燒結(jié)磚廠設(shè)備管理和維修

1、摘要通過實例闡述設(shè)備與生產(chǎn)的關(guān)系 , 指出了現(xiàn)代化燒結(jié)磚廠為達產(chǎn)達標(biāo) , 應(yīng)如何加強設(shè)備的管理和維修 , 以及建立設(shè)備技術(shù)臺賬和數(shù)字化統(tǒng)計分析的必要性。關(guān)鍵詞設(shè)備；維修；點檢；數(shù)控；分析 1 設(shè)備在磚廠的作用及分類現(xiàn)代化燒結(jié)磚廠企業(yè)是運用機械體系進行生產(chǎn)的， 機器設(shè)備是現(xiàn)代化燒結(jié)磚廠企業(yè)生產(chǎn)的物質(zhì)技術(shù)基礎(chǔ)， 是決定企業(yè)生產(chǎn)效能的重要因素。在一個新建的現(xiàn)代化燒結(jié)磚廠中， 設(shè)備的投入資金占比較大， 其目的是通過完好的工藝設(shè)備來實現(xiàn)生產(chǎn)工藝順暢、 安全生產(chǎn)、提高勞動效率高、降低粉塵和噪聲對從業(yè)人員的危害， 為磚廠企業(yè)環(huán)保滿足國家標(biāo)準(zhǔn)奠定基礎(chǔ)， 為從業(yè)人員提供安全的工作場所， 進一步達產(chǎn)達標(biāo)和生產(chǎn)出高

2、利潤的產(chǎn)品。因此，設(shè)備對一現(xiàn)代化的磚廠來講起到舉足輕重的作用?，F(xiàn)代化燒結(jié)磚廠的應(yīng)用設(shè)備從工藝過程上大體可分為原料工段的運輸設(shè)備、破碎及粉碎設(shè)備、篩分設(shè)備；攪拌擠出的成型設(shè)備及切翻運碼的編組設(shè)備； 物料運輸和均勻布料的皮帶運輸系統(tǒng)設(shè)備；干燥及焙燒熱工設(shè)備、 窯爐運行設(shè)備； 環(huán)保工藝設(shè)備包括粉塵吸收運行設(shè)備和窯爐煙氣脫硫、 脫硝除塵運行設(shè)備在線設(shè)備以及污水處理運行設(shè)備在線設(shè)備；成品磚的裝卸運輸設(shè)備。2 設(shè)備管理的重要性、綜合性當(dāng)前，磚廠企業(yè)生產(chǎn)工藝設(shè)備設(shè)置的突出特點是生產(chǎn)線上幾乎是單一配置，大多無備用設(shè)備。由于建設(shè)初期考慮節(jié)省用地、 節(jié)約土地的投資， 造成生產(chǎn)工藝布置緊湊，無法設(shè)置備用設(shè)備， 所以

3、磚廠企業(yè)的設(shè)備系統(tǒng)一旦有一環(huán)節(jié)發(fā)生設(shè)備故障，會影響生產(chǎn)的順利進行，甚至危及設(shè)備的使用壽命、工人的安全和環(huán)境污染。例如，唐山某磚廠在 2003 年非典期間，由于磚機減速器軸的故障，造成窯爐 72 進了 4 車磚坯，窯爐處于正壓燃燒，窯內(nèi)燃燒的火直接燒壞窯的頂板，燒成車間內(nèi)煙氣彌漫，氣味嗆人。當(dāng)時環(huán)保要求寬松，倘若是現(xiàn)在抓環(huán)保的力度那就直接停窯了。再如張家口的某磚廠在 2013 年 4 月底，窯爐熱工設(shè)備在高速運轉(zhuǎn)時，突然碼坯機設(shè)備水平行走系統(tǒng)出故障，隨后提升系統(tǒng)電機燒死，鑒于電機為專用電機，當(dāng)?shù)貨]有貨源，造成停產(chǎn) 48，主要是窯爐操作人員的誤判而沒有及時降速進車和調(diào)整供熱風(fēng)機的頻率， 致使干燥窯

4、內(nèi)溫度達到 180以上直至熱電偶出現(xiàn)顯示錯誤的符號，為了保護燒成窯窯體的安全最后把干燥窯的尾部掏空了 4 車坯子，讓干燥窯尾部進入更多新鮮空氣，否則干燥窯的坯子著火了。因此，磚廠有必要加強設(shè)備管理。21 設(shè)備管理機構(gòu)在企業(yè)的尷尬地位?，F(xiàn)實中 , 設(shè)備管理和維修人員在磚廠中所占的比重較低。以張家口設(shè)計年產(chǎn) 12 億塊煤矸石燒結(jié)磚折普通磚的國企磚廠來講，人員配置與崗位的關(guān)系為定員人數(shù) =1414×單位崗位數(shù)量其中的 1414 是職工的輪休系數(shù)，原料工段和成型工段為了能達產(chǎn)必須每天兩班生產(chǎn)，原料6 個崗位，每班9 人配置；成型 8 個崗位，每班12人配置；燒成工段則每天3 班運行， 5 個

5、崗位，每班 7 人配置；上級部門給設(shè)備維修工崗位定員為 4 人、電工崗位定員為 3 人，明顯違背了休假年休假的工作安排要求。這僅是從人員數(shù)量上講， 從崗位工資待遇講， 從事設(shè)備維修和維護的崗位工的崗資比生產(chǎn)人員的崗資低一崗 , 相差 120 元月，無論人員數(shù)量還是崗資即薪酬定位均低一等。設(shè)備管理機構(gòu)從屬于安全部門，負(fù)責(zé)人為安全管理部門的副職。在實際工作中，設(shè)備管理機構(gòu)與生產(chǎn)線的各工段是戚戚相關(guān)的，沒有這些維修人員， 生產(chǎn)線就不能持續(xù)生產(chǎn)的， 同時維修人員也無法回避來自各工段的要求。這樣一來，設(shè)備管理機構(gòu)的地位就很尷尬， 從事設(shè)備管理工作人員在工作中主動性差，被動地奔波于應(yīng)付設(shè)備故障，甚至磨磨蹭

6、蹭，對付著讓設(shè)備帶病運轉(zhuǎn)， 導(dǎo)致設(shè)備不斷地投入新的配件， 用于支付設(shè)備的備品備件的資金逐步增加，隨后賒欠外債。許多磚廠中都存在類似問題。22 設(shè)備與生產(chǎn)的關(guān)系。設(shè)備的服務(wù)對象是生產(chǎn)，換句話說設(shè)備是為生產(chǎn)服務(wù)的。磚廠生產(chǎn)線，猶如自行車的鏈條一樣， 每臺設(shè)備是生產(chǎn)過程中的一個鏈節(jié)，互為關(guān)系，一旦某臺設(shè)備出現(xiàn)故障，就像鏈條斷了一樣，都會影響整條生產(chǎn)線初始的生產(chǎn)計劃，導(dǎo)致生產(chǎn)效率明顯下降和產(chǎn)品單位成本的提高。磚廠的立足點和出發(fā)點是生產(chǎn)出質(zhì)優(yōu)價廉的產(chǎn)品，控制產(chǎn)品質(zhì)量的一個關(guān)鍵因素也是設(shè)備。設(shè)備管理機構(gòu)是為生產(chǎn)管理機構(gòu)服務(wù)的， 同樣，生產(chǎn)管理機構(gòu)的各種生產(chǎn)任務(wù)是通過工藝設(shè)備來完成，所以生產(chǎn)工作的計劃、安排

7、、布置，要在第一時間通知設(shè)備管理機構(gòu)， 以便設(shè)備管理機構(gòu)有一個提前量，對設(shè)備的備品、備件進行核實，對設(shè)備的隱患進行排查，同步進行風(fēng)險分析、 評估，這樣逐步形成一個適合于本廠的設(shè)備管理流程和實施方案，達到設(shè)備的行進步伐快于生產(chǎn)一步。由于企業(yè)的生產(chǎn)計劃具有前瞻性， 它就要求設(shè)備管理必須要有超前性，對生產(chǎn)順利進行起到一個保駕護航的作用， 降低生產(chǎn)中設(shè)備故障率，縮短維修時間，使生產(chǎn)節(jié)奏合理，工藝過程順暢。23 設(shè)備管理機構(gòu)的基本職能。熟悉磚廠的生產(chǎn)工藝過程， 掌握工藝環(huán)節(jié)中關(guān)鍵點和特殊點， 建立起設(shè)備分布圖；建立基礎(chǔ)性技術(shù)檔案，建立責(zé)任制度和操作規(guī)程；定期組織隱患排查； 組織分析故障原因及采取的防范措

8、施； 審核實施的操作規(guī)程和檢修規(guī)程； 確保設(shè)備處于完好狀態(tài)； 加強員工的操作技能培訓(xùn)和考核，技術(shù)骨干必須掌握設(shè)備的構(gòu)造、工作原理，熟悉生產(chǎn)設(shè)備的性能、參數(shù)和保養(yǎng)要求； 設(shè)備管理的主要人員應(yīng)具備快速判斷事故或故障原因的能力和處置故障的能力， 能在短期內(nèi)進行應(yīng)急處理；機修人員必須掌握設(shè)備的備品備件情況，如庫存數(shù)量、位置、產(chǎn)地廠家等。24 設(shè)備管理是各部門相互融合的綜合管理。設(shè)備管理除了對故障設(shè)備進行維修和保養(yǎng)外， 更重要的是要做長期分析評估研究分析設(shè)備在行業(yè)發(fā)展中是否能保持先進性，如何進行更新?lián)Q代并做出計劃上報磚廠的決策者。中期不僅要考慮近 12 年的產(chǎn)量計劃， 推算出生產(chǎn)節(jié)奏， 研究如何保持生產(chǎn)

9、的持續(xù)性，保證產(chǎn)品的品質(zhì)，完善生產(chǎn)技術(shù)等，還要考慮新員工的培訓(xùn)， 如實地介紹設(shè)備及指導(dǎo)正確操作， 包括危險源的確認(rèn)和預(yù)防措施。最后還應(yīng)考慮磚廠的電力供應(yīng)和對應(yīng)設(shè)備的老化程度， 以及應(yīng)急方案。眼下的工作備件和來料差異對設(shè)備的使用壽命的影響， 考慮采購、資金流的情況、物流的滯納期；要考慮當(dāng)前的生產(chǎn)布局、生產(chǎn)節(jié)奏、技術(shù)提升等對產(chǎn)品質(zhì)量的影響； 考慮如何防止設(shè)備出現(xiàn)故障停機等，通過上述總結(jié)可見其管理的綜合性程度。鑒于設(shè)備管理具有高度的綜合性， 該機構(gòu)在日常工作中必須與物資采購、生產(chǎn)管理、倉庫、設(shè)備生產(chǎn)廠家、零件供應(yīng)商等打交道，為了保持磚廠按計劃地正常生產(chǎn)， 需要進行有效的溝通， 建立融洽的合作關(guān)系。3

10、 設(shè)備管理的內(nèi)容設(shè)備管理是設(shè)備的全過程管理，包括選購設(shè)備、投入生產(chǎn)領(lǐng)域、使用情況、磨損及其修補，直至報廢等過程管理。根據(jù)設(shè)備的性能和使用要求，建立一套完整的設(shè)備管理制度，為安全生產(chǎn)創(chuàng)造條件；按規(guī)定對設(shè)備進行保養(yǎng)， 防止設(shè)備的非正常磨損；對設(shè)備出廠后和使用過程中發(fā)現(xiàn)缺陷的消除，例如安全防護罩的添加,尤其是攪拌機的箱體上口、轉(zhuǎn)動的聯(lián)軸器、破碎機的配重平衡輪、風(fēng)機入口等能危及人身安全的部位添加防護罩，并標(biāo)注安全顏色的使用紅色為禁止觸摸；黃色為警告此處有危險等，為安全生產(chǎn)奠定基礎(chǔ)；貫徹落實合理的設(shè)備檢修計劃；建立設(shè)備基礎(chǔ)檔案生產(chǎn)廠家、進場時間、安裝時間及安裝資料含土建資料、投入使用時間、設(shè)備使用說明書

11、及廠家的建議、 維修時間含備件的來源和更換的部位、零件名稱及參與人員、保養(yǎng)的時間及次數(shù)、包機人、設(shè)備報廢時間及批準(zhǔn)文件；根據(jù)磚廠的長遠發(fā)展規(guī)劃和磚瓦設(shè)備的技術(shù)發(fā)展程度，有計劃、有步驟、有重點地對設(shè)備進行升級改造和更新。4 設(shè)備的保養(yǎng)與維修41 設(shè)備保養(yǎng)。磚廠大多數(shù)設(shè)備所處的環(huán)境粉塵多、溫度較高、振動大，所以磚廠設(shè)備的保養(yǎng)主要是做好防塵、降溫、降噪。42 設(shè)備維修。設(shè)備維修是由兩個概念組合而成的，即設(shè)備的維護和設(shè)備的修理；設(shè)備的維護是指嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，經(jīng)常觀察設(shè)備運轉(zhuǎn)情況， 掌握設(shè)備的磨損規(guī)律，對設(shè)備殼體的灰塵、油垢進行擦拭，緊固松動的地腳螺栓，加注潤滑脂，緊固機體松脫零部件等，目的是延長設(shè)備

12、的使用壽命，讓設(shè)備為磚廠創(chuàng)造更多的效益。此項工作的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)是磚廠的設(shè)備管理制度和操作規(guī)程。設(shè)備修理是修復(fù)正?；虿徽Ｔ蛞鸬哪p零部件，通過更換零部件，確保設(shè)備的精度、工作性能和生產(chǎn)能力。43 設(shè)備維修的原則。設(shè)備維修的原則預(yù)防為主， 日常的維護保養(yǎng)與定期計劃檢修并重；先維修，再生產(chǎn)；以專業(yè)維修工為主，維修時崗位工進行輔助性工作。5 設(shè)備發(fā)生故障的原因設(shè)備發(fā)生故障的原因, 可以歸結(jié)為兩類設(shè)備既有隱含性性故障和使用性故障。既有性隱含性故障由于設(shè)計、 制造不當(dāng)造成的設(shè)備固有缺陷而引發(fā)的故障。使用性故障進入磚廠后的設(shè)備由于安裝組裝、運行操作及設(shè)備自然劣化等因素引發(fā)的故障，又可細(xì)化為誤操作、維護不當(dāng)

13、和失修。51 磚廠中設(shè)備維修工的管理。磚廠領(lǐng)導(dǎo)和基層管理人員應(yīng)改進以下現(xiàn)象辦公室或轎車內(nèi)遙控指揮，坐而論道，沉不下基層，走不進車間，每天是一雙干凈手，一張干凈的臉， 打電話的時間比現(xiàn)場查勘的時間還多； 消除故障缺陷不主動，拈輕怕重，等靠要；不學(xué)習(xí)，不看圖，懶于動腦，懶于動手，人云亦云，甚至瞎指揮等問題。維修工入職條件要有明確要求德才兼?zhèn)?，高中畢業(yè)。使崗位工成為合格的維修工，以便后繼有人 , 不至于關(guān)鍵時期出現(xiàn)卡脖子。在磚廠內(nèi)樹立競爭機制和憂患意識， 對安于現(xiàn)狀、不思進取的維修工該調(diào)崗調(diào)崗。對安于現(xiàn)狀，工作不思上進的設(shè)備管理人員或眼高手低， 夸夸其談，處理問題隨心所欲等不負(fù)責(zé)任的人員，進行警告或

14、調(diào)崗。建立培訓(xùn)制度、能力與薪酬掛鉤制度。形成學(xué)知識、學(xué)技術(shù)，靠本事吃飯，不讓有本事人吃虧的好風(fēng)氣。建立包機制和工作日志的記錄存檔制度，執(zhí)行可追溯責(zé)任的考核辦法。52 磚廠的機器設(shè)備怎么維修。設(shè)備日常維護工作按兩條主線實施， 一條是按維修保養(yǎng)計劃進行；另一條就是強化設(shè)備的日常巡檢，即設(shè)備點檢。點檢分三級操作工、維修工及管理人員的點檢。日常點檢是操作工對設(shè)備進行最基本的檢查， 操作人員利用感官和簡易工具對設(shè)備進行檢查， 判定是否存在振動、 異響、發(fā)熱、松動、腐蝕、異味、泄露、缺失等異?，F(xiàn)象， 避免設(shè)備在不正常狀態(tài)下工作。點檢的五定的管理方式定點、定標(biāo)、定期、定人、定法。定點，明確設(shè)備故障點，明確點

15、檢部位、項目和內(nèi)容，對磚廠而言，通常分布在六個部位滑動部位碼坯機、回轉(zhuǎn)部位攪拌機，磚機，碼坯機、傳動部位皮帶輪的軸、滾筒、與原料相互接觸的部位攪拌機的攪葉，磚機的絞刀、荷重支撐部位、受介質(zhì)腐蝕部位熱電偶，風(fēng)機的扇葉，脫硫系統(tǒng)的循環(huán)泵葉輪及噴淋頭；定標(biāo)，確定每個點檢部位后，逐點制定標(biāo)準(zhǔn)。明確數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)如溫度、配合間隙、壓力等，只要不超標(biāo)準(zhǔn)值就不算故障。定期，不同設(shè)備、不同設(shè)備故障點，給出不同點檢周期。定法，給出每臺設(shè)備的點檢程序與步驟，檢修方法。定人，設(shè)立專職點檢員，責(zé)任落實到人，點檢員沿著規(guī)定的路線對點檢工作進行驗收與業(yè)績考核，并進行記錄，包括作業(yè)記錄、異常記錄、故障記錄，要求記錄清晰，用語肯定

16、等。記錄中應(yīng)包括檢查的數(shù)據(jù)、 判斷的依據(jù)或標(biāo)準(zhǔn)，還有標(biāo)準(zhǔn)的差距、判斷的印象、處理意見，注明檢查時間，參與人員逐個簽字，并對以上的記錄進行分析現(xiàn)場分析經(jīng)驗缺乏，對故障原理認(rèn)識不清， 設(shè)備或零件工作原理不理解， 不能有效地進行徹底維修， 還是自身的維修基礎(chǔ)知識不足，維修經(jīng)驗缺乏；各種維修記錄、點檢記錄、設(shè)備基礎(chǔ)技術(shù)數(shù)據(jù)不足，故障分析不明確，還是維修工具使用不規(guī)范，維修方法不合理； 人員大多數(shù)的時間忙于例行檢測，對設(shè)備異常沒能持續(xù)追蹤，還是重新預(yù)估保養(yǎng)工作量，合理安排人力。找出薄弱點，提出改進意見，拿出具體措施，監(jiān)督實施。若是規(guī)律性的問題，則修正計劃和原有方案；對離散性問題，作為日常工作的關(guān)注點。5

17、3 設(shè)備的潤滑管理。設(shè)備潤滑的目的是避免設(shè)備零部件的磨損。潤滑劑的主要作用減少摩擦和磨損；冷卻散熱；密封保護。磚廠常用的潤滑劑分為潤滑油如齒輪油和液壓油； 窯車輪軸承用的二硫化鉬潤滑劑。在此強調(diào)，液壓油和齒輪油是有區(qū)別的，不都混用。液壓油主要用在液壓系統(tǒng)中，用來傳遞能量； 齒輪油用于齒輪箱和減速器等機械部件，以減小機件磨損。這特點要求液壓油流動性好、 黏性差；齒輪油黏度高、流動性差。二硫化鉬是由天然鉬精礦粉經(jīng)化學(xué)提純后改變分子結(jié)構(gòu)而制成的固體粉劑，一種呈鉛灰色至黑色光澤的粉末， 其特點是具有潤滑性、附著性、耐高溫、減磨性及抗氧化抗化學(xué)腐蝕性。建立適合的設(shè)備潤滑制度，定期有記錄地給設(shè)備加油。6

18、現(xiàn)代化磚廠對設(shè)備管理維修要進行數(shù)字化分析在精細(xì)化的設(shè)備維護與管理工作中， 數(shù)字化分析管理發(fā)揮著至關(guān)重要的作用， 設(shè)備維護的數(shù)字運用程度與范圍反映著企業(yè)設(shè)備管理工作的綜合水平。筆者通過實踐進行如下總結(jié) 61 配件使用及采購的數(shù)字化管理。例如，通過對破碎機錘頭在單位時間內(nèi)的領(lǐng)用數(shù)量與生產(chǎn)量分析，可以進一步判定設(shè)備運行工作狀況、 原料質(zhì)量狀況與錘頭的生產(chǎn)能力及設(shè)備維護成本。錘頭進行更換時每排錘頭的總體質(zhì)量相同， 都要進行逐個稱重并逐個記錄，而后配重。錘頭的本身質(zhì)量對破碎機使用進行類似的分析， 還可以檢驗出錘頭的制作質(zhì)量， 進而測算出配件的性價比， 直接為配件采購提供了決策依據(jù)。同理，對篩網(wǎng)、托輥、攪

19、葉、絞刀、車輪、軸承、燈具主要配件的使用與采購都可以運用數(shù)字化進行管理。建立主要配件使用臺賬后， 通過對配件使用時間與生產(chǎn)量、 磨損情況與產(chǎn)品質(zhì)量等數(shù)據(jù)的分析與匯總， 就可以獲得配件的制作質(zhì)量是否合格、操作與使用是否存在問題、 配件生產(chǎn)成本是否在設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)等一系列信息， 并可從中歸納總結(jié)出整改措施， 為后繼配件的使用與購買提供經(jīng)驗數(shù)據(jù)。62 設(shè)備運行與維護的數(shù)字化管理。例如，磚機和攪拌機在空運轉(zhuǎn)與載料負(fù)載狀態(tài)下， 對空壓機的運行做統(tǒng)計，通過對空載運行間隔時間、載料負(fù)荷運行間隔時間、到達額定壓力時間、空壓機運行時間、空壓機專用潤滑油加注時間間隔、空壓機三濾更換時間間隔等數(shù)字的分析與匯總，就可以

20、描繪出空壓機的運行曲線，找尋空壓機運行與維護規(guī)律，分析空壓機異常運行的原因，及時找尋維護對象，杜絕空壓系統(tǒng)浪費現(xiàn)象，延長空壓機的使用壽命，降低空壓機的運行成本。真空泵也可如此操作。63 設(shè)備操作的數(shù)字化管理。為確保窯爐熱工設(shè)備的正常運行， 發(fā)揮設(shè)備的生產(chǎn)性能， 通常將窯爐通風(fēng)設(shè)備負(fù)荷通過變頻器控制在 45 以下，既能滿足產(chǎn)品的產(chǎn)量和質(zhì)量，也能控制煙氣中的含氧量， 達到環(huán)保要求的煙氣中基準(zhǔn)含氧量不超過 18。對攪拌機、破碎機、擠磚機要求并執(zhí)行在其額定電流的 90左右，不能超出其額定功率，延長設(shè)備的使用壽命。對于現(xiàn)代化的磚廠來說， 設(shè)備管理人員和維修人員通過對設(shè)備數(shù)字定期匯總分析， 便能迅速了解設(shè)

21、備存在的隱性問題， 把握設(shè)備運行規(guī)律，從而采取有效的措施來維護與管理設(shè)備。7 建立設(shè)備技術(shù)臺賬磚廠的設(shè)備管理機構(gòu)應(yīng)建立健全本廠所有設(shè)備技術(shù)臺賬。設(shè)備的技術(shù)臺賬是綜合性的技術(shù)資料， 其主要內(nèi)容如下設(shè)備技術(shù)狀況匯總表設(shè)備完好狀況和完好率、泄漏率主要是液壓設(shè)備、 存在的主要設(shè)備缺陷； 主要設(shè)備運轉(zhuǎn)狀況匯總表設(shè)備運轉(zhuǎn)運行時間、停機時間；對停機的時間要詳細(xì)記錄計劃檢修停機、事故停機、備用停機、停機待料；設(shè)備檢修狀況匯總表計劃內(nèi)的大修及實際完成的工作量，計劃外檢修；檢修需要工種、工時；實際完成檢修時所需工種、工時；維修費用支出等，計劃外檢修的原因以及耽誤產(chǎn)量、產(chǎn)值等；不同設(shè)備及設(shè)備的不同部位潤滑脂選用，潤

22、滑油標(biāo)準(zhǔn)及適用范圍，加注潤滑脂量的要求標(biāo)準(zhǔn)。作者莊紅峰李子武單位蔚州礦業(yè)公司后勤服務(wù)中心本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn), 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護病房

23、(intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護理( 醫(yī)療 ) 相關(guān)性肺炎 (health careassociated pneumonia ,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險因素和結(jié)局方面有其獨特的特征， 需要一個獨特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重

24、癥肺炎。 本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】 首先需明確肺炎的診斷。CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP 臨床診斷依據(jù)包括:新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實變體征和 (或 ) 濕性啰音。 WBC > 1099× 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU 的肺炎。 關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)

25、學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn) :意識障礙 ;呼吸頻率 >30 次 /minPaO25d 、機械通氣 >4d) 和存在高危因素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn), 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會 (ATS) 2001 年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機械通氣 ; 入院 48h 內(nèi)肺部病變擴大 50%; 少尿 ( 每日 177 mol/L( 2mg/dl) 。次要標(biāo)準(zhǔn) :呼吸頻率 >30 次 /min; PaO2/FiO22007 年 ATS 和美國感染病學(xué)會( IDSA) 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺

26、炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)：需要創(chuàng)傷性機械通氣需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括： 呼吸頻率 >30 次/min; 氧合指數(shù) ( PaO2/FiO2) 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥 （ WBC計數(shù) 4×109/L） 血小板減少癥（血小板計數(shù)100 × 109/L） 體溫降低（中心體溫36） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3 項次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎 （ SHAP）的定義與 SCAP相近。2005 年 ATS 和美國感染病學(xué)會( IDSA)制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的

27、病人范圍 :在 90d 內(nèi)因急性感染曾住院 2d; 居住在醫(yī)療護理機構(gòu) ; 最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d 內(nèi)有感染傷口治療 ; 住過一家醫(yī)院或進行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP 和 VAP 的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外， 可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、休克、腎功能不全、 肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。 也可起病時較輕，病情逐步惡化，最終達到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是

28、HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占 30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4， 多

29、汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎為重癥 CAP的一個重要病原體。在流行性感冒時期， CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為 64%。胸部線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔， 可見肺氣囊， 病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP 中較少見的病原菌，但一旦明

30、確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌CAP 重癥 CAP 中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占 1%5%，但其臨床過程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達 40%50%。非典型病原體在 CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原體占6%22%，嗜肺軍團菌占 2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的

31、 CAP，其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重， 有時可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA 檢測、 PCR、血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺炎 占重癥CAP病例的12%23%，僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。軍團菌肺炎的潛伏期為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的

32、發(fā)生率為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、 心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項檢查有助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團菌肺炎的胸部線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、 肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。 此外，20%40%的病人可發(fā)生進行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機械通氣。流感嗜血桿菌肺炎約占 CAP 病例的8%20%，老年人和COPD 病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多

33、有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音， 但大片實變體征者少見。 胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。6 卡氏孢子蟲肺炎（ PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎， 特別是 HIV 感染的病人。 PCP常常是診斷 AIDS 的依據(jù)。 PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)

34、的平均時間為 4 周， PCP相對進展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。 PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少， CD4 淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎 ?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外， 可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（ PSB）經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（ BAL）。 血培養(yǎng)一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml ，嬰兒和兒童0.55ml 。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時內(nèi)采血標(biāo)本3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP 住院的病人