中醫(yī)內(nèi)科學咳嗽

1、一、定義一、定義l 咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咯吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之咯吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一。一。l1、病位及病因病機：、病位及病因病機：l 素問素問咳論篇指出咳嗽系由咳論篇指出咳嗽系由“皮毛先受邪氣，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也邪氣以從其合也”，“五臟六腑，皆令人咳，非獨肺五臟六腑，皆令人咳，非獨肺也。也?！?五臟六腑之咳五臟六腑之咳“皆聚于胃，關(guān)于肺皆聚于胃，關(guān)于肺”。l2、分類：、分類：l 明明張介賓執(zhí)簡馭繁，將咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩張介賓執(zhí)簡馭繁，將咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩大類，景岳全書大類，景岳全書咳嗽篇指出：咳嗽篇指出：“

2、咳嗽一證，竊見咳嗽一證，竊見諸家立論太繁，皆不得其要，多致后人臨證莫知所從，諸家立論太繁，皆不得其要，多致后人臨證莫知所從，所以治難得效。以余觀之，則咳嗽之要，止惟二證。所以治難得效。以余觀之，則咳嗽之要，止惟二證。何為二證何為二證?一日外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣。一日外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣。但于二但于二者之中當辨陰陽，當分虛實耳者之中當辨陰陽，當分虛實耳”。l3、治療：、治療：l景岳全書景岳全書咳嗽指出：咳嗽指出： “外感之邪多有余，若實外感之邪多有余，若實中有虛，則宜兼補以散之。內(nèi)傷之病多不足，若虛中中有虛，則宜兼補以散之。內(nèi)傷之病多不足，若虛中夾實，亦當兼清以潤之夾實，亦當兼清以潤之”，提出

3、外感咳嗽宜，提出外感咳嗽宜“辛溫辛溫”發(fā)散為主，內(nèi)傷咳嗽宜發(fā)散為主，內(nèi)傷咳嗽宜“甘平養(yǎng)陰甘平養(yǎng)陰為主的治療原為主的治療原則，豐富了辨證論治的內(nèi)容。則，豐富了辨證論治的內(nèi)容。l急慢性支氣管炎急慢性支氣管炎、 l部分支氣管擴張癥、部分支氣管擴張癥、 以咳嗽為主要表現(xiàn)的一以咳嗽為主要表現(xiàn)的一類疾病。類疾病。l慢性咽炎等慢性咽炎等l一、一、 病因病因l咳嗽的病因有外感、內(nèi)傷兩大類。外感咳咳嗽的病因有外感、內(nèi)傷兩大類。外感咳嗽為六淫外邪侵襲肺系；內(nèi)傷咳嗽為臟腑嗽為六淫外邪侵襲肺系；內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺。功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺。l1外感六淫外感六淫l2內(nèi)邪干肺內(nèi)邪干肺 l 寒寒 外感外感 熱熱 肺

4、衛(wèi)不強肺衛(wèi)不強 肺肺 肺氣上逆肺氣上逆 沖激聲門沖激聲門 暴咳暴咳l 燥燥 （口鼻皮毛）（口鼻皮毛） 祛邪外達祛邪外達 l 遷遷 l兼兼 延延 氣氣 遷遷 l挾挾 反反 上上 不不 延延 l 復復 犯犯 干干 布布 不不 l 津津 愈愈 l 情志情志 肝火肝火 火（熱）火（熱） 陰虛陰虛內(nèi)傷內(nèi)傷 酒食酒食 脾濕脾濕 痰痰 飲（寒）飲（寒） 陽虛陽虛 久久l 肺脾兩虛肺脾兩虛 氣虛氣虛 咳咳l 久病、體虛久病、體虛 肺腎兩虛肺腎兩虛 （一）、病位及涉及臟腑（一）、病位及涉及臟腑l咳嗽的病變主臟在肺，與肝、脾有關(guān)，久則及腎。l（二）、病機關(guān)鍵（二）、病機關(guān)鍵l邪氣干肺，肺失宣降，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽

5、 。l（三）、病性及病理演變（三）、病性及病理演變l1、外感咳嗽l屬于邪實，為六淫外邪犯肺，肺氣壅遏不暢所致。l2、內(nèi)傷咳嗽l多屬邪實與正虛并見，多由臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪上干于肺所致。l3. 外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽可相互為病，互為因果。l（四）、轉(zhuǎn)歸預后（四）、轉(zhuǎn)歸預后l一、一、 診斷依據(jù)診斷依據(jù)l臨床表現(xiàn)：咳嗽、咯痰。臨床表現(xiàn)：咳嗽、咯痰。l 應詢查病史的新久，起病的緩急，是否兼應詢查病史的新久，起病的緩急，是否兼有表證，判斷外感有表證，判斷外感 和內(nèi)傷。和內(nèi)傷。l 外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺衛(wèi)表外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺衛(wèi)表證。證。l 內(nèi)傷咳嗽，常反復發(fā)作，病程長，多伴其內(nèi)傷咳嗽，常

6、反復發(fā)作，病程長，多伴其它兼證。它兼證。l l1咳嗽特點的鑒別咳嗽特點的鑒別l包括時間、節(jié)律、性質(zhì)、聲音以及加重包括時間、節(jié)律、性質(zhì)、聲音以及加重的有關(guān)因素。的有關(guān)因素。l2咯痰特點的鑒別咯痰特點的鑒別l包括痰的色、質(zhì)、量、味等。包括痰的色、質(zhì)、量、味等。l（1）咳嗽與咳喘 咳嗽 ： 僅以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，不伴喘證 咳喘 ： 咳而伴喘，常因咳嗽反復發(fā)作，由咳 致喘，臨床以咳喘并作為特點l哮病l喘證l肺脹l肺癆l肺癌 咳嗽證l 外感咳嗽，常見于上呼吸道感染、急性支外感咳嗽，常見于上呼吸道感染、急性支氣管炎、肺炎等，氣管炎、肺炎等，l 慢性咳嗽，常見于慢性支氣管炎、肺結(jié)核、慢性咳嗽，常見于慢性支

7、氣管炎、肺結(jié)核、肺心病、肺癌等。肺心病、肺癌等。l 可結(jié)合病史、病情、體檢作相關(guān)檢查，如可結(jié)合病史、病情、體檢作相關(guān)檢查，如血常規(guī)、血沉、痰培養(yǎng)、胸部血常規(guī)、血沉、痰培養(yǎng)、胸部x線透視或攝胸線透視或攝胸片，以資協(xié)助診斷。片，以資協(xié)助診斷。l一、辨證要點一、辨證要點l1. 辨外感內(nèi)傷辨外感內(nèi)傷 l外感咳嗽l內(nèi)傷咳嗽 多為新病，起病急，病程短，常伴惡寒、發(fā)熱、頭痛等肺衛(wèi)表證。 多為久病, 常反復發(fā)作，病程長，可伴它臟見證。 外感咳嗽 內(nèi)傷咳嗽 一般均屬邪實以風寒、風熱、風燥為主多為虛實夾雜，本虛標實痰濕、痰熱、肝火多為邪實正虛肺陰虧耗則屬正虛、或虛中夾實l外感咳嗽，多為實證外感咳嗽，多為實證應祛邪

8、利肺，按病邪性質(zhì)分應祛邪利肺，按病邪性質(zhì)分l 風風 寒、風熱、風燥論治。寒、風熱、風燥論治。l內(nèi)傷咳嗽，多屬邪實正虛內(nèi)傷咳嗽，多屬邪實正虛標實為主者，治以祛邪止咳標實為主者，治以祛邪止咳;l 本虛為主者本虛為主者, 治以扶正補虛治以扶正補虛. l 并按本虛標實的主次酌情兼顧并按本虛標實的主次酌情兼顧. 外感咳嗽外感咳嗽 咳咳 嗽嗽 內(nèi)傷咳嗽內(nèi)傷咳嗽 風寒襲肺證風寒襲肺證 風熱犯肺證風熱犯肺證 風燥傷肺證風燥傷肺證(溫燥證溫燥證) 附附 涼燥證涼燥證 痰濕蘊肺證痰濕蘊肺證 痰熱郁肺證痰熱郁肺證 肝火犯肺證肝火犯肺證 肺陰虧耗證肺陰虧耗證 外感咳嗽外感咳嗽（一）、風寒襲肺證（一）、風寒襲肺證1、證

9、、證 候：候：2、證機概要：、證機概要：3、治、治 法：法：4、代、代 表表 方：方： （主）（主）咳嗽咳嗽聲重，氣急，咽癢，聲重，氣急，咽癢，咯痰咯痰稀薄色稀薄色 白，白， （兼）常伴鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸（兼）常伴鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸 楚，或見惡寒發(fā)熱，無汗等表證，楚，或見惡寒發(fā)熱，無汗等表證， （舌脈）舌苔薄白，脈浮或浮緊。（舌脈）舌苔薄白，脈浮或浮緊。 風寒襲肺，肺氣失宣風寒襲肺，肺氣失宣 疏風散寒，宣肺止咳疏風散寒，宣肺止咳 三拗湯合止嗽散加減三拗湯合止嗽散加減l1、證、證 候：候：l2、證機概要：、證機概要：l3、治、治 法：法：l4、代、代 表表 方：方：（主）（主）咳

10、嗽咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉 燥咽痛，燥咽痛，咯痰咯痰不爽，痰黏稠或不爽，痰黏稠或 黃，咳時汗出，黃，咳時汗出，（兼）常伴鼻流黃涕，口渴，頭痛，身（兼）常伴鼻流黃涕，口渴，頭痛，身 楚，或見惡風，身熱楚，或見惡風，身熱 等等 表證表證（舌脈）舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。（舌脈）舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。 風熱犯肺，肺失清肅。風熱犯肺，肺失清肅。 疏風清熱，宣肺止咳。疏風清熱，宣肺止咳。 桑菊飲加減。桑菊飲加減。l1、證、證 候：候：l2、證機概要：、證機概要：l3、治、治 法：法：l4、代、代 表表 方：方：（主）干（主）干咳咳，連聲作嗆，無，連聲作嗆，無痰痰或痰少而或痰少

11、而 黏，不易咯出，黏，不易咯出， 或痰中帶有血絲或痰中帶有血絲, （兼）喉癢，咽喉干痛，唇鼻干燥，口（兼）喉癢，咽喉干痛，唇鼻干燥，口 干，初起或伴鼻塞，頭痛，微干，初起或伴鼻塞，頭痛，微 寒，身熱等表證，寒，身熱等表證，（舌脈）舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄（舌脈）舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄 黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。 風燥傷肺，肺失清潤風燥傷肺，肺失清潤 疏風清肺，潤燥止咳疏風清肺，潤燥止咳 桑杏湯加減桑杏湯加減l1、證、證 候：候：l2. 證機概要：證機概要：l3、治、治 法：法：l4、代、代 表表 方：方： （主）干（主）干咳咳少少痰痰或無痰，或無痰， （兼）咽干鼻燥，兼有惡寒發(fā)

12、（兼）咽干鼻燥，兼有惡寒發(fā) 熱，頭痛無汗，熱，頭痛無汗， （舌脈）舌苔薄白而干。（舌脈）舌苔薄白而干。 燥證與風寒并見燥證與風寒并見 疏風散寒疏風散寒,潤燥止咳潤燥止咳 杏蘇散加減杏蘇散加減（一）、痰濕蘊肺（一）、痰濕蘊肺1、證候：、證候：2、證機概要：、證機概要：3、治、治 法：法：4、代、代 表表 方：方：（主）（主）咳嗽咳嗽反復發(fā)作，咳聲重濁，反復發(fā)作，咳聲重濁，痰痰多，因痰多，因痰 而嗽，痰出咳平，痰膩或稠厚成塊，色而嗽，痰出咳平，痰膩或稠厚成塊，色 白或帶灰色，每于早晨或食后則咳甚痰白或帶灰色，每于早晨或食后則咳甚痰 多，進多，進 甘甜油膩食物加重，甘甜油膩食物加重， （兼）胸悶，脘

13、痞，嘔惡，食少，體倦，大（兼）胸悶，脘痞，嘔惡，食少，體倦，大 便時溏，便時溏， （舌脈）舌苔白膩，脈象濡滑。（舌脈）舌苔白膩，脈象濡滑。 脾濕生痰，上漬于肺，壅遏肺氣脾濕生痰，上漬于肺，壅遏肺氣 燥濕化痰，理氣止咳燥濕化痰，理氣止咳 二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯加減二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯加減l1、證、證 候：候：l2、證機概要：、證機概要：l3、治、治 法：法：l4、代、代 表表 方：方：（主）（主）咳嗽咳嗽，氣息粗促，或喉中有，氣息粗促，或喉中有痰痰 聲，痰多質(zhì)黏厚或稠黃，咯吐聲，痰多質(zhì)黏厚或稠黃，咯吐 不爽，或有熱腥味，或咯血痰，不爽，或有熱腥味，或咯血痰，（兼）胸脅脹滿，咳時引痛，面赤，（兼

14、）胸脅脹滿，咳時引痛，面赤， 或有身熱，口干而黏，欲飲水，或有身熱，口干而黏，欲飲水，（舌脈）舌質(zhì)紅，舌苔薄黃膩，脈滑（舌脈）舌質(zhì)紅，舌苔薄黃膩，脈滑 數(shù)。數(shù)。 痰熱壅肺，肺失肅降痰熱壅肺，肺失肅降 清熱肅肺，豁痰止咳清熱肅肺，豁痰止咳 清金化痰湯加減清金化痰湯加減l1、證、證 候：候：l2、證機概要：、證機概要：l3、治、治 法：法：l4、代、代 表表 方：方：（主）上氣（主）上氣咳咳逆陣作，常感逆陣作，常感痰痰滯咽喉而咯滯咽喉而咯 之難出，量少質(zhì)黏，或如絮條之難出，量少質(zhì)黏，或如絮條,（兼）咳時面赤，胸脅脹痛，咳時引痛，（兼）咳時面赤，胸脅脹痛，咳時引痛， 癥狀可隨情緒波動而增減，癥狀可隨

15、情緒波動而增減，（舌脈）舌紅或舌邊紅，舌苔薄黃少津，（舌脈）舌紅或舌邊紅，舌苔薄黃少津， 脈脈 弦數(shù)。弦數(shù)。 肝郁化火，上逆侮肺肝郁化火，上逆侮肺 清肺瀉肝，順氣降火清肺瀉肝，順氣降火 黛蛤散合加減瀉白散加減黛蛤散合加減瀉白散加減 l1、證、證 候：候：l2、證機概要：、證機概要：l3、治、治 法：法：l4、代、代 表表 方：方：（主）（主） 干干咳咳，咳聲短促，咳聲短促，痰痰少黏白，少黏白， 或痰中帶血絲，或聲音逐漸嘶或痰中帶血絲，或聲音逐漸嘶 啞，啞， （兼）口干咽燥（兼）口干咽燥, 或午后潮熱或午后潮熱, 顴紅，盜顴紅，盜 汗汗,日漸消瘦，神日漸消瘦，神 疲，疲，（舌脈）舌質(zhì)紅少苔，脈細

16、數(shù)。（舌脈）舌質(zhì)紅少苔，脈細數(shù)。 肺陰虧虛，虛熱內(nèi)灼，肺失潤降肺陰虧虛，虛熱內(nèi)灼，肺失潤降 滋陰潤肺，化痰止咳滋陰潤肺，化痰止咳 沙參麥冬湯加減沙參麥冬湯加減l一、預防一、預防 l二、調(diào)護二、調(diào)護 l臨床特征臨床特征：咳嗽是肺系疾病的主要證候之一，以咳嗽、咯痰為主：咳嗽是肺系疾病的主要證候之一，以咳嗽、咯痰為主 要臨床特征。要臨床特征。l病病 因因：病因有外感、內(nèi)傷之分。外感咳嗽為六淫外邪犯肺，有：病因有外感、內(nèi)傷之分。外感咳嗽為六淫外邪犯肺，有風寒、風熱、風燥等不同。內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào)，有肝火、風寒、風熱、風燥等不同。內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào)，有肝火、痰濕、痰熱、肺虛等區(qū)別。痰濕、痰熱、肺

17、虛等區(qū)別。l病病 機：機：邪氣干肺，肺失宣降，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。邪氣干肺，肺失宣降，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。l病位及涉及臟腑：病位及涉及臟腑：病位在肺，與肝、脾、腎等臟器有關(guān)。病位在肺，與肝、脾、腎等臟器有關(guān)。l辨證及治則、治法辨證及治則、治法：辨證當辨外感內(nèi)傷。外感新病多屬邪實，治：辨證當辨外感內(nèi)傷。外感新病多屬邪實，治當祛邪利肺；內(nèi)傷多屬邪實正虛，治當祛邪止咳，扶正補虛，分當祛邪利肺；內(nèi)傷多屬邪實正虛，治當祛邪止咳，扶正補虛，分別主次處理?？人缘闹委煟苯又畏瓮?，還應注意治脾、治肝、別主次處理?？人缘闹委煟苯又畏瓮?，還應注意治脾、治肝、治腎等整體治療。治腎等整體治療。l咳嗽時作，白天多

18、于夜間，咳而急劇，聲重，或咽癢則咳作咳嗽時作，白天多于夜間，咳而急劇，聲重，或咽癢則咳作 者者，多為外感風寒、風熱或風燥引起；，多為外感風寒、風熱或風燥引起；l若咳聲嘶啞，病勢急而病程短者若咳聲嘶啞，病勢急而病程短者，為外感風寒、風熱或風燥，為外感風寒、風熱或風燥， 病勢緩而病程長者病勢緩而病程長者為陰虛或氣虛；為陰虛或氣虛；l 咳聲粗濁者咳聲粗濁者多為風熱或痰熱傷津所致；多為風熱或痰熱傷津所致；l早晨咳嗽，陣發(fā)加劇，咳嗽連聲重早晨咳嗽，陣發(fā)加劇，咳嗽連聲重 濁，痰出咳減者，濁，痰出咳減者，多為痰多為痰濕或痰熱咳嗽；濕或痰熱咳嗽；l午后、黃昏咳嗽加重，或夜間有單聲咳嗽，咳聲輕午后、黃昏咳嗽加重，或夜間有單聲咳嗽，咳聲輕 微短促者，微短促者，多屬肺燥陰虛；多屬肺燥陰虛；l夜臥咳嗽較劇，持續(xù)不已，少氣或伴氣喘者，夜臥咳嗽較劇，持續(xù)不已，少氣或伴氣喘者，為久咳致喘的虛為久咳致喘的虛 寒證；寒證；l咳而聲低氣怯者咳而聲低氣怯者屬虛，屬虛，洪亮有力者洪亮有力者屬實；屬實；l飲食肥甘、生冷而咳嗽加重者飲食肥甘、生冷而咳嗽加重者多屬痰濕；多屬痰濕；l情志郁怒咳嗽加重者情志郁怒咳嗽加重者因于氣火；因于氣火；勞累、受涼后咳嗽加重者勞累、受涼后咳嗽加重者多為多為痰濕、虛寒。痰濕、虛寒。 l咳而少痰的咳而少痰的多屬燥熱、氣火、陰虛；多屬燥熱、氣火、陰虛；l痰多