煤炭業(yè)競爭力的戰(zhàn)略

1、山西能源工業(yè)投資、 建設(shè)快速發(fā)展 ,生產(chǎn)能力大大增強(qiáng) , 各種能源 產(chǎn)品的生產(chǎn)、外銷大幅猛增 , 強(qiáng)勢體現(xiàn)了山西在我國中的能源生產(chǎn)大 省和調(diào)出大省的地位。全省能源工業(yè)經(jīng)濟(jì)效益全面提升 , 資產(chǎn)結(jié)構(gòu)趨于合理。 但在新的形勢下 , 面對世界及國內(nèi)能源形勢和全國新一輪經(jīng)濟(jì)發(fā) 展熱潮, 特別是中部崛起的大好時(shí)機(jī)。如何能在處理好歷史積淀問題的同時(shí) , 又能充分發(fā)揮自身優(yōu)勢 , 為山西經(jīng)濟(jì)的快速崛起做出更大貢獻(xiàn)。1 煤炭產(chǎn)業(yè)競爭力及山西煤炭產(chǎn)業(yè)缺乏競爭力的表現(xiàn)根據(jù)煤炭產(chǎn) 業(yè)的特性和產(chǎn)業(yè)競爭力的一般定義 , 煤炭產(chǎn)業(yè)競爭力可以定義為一個(gè) 國家的煤炭產(chǎn)業(yè)在擁有有限的煤炭資源和持續(xù)、 穩(wěn)定的生產(chǎn)能力的基 礎(chǔ)上,

2、通過科技創(chuàng)新等手段 , 提高產(chǎn)品性能、降低產(chǎn)品成本并能夠在國 際市場上比其他國家或地區(qū)生產(chǎn)或提供更好的煤炭產(chǎn)品包括服務(wù) , 實(shí) 現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)和持續(xù)謀取利潤的綜合能力 1 。我國煤炭產(chǎn)業(yè)國際競爭力在世界十多個(gè)主要產(chǎn)煤國家中大致處 于中等偏上水平 , 山西煤炭產(chǎn)業(yè)競爭力更是如此。但在煤炭生產(chǎn)效率、采煤技術(shù)裝備水平等方面仍然十分落后。山西煤炭產(chǎn)業(yè)缺乏國際競爭力主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面 1 體制 與機(jī)制因素在山西除去山西焦煤集團(tuán)等幾個(gè)大型煤炭企業(yè)外 , 當(dāng)前大 多數(shù)煤炭企業(yè)并未建立起與市場經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的產(chǎn)權(quán)制度和管理制度 , 也未形成高效的運(yùn)行機(jī)制。產(chǎn)權(quán)不夠清晰 ,權(quán)責(zé)不夠明確 ,政企分開進(jìn)程緩慢 , 大大

3、束縛了國 有煤炭企業(yè)國際競爭力的形成與發(fā)揮。2煤炭技術(shù)因素山西煤炭產(chǎn)業(yè)仍然是一個(gè)以粗放式經(jīng)營為主要特 征的產(chǎn)業(yè) , 我國煤炭產(chǎn)業(yè)在煤炭開采、煤炭質(zhì)量提高、煤炭深加工和 煤礦機(jī)械制造技術(shù)等方面與先進(jìn)國家相比仍然十分落后 , 資料顯示 , 科技進(jìn)步對我國煤炭經(jīng)濟(jì)增長的貢獻(xiàn)率為 35 左右, 而國外己達(dá)到 70 80。目前, 山西乃至全國潔凈煤加工制造技術(shù)還比較落后 , 因此, 原國 家計(jì)委、科委、經(jīng)貿(mào)委等聯(lián)合制定了一些凈煤技術(shù)的發(fā)展規(guī)劃 , 它包 括 4 大領(lǐng)域、 14 個(gè)方面的技術(shù)?？梢?目前正是發(fā)展?jié)崈裘杭夹g(shù)的大好機(jī) , 山西煤炭企業(yè)要抓住 這個(gè)難得的機(jī)遇 , 發(fā)展自己的心技術(shù) , 構(gòu)筑自己的

4、核心競爭力。3 山西煤炭企業(yè)的生產(chǎn)規(guī)模山西焦煤集團(tuán)公司的組建 , 就是原西 山礦務(wù)局、忻州礦務(wù)局、 汾西礦務(wù)局三大焦煤生產(chǎn)企業(yè)在經(jīng)歷了煤炭 市場的嚴(yán)峻考驗(yàn)后 , 著眼于企業(yè)做大做強(qiáng)和企業(yè)長遠(yuǎn)發(fā)展的重大戰(zhàn)略 而做出的決策。4 科技人才因素。 煤炭企業(yè)每年招聘應(yīng)屆大專院校畢業(yè)生和自己內(nèi)部通過校企合 作訂單式培養(yǎng) ,培訓(xùn)的人才也不少 , 但往往不能為其安排合適的工作 崗位, 尤其是高層次專業(yè)人才或是具備真才實(shí)學(xué)的人才 ,沒有能及時(shí) 安排具有挑戰(zhàn)性的工作讓其施展才華 , 人不能盡其才 , 人才資源的配 置效率低下 , 這種低效率的使用致使人才資源隱性流失。加入后 , 我國煤炭產(chǎn)業(yè)與國際間的競爭歸根到底

5、是人才的競爭 誰擁有了解和掌握跨國經(jīng)營規(guī)律的高級(jí)管理和知識(shí)創(chuàng)新型人才 , 誰就 擁有國際競爭優(yōu)勢。我國煤炭產(chǎn)業(yè)與其他產(chǎn)業(yè)相比 , 人才本來就十分匾乏 ,現(xiàn)行的國 有煤炭企業(yè)高級(jí)管理者選用的政府任命制 , 又在相當(dāng)程度上縮小了國 際化經(jīng)營管理人才的選拔范圍。5 國內(nèi)環(huán)境因素我國市場體系和規(guī)范的市場競爭環(huán)境并未形成2 。主要表現(xiàn)在國內(nèi)市場壟斷與過度競爭并存 , 產(chǎn)業(yè)間不正當(dāng)競爭 嚴(yán)重存在;社會(huì)保障制度不健全，煤炭企業(yè)剩余人員分流困難；法 制建設(shè)有待完善 , 政府干預(yù)過多 , 缺乏平等競爭的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行環(huán)境。2山西煤炭產(chǎn)業(yè)競爭力提升的對策長期以來山西省煤炭產(chǎn)業(yè)積累 的許多深層次問題尚未得到應(yīng)有的重視和解

6、決 , 煤炭產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)失調(diào)、 資源有效供給能力不足、 產(chǎn)業(yè)運(yùn)行機(jī)制不合理、 產(chǎn)業(yè)政策缺位等問題 , 嚴(yán)重制約了山西煤炭產(chǎn)業(yè)的全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。十一五規(guī)劃綱要強(qiáng)調(diào)指出 , 能源產(chǎn)業(yè)要堅(jiān)持節(jié)約優(yōu)先、 立足國內(nèi)、 煤為基礎(chǔ)、多元發(fā)展 , 構(gòu)筑穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)、清潔的能源供應(yīng)體系。這要求山西省必須提高自己煤炭產(chǎn)業(yè)競爭力。提高山西煤炭產(chǎn)業(yè)競爭力是一項(xiàng)艱巨的系統(tǒng)工程 , 必須立足本省 本行業(yè)特點(diǎn) , 統(tǒng)籌規(guī)劃, 標(biāo)本兼治, 協(xié)調(diào)推進(jìn) , 筆者認(rèn)為 , 提升山西煤炭 產(chǎn)業(yè)競爭力應(yīng)從以下幾個(gè)方面的入手來解決提高山西煤炭產(chǎn)業(yè)競爭 力的問題 21 實(shí)施科技創(chuàng)新 , 突出主業(yè)能力山西煤炭企業(yè)應(yīng)該大力實(shí) 施科技創(chuàng)新 ,

7、 根據(jù)企業(yè)的具體情況推廣應(yīng)用先進(jìn)的綜合機(jī)械化掘進(jìn)技 術(shù)和綜合機(jī)械化開采技術(shù) ,加強(qiáng)煤塵、瓦斯的防治技術(shù)研究 , 加快對潔 凈煤技術(shù)和煤炭液化、氣化的研究和應(yīng)用工作 , 實(shí)施煤電一體化、煤 化一體化煤的焦化、液化、 氣化、潔凈化 ,延長企業(yè)的價(jià)值鏈 , 增加產(chǎn) 品的科技附加值 , 在充分利用自身資源的基礎(chǔ)上 , 提高主業(yè)的競爭能 力。1 加快大型煤炭企業(yè)的技術(shù)創(chuàng)新體系建設(shè) , 提高企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新能 力。按照國家級(jí)技術(shù)中心體系建設(shè)的要求 , 重整現(xiàn)有企業(yè)技術(shù)中心架 構(gòu), 高度重視科技資源的優(yōu)化配置 ,加強(qiáng)產(chǎn)、學(xué)、研之間資源的聯(lián)動(dòng) , 實(shí)現(xiàn)科學(xué)技術(shù)成果化、產(chǎn)業(yè)化。2 加大科技開發(fā)資金的投入 , 保證重

8、點(diǎn)技術(shù)攻關(guān)、新產(chǎn)品開發(fā)和 新技術(shù)推廣應(yīng)用的需要 , 重視調(diào)動(dòng)廣大工程技術(shù)人員積極性和創(chuàng)造性 以煤炭生產(chǎn)主導(dǎo)技術(shù)、產(chǎn)業(yè)升級(jí)技術(shù)為突破口 , 通過引進(jìn)、消化、吸 收與自主開發(fā)相結(jié)合 , 促進(jìn)企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新能力的不斷提高 3 。22進(jìn)行制度創(chuàng)新 , 增強(qiáng)企業(yè)活力山西煤炭企業(yè)應(yīng)加快完善現(xiàn)代企 業(yè)制度和企業(yè)治理結(jié)構(gòu) , 規(guī)范企業(yè)行為 ,大力推進(jìn)管理創(chuàng)新 ,加強(qiáng)企業(yè) 的激勵(lì)和約束機(jī)制 ,建立符合市場經(jīng)濟(jì)的組織構(gòu)架 , 使企業(yè)成為一個(gè) 充滿生機(jī)和活力的生命機(jī)體 , 更好地適應(yīng)激烈多變的市場競爭。1 完善技術(shù)創(chuàng)新激勵(lì)機(jī)制。 建立清晰的產(chǎn)權(quán)制度是技術(shù)創(chuàng)新產(chǎn)權(quán)激勵(lì)的關(guān)鍵。 因此,要建立技術(shù)創(chuàng)新的產(chǎn)權(quán)激勵(lì)機(jī)制 , 必

9、須加強(qiáng)對知識(shí)產(chǎn)權(quán)的 保護(hù),建立知識(shí)產(chǎn)權(quán)法律 , 加強(qiáng)和完善專利制度。同時(shí), 進(jìn)一步建立健全企業(yè)內(nèi)在激勵(lì)機(jī)制。在收入分配制度上 , 采取技術(shù)創(chuàng)新人員的收入與創(chuàng)新成果掛鉤的 分配形式。在企業(yè)產(chǎn)權(quán)制度上 ,承認(rèn)和保護(hù)科技人員的技術(shù)創(chuàng)新權(quán) , 允許創(chuàng) 新者以技術(shù)創(chuàng)新的知識(shí)產(chǎn)權(quán)入股。2 實(shí)行公平、科學(xué)的稅收制度。山西煤炭企業(yè)之間存在著諸多的差別 , 人為地制造了不平等的競 爭條件, 使得大量小煤礦得以生存 ,非常不利于煤炭產(chǎn)業(yè)的有序發(fā)展。表現(xiàn)在資源稅征收上有一是地方保護(hù)主義傾向。對各類煤礦企業(yè) , 要嚴(yán)格按照國家規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn) , 征收資源稅和礦 產(chǎn)資源補(bǔ)償費(fèi)。二是稅收政策不科學(xué)。 現(xiàn)行的資源稅和資源補(bǔ)償費(fèi)

10、是根據(jù)煤礦對外銷售量按噸煤征收 的。煤礦雖有開采權(quán) , 但在在實(shí)際開采過程中的所有者地位并沒有得 到充分的體現(xiàn) ,這種資源的分配方式忽視了煤炭資源開采回收率 , 人 為地降低了資源的價(jià)值 , 建議國家應(yīng)按資源總量收取地租 ,實(shí)行差別 稅率。3 吸引優(yōu)秀人才 , 激發(fā)員工潛能 4 。企業(yè)的競爭最終是人才的競爭 , 吸引住優(yōu)秀的科技人才和管理人 才 , 是煤炭企業(yè)塑造核心競爭能力的基礎(chǔ)和實(shí)力。煤炭企業(yè)由于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的影響和行業(yè)的自身特點(diǎn) , 平均主義 和大鍋飯的思想比較嚴(yán)重 ,甚至煤炭行業(yè)的上市公司也是如此 , 公司 的高層管理人員和普通工人的工資和獎(jiǎng)金差別較小 , 激勵(lì)形式單一 , 這顯然不利

11、于激勵(lì)公司的高管人員。4 建立完善的人才招聘 , 選拔機(jī)制。 招聘工作是整個(gè)人力資源管理工作的基礎(chǔ)。一方面, 招聘工作直接關(guān)系到組織中人力資源的形成 ; 另一方面, 招聘和選拔是人力資源管理中其他工作的基礎(chǔ)。怎樣選擇錄用 ,選拔什么樣的人才 , 這是企業(yè)持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。 因此要堅(jiān)持以下原則第一 , 要樹立人才就是效益的觀念。 第二,大膽培養(yǎng), 選拔、使用人才。第三, 講究合理的人才結(jié)構(gòu)。第四, 杜絕用人問題上的不正之風(fēng)。23培育企業(yè)文化 , 提高員工素質(zhì)煤炭企業(yè)工人平均素質(zhì)較其它行 業(yè)偏低 , 這顯然不利于知識(shí)經(jīng)濟(jì)時(shí)代的要求 , 也不利于煤炭企業(yè)的競 爭和發(fā)展。采取多種形式和方法 ,提高工人的

12、文化水平和技術(shù)水平 , 增強(qiáng)煤 炭企業(yè)的凝聚力和創(chuàng)新能力 , 對于煤炭企業(yè)核心競爭力的構(gòu)建具有重 要的支撐作用。重視企業(yè)文化建設(shè)、營造良好工作氛圍 , 塑造完美企業(yè)形象。 企業(yè)文化直接影響著員工的信念和行為 , 對企業(yè)職工起著整合、 導(dǎo)向、凝聚、規(guī)范和激勵(lì)等作用。實(shí)行有效的文化整合 ,可以培育和塑造企業(yè)人的文化特質(zhì) , 使其都受到有利于個(gè)人發(fā)展和組織目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的積極的文化熏陶因此企業(yè)文化必須與企業(yè)戰(zhàn)略相配合 , 在企業(yè)制定企業(yè)的戰(zhàn)略規(guī) 劃后就要選擇相應(yīng)的企業(yè)文化類型。24合理兼并重組,實(shí)現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì) ,延伸產(chǎn)業(yè)鏈,提高產(chǎn)品附加值山 西省是國內(nèi)最大的焦煤基地 ,焦煤資源探明儲(chǔ)量 1400 億噸, 占

13、全國的 57,2004 年全省焦炭產(chǎn)量 6805萬噸, 副產(chǎn)品焦?fàn)t煤氣約 150億立方米、 粗苯 70萬噸、煤焦油約 300萬噸, 這些豐富的副產(chǎn)品為生產(chǎn)尿素、 甲 醇和苯加工、煤焦油深加工提供了原料。山西絕大多數(shù)煤炭企業(yè)的產(chǎn)量都較低 ,不能形成規(guī)模經(jīng)濟(jì) , 競爭 能力相對較強(qiáng)的煤炭企業(yè)在當(dāng)前效益較好的時(shí)候 , 應(yīng)該考慮企業(yè)的長 遠(yuǎn)發(fā)展, 實(shí)施企業(yè)間的兼并重組和優(yōu)化組合 ,全面提升和增強(qiáng)企業(yè)的 核心競爭能力。根據(jù)礦山生命周期的不同階段實(shí)施相關(guān)多元化經(jīng)營戰(zhàn)略和縱向 一體化戰(zhàn)略 , 通過發(fā)展與煤炭產(chǎn)業(yè)沒有直接關(guān)聯(lián)的產(chǎn)業(yè) , 實(shí)現(xiàn)產(chǎn)業(yè)結(jié) 構(gòu)轉(zhuǎn)型, 分散經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn) , 當(dāng)前, 煤炭市場形勢良好 ,煤炭企

14、業(yè)財(cái)力相對 充裕, 大型煤炭企業(yè)要盡快制定多元化產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型戰(zhàn)略 ,以煤炭產(chǎn)業(yè)為 依托,延伸產(chǎn)業(yè)鏈 ,發(fā)展接續(xù)產(chǎn)業(yè)和替代產(chǎn)業(yè) ,穩(wěn)步轉(zhuǎn)移,逐步替代,最 終實(shí)現(xiàn)由地下向地面、 由煤炭產(chǎn)業(yè)向非煤產(chǎn)業(yè)、 由初級(jí)加工向深精加 工轉(zhuǎn)變, 實(shí)現(xiàn)礦區(qū)經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展。3 結(jié)語山西的煤炭產(chǎn)業(yè)還是具有一定的競爭力的 , 但其中的不利 因素影響較大 , 使得整個(gè)煤炭產(chǎn)業(yè)無論是和國內(nèi)其他省煤炭產(chǎn)業(yè)相比 還是和西方主要產(chǎn)煤國的煤炭產(chǎn)業(yè)相比 , 競爭力顯得不足 ,尤其是由 于產(chǎn)業(yè)壁壘、開采技術(shù)和加工技術(shù)方面的原因?qū)е赂偁幜^弱 ,因此, 需要山西省政府制定相應(yīng)地產(chǎn)業(yè)政策構(gòu)筑較高的進(jìn)入壁壘和降低退 出壁壘 , 加大科技投入

15、, 提高開采和加工技術(shù) , 提高回采率 ,降低事故 率,以進(jìn)一步提高山西煤炭產(chǎn)業(yè)的競爭力。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中

16、以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得

17、性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的

18、 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會(huì) (ATS) 2001 年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿(每日177卩mol/L( 2mg/dl)。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美國感染病學(xué)會(huì)(IDSA)制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒

19、性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)(PaO2/FiO2) 20 mg/dL) 白細(xì)胞減少癥(WBC計(jì)數(shù)v 4X 109/L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫V 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP的定義與SCAF相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 : 在 g0d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感

20、染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外， 可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、 肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床

21、表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈

22、 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。 呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡 率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎

23、克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他

24、可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹

25、瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。 有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40% 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COP

26、D 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音， 但大片實(shí)變體征者少見。 胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成。卡氏孢子蟲肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋

27、巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。【輔助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培

28、養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為 5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病