深究新興產(chǎn)業(yè)發(fā)展問題及策略

1、戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)代表了未來技術(shù)創(chuàng)新及產(chǎn)業(yè)發(fā)展的方向， 不僅對傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)的轉(zhuǎn)型升級、 推進(jìn)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整具有重要的作用， 還是抑制通貨膨脹的新生力量徐煒哲， 2011。當(dāng)前，鎮(zhèn)江市初步形成了新能源、 新材料、電子信息、航空制造、海洋工程等五 +新興產(chǎn)業(yè)發(fā)展格局，有力地支持了技術(shù)升級、產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型，稅源、稅基企業(yè)量質(zhì)齊升，稅賦貢獻(xiàn)能力不斷提高，潛力不斷增強(qiáng)。2010 年 1 至 9 月鎮(zhèn)江市規(guī)模工業(yè)新興產(chǎn)業(yè)實(shí)現(xiàn)利稅總額826 億元，同比增長 636，增幅高于全市工業(yè)平均水平 259。一、支撐鎮(zhèn)江市新興產(chǎn)業(yè)稅賦貢獻(xiàn)能力不斷提高的原因分析1、地方政府出臺政策支持新興產(chǎn)業(yè) 鎮(zhèn)江市五大新興產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要于 201

2、0 年 7 月 23 日正式發(fā)布施行，明確了發(fā)展目標(biāo)到 2015 年五大新興產(chǎn)業(yè)的銷售規(guī)模比 2009 年增長 7 倍。新興產(chǎn)業(yè)發(fā)展配套政策也將陸續(xù)出臺， 包括關(guān)于加快全市新興產(chǎn)業(yè)的扶持激勵(lì)政策實(shí)施細(xì)則、 關(guān)于認(rèn)定新興產(chǎn)業(yè)科技研發(fā)類固定資產(chǎn)投資項(xiàng)目的通知等。目前，鎮(zhèn)江市設(shè)立并安排了 26 個(gè)新興產(chǎn)業(yè)科技專項(xiàng)，將有力地促進(jìn)新興產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。2、新興產(chǎn)業(yè)發(fā)展格局初步形成，并不斷壯大鎮(zhèn)江市五大新興產(chǎn)業(yè)逐步呈現(xiàn)出爆發(fā)式增長的良好態(tài)勢， 成為帶動(dòng)全市經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的助推器。2010 年新興產(chǎn)業(yè)銷售收入10583 億元，同比增長 461，增幅高于全市工業(yè)平均增長138，對全市工業(yè)的增長貢獻(xiàn)率超過三分之一；新興

3、產(chǎn)業(yè)項(xiàng)目持續(xù)推進(jìn)， 固定資產(chǎn)投資實(shí)現(xiàn)倍增目標(biāo)，全年達(dá) 51824 億元，同比增長 1296。以多晶硅和薄膜太陽能及風(fēng)力發(fā)電產(chǎn)業(yè)為代表的新能源產(chǎn)業(yè)鏈已形成；新材料產(chǎn)業(yè)中恒神碳纖維、中亞玻纖等一批國內(nèi)、國際技術(shù)領(lǐng)先項(xiàng)目陸續(xù)建成；軟件業(yè)、服務(wù)外包等電子信息產(chǎn)業(yè)快速發(fā)展。3、區(qū)域發(fā)展加大規(guī)劃力度，紛紛明確重點(diǎn)新興產(chǎn)業(yè)鎮(zhèn)江市規(guī)劃和確定了五十的新興產(chǎn)業(yè)發(fā)展重點(diǎn)和方向，并著力打造了幾大特色產(chǎn)業(yè)園區(qū)，如揚(yáng)中光伏產(chǎn)業(yè)園、京口海洋工程產(chǎn)業(yè)基地、丹陽新材料產(chǎn)業(yè)基地等。七個(gè)轄市區(qū)也針對各自產(chǎn)業(yè)基礎(chǔ)和比較優(yōu)勢，明確了重點(diǎn)新興產(chǎn)業(yè)，如丹陽市重點(diǎn)發(fā)展高新裝備、新材料、電子信息、生物醫(yī)藥四大新興產(chǎn)業(yè)等。二、當(dāng)前鎮(zhèn)江市新興產(chǎn)業(yè)

4、稅賦貢獻(xiàn)能力瓶頸分析戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)被寄予推動(dòng)科技創(chuàng)新、產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)下一輪增長的厚望，然而作為產(chǎn)業(yè)的新生力量，其發(fā)展也面臨諸多瓶頸。1、企業(yè)總體規(guī)模偏小企業(yè)總體規(guī)模偏小，航母型企業(yè)嚴(yán)重缺乏，龍頭效應(yīng)有待進(jìn)一步放大。如何堅(jiān)持產(chǎn)業(yè)化的發(fā)展理念， 切實(shí)搞好龍頭企業(yè)項(xiàng)目產(chǎn)業(yè)鏈延伸配套服務(wù)工作，努力做到建設(shè)一個(gè)龍頭，帶動(dòng)一條產(chǎn)業(yè)鏈，構(gòu)建一支新的經(jīng)濟(jì)增長支柱顯得尤為重要。2、企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新能力薄弱高層次技術(shù)、管理人員缺乏，研發(fā)經(jīng)費(fèi)不足，使得新興產(chǎn)業(yè)在核心技術(shù)研發(fā)上，自主創(chuàng)新能力仍較薄弱；企業(yè)與高校、科研院所間的產(chǎn)學(xué)研聯(lián)合互動(dòng)不強(qiáng)，許多產(chǎn)業(yè)只是低水平、簡單地重復(fù)、集聚，未形成完整的產(chǎn)業(yè)鏈和研發(fā)鏈。當(dāng)前，鎮(zhèn)

5、江市新興產(chǎn)業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)量、自主品牌和專利的擁有數(shù)偏少，發(fā)明專利數(shù)偏少，多數(shù)專利仍為實(shí)用新型和外觀專利。3、人才缺乏制約矛盾突出一是新興產(chǎn)業(yè)中的人才以及高端領(lǐng)軍人才明顯不足，結(jié)構(gòu)性矛盾十分突出。二是人才的集聚效應(yīng)偏低。人才難覓、人才難留，引得進(jìn)和留得住成為困擾企業(yè)發(fā)展的兩難問題。三、注重戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)與傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)耦合協(xié)同發(fā)展根據(jù)戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)和傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)在相互作用中關(guān)系的轉(zhuǎn)變， 可把戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)在發(fā)展的時(shí)間邏輯上劃分為雙峰逼近、 協(xié)調(diào)發(fā)展和良幣驅(qū)劣幣三個(gè)階段；在空間邏輯上包括產(chǎn)業(yè)要素的耦合、 產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的耦合、 產(chǎn)業(yè)布局的耦合、產(chǎn)業(yè)制度的耦合，雙峰逼近階段即目前產(chǎn)業(yè)的發(fā)展階段。戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)和傳統(tǒng)產(chǎn)

6、業(yè)是支撐經(jīng)濟(jì)增長的兩個(gè)基點(diǎn)， 發(fā)展戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)并不意味著對傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)的簡單替代， 而是將新興產(chǎn)業(yè)發(fā)展與傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)改造結(jié)合起來， 獲取協(xié)同效益一是戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)大多依賴于傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)所形成的技術(shù)積累、 制造能力、產(chǎn)業(yè)組織等基礎(chǔ)的支撐；二是傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)通過技術(shù)創(chuàng)新、組織創(chuàng)新和管理制度變革，轉(zhuǎn)變成為新興產(chǎn)業(yè)、現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)，比如汽車工業(yè)向新能源汽車發(fā)展；三是戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)發(fā)展提供產(chǎn)品技術(shù)和服務(wù)為傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)的轉(zhuǎn)型升級提供重要支撐，比如節(jié)能環(huán)保產(chǎn)業(yè)為傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)提供節(jié)能環(huán)保的裝備產(chǎn)品技術(shù)。目前，新興產(chǎn)業(yè)已成為鎮(zhèn)江市產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型升級的主力，2011年一季度預(yù)計(jì)鎮(zhèn)江市五大新興產(chǎn)業(yè)完成投資90 億元，銷售收入400億元，分別占全部

7、工業(yè)的43 和 32，分別比 2010 年底提高 7 和 5。四、戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)發(fā)展過程中值得關(guān)注的風(fēng)險(xiǎn)性問題 1、自身的技術(shù)性風(fēng)險(xiǎn)一個(gè)產(chǎn)業(yè)的生命周期分為三個(gè)階段， 形成期、成長期和成熟期，目前戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)還處于形成期， 最大的特點(diǎn)是技術(shù)不確定性，不夠成熟， 一種技術(shù)可能很快被另一種技術(shù)所代替，且往往具有顛覆性。一個(gè)項(xiàng)目可能很快過時(shí)，盲目投資蘊(yùn)涵著巨大的風(fēng)險(xiǎn)。戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)中大多企業(yè)規(guī)模偏小， 研發(fā)能力不足， 要大力發(fā)展產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟，建立利益共享和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的創(chuàng)新機(jī)制一是讓有競爭性的企業(yè)聯(lián)合成立的聯(lián)盟， 解決一些共性技術(shù)問題； 二是同一個(gè)產(chǎn)業(yè)鏈上的企業(yè)聯(lián)合成立的聯(lián)盟。而政府則在政策和資金上支持聯(lián)盟

8、， 包括研發(fā)、產(chǎn)業(yè)化和示范等，不僅可提高資金使用效率，也避免了一些技術(shù)上的風(fēng)險(xiǎn)。2、潛在的產(chǎn)能過剩風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)前各地均將戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)擺在重要地位，一個(gè)產(chǎn)業(yè)在形成期時(shí)會產(chǎn)生投資的蜂聚效應(yīng)，掀起新一輪的投資熱，切忌演變成升級版主義，爭投資和拉項(xiàng)目，不計(jì)產(chǎn)業(yè)基礎(chǔ)，在人才基礎(chǔ)和技術(shù)基礎(chǔ)等條件缺乏的情況下，力圖短期內(nèi)上規(guī)模， 造成產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)趨同和惡性競爭現(xiàn)象。行業(yè)過度密集導(dǎo)致產(chǎn)能過剩與產(chǎn)品積壓等問題，直接導(dǎo)致企業(yè)資源錯(cuò)置和產(chǎn)品市場核心競爭力下降， 致使市場萎縮， 并逐步導(dǎo)致企業(yè)破產(chǎn)。3、面臨的外圍環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)企業(yè)要面臨著政府優(yōu)惠措施調(diào)整、利率稅率的波動(dòng)、新法規(guī)的制定、物價(jià)指數(shù)等不確定因素；勞動(dòng)成本上

9、升、監(jiān)管力度加大等風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前，國際貿(mào)易摩擦不斷加劇，已從傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)向新興產(chǎn)業(yè)延伸，信息技術(shù)、新能源多個(gè)新興產(chǎn)業(yè)相繼遭遇挑戰(zhàn)。外圍環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)會間接影響到企業(yè)的戰(zhàn)略決策， 影響其利潤水平和形象，如忽視這些因素的變化對企業(yè)運(yùn)營的影響， 同樣會導(dǎo)致企業(yè)的生存危機(jī)。4、引致的信息不對稱風(fēng)險(xiǎn)對于戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)而言，新興技術(shù)存在大量的新知識和隱含知識， 新產(chǎn)品市場開發(fā)的不確定性， 會使新興產(chǎn)業(yè)在資金供給、人才、 技術(shù)引進(jìn)等方面出現(xiàn)信息不對稱、引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇。對于商業(yè)銀行等金融機(jī)構(gòu)而言， 新興市場的高風(fēng)險(xiǎn)性， 很可能造成企業(yè)無法履行金融債務(wù)， 而金融機(jī)構(gòu)對新技術(shù)的了解不足， 僅依照產(chǎn)業(yè)熱度進(jìn)行擬合性預(yù)測，

10、 而缺乏獨(dú)立分析未來產(chǎn)業(yè)發(fā)展模式的能力，造成的信息不對稱更會加重信用風(fēng)險(xiǎn)， 進(jìn)而引發(fā)金融市場風(fēng)險(xiǎn)和操作風(fēng)險(xiǎn)。五、財(cái)稅政策支持戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)發(fā)展的路徑選擇戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)具有高投入、高風(fēng)險(xiǎn)、高回報(bào)的特征，關(guān)鍵在核心技術(shù)的掌握，抓產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新聯(lián)盟，抓體制和機(jī)制改革，清除各種障礙，扶持戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)一方面，通過金融創(chuàng)新來構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制和區(qū)別于傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)的融資機(jī)制，實(shí)現(xiàn)新興產(chǎn)業(yè)與金融資本之間的良性互動(dòng)，發(fā)揮商業(yè)銀行、保險(xiǎn)公司、資本市場的作用，引導(dǎo)和鼓勵(lì)民間資本、風(fēng)險(xiǎn)投資基金和私募基金等進(jìn)入戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)；另一方面，利用財(cái)稅政策手段促進(jìn)戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)發(fā)展。1、著力創(chuàng)新財(cái)政資金支持方式，加大政府采購支持力度一是

11、綜合運(yùn)用貸款貼息、財(cái)政補(bǔ)貼、償還性資助、以獎(jiǎng)代補(bǔ)等多種財(cái)政資金支持方式，形成多元化、多渠道的投入體系，對戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)的技術(shù)創(chuàng)新活動(dòng)給予重點(diǎn)支持， 積極引導(dǎo)和激勵(lì)企業(yè)和社會多方力量加大科技投入；二是完善財(cái)政科技資金使用績效評價(jià)制度， 加強(qiáng)對財(cái)政科技資金的監(jiān)督； 三是加大政府采購支持戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)力度， 給予戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)的新產(chǎn)品優(yōu)先采購待遇，同時(shí)，著力調(diào)動(dòng)市場資源、啟動(dòng)消費(fèi)市場。2、充分發(fā)揮引導(dǎo)基金的作用，撬動(dòng)社會上多方資金地方政府通過參股建立創(chuàng)業(yè)投資基金， 發(fā)揮其導(dǎo)向和調(diào)動(dòng)作用， 充分激發(fā)民間資本的活力，多渠道吸引外來資本和風(fēng)險(xiǎn)投資參與戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，提高政府對社會資源的控制力和投資效

12、率，發(fā)揮財(cái)政資金放大、輻射、引導(dǎo)的乘數(shù)效應(yīng)。同時(shí)，鼓勵(lì)地方政府根據(jù)各個(gè)行業(yè)、不同區(qū)域內(nèi)產(chǎn)業(yè)集群、企業(yè)集群發(fā)展趨勢和特點(diǎn)， 制定多個(gè)專業(yè)化的產(chǎn)業(yè)投資基金， 形成多個(gè)產(chǎn)業(yè)投資基金共同促進(jìn)各個(gè)行業(yè)、 不同區(qū)域戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)發(fā)展的協(xié)同聚集效應(yīng)。3、構(gòu)建稅收政策體系，制定稅收優(yōu)惠激勵(lì)政策措施在稅收政策支持方面要以產(chǎn)業(yè)鼓勵(lì)為主， 整個(gè)稅法的價(jià)值取向和目標(biāo)要與整個(gè)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展匹配， 按技術(shù)含量和產(chǎn)業(yè)化階段， 設(shè)計(jì)和實(shí)施差異化的稅收政策。一是構(gòu)建有利于加快戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)發(fā)展方式轉(zhuǎn)變的稅收政策體系，包括促進(jìn)企業(yè)自主創(chuàng)新、 扶持高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的稅收政策等；二是實(shí)施稅賦減免， 包括稅收減免以及其他行政事業(yè)性收費(fèi)和社

13、會負(fù)擔(dān)的減免；三是制定稅收優(yōu)惠激勵(lì)政策， 結(jié)合稅制改革方向和稅種特征，綜合運(yùn)用各種手段，制定增值稅、所得稅等支持政策，比如可將企業(yè)所得稅、新增增值稅地方留成部分的一定比例給予獎(jiǎng)勵(lì)或撥款補(bǔ)貼。4、盡量避免進(jìn)出口補(bǔ)貼政策的應(yīng)用，減少貿(mào)易摩擦目前，國際貿(mào)易摩擦的不斷加劇， 并且已從傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)向戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)延伸， 各級地方政府紛紛加大對新興產(chǎn)業(yè)的扶持力度， 但政府的扶持必須要符合規(guī)則，盡量避免對戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)進(jìn)行出口補(bǔ)貼和進(jìn)口替代補(bǔ)貼，以免予人口實(shí)，減少國際貿(mào)易摩擦。企業(yè)唯有加大自主創(chuàng)新力度， 占領(lǐng)技術(shù)制高點(diǎn)， 從根本上減少和避免貿(mào)易摩擦。當(dāng)前應(yīng)綜合堅(jiān)持技術(shù)前沿與適宜性的統(tǒng)一、 市場容量、產(chǎn)業(yè)關(guān)聯(lián)效果

14、基準(zhǔn)、產(chǎn)業(yè)集群等原則來確定戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)肖興志， 2010，避免各地區(qū)盲目發(fā)展，一哄而上，產(chǎn)業(yè)同構(gòu)，無序競爭，造成新的產(chǎn)能過剩。努力實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)發(fā)展與傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)改造協(xié)同共進(jìn)的格局。發(fā)揮技術(shù)創(chuàng)新和金融創(chuàng)新的兩輪驅(qū)動(dòng)作用，在財(cái)稅、金融等方面創(chuàng)造條件扶持戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn), 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community

15、-acquired pneumonia, CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù)理( 醫(yī)療 ) 相關(guān)性肺炎 (health careassociated pneumonia ,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面

16、有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU 綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】 首先需明確肺炎的診斷。CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP 臨床診斷依據(jù)包括: 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。

17、肺實(shí)變體征和 (或 ) 濕性啰音。 WBC > 1099× 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU 的肺炎。 關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn) :意識障礙 ;呼吸頻率 >30 次 /minPaO25d 、機(jī)械通氣 >4d) 和存在高危因素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn), 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會 (ATS) 2001 年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ; 入院 48h 內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%; 少尿 ( 每日 177 mol/L( 2mg/dl) 。次

18、要標(biāo)準(zhǔn) :呼吸頻率 >30 次 /min; PaO2/FiO22007 年 ATS 和美國感染病學(xué)會( IDSA) 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)：需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括： 呼吸頻率 >30 次/min; 氧合指數(shù) ( PaO2/FiO2) 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥 （ WBC計(jì)數(shù) 4×109/L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù) 100 × 109/L） 體溫降低（中心體溫壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。36） 低血重癥醫(yī)院

19、獲得性肺炎 （ SHAP）的定義與 SCAP相近。2005 年 ATS 和美國感染病學(xué)會( IDSA)制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 :在 90d 內(nèi)因急性感染曾住院 2d; 居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu) ; 最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d 內(nèi)有感染傷口治療 ; 住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP 和 VAP 的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外， 可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、休克、腎功能不全、 肝

20、功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。 也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是 HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占 30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)

21、生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4， 多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高9 倍。金葡菌肺炎為重癥 CAP的一個(gè)重要病原體。在流行性感冒時(shí)期， CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，

22、死亡率為 64%。胸部線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔， 可見肺氣囊， 病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP 中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌CAP 重癥 CAP 中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占 1%5%，但其臨床過程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體在 CAP中非典型病原

23、體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原體占6%22%，嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP，其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA 檢測、 PCR、血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎 占重癥 CAP病例的 12%23%，僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體

24、衰和抽煙者，原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、 心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、 肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。 此外，20%

25、40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎約占 CAP 病例的8%20%，老年人和COPD 病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音， 但大片實(shí)變體征者少見。胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。6 卡氏孢子蟲肺炎（ PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但 PCP

26、仍是一種重要的肺炎， 特別是 HIV 感染的病人。 PCP常常是診斷 AIDS 的依據(jù)。 PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4 周， PCP相對進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4 淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的“毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外， 可以考慮侵

27、入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（ PSB）經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（ BAL）。 血培養(yǎng)一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml ，嬰兒和兒童0.55ml 。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時(shí)，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高，重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除