歷質(zhì) 量實施監(jiān)控與評價?！綜】1 有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管 理規(guī)定。2.將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容 之一，醫(yī)師知曉率 100%。3 病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。4.將病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核并有反 饋。5 有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有 記錄。E】符合“ C”并1.科室病歷書寫培訓(xùn)資料1.老年

26、科病歷書寫培訓(xùn)資料周萬先科室病歷書寫質(zhì)控檢查、分析、評估、反饋、整改記錄2.老年科病歷書寫質(zhì)控檢查、 分析、評估、反饋、整改記錄柳江紅1 有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng)。2 主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有評價、分析、反饋及整 改措施?！続】符合“ B”，并甲級病歷率90%無丙級病歷。條文編號條文內(nèi)容查閱資料佐證資料負(fù)責(zé)人完成時間4. 5 7. 5對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。（）【C】1 對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有 明確管理規(guī)定。2 科室將住院時間超過 30天的患者，作大查房重 點，有評價分析記錄。3 有主管部門監(jiān)管?！綞】符合“ C”，并：主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有

27、 定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施?！続】符合“ B”，并根據(jù)對超過 30天住院患者的 分析持續(xù)改進住院管理質(zhì)量。1.住院時間超過 30天的 患者管理與評價規(guī)定住院患者超過 30天的患者 病歷，要有大查房、會診、 分析、采取相應(yīng)措施情況陳麗萍4.8.3加強急診減診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者條文編號條文內(nèi)容查閱資料佐證資料負(fù)責(zé)人完成時間4. 8. 3. 3有急診患者優(yōu) 先住院的制度與機制，保 證急診處置后需住院治療 的患者能夠及時收入相應(yīng) 的病房。【C】1 有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度與機制。2 定期與不定期對急危重癥患者的流向情況進行分析， 有相關(guān)制度。3 有措

28、施保證急診搶救患者經(jīng)處置后需住院治療的患者 能夠及時收入相應(yīng)的病房。4 職能部門管理人員知曉相關(guān)要求。B符合“C” ，并1 主管部門履行協(xié)調(diào)與監(jiān)管責(zé)任，有收住科室無床位時 的應(yīng)急管理辦法，有改進措施。2 急診住院病人滯留急診觀察比例下降?！続符合“B” ，并急診需住院病人均能及時通過綠色 通道入住相關(guān)科室，無急診住院病人滯留急診留觀。1.急診搶救患者優(yōu)先 住院的制度與機制。 收住科室無床位時的 應(yīng)急管理辦法?？剖胰藛T知曉率494有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行。條文編號條文內(nèi)容查閱資料佐證資料負(fù)責(zé)人完成時間4. 9

29、. 4. 1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相 關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行 性感染、留置導(dǎo)尿管所致 泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控 方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并 能切實執(zhí)行?！綜】1.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有 相應(yīng)的設(shè)備。2 .有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、 物品浸泡時間等。3 .有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。4 .有預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染， 留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。5.洛實抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。B符合“C” ，并1 .科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期 分析、評價及整改措施。2 .有主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評價、反饋 及整改措施?！続符合“B” ，并醫(yī)院感染得到有效控制。323接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗