煤炭企業(yè)成本控制論文

1、我國煤炭市場已進(jìn)入了隆冬期，產(chǎn)能過剩、進(jìn)口增加、能源結(jié)構(gòu) 調(diào)整新能源增長、需求銳減，煤炭價(jià)格及企業(yè)利潤大幅降低。受國家供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革和去產(chǎn)能等政策影響， 煤炭企業(yè)過去靠 規(guī)模效應(yīng)增產(chǎn)增收的粗放式發(fā)展方式已經(jīng)行不通， 提高企業(yè)市場競爭 力，成本領(lǐng)先戰(zhàn)略成為抵抗市場風(fēng)險(xiǎn)的主要手段。臨沂礦業(yè)集團(tuán)菏澤煤電有限公司將市場化運(yùn)作理念引入企業(yè)內(nèi) 部管理，探索出了一系列在內(nèi)部市場化模式下運(yùn)營的成本管理方法。一、煤炭企業(yè)成本控制的特點(diǎn)我國煤炭企業(yè)成本控制呈現(xiàn)以下特 點(diǎn) 1 煤炭企業(yè)生產(chǎn)全過程遍布井上和井下， 點(diǎn)多面廣線長， 使用的機(jī) 械設(shè)備、施工材料投入都很大，需要核算項(xiàng)目很多，成本結(jié)構(gòu)比較復(fù) 雜；2 煤炭開

2、采受自然環(huán)境的影響比較大，造成其成本構(gòu)成差異相當(dāng) 大，生產(chǎn)成本控制的標(biāo)準(zhǔn)很難統(tǒng)一； 3 煤炭開采屬于勞動(dòng)密集型產(chǎn)業(yè)， 勞動(dòng)力需求量大，工資成本及相應(yīng)補(bǔ)貼投入較大； 4 材料成本及維修 費(fèi)用投入很大， 煤炭企業(yè)的正常生產(chǎn)經(jīng)營采用的采掘、 支護(hù)設(shè)備的自 身造價(jià)較高，維護(hù)管理費(fèi)用昂貴。在煤炭企業(yè)激烈的市場競爭中， 行之有效的成本控制措施是其保 持競爭優(yōu)勢的重要手段，并貫穿其生產(chǎn)經(jīng)營全過程。二、煤炭企業(yè)成本控制現(xiàn)存問題 1 成本管理思想落伍， 領(lǐng)導(dǎo)對企 業(yè)成本控制的認(rèn)識有待加強(qiáng)煤炭企業(yè)的成本管理主要包括生產(chǎn)和銷 售兩個(gè)方面。在實(shí)際生產(chǎn)中， 由于企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者對成本管理的忽視， 生產(chǎn)過程中 往往會(huì)出現(xiàn)資源浪

3、費(fèi)的現(xiàn)象，造成煤炭生產(chǎn)成本的提高。另外，由于忽視銷售成本控制重要性， 使煤炭企業(yè)在生產(chǎn)及經(jīng)營 上難以實(shí)現(xiàn)全面合理的掌控， 這種管理方式不僅不符合我國的可持續(xù) 發(fā)展策略，長此以往還會(huì)影響企業(yè)自身利益， 不利于企業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展。2 成本控制管理方面的制度不完善，考核力度不夠由于我國煤炭 企業(yè)對成本控制管理的忽略，其在業(yè)成本管理方面的機(jī)制并不完善， 成本管理只局限于成本核算及分析的基礎(chǔ)階段， 在預(yù)測、控制和考核 成本的方式等方面的重視力度不夠。另外，成本控制的信息化水平較低，與其他企業(yè)相比較落后。3 成本考核效果差，力度不夠我國大部分煤炭企業(yè)不僅沒有落實(shí) 成本管理責(zé)任制，相應(yīng)的考核手段也十分落后、單一

4、，只注重形式， 沒有實(shí)際效果。這就造成我國煤炭企業(yè)雖然有成本控制制度， 但是卻并沒有真正 發(fā)揮出制度的執(zhí)行和落實(shí)作用。4 成本控制范圍有限成本管理應(yīng)該貫穿在生產(chǎn)管理的各個(gè)環(huán)節(jié)， 落實(shí)在煤炭企業(yè)的井上井下。然而實(shí)際上，煤炭企業(yè)的成本控制只局限于生產(chǎn)過程中的成本控 制，加上成本管理制度的落后，并且對技術(shù)成本、安全管理成本、經(jīng) 營銷售成本等認(rèn)識不明， 使成本控制各個(gè)環(huán)節(jié)相互孤立， 只停留在生 產(chǎn)環(huán)節(jié)， 與其他環(huán)節(jié)的聯(lián)系不大， 企業(yè)管理者沒有全面的成本控制意 識，使得成本控制效果達(dá)不到要求，收效有限。三、煤炭企業(yè)基于內(nèi)部市場化模式進(jìn)行成本控制的影響因素 1 要 有明確的市場主體企業(yè)內(nèi)部市場主體歸根到底

5、， 就是讓每一位員工都 成為企業(yè)的經(jīng)營者，這是推行內(nèi)部市場化的基本出發(fā)點(diǎn)。因此，煤炭企業(yè)應(yīng)積極確定各業(yè)務(wù)流程市場主體， 營造煤炭企業(yè) 專業(yè)化的內(nèi)部市場，并且將其細(xì)化、分級，讓每一位員工真正參與到 各級市場之間的內(nèi)部核算和經(jīng)濟(jì)往來活動(dòng)中，成為市場競爭的主體， 并把生產(chǎn)與經(jīng)營合二為一，切實(shí)把員工的利益同企業(yè)利益結(jié)合起來。2 要確定合理的內(nèi)部價(jià)格以各級市場為依托，為使內(nèi)部市場化規(guī) 范運(yùn)作起來，要制定合理的結(jié)算單價(jià)，從材料消耗、人工費(fèi)用支出等 各成本項(xiàng)目綜合考慮， 建立一套涵蓋作業(yè)價(jià)格體系和單項(xiàng)產(chǎn)品價(jià)格體 系的總的價(jià)格體系。各類結(jié)算必須以既定價(jià)格為基礎(chǔ)， 并要時(shí)刻掌握運(yùn)行情況， 及時(shí) 調(diào)整不合理的價(jià)格

6、。3要有完善的獎(jiǎng)懲考核體系推行內(nèi)部市場化模式，除了要根據(jù)自 身情況明確分工、 落實(shí)計(jì)劃外， 各煤炭企業(yè)還應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況制定內(nèi) 部市場考核制度，完善各種獎(jiǎng)懲考核體系。一定要做到獎(jiǎng)懲分明，從行政手段、價(jià)格手段、分配手段多方面 進(jìn)行綜合調(diào)控，確保內(nèi)部市場得到健康快速充滿活力的發(fā)展。四、內(nèi)部市場化模式下煤炭企業(yè)進(jìn)行成本控制的對策 1 推行捆綁 式承包體系 1 化零為整，整體構(gòu)建內(nèi)部承包責(zé)任體系。強(qiáng)化成本控制， 提高經(jīng)濟(jì)效益， 把內(nèi)部市場化運(yùn)作基本要求與礦 井實(shí)際相結(jié)合，構(gòu)建了內(nèi)部市場化責(zé)任體系。將各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)細(xì)化分解， 確立了三三制考核責(zé)任體系， 即將礦 井年度目標(biāo)分解到生產(chǎn)、經(jīng)營、后勤三個(gè)項(xiàng)目組，并

7、實(shí)施項(xiàng)目組管控下的區(qū)隊(duì)科室三級負(fù)責(zé)制同時(shí)，分別簽訂項(xiàng)目責(zé)任書，各單位負(fù)責(zé)人根據(jù)規(guī)定，必須繳納 一定數(shù)目的經(jīng)營目標(biāo)責(zé)任保證金， 以便實(shí)行百分制月度考核， 做到季 度兌現(xiàn)。2化繁為簡，規(guī)范內(nèi)部承包結(jié)算流程。加強(qiáng)基礎(chǔ)管理、轉(zhuǎn)變考核方式。 抓基礎(chǔ)，理順內(nèi)部承包的結(jié)算流程。按照收入 -支出=工資的原則，通過完善計(jì)量手段， 統(tǒng)一計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)， 每月末由分管業(yè)務(wù)科室分別將產(chǎn)量、進(jìn)尺、材料費(fèi)、電費(fèi)和修理費(fèi)等 報(bào)結(jié)算中心， 結(jié)算中心根據(jù)綜合收購價(jià)格， 減去各單位實(shí)際領(lǐng)用的費(fèi) 用，下達(dá)工區(qū)工資總額。這樣不僅簡化了工資所得計(jì)算流程， 也讓員工自覺形成節(jié)約意識， 真正提高了職工降本的主動(dòng)性。3化柔為剛，以績效考核固化承包

8、經(jīng)營管理成果。 堅(jiān)持突出重點(diǎn)、抓住關(guān)鍵、剛性落實(shí)的理念，切實(shí)以績效考核為 手段規(guī)范工作流程，提升管理水平。第一，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，確保工作落地。 對安全、生產(chǎn)、成本費(fèi)用等關(guān)鍵指標(biāo)，采取月考核、旬落實(shí)，實(shí) 地檢查與專項(xiàng)督導(dǎo)相結(jié)合的方式，確保工作落地。第二，加強(qiáng)制度建設(shè)，強(qiáng)化過程控制。 根據(jù)工作需要，完善制度建設(shè)，捆綁式承包不是放任自流，要設(shè)定底線和紅線比如，洗煤廠有工資分配權(quán)， 但是洗煤廠負(fù)責(zé)人工資控制在人均 工資 18 倍以內(nèi)。第三，加強(qiáng)剛性考核，發(fā)揮考核導(dǎo)向作用。 通過嚴(yán)格考核，剛性兌現(xiàn)，并做到三掛鉤，即與工資獎(jiǎng)金掛鉤， 與評先樹優(yōu)掛鉤，與職務(wù)晉升掛鉤，充分發(fā)揮了考核的導(dǎo)向作用。2 建立二手物資

9、淘寶網(wǎng)平臺 1 建立內(nèi)部淘寶網(wǎng)平臺，共享物資信 息。由礦物資管理部門對回收修復(fù)可再利用的二手物資，按照型號、 數(shù)量、交易價(jià)格等進(jìn)行登記，并通過公司內(nèi)網(wǎng)、群、微信群等進(jìn)行全 公司發(fā)布， 并實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)更新， 材料使用單位可以方便快捷的了解二手 物資現(xiàn)狀、價(jià)格等信息，便于根據(jù)實(shí)際生產(chǎn)需要，有選擇地領(lǐng)用二手 物資，最大限度降低費(fèi)用投入。內(nèi)部物資交易信息平臺實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)共享和信息分享， 為公司內(nèi)部 二手材料的交易、優(yōu)化交易流程，提高工作效率打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。2 科學(xué)制定價(jià)格，提高二手物資周轉(zhuǎn)效率。根據(jù)礦用物資特性， 科學(xué)分類定價(jià)， 對回收修復(fù)可再利用的消耗 性材料，如舊鋼筋梯、菱形網(wǎng)、錨桿、五小電器等，按照

10、新材料價(jià)格 30 定價(jià)；對可重復(fù)利用的周轉(zhuǎn)性材料，如電纜、皮帶、風(fēng)門等，按 照材料使用時(shí)間評估后制定補(bǔ)貼價(jià)格； 同時(shí)對消耗性材料制定物資回 收價(jià)格，鼓勵(lì)工區(qū)應(yīng)收盡收，制定了二手物資修理價(jià)格，確保二手物 資及時(shí)修復(fù)。細(xì)分二手物資內(nèi)部交易價(jià)格， 為開展修舊利廢奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。3 市場化運(yùn)作，極大的降低了企業(yè)材料成本。在工程結(jié)算單價(jià)不變的情況下， 使用單位選擇使用二手物資， 大 大降低了工程施工成本。降成本就是加工資，激發(fā)了工區(qū)主動(dòng)使用二手材料的積極性。2016年以來，延米巷道工程同比降低材料費(fèi)用投入約 35 元米。 長期以來，周轉(zhuǎn)性材料無法作為工程結(jié)算成本，直接考核工區(qū)， 只是考核使用單位丟失、

11、損壞，導(dǎo)致工區(qū)不愿領(lǐng)二手材料。盡管有相關(guān)物資管理辦法強(qiáng)制約定工區(qū)領(lǐng)用舊材料， 但是實(shí)際操 作過程中，工區(qū)往往以工程達(dá)標(biāo)、雙基建設(shè)為由，拒絕領(lǐng)用舊材料， 制度執(zhí)行非常被動(dòng)，執(zhí)行補(bǔ)貼價(jià)格后，工區(qū)領(lǐng)用二手周轉(zhuǎn)性材料，公 司按照補(bǔ)貼價(jià)格支付一定的費(fèi)用。比如，工區(qū)領(lǐng)用舊皮帶，公司按照 530 元米不等價(jià)格支付施工 單位費(fèi)用。對施工單位來說， 就是補(bǔ)貼收入， 從制度考核上提高了工區(qū)使用 舊材料的積極性，變被動(dòng)為主動(dòng)，盤活存量，降低新周轉(zhuǎn)性材料的投 入。2016 年，臨沂礦業(yè)集團(tuán)菏澤煤電有限公司同比節(jié)約材料費(fèi)用支出 1000 余萬元。3設(shè)立設(shè)備修理費(fèi)用基金 1 預(yù)提設(shè)備維修基金，全周期考核降低 維修費(fèi)用。為

12、降低設(shè)備項(xiàng)修、大修費(fèi)用，延長設(shè)備使用周期，探索試行設(shè)備 全周期維修費(fèi)用考核制度，即對新安裝的工作面，在試生產(chǎn)前，由公 司設(shè)備專管員、 采煤工區(qū)負(fù)責(zé)人等組成現(xiàn)場鑒定小組， 結(jié)合該套設(shè)備 使用年限、狀態(tài)、 該工作面預(yù)計(jì)可采儲(chǔ)量等，確定噸煤維修費(fèi)用預(yù)提 基金，由公司與采煤工區(qū)簽訂設(shè)備運(yùn)營管理協(xié)議， 待該工作面生產(chǎn)回 撤完畢后，對比實(shí)際發(fā)生的維修費(fèi)用予以考核。例如， 2016年，公司 4301工作面試生產(chǎn)前，由公司與采煤工區(qū) 共同鑒定協(xié)商確認(rèn)， 該工作面設(shè)備維修費(fèi)用基金提取標(biāo)準(zhǔn)為 65 元噸， 該工作共計(jì)回采原煤 112萬噸，提取維修費(fèi)用基金 715 萬元，設(shè)備回 撤升井后，公司機(jī)修廠對該套設(shè)備進(jìn)行維

13、修保養(yǎng)，共計(jì)發(fā)生費(fèi)用 680 萬元，對比預(yù)提的維修基金，工區(qū)獲得獎(jiǎng)勵(lì) 35 萬元。設(shè)備保養(yǎng)不及時(shí)，拼設(shè)備組織生產(chǎn)的現(xiàn)金得到了有效控制。2加強(qiáng)過程控制，全面施策降低設(shè)備運(yùn)營費(fèi)用。 以全面預(yù)算為抓手， 從源頭控制新設(shè)備投入， 年初嚴(yán)格按照年度 生產(chǎn)作業(yè)計(jì)劃，結(jié)合公司設(shè)備總體運(yùn)行概況，控制新設(shè)備投入。加大油脂、水質(zhì)管理，加強(qiáng)油脂使用過程控制，確保油脂品味達(dá) 標(biāo)、使用清潔規(guī)范，投入井下純凈水設(shè)備，工作面液壓支架系統(tǒng)全面 使用純凈水。完善建立了生產(chǎn)系統(tǒng)設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)管理制度， 加大設(shè)備日常維護(hù) 監(jiān)管力度，重獎(jiǎng)重罰，全方位提升設(shè)備運(yùn)行質(zhì)量， 提高設(shè)備運(yùn)行效率， 降低運(yùn)行成本。2016 年，公司設(shè)備綜合運(yùn)行成

14、本同比下降約 4000 萬元。五、結(jié)語本文闡述了我國煤炭企業(yè)成本控制的現(xiàn)狀及存在問題， 分析了煤炭企業(yè)基于內(nèi)部市場化管理模式進(jìn)行成本控制的影響因素， 并對其運(yùn)行的關(guān)鍵問題作了進(jìn)一步認(rèn)識。臨沂礦業(yè)集團(tuán)菏澤煤電有限公司通過開展內(nèi)部市場化管理， 探索 出一系列行之有效的成本管理體系，值得其他煤炭企業(yè)參考和借鑒。作者趙治國單位臨沂礦業(yè)集團(tuán)菏澤煤電有限公司參考文獻(xiàn) 1 陳 俊杰淺談煤炭企業(yè)內(nèi)部市場化管理 山西焦煤科技 ,2010451-56 2 王 紅 全 面 推 進(jìn) 煤 炭 企 業(yè) 內(nèi) 部 市 場 化 構(gòu) 建 研 究 現(xiàn) 代 經(jīng) 濟(jì) 信 息,20163138-139 3 成雪梅內(nèi)部市場化管理在煤炭企業(yè)

15、精細(xì)化成本 控制中的應(yīng)用 企業(yè)導(dǎo)報(bào) ,2014530-31 本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (i

16、ntensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性

17、重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹。【診斷】 首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。 簡單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重 ,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病

18、學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ; 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%; G少尿（每日177卩mol/L（ 2mQdl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國感染病學(xué)會(huì) （ IDSA） 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣

19、 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素

20、治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAF的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAF 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、

21、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征

22、。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病

23、原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部

24、癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染， 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重， 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見， 33%

25、的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀， 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。 有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40% 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約 15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳

26、嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常

27、包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液

28、置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為 5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切