中醫(yī)內(nèi)科三級(jí)查房記錄模版

1、精品文檔中醫(yī)院病案記錄2012-10-08 10:50首次病 程記錄患者* ,男，49歲，因“咳嗽、咳痰3天”,于2012年10月08日10:00 以“支氣管肺炎”由門診收入我科?；颊哂?天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳嗽為偶咳、不劇，痰為白色清痰， 并伴有鼻塞、流涕、全身乏力，無(wú)聽(tīng)力下降，無(wú)發(fā)熱，無(wú)抽搐及意識(shí)障礙， 為求診治，遂來(lái)我院，門診擬“支氣管肺炎”收住我科。病程中，患者無(wú)聽(tīng) 力下降，無(wú)發(fā)熱，無(wú)抽搐及意識(shí)障礙，無(wú)返酸、曖氣，無(wú)腹瀉、黑便及血尿， 飲食尚可，睡眠一般，大小便正常。既往因肺 Ca行“左肺切除術(shù)” 9月余。 否認(rèn)有“高血壓、冠心病、糖尿病”病史。否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”等傳染 病病

2、史。否認(rèn)外傷、手術(shù)史。否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，否認(rèn)輸血及血制品使 用史，預(yù)防接種史不詳。入院杳體：T: 36.4 C P： 72 次/分 R: 16 次/分 BP: 130/80mmHg 神志 清楚，精神差，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，急性病容，步入病房，體位自如，查 體合作、應(yīng)答切題。皮膚黏膜未見(jiàn)黃染、皮下無(wú)出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)及瘀斑。無(wú)肝 掌及蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，眼震(-),雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑 3.0mm對(duì)光反射存在。咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú) 腫大，鼻唇溝正中，伸舌居中，咽反射存在，口耳鼻無(wú)異常分泌物。頸軟， 氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺

3、叩診 清音、聽(tīng)診雙肺呼吸音粗、未聞及干、濕 啰音。心界不大、心率72次/分、 心律齊，未聞及病理性雜音。全腹無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙 腎區(qū)無(wú)叩痛、腸鳴音正常、脊柱無(wú)畸形、椎體無(wú)叩痛、無(wú)活動(dòng)受限、胸背部 可見(jiàn)一長(zhǎng)約30cm的手術(shù)瘢痕，各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫，NS(-),舌紅、苔薄、脈浮數(shù)。輔助檢查：暫缺。入院診斷：中醫(yī)診斷：咳嗽 風(fēng)寒襲肺證。西醫(yī)診斷：支氣管肺炎。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者因“咳嗽、咳痰 3天”為主證入院。查體：胸 廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺叩診清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕 啰音。當(dāng) 屬中醫(yī)“咳嗽”范疇。起居不慎，寒溫失宜，風(fēng)寒之邪，從口鼻或皮毛而入， 侵襲肺系，肺

4、氣被郁，肺失宣降，發(fā)為咳嗽為其病機(jī)。鼻塞、咳清痰、流涕、 乏力，舌紅，苔薄，脈浮數(shù)，均為風(fēng)寒襲肺證之象。中醫(yī)鑒別診斷：與咳喘鑒別。咳嗽僅以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，不伴喘證； 咳喘則咳而伴喘，常因咳嗽反復(fù)發(fā)作，由咳致喘，臨床以咳喘并作為特點(diǎn)。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、病史：“咳嗽、咳痰3天”。2、查體：胸廓對(duì)稱無(wú)畸形、雙肺叩診清音、聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音。西醫(yī)鑒別診斷：與急性支氣管炎、急性粟粒性肺結(jié)核、支氣管異物相鑒 別。急性支氣管炎，全身癥狀輕，一般無(wú)明顯的呼吸困難及缺氧癥狀，聽(tīng)診 肺部聞及中濕 啰音，多不固定，隨咳嗽而改變。粟粒性肺結(jié)核也可表現(xiàn)高熱、 氣促、咳嗽、紫組等與肺炎相似癥狀，但肺部

5、 啰音常不明顯。根據(jù)有結(jié)核病 接觸史、結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性及 X線檢查肺部呈粟粒狀陰影一般不難鑒別。支 氣管異物、有異物吸入史、突然出現(xiàn)嗆咳、并結(jié)合胸部 X線檢查可以區(qū)別、 必要時(shí)可行纖支鏡檢查。診療計(jì)劃:1 、內(nèi)科護(hù)理常規(guī)：二級(jí)護(hù)理，清淡飲食;2 、進(jìn)一步完善入院后各項(xiàng)常規(guī)檢查、全面了解病情;3 、治療上予抗炎、消除感染、止咳、平喘及對(duì)癥支持治療;4 、健康教育：官保暖、避風(fēng)寒、暢情志、勿勞倦。醫(yī)師簽名:2012-10-09 8:00今日隨*主治醫(yī)師查房，歸納病情，分析:病史特點(diǎn)：患者男，49歲，咳嗽、咳痰3天。咳嗽為偶咳、不劇，痰為 白色清痰，并伴有鼻塞、流涕、全身乏力，無(wú)聽(tīng)力下降，無(wú)發(fā)熱，無(wú)

6、抽搐及 意識(shí)障礙。入院查體：生命體征正常。神志清楚，精神差，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般， 急性病容，步入病房，體位自如，查體合作，應(yīng)答切題。雙肺呼吸音粗，未 聞及干、濕 啰音。心臟及腹部檢查無(wú)異常。脊柱無(wú)畸形，椎體無(wú)叩痛，無(wú)活 動(dòng)受限，胸背部可見(jiàn)一長(zhǎng)約30cm的手術(shù)瘢痕，各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水 腫、NS (-)、舌紅、苔薄、脈浮數(shù)。入院診斷：中醫(yī)診斷：咳嗽風(fēng)寒襲肺證。西醫(yī)診斷：支氣管肺炎。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者因“咳嗽、咳痰 3天”為主證入院。查體：胸 廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺叩診清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕 啰音。當(dāng) 屬中醫(yī)“咳嗽”范疇。起居不慎，寒溫失宜，風(fēng)寒之邪，從口鼻或皮毛而入， 侵襲肺

7、系，肺氣被郁，肺失盲降，發(fā)為咳嗽為其病機(jī)。鼻塞、咳清痰、流涕、 乏力，舌紅，苔薄，脈浮數(shù)，均為風(fēng)寒襲肺證之象。中醫(yī)鑒別診斷：與咳喘鑒別?？人詢H以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)、不伴喘證； 咳喘則咳而伴喘、常因咳嗽反復(fù)發(fā)作、由咳致喘、臨床以咳喘并作為特點(diǎn)。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、病史：“咳嗽、咳痰3天”。2、杳體：胸一對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺叩診清音，聽(tīng)診雙肺呼 吸音粗、未聞及干、濕啰音。西醫(yī)鑒別診斷：與急性支氣管炎、急性粟粒性肺結(jié)核、支氣管異物相鑒 別。急件支氣管炎：全身癥狀輕：一般無(wú)明顯的呼吸困難及缺氧癥狀：聽(tīng)診肺部聞及中濕 啰音，多不固定，隨咳嗽而改變。粟粒性肺結(jié)核也可表現(xiàn)高熱、 氣促、咳嗽、紫絹等與肺炎相似癥狀，

8、但肺部 啰音常不明顯。根據(jù)有結(jié)核病 接觸史、結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性及 X線檢查肺部呈粟粒狀陰影一般不難鑒別。支 氣管異物，有異物吸入史，突然出現(xiàn)嗆咳，并結(jié)合胸部X線檢查可以區(qū)別，必要時(shí)可行纖支鏡檢查。診療計(jì)劃:1 、內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，清淡飲食;2 、進(jìn)一步完善入院后各項(xiàng)常規(guī)檢查，全面了解病情;3 、治療上予抗炎、消除感染、止咳、平喘及對(duì)癥支持治療;4 、健康教育：宜保暖、避風(fēng)寒、暢情志、勿勞倦。醫(yī)師簽名: 2012-10-10 8:00今日隨*主任醫(yī)師查房，患者訴咳嗽、咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)鼻塞、流 涕、全身乏力等癥飲食睡眠可、二便正常。杳體：神清、精神可、皮膚黏膜 未見(jiàn)黃染，皮下無(wú)出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)

9、及瘀斑。無(wú)肝掌及蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)未觸 及腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓、直徑 3.0mm 對(duì)光反射存在。咽無(wú)充血，雙側(cè)扁 桃體無(wú)腫大，頸軟，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺叩診 清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕 啰音。心界不大，心率74次/分， 心律齊，未聞及病理件雜音。全腹無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙 腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音正常，脊柱無(wú)畸形，椎體無(wú)叩痛，無(wú)活動(dòng)受限，胸背部 可見(jiàn)一長(zhǎng)約30cm的手術(shù)瘢痕、各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如、雙下肢無(wú)水腫、NS(-)、舌紅，苔薄，脈浮數(shù)。輔助檢杳：住院后杳血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂等 未見(jiàn)明顯異常；全胸片示：雙肺紋理增粗、成條索狀陰影、臨床考慮為：支 氣管肺炎引起胸片所示；心電圖、腹部彩超未見(jiàn)異常。*豐任指示:結(jié)合病史、體征及檢杳、患者目前中醫(yī)診斷：咳嗽風(fēng)寒襲肺證；西醫(yī)診斷：支氣管肺炎；診斷明確，鑒別診斷同前。治療上予抗炎、消除感染、 止咳、平喘及對(duì)癥支持治療。醫(yī)師簽名:2012-10-11 8:00今日查房，患者訴仍有咳嗽，不劇，痰少，無(wú)發(fā)熱，無(wú)頭暈、惡心、耳 鳴，飲食睡眠可，大小便無(wú)異常。PE神清，精神可，鞏膜無(wú)黃染，眼震(-), 雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm對(duì)光反射存在。頸軟，氣管居中，頸靜脈 無(wú)怒張。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺叩診清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音稍粗，未