2017科室合理用藥管理手冊

1、科室合理用藥管理制度臨床科室合理用藥管理記錄本科室：年度： 2017喀喇沁旗醫(yī)院臨床藥學科印制為了促進臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性、有效性、 經濟性，減少藥物的不良反應及細菌耐藥性的產生，全面提高醫(yī) 療質量，制定本制度。1、科主任為科室合理用藥第一責任人， 具體負責對科室合理 用藥、大處方進行督導管理，及時糾正科室臨床用藥中存在的問 題。2 、各級醫(yī)師在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的 適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等 制定合理用藥方案。3 、認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用管理辦法 嚴格落實醫(yī)院合理用藥相關制度，對合理用藥督導小組提出質量 整改建議及時落實

2、整改。4、重點對抗菌藥物臨床應用管理領導小組提出質量整改建議 及時落實整改。5、對本科室抗菌藥物使用情況每月檢查。6、對不合理使用抗菌藥物的處方、醫(yī)囑進行分析整改臨床科室合理用藥管理小組組 長（科室主任）：副組長（護士長）：質控員：工作職責：1、監(jiān)督檢查本科室貫徹執(zhí)行藥品管理法、抗菌藥物臨床 應用管理辦法等法律法規(guī)及合理用藥相關管理規(guī)定。 特別要認真貫 徹執(zhí)行抗菌藥物使用管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章。2、組織科室醫(yī)務人員學習并 分析合理用藥情況，重點學習醫(yī)院 抗菌藥物相關管理文件，并推動抗菌藥物臨床應用相關技術性文件在 科室實施。3、每月組織人員定期檢查， 分析抗菌藥物的合理應用情況并做 記錄，

3、將結果在科務會議上反饋并責令相關責任人員立即整改。4、根據醫(yī)院抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監(jiān)測數據，對科室抗菌藥物應用提出干預和改進措施。5、負責對科室內醫(yī)務人員進行有關藥事法規(guī)、合理用藥知識教育，監(jiān)督、指導和考核本科室合理用藥知識的培訓（每半年一次）。6、合理使用抗菌藥物，檢查落實科室抗菌藥物合理應用責任狀執(zhí)行情況，關注監(jiān)控指標達標情況，把抗菌藥物應用情況與醫(yī)師績效考核掛鉤。7、加強藥物不良反應監(jiān)控工作，臨床用藥中一旦出現明顯的不良反應必須上報臨床藥學科，并填寫“藥物不良反應監(jiān)測表”上報有關藥物不良反應。8、對醫(yī)囑處方質量實施監(jiān)控與評價力爭做到醫(yī)囑處方合格率達95%Z 上項目扣分標準扣

4、 分得 分病區(qū)應建 立抗菌約 物管理小 組并履行 職責。1 .病區(qū)抗菌藥物管理小組由臨床科主任、 護士長及其他醫(yī)護人員組成。（年度考核）（5分）2 .病區(qū)管理小組職責明確。（年度考核）（5 分）3 .病區(qū)抗菌藥物管理小組成員相對穩(wěn)定， 2年一屆：如更換至少提前一周與醫(yī)院抗 菌藥物管埋領導小組辦公室聯系，藥劑科 臨床藥學室登記備案。（年度考核）（2分） 4.定期對病區(qū)臨床使用抗菌藥物情況進 行自查、評價，并記錄。（半年考核）（5 分）5 .對本病區(qū)不合埋用藥情況及時干預，并 記錄。（5分）（半年考核）6 .按醫(yī)院要求組織本病區(qū)醫(yī)護人員參加 各類抗菌藥物臨床應用培訓會議、 并有記 錄。（年度考核）

5、（5分）7配合藥事管理考核小組，進行病歷醫(yī)囑 點評的相關工作。1 .未建立管理小組扣 責任病區(qū)5分，不健全 扣責任病區(qū)1分。2 .職責不明確扣責任 病區(qū)2分3 .人員調整未在醫(yī)院 抗菌藥物管理領導小 組辦公室登記，扣責任 病區(qū)1分。4 .未開展自查評價的 扣責任病區(qū)3分，無記 不日扣貝任病區(qū)1分， 記錄不全者扣1分。5 .對不合理用約情況 未進仃卜頂扣口任病 區(qū)2分，無記錄扣2 分，記錄不全扣1分。6 .未按要求參加培訓、 會議，扣責任病區(qū)0.5 分/人次：7 .未按要求組織學習 的扣責任病區(qū) 1分/ 次?？咂灬t(yī)院臨床科室合理用藥考核細則住抗菌藥物臨床應用管埋辦法要求，開院具抗菌藥物處方（

6、醫(yī)囑），嚴格分級別使處用抗菌藥物；規(guī)范圍手術期抗菌藥物預防方應用；根據藥敏實驗結果，合理應用抗國（醫(yī)囑）藥物。嚴格按照激素類藥物與血液制劑科室應合理使用抗菌藥物，嚴格按照醫(yī)院約 物的使用指南要求，開具醫(yī)囑或處方。1 .不得超權限開具抗菌藥物處方，特殊使 用級抗菌藥物審批手續(xù)符合規(guī)定，并在病 歷中有記載。嚴格執(zhí)行抗菌藥分級管理。 越級使用需注明原因，且第二天要繼續(xù)使 用需有相應級別醫(yī)師簽名認可。（5分）2 .嚴格掌握用藥適應癥及禁忌癥。（1分）3 .使用或更換抗菌藥物要在病程記錄中1 .審批手續(xù)不符合規(guī) 定，一例扣責任人0.5 分。2 .第24款一項不符 合要求扣責任人1分。3 .無理由超量使用

7、，扣 責任人3分。4 .使用抗菌藥物治療 前未送標本，每例扣責 任人0.3分。5、第7-10款一項不符 合要求扣責任人1分。6、第11、12款一項不 符合要求扣責任人 1 分。說明理由（1分）4 .圍手術期用藥（選用品種、療程、時機 等）符合規(guī)定。（計3分）5 .超量使用必須說明理由。（3分）6 .在治療使用抗菌藥物之前應米集病原 微生物標本送檢。（0.3分/例）7、應根據抗菌藥物藥動學、藥效學特點， 及病人的病生狀況，選擇合適的抗菌藥 物。8、抗菌藥物聯合應用耍有明確指征，聯 合用藥應盡量選擇抗菌作用具有協(xié)同或 相加作用而不良反應/、相加的藥物聯合 9、說明書要求應作皮試的藥物，須按要 求作

8、皮試。皮試液的配置和保存及皮試方 法嚴格執(zhí)行操作規(guī)范10、護士應按操作規(guī)范配置抗菌藥物，B 內酰胺等易分解的抗菌藥配置后應盡快 使用，且輸注時間不宜過長，萬古霉素等 應按要求緩慢輸注，并注意觀察病人用藥 后反應。11、嚴格按照激素類藥物與血液制劑的 使用指南要求，開具醫(yī)囑或處方。使用 激素及血制品的醫(yī)囑（處方）在病程記錄 中要有分析記錄，并要有患者（家屬）知 情同意記錄。（1分）僅、具它藥物：無適應癥用藥的（-1 分）重復用約的（-1分）7.存在其它不合理現 象，發(fā)現一例酌情扣責 任人0.5 1分。三、規(guī) 范I類 （清潔手 術）切口 手術預防 性抗菌藥 物應用的 選擇與使 用時機。嚴格抗菌藥預

9、防性使用，手術預防性使用 抗菌藥須按2015年抗菌藥物指導原則 執(zhí)行（包括給藥時機、給藥療程、選藥合 理等）（1） 一般情況下I類切口手術（清潔手 術）不需預防用藥，僅在特殊情況考慮預 防用藥，嚴格控制抗菌藥物使用率（0 50%（2）圍手術期預防性使用抗菌藥物，選 擇藥物時應按照我院抗菌藥物臨床應用 管理辦法中2015年版圍手術期預防 用抗菌藥物表的要求進行選取。（3）如需預防使用抗菌藥物，給藥時機 應在切皮前0.51小時內或麻醉開始前 給藥，萬古霉素/氟唾諾酮類需輸注較長 時間，在手術前1-2小時開始給藥。（4）手術時間超過3小時或超過所用藥 物半衰期2倍以上或術中成人出血量大于.一項/例不

10、符合要求 扣1分。1500毫升時術中應追加一次抗菌藥物。（5總的預防用藥時間/、超過24小時， 心臟手術可視情況延長至48小時，并在 病程記錄中注明原因。四、抗困 藥物臨床 應用管理 指標。各臨床科室卜列指標應符合醫(yī)院規(guī)定：1、出院患者抗菌藥物使用率。2、門診患者抗菌藥物處方比率。3、住院患者抗菌藥物使用強度（DDD抗菌約物使用比例每 項每超出1個百分點， 扣責任科室0.2分。五、抗菌 藥物門診 處方管嚴格按照抗菌藥物臨床應用管理辦法 的要求開具抗菌藥物處方：1 .各科室嚴格按照醫(yī)院規(guī)定的抗菌藥物門診處方比例開具抗菌藥物。2 .嚴格掌握用藥適應癥及禁忌癥。3 .不得為門診病人開具特殊使用級抗菌

11、 藥物。4 .開具的門診處方不得超劑量用約。（超劑量的要注明理由）。5 .聯合使用抗菌藥物合理。1 .抗菌藥物使用比例 每超出1個百分點，扣 責任科室1分。2 .第2-5款一項/、符合要求扣責任人0.5分。藥物不良反應監(jiān)測匕藥物安全性管理六、觀察用約 過程，監(jiān) 測用藥效 果，按規(guī) 定報告藥 物不良反 應。1 .臨床科室應及時上報藥品不良反應。2 .臨床科室應將藥物不良反應（事件）如 實、完整記入病歷。（半年考核）3 .發(fā)生嚴重藥物不良反應或不良事件， 應 積極組織救治，做好相關藥品（物品）的 留樣和記錄，及時報告我院藥劑科和醫(yī)務 科，并按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān) 督管理部門。一項/、符合要

12、求扣責 任科室1分。喀喇沁旗醫(yī)院門、急診處方考核標準:廳P項目扣分扣 分得 分標準一有卜列情（1）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（2）每項/、況之一，定為不規(guī) 范處方西約、中成約與中約飲片未分別開具處方的；（3） 未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（4）藥品的劑量、 規(guī)格、數量、單位等書寫/、規(guī)范或不清楚的；（5） 用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清 字句的；（6）處方修改未簽名并注明修改日期，或 藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（7）開 具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫/、全的；（8） 單張門急診處方超過五種藥品的；（9）無特殊情況 下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3

13、日用 量，慢性病、老年病或特殊情況T福要適當延長處 方用量未注明理由的；（10）開具麻醉菊品、精神符合規(guī)定扣0.5分藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥 品處方未執(zhí)行國家肩關規(guī)定的；（11）醫(yī)師未按照 抗菌藥物臨床應用管埋規(guī)定開具抗菌藥物處方的； （12）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的 審核、調配、核對、發(fā)藥欄目無審核調配藥師及核 對發(fā)藥藥師簽名,或者單人值班調劑未執(zhí)行雙簽名 規(guī)定。（13）、一次性使用醫(yī)療器械匕藥品要分開（不 在一張?zhí)幏街虚_具）。有卜列情 況之一， 判定為用 約不適宜 處方（1）適應證不適宜的（2）遴選的藥品不適宜的；（3） 藥品劑型或給藥途徑不適宜的（4）

14、無正當理由不 首選國家基本藥物的（5）用法、用量不適宜的；（6）聯合用藥不適宜的（7）重復給藥的；（8）有 配伍禁忌或者不良相互作用的；（9）其它用藥不適 宜情況的。每項/、 符合扣1分有卜列情 況之一 的，應當 判定為超 常處方：（1）無適應證用藥（1分）無正當理由開具高價藥的；（1分）（3）無正當理由超說明書用約的；（1分）（4）無正當理由為同一患者同時開具 2種以上藥理 作用相同約物的（1分）違規(guī)者 拉標/、 扣分1、醫(yī)院對開具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓、批評等措施；對患者造 成嚴重損害的，衛(wèi)生行政部門應當按照相關法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應處罰。2、藥師未按規(guī)定審核處方、調劑藥品、進行

15、用藥交待或未對不合理處方進 行有效干預的，醫(yī)院采取教育培訓、批評等措施；對患者造成嚴重損害的，衛(wèi)生 行政部門應當依法給予相應處罰。3、因不合理用藥對患者造成損害的，按照相關法律、法規(guī)處理規(guī)范科室藥事管理記錄本的規(guī)定一、時間要求：科室當月 10 日前完成上一月記錄，各科可根據本科實際情況隨時開展分析活動并隨時記錄。內容要求：科室管理記錄內容包括四個方面：1 、本科室醫(yī)生處方質量統(tǒng)計分析：要求每月對科室有處方權的醫(yī)生所開的處方全科計抽取20 張按照 醫(yī)院處方質量評分標準 ， 統(tǒng)計出每位醫(yī)生和整個科室月度處方合格率， 并對處方質量問題進行評估總結（表一） ；2、科室特殊使用級抗菌藥物審核登記：將醫(yī)院

16、規(guī)定需要審批的特殊使用級抗菌藥物的審批使用情況進行登記（表二） ；3、藥物不良反應登記：將科室發(fā)生不良反應的藥物及處理情況進行登記； （表三）4、科室藥事管理活動記錄：將科室每月開展的合理用藥活動或參加醫(yī)院藥事管理委員會活動進行記錄。二、 科室藥事管理記錄本將作為醫(yī)院檢查科室管理和業(yè)績考核的依據 之一。2017年2月份本科室醫(yī)生處方質量統(tǒng)計分析表（表一）醫(yī)生姓名抽查處方總數不合格合 計分析評估：處方數處方合格率備 注整改措施藥物不良反應登記表（表三）申請日期心、有住院號診斷、用藥埋 由藥物名稱及用量申請醫(yī)師會診專家登記 日期住院號心、有 姓名疾病診斷名稱藥品名稱不良反應 發(fā)生時間不良反應 表現

17、情況處理措施 治療結果科室藥事管理活動記錄科室藥事管理自查持續(xù)改進記錄時間：地點：主持人： 記錄人： 參會人（簽名）：存在問題:持續(xù)改進措施：2017年2月份本科室醫(yī)生處方質量統(tǒng)計分析表（表一）醫(yī)生姓名抽查處方總數不合格處方數處方合格率備 注合 計分析評估：整改措施：藥物不良反應登記表（表三）申請日期心、有住院號診斷、用藥埋 由藥物名稱及用量申請醫(yī)師會診專家登記 日期住院號心、有 姓名疾病診斷名稱藥品名稱不良反應 發(fā)生時間不良反應 表現情況處理措施 治療結果科室藥事管理活動記錄科室藥事管理自查持續(xù)改進記錄時間：地點：主持人： 記錄人： 參會人（簽名）：存在問題:持續(xù)改進措施：2017年3月份本

18、科室醫(yī)生處方質量統(tǒng)計分析表（表一）醫(yī)生姓名抽查處方總數不合格處方數處方合格率備 注合 計分析評估：整改措施：藥物不良反應登記表（表三）申請日期心、有住院號診斷、用藥埋 由藥物名稱及用量申請 醫(yī)師會診專家登記 日期住院號心、有 姓名疾病診斷名稱藥品名稱不良反應 發(fā)生時間不良反應 表現情況處理措施 治療結果科室藥事管理活動記錄科室藥事管理自查持續(xù)改進記錄時間：地點：主持人： 記錄人： 參會人（簽名）：存在問題:持續(xù)改進措施：2017年4月份本科室醫(yī)生處方質量統(tǒng)計分析表（表一）醫(yī)生姓名抽查處方總數不合格處方數處方合格率備 注合 計分析評估：整改措施：藥物不良反應登記表（表三）申請日期心、有住院號診斷

19、、用藥埋 由藥物名稱及用量申請醫(yī)師會診專家登記 日期住院號心、有 姓名疾病診斷名稱藥品名稱不良反應 發(fā)生時間不良反應 表現情況處理措施 治療結果科室藥事管理活動記錄科室藥事管理自查持續(xù)改進記錄時間：地點：主持人： 記錄人： 參會人（簽名）：存在問題:持續(xù)改進措施：2017年5月份本科室醫(yī)生處方質量統(tǒng)計分析表（表一）醫(yī)生姓名抽查處方總數不合格處方數處方合格率備 注合 計分析評估：整改措施：藥物不良反應登記表（表三）申請日期心、有住院號診斷、用藥埋 由藥物名稱及用量申請醫(yī)師會診專家登記 日期住院號心、有 姓名疾病診斷名稱藥品名稱不良反應 發(fā)生時間不良反應 表現情況處理措施 治療結果科室藥事管理活動記錄科室藥事管理自查持續(xù)改進記錄時間：地點：主持人： 記錄人： 參會人（簽名）：存在問題:持續(xù)改進措施：2017年6月份本科室醫(yī)生處方質量統(tǒng)計分析表（表一）醫(yī)生姓名抽查處方總數不合格處方數處方合格率備 注合 計分析評估：整改措施：藥物不良反應登記表（表三）申請日期心、有住院號診斷、用藥埋 由藥物名稱及用量申請醫(yī)師會診專家登記 日期住院號心、有