臨床常用抗菌藥物的合理應(yīng)用

1、臨床常用抗菌藥物的合理應(yīng)用不合理應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象n 無(wú)指征或指征不強(qiáng)的預(yù)防用藥； n 無(wú)指針的治療用藥如病毒感染；n 抗菌藥物品種、劑量的選擇錯(cuò)誤；n 療程不合理，過(guò)早停藥或感染已控制而不及時(shí)停藥；n 給藥途徑或給藥間隔時(shí)間不當(dāng)；細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重n 青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP） n 甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）n 耐甲氧西林表葡菌（MRSE） n 萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（VRE） 產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性桿菌合理用藥在有明確指針下選用適宜的抗菌藥物，并采用適當(dāng)?shù)慕o藥途徑、劑量和療程，最大限度的發(fā)揮抗菌藥物的治療和預(yù)防作用，以達(dá)到殺滅病原體和控制感染的目的；同時(shí)應(yīng)防止和減少

2、各種不良反應(yīng)的發(fā)生。如何選擇1. 臨床判斷 熟知已知宿主最可能發(fā)生某種特定感染的微生物2. 藥物學(xué) 常用抗菌藥物的抗菌譜和抗菌活性特點(diǎn)3. 微生物學(xué) 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的正確判斷臨床常用抗菌藥物n -內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素n 氨基糖苷類(lèi)n 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)n 喹諾酮類(lèi)藥物n 其它抗菌藥物n 青霉素Gn 青霉素類(lèi) 半合成 耐酶n 廣譜n 抗假單胞菌n 一代:頭孢唑啉n b-內(nèi)酰胺類(lèi) 頭孢菌素 二代:頭孢呋辛n 三代:頭孢噻肟、曲松、他啶n 四代:頭孢吡肟n 頭霉素類(lèi):頭孢西丁n 非典型b-內(nèi)酰胺類(lèi) 碳青霉烯類(lèi):泰能n 單環(huán)類(lèi):氨曲南n 氧頭孢烯類(lèi)n 殺菌作用強(qiáng)、毒性低，可引起嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)；n 組織分布廣、大劑量青霉

3、素可在腦脊液中達(dá)到有效濃度；n 對(duì)各種ß內(nèi)酰胺酶均不穩(wěn)定; n 不耐酸、口服后迅速被胃酸失活；n 抗菌譜窄、對(duì)大多數(shù)革蘭陰性桿菌無(wú)效；青霉素Gn 對(duì)不產(chǎn)酶葡萄球菌屬、A和B組溶血性鏈球菌（猩紅熱、蜂窩織炎、丹毒等）、肺炎鏈球菌高度抗菌活性，腸球菌屬一般中度敏感；n 陰性球菌腦膜炎奈瑟球菌高度敏感；n 各種致病螺旋體（梅毒、回歸熱、鉤端螺旋體病、鼠咬熱） 敏感；n 除對(duì)脆弱擬桿菌作用差，對(duì)大多數(shù)厭氧菌有高度活性，為破傷風(fēng)梭菌（破傷風(fēng)）、產(chǎn)氣莢膜梭菌（氣性壞疽）首選藥物；n 陽(yáng)性桿菌如流感嗜血桿菌、百日咳桿菌、李斯特菌、放線菌高度敏感；炭疽芽胞桿菌敏感、白喉棒狀桿菌首選藥物；對(duì)青霉素中度

4、敏感或低度耐藥（PISP）以及高度耐藥（PRSP）的肺炎球菌呈升高趨勢(shì)。其他n 普魯卡因青霉素：抗菌譜與青霉素基本相同，血藥濃度低，適應(yīng)于敏感病原體的輕癥感染；n 芐星青霉素：預(yù)防溶血性鏈球菌感染引起的風(fēng)濕熱，梅毒；n 青霉素V：可口服，輕癥感染；半合成青霉素類(lèi)耐酶青霉素n 主要品種有苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林，甲氧西林主要用于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)耐甲氧西林金葡菌（MRSA）；n 對(duì)革蘭陽(yáng)性菌如產(chǎn)青霉素酶和不產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌、化膿鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌和唯一的革蘭陰性菌奈瑟球菌屬具有良好的抗菌活性；n 對(duì)青霉素敏感的葡萄球菌和鏈球菌的抗菌活性明顯較青霉素為差；n 主要使用于產(chǎn)青

5、霉素酶的葡萄球菌感染；n 腸球菌和革蘭陰性桿菌對(duì)本品耐藥；半合成青霉素類(lèi)廣譜青霉素n 系青霉素側(cè)鏈a位增添氨基后增強(qiáng)了抗革蘭陰性桿菌活性的廣譜抗生素；n 對(duì)各種-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性差；n 對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌抗菌活性略遜于青霉素，對(duì)腸球菌屬優(yōu)于青霉素；對(duì)卡他莫拉菌、淋病奈瑟球菌和腦膜炎奈瑟球菌高度敏感；n 對(duì)不產(chǎn)酶的流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌、傷寒沙門(mén)菌屬等部分革蘭陰性桿菌具抗菌活性；對(duì)銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬、不動(dòng)桿菌屬等耐藥；n 對(duì)厭氧菌和放線菌與青霉素相似； n 氨芐西林、阿莫西林，氨芐西林為腸球菌感染的首選藥；但對(duì)糞腸球菌氨芐西林較阿莫西林弱；抗假單胞菌青霉素n 常用品種：哌拉西林

6、（或他唑巴坦）、替卡西林克拉維酸、阿洛西林、美洛西林； n 對(duì)G+菌、G-菌均有良好作用，對(duì)G+菌較氨芐差，對(duì)大多數(shù)G-菌與氨芐相當(dāng)，對(duì)銅綠假單胞菌有良好的抗菌活性；n 對(duì)脆弱擬不敏感（哌拉西林除外），對(duì)其他厭氧菌及放線菌敏感；n 對(duì)銅綠假單胞菌以哌拉西林、阿洛西林作用最強(qiáng)，替卡西林對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌有較好的抗菌活性,對(duì)克雷伯桿菌和沙雷菌屬無(wú)效； n 對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差；n 半衰期短，每日分4次給藥，不易透過(guò)血腦屏障；復(fù)合青霉素n 一種半合成廣譜青霉素加上一種半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+雙氯西林125mg）n 半合成廣譜青霉素加上一種-內(nèi)酰胺酶抑制 注意事項(xiàng)n 無(wú)論何種途徑給

7、藥必須詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)青霉素及其他藥物過(guò)敏史，并須先做青霉素皮試；n 全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起青霉素腦??；n 青霉素不用于鞘內(nèi)注射；n 青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射；一代頭孢菌素n 對(duì)G+菌（除腸球菌、MRSA、耐青霉素肺炎鏈球菌外）有良好作用，G-菌作用差，對(duì)流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌有抗菌活性；n 革蘭陽(yáng)性厭氧球菌敏感，脆弱擬桿菌耐藥；對(duì)產(chǎn)青霉素酶的金葡菌抗菌活性比廣譜青霉素強(qiáng)，抗溶血性鏈球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌活性不如廣譜青霉素；n 對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，但對(duì)其他-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差；n 半衰期短，不易透過(guò)血腦屏障；n 有一定腎毒性；n 常用品種：頭孢唑啉、

8、頭孢拉啶、頭孢硫脒；n 頭孢硫脒體外對(duì)腸球菌屬有較好的作用； 二代頭孢菌素n 兼顧G+及G-菌，抗革蘭陽(yáng)性菌活性與第一代相似或稍弱，對(duì)MRSA、耐青霉素肺炎球菌、腸球菌無(wú)效； n 抗革蘭陰性菌活性較三代弱，對(duì)銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌、彎曲桿菌耐藥，對(duì)普通變形桿菌、不動(dòng)桿菌敏感性差；n 大多數(shù)厭氧菌敏感，脆弱擬桿菌耐藥；n -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加；n 血半衰期較短，無(wú)顯著腎毒性；n 常用品種頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安；n 頭孢呋辛對(duì)葡萄球菌和革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶相當(dāng)穩(wěn)定，是13代頭孢菌素中最穩(wěn)定者；n 頭孢呋辛能進(jìn)入炎性腦脊液達(dá)治療濃度三代頭孢菌素n G-菌作用強(qiáng)，G+作用大多較

9、差；n 除頭孢哌酮、頭孢匹胺大多數(shù)對(duì)-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但可被ESBLs水解；n 膽汁、腦膜炎癥腦脊液中濃度高（頭孢哌酮除外）；n 基本無(wú)腎毒性；n 頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪抗菌活性及抗菌譜相似，對(duì)肺炎球菌、化膿性鏈球菌、等于或優(yōu)于一代頭孢，對(duì)青霉素不敏感及耐青霉素肺炎鏈球菌具有抗菌活性，對(duì)腸球菌、MRSA耐藥，對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效；對(duì)大多數(shù)厭氧菌具抗菌活性，但脆弱擬桿菌、艱難梭菌耐藥；n 頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢匹胺對(duì)革蘭陽(yáng)性菌敏感，但較頭孢噻肟、曲松等差，對(duì)銅綠假單胞菌有效，以頭孢他啶最強(qiáng),對(duì)洋蔥伯克霍爾德菌有效.n 頭孢地嗪對(duì)參與免疫功能的多形核細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬

10、細(xì)胞和淋巴細(xì)胞均有刺激作用，有利于治療免疫功能低下患者的感染。四代頭孢菌素n 對(duì)細(xì)菌尤其是革蘭陰性桿菌外膜的穿透性強(qiáng)；n 與-內(nèi)酰胺酶的親和力低，對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性更強(qiáng)；n 對(duì)AmpC酶親和力低； n 與第三代無(wú)交叉耐藥；n 對(duì)球菌作用增強(qiáng)，對(duì)MRSA和凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌作用差；n 頭孢吡肟對(duì)耐青霉素的肺炎球菌有強(qiáng)大的作用，對(duì)綠膿桿菌與頭孢他啶相似，但對(duì)部分頭孢他啶耐藥菌仍有活性，對(duì)黃桿菌屬和厭氧菌無(wú)效；n 對(duì)陰溝腸桿菌較頭孢他啶強(qiáng)24倍；其它-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素頭霉素類(lèi)n 頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦；n 廣譜抗菌藥物；n 對(duì)多數(shù)-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，包括超廣譜-內(nèi)酰胺酶，但可被AmpC酶

11、水解；n 對(duì)厭氧菌有較強(qiáng)的作用，包括脆弱擬桿菌，臨床主要用于混合感染； 其它-內(nèi)酰胺抗生素單環(huán)酰胺類(lèi)n 對(duì)G-菌包括綠膿有強(qiáng)效，與哌酮相似；對(duì)產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、不動(dòng)桿菌屬、黃桿菌屬耐藥；n 對(duì)G+菌、厭氧菌無(wú)效；n 主要品種：氨曲南（君刻單）；其它-內(nèi)酰胺抗生素氧頭孢烯類(lèi)n 拉氧頭孢（噻嗎靈）、氟氧頭孢（氟嗎寧）；n 對(duì)革蘭陰性菌抗菌活性強(qiáng)，對(duì)酮綠假單胞菌較弱；n 革蘭陽(yáng)性菌包括肺炎球菌較差，對(duì)腸球菌無(wú)效；n 對(duì)厭氧菌效果好，對(duì)脆弱擬桿菌較頭孢西丁強(qiáng)；n 對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；腦脊液濃度高；碳青霉烯類(lèi)n 抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)，對(duì)MRSA、糞腸球菌和屎腸球菌無(wú)抗菌活性，多數(shù)黃桿菌屬、嗜麥芽窄食

12、單胞菌.洋蔥伯克霍爾德菌耐藥；n 對(duì)-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，腦膜炎癥時(shí)腦脊液中可達(dá)到有效濃度； n 已上市的有亞胺培南西司他?。I去氫肽酶抑制劑）、帕尼培南倍他米隆、美羅培南；碳青霉烯類(lèi)適應(yīng)證n 多重耐藥但對(duì)本類(lèi)藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致的嚴(yán)重感染，用于銅綠假單胞菌感染時(shí)，注意療程中某些菌株可出現(xiàn)耐藥；n 脆弱擬桿菌等厭氧與需氧菌混合感染的重癥患者。n 病原未明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療。泰能可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，帕尼培南倍他米隆、美羅培南可用于3個(gè)月以上的細(xì)菌性腦膜炎患者；氨基糖苷類(lèi)n 對(duì)G-菌有強(qiáng)效，主要用于G-菌感染，對(duì)部分G+菌（葡萄球菌）有效，

13、對(duì)厭氧菌無(wú)效；n 鏈霉素、卡那霉素，對(duì)腸桿菌科和葡萄球菌有效但對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效。n 慶大、妥布、奈替米星、依替米星等對(duì)腸桿菌和銅綠假單胞菌等G-菌具有強(qiáng)大活性，對(duì)葡萄球菌屬也有良好作用；n 大觀霉素用于單純性淋病治療；n 所有此類(lèi)藥物對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，因此社區(qū)獲得性呼吸道感染不宜選用本類(lèi)藥物；氨基糖苷類(lèi)使用注意事項(xiàng)n 堿性條件下抗菌作用強(qiáng)n 耳、腎毒性n 神經(jīng)肌肉接頭阻滯（不能靜脈推） 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)n 對(duì)G-、G+菌抗菌活性不強(qiáng)，對(duì)非典型病原體：支原體、衣原體、軍團(tuán)菌有效；沿用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)品種（紅霉素、麥迪、乙酰螺旋等）對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌（MRSA耐藥、腸球菌差）、非典型致病菌有

14、較強(qiáng)的抗菌活性，革蘭陽(yáng)性厭氧菌敏感，脆弱擬桿菌耐藥；n 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)新品種（阿奇、克拉等）對(duì)革蘭陰性菌抗菌作用增強(qiáng)；n 阿奇霉素對(duì)流感嗜血桿菌、卡他莫拉抗菌活性較強(qiáng)，對(duì)肺炎支原體的作用為本類(lèi)中最強(qiáng)者；克拉霉素對(duì)肺炎衣原體及嗜肺軍團(tuán)菌的作用是大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)中最強(qiáng)者，對(duì)幽門(mén)螺桿菌具有強(qiáng)大的抗菌活性；喹諾酮類(lèi)藥物n 抗菌譜廣，對(duì)G-、G+菌均具有良好的抗菌作用，尤其對(duì)G-菌；n 體內(nèi)分布廣，在多數(shù)組織和體液中藥物濃度高于血液濃度，可達(dá)到有效的抑菌或殺菌作用；n 半衰期較長(zhǎng)，濃度依賴(lài)型，可以減少給藥次數(shù)，使用方便；n 第一代萘啶酸抗菌譜窄僅對(duì)大腸埃希菌、變形桿菌屬、沙門(mén)菌屬和志賀菌屬的部分菌株有效；n 第二

15、代如吡哌酸對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用較一代強(qiáng)；n 第三代陰性桿菌增加了對(duì)不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌的抗菌活性，對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌有效（除MRSA、腸球菌）；n 環(huán)丙沙星是目前上市的氟喹諾酮類(lèi)中對(duì)革蘭陰性桿菌抗菌活性最強(qiáng)者，左氧、氧氟與之相仿或略低，諾氟、依諾、培氟較低；n 左氧、加替、莫西、吉米沙星等明顯增強(qiáng)了對(duì)肺炎球菌等呼吸道常見(jiàn)病原菌的抗菌活性，同時(shí)對(duì)非典型病原體也有良好抗菌活性，被稱(chēng)為呼吸喹諾酮類(lèi)；n 氟喹諾酮類(lèi)對(duì)結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌屬具有抗菌活性，如氧氟、左氧、環(huán)丙、氟羅、司氟沙星，作為治療耐藥結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌感染的二線用藥；n 除加替、莫西等少數(shù)新品種以外，脆弱擬桿菌等厭氧菌對(duì)喹諾酮

16、類(lèi)多數(shù)耐藥；n 本類(lèi)藥可作為成人傷寒沙門(mén)菌感染的首選藥；多肽類(lèi)n 萬(wàn)古、去甲萬(wàn)古、替考拉寧；n 抗菌譜窄，抗菌作用強(qiáng)；n 對(duì)各種革蘭陽(yáng)性球菌均有強(qiáng)大的抗菌作用，包括MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、PRSP和腸球菌，對(duì)厭氧革蘭陽(yáng)性桿菌具有很好的抗菌活性；n 具有一定的耳腎毒性；n 臨床主要用于耐藥菌所致的嚴(yán)重感染、對(duì)青霉素過(guò)敏的嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性菌感染、粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽(yáng)性菌感染、艱難梭菌引起的假膜性腸炎；n 不宜用于預(yù)防用藥、MRSA帶菌者、粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥；n 萬(wàn)古耐藥的腸球菌屬常對(duì)替考拉寧敏感其它抗菌藥物磷霉素n 是化學(xué)合成的廣譜抗生素、作用于細(xì)胞壁合成的

17、早期，分子量小，無(wú)抗原性，很少引起過(guò)敏；n 抗菌譜廣，對(duì)革蘭陽(yáng)性（包括甲氧西林敏感及耐藥的葡萄球菌、糞腸球菌）和革蘭陰性菌（銅綠假單胞菌）有抗菌活性，但較青霉素類(lèi)及頭孢菌素類(lèi)差；與-內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基苷類(lèi)、萬(wàn)古、氟喹諾酮類(lèi)等合用具有協(xié)同作用；其它抗菌藥物多粘菌素類(lèi)n 多粘菌素B和多粘菌素E，兩者抗菌譜相似，主要對(duì)革蘭陰性桿菌和酮綠假單胞菌有強(qiáng)大的抗菌作用，但對(duì)各種變形桿菌、革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌均耐藥；n 有嚴(yán)重的腎毒性和耳毒性；n 偶有多重耐藥革蘭陰性桿菌嚴(yán)重感染其他藥物無(wú)效時(shí)可作為選用藥物；抗真菌藥-侵襲性真菌感染（IFI）n 多稀類(lèi)兩性霉素B（AmB）及含脂復(fù)合制劑n 三唑類(lèi)氟康唑、伊曲康唑、伏

18、立康唑n 棘白菌素類(lèi)卡泊芬凈多稀類(lèi)-兩性霉素Bn 廣譜抗真菌劑，對(duì)念珠菌、曲霉菌、隱球菌、組織胞漿菌、毛霉菌等均有效;對(duì)卡氏肺孢子蟲(chóng)無(wú)效.n 幾乎不被胃腸道吸收，需要靜脈給藥；可通過(guò)胎盤(pán)屏障，腦積液濃度低，血漿半衰期24小時(shí)，腎臟排瀉很慢;n 抑菌或殺菌取決于藥物濃度;n 毒付反應(yīng)大，腎毒性、寒顫、高熱、低鉀等。n 初始量:0.02-0.1mg/kg，每日或隔日增加5mg，治療量:0.6-0.7mg/kg，最大劑量:1mg/kg，總量1.5-3.0g。多稀類(lèi)-兩性霉素B含脂復(fù)合制劑n 兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體、兩性霉素B膽固醇復(fù)合體、兩性霉素B脂質(zhì)體;n 和兩性霉素B療效相當(dāng)，但毒性小，價(jià)格高;n

19、 適用于不能耐受常規(guī)兩性霉素B治療或兩性霉素B治療無(wú)效的侵襲性真菌感染;三唑類(lèi)-氟康唑n 抗菌譜窄，對(duì)念珠菌屬、隱球菌屬抗菌活性，非白念菌中耐藥菌增多如光滑、克柔無(wú)效，曲霉菌多耐藥，毛霉菌無(wú)效；n 適應(yīng)癥：非粒細(xì)胞減少者的深部念珠菌病，侵襲性念珠菌病的預(yù)防，急性隱球菌性腦膜炎；n 治療量：200-400mg/d，預(yù)防量：50-400mg/d，不超過(guò)3周；三唑類(lèi)伏立康唑n 對(duì)念珠菌屬、曲霉屬、隱球菌屬、鐮刀霉屬等有抗菌活性,對(duì)毛霉菌無(wú)效；n 適應(yīng)癥：免疫功能低下的嚴(yán)重真菌感染；n 負(fù)荷劑量：6mg/kg，每12h1次，連用2次；維持量：4mg/kg，每12h1次；棘白菌素類(lèi)卡泊凈芬n 目前臨床資

20、料尚少，對(duì)曲霉菌屬和念珠菌屬有效，對(duì)隱球菌、鐮刀菌屬、毛霉等無(wú)效。n 主要用于侵襲性曲霉病。n 用法：第1天70mg，之后50mg/天。 不良反應(yīng)少特定細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素耐藥肺炎鏈球菌n 年齡<65歲；n 近3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過(guò)-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素治療；n 酗酒；n 多種臨床合并癥；n 免疫抑制性疾??；n 接觸日托中心的兒童 軍團(tuán)菌屬n 吸煙；n 細(xì)胞免疫缺陷：如器官移植患者；n 腎功能衰竭或肝功能衰竭；n 糖尿??；n 惡性腫瘤。腸道革蘭陰性桿菌n 居住在養(yǎng)老院；n 心、肺基礎(chǔ)病 ；n 多種臨床合并癥；n 近期應(yīng)用過(guò)抗生素治療。銅綠假單胞菌n 結(jié)構(gòu)性肺疾?。ㄈ纾褐U(kuò)、肺囊腫、DPB等）；n 應(yīng)

21、用糖皮質(zhì)激素（潑尼松>10 mg/d）；n 過(guò)去1個(gè)月中廣譜抗生素應(yīng)用>7 d；n 營(yíng)養(yǎng)不良；n 外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1×109/L 某些特定狀態(tài)下易感染的病原體n 酗酒：肺炎鏈球菌（包括耐藥的肺炎鏈球菌）、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團(tuán)菌屬 n COPD/吸煙者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌 n 居住在養(yǎng)老院：肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體 n 患流感：金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌 n 接觸鳥(niǎo)類(lèi)：鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌n 疑有吸入因素：厭氧菌n 結(jié)構(gòu)性肺病：（支擴(kuò)、肺囊腫、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等

22、）銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌n 近期應(yīng)用抗生素：耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌 微生物學(xué)信息n 標(biāo)本的問(wèn)題n 抗菌藥物的敏感性和耐藥性問(wèn)題1、大多數(shù)體外藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)是以血漿中能達(dá)到的安全藥物濃度為基礎(chǔ)確定的，未考慮局部因素的影響。2、病原體對(duì)藥物的敏感性取決于抗菌藥物在感染部位能否達(dá)到有效的濃度。3、宿主的防御功能初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者 肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等（1）青霉素類(lèi)（青霉素、阿莫西林等）；（2）多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類(lèi)（如左旋氧氟沙星、

23、莫西沙星等） 老年人或有基礎(chǔ)疾病患者 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿 菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；（2）-內(nèi)酰胺類(lèi)/-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；（3）呼吸喹諾酮類(lèi) 需入院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類(lèi)；（3）靜脈注射-內(nèi)酰胺類(lèi)/-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林

24、/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 需入住ICU的重癥患者 A組：無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類(lèi)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)；（3）靜脈注射-內(nèi)酰胺類(lèi)/-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；（4）厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)需入住ICU的重癥患者 B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素A組常見(jiàn)病原體+銅綠假單胞菌（1）具有抗假單胞菌活性的-

25、內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類(lèi)；（2）具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類(lèi)；（3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)PK/PD參數(shù)與臨床合理應(yīng)用n PK研究機(jī)體對(duì)藥物的作用，即吸收、分布、代謝、排泄；n PD研究藥物對(duì)機(jī)體的作用，劑量對(duì)藥效的影響，藥物對(duì)臨床疾病的效果；n PK/PD將劑量時(shí)間濃度效應(yīng)的關(guān)系聯(lián)系在一起研究；n 根據(jù)PK/PD制訂合理給藥方案抗菌藥物按殺菌活性分類(lèi)n 時(shí)間依賴(lài)殺菌劑n 濃度依賴(lài)殺菌劑n 與時(shí)間有關(guān)，但t 1/2或PA

26、E長(zhǎng)時(shí)間依賴(lài)殺菌劑n 藥物濃度在一定范圍內(nèi)與殺菌活性有關(guān)，在MIC45倍時(shí)殺菌速率即處于飽和；殺菌活性與藥物濃度超過(guò)MIC時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)；n 血藥濃度超過(guò)MIC時(shí)間（T>MIC）是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)；b-內(nèi)酰胺類(lèi)、克林和大環(huán)、四環(huán)、萬(wàn)古；持續(xù)后效應(yīng)無(wú)或輕中；n 血藥濃度超過(guò)MIC的時(shí)間達(dá)給藥間期的4050時(shí)，預(yù)期可達(dá)85以上臨床療效；T>MIC 為給藥間隔4050以上；n 臨床上結(jié)合半衰期多次給藥；n 青霉素類(lèi)和頭孢類(lèi)t 1/2為3060min，需多次給藥；n 頭孢他啶、噻肟、氨曲南t 1/2為12h，每日23次給藥可使大部分給藥間隔時(shí)間內(nèi)藥物濃度高于MIC；n 頭孢替坦等t

27、 1/2大于2h，T>MIC達(dá)12h；n 時(shí)間依賴(lài)殺菌劑，但t 1/2長(zhǎng)；頭孢曲松t 1/2 8h，一次給藥T>MIC達(dá)24h；n 有明顯的PAE，阿奇、萬(wàn)古等多肽類(lèi)；濃度依賴(lài)殺菌劑n 氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、甲硝唑n 有PAEn 投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高殺菌速率及范圍越大；n 24hAUC/MIC、Cmax/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù)；n 每日單次給藥或2次給藥；抗菌藥物在不同組織中濃度骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺 氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四環(huán)素膽汁 大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松、慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔大多藥物可入，除包裹積液或膿稠 抗菌藥在CSF中的濃度腦膜無(wú)炎癥時(shí) 腦膜炎時(shí) 腦膜炎時(shí) CSF中濃度難測(cè) CSF濃度>MIC CSF濃度MIC CSF濃度MIC 氯 青 鏈 芐星青 SD 氨芐 慶大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 紅 克拉 拉氧頭孢 他定 苯 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 頭孢唑 多粘 INH 噻肟 阿莫西林 伊曲康唑 利福平 呋新 兩性B 氟康唑 西丁 頭孢噻吩 甲硝唑 氨曲南 氧氟沙星 美羅培南 昔洛韋 環(huán)丙 培氟 阿米卡星 萬(wàn)古抗菌藥物的聯(lián)合