內(nèi)科學(xué)-慢性阻塞性肺疾病教案

1、文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持南方醫(yī)科大學(xué)教案首頁單位及科室南方醫(yī)院呼吸科教師姓名周國紅技術(shù)職務(wù)教授課程內(nèi)容呼吸內(nèi)科學(xué)教材版本全國統(tǒng)編教材授課方式理論大課授課內(nèi)容慢性阻塞性肺疾病學(xué)時(shí)2專業(yè)年級(jí)教學(xué)日期主要內(nèi)容（按教學(xué) 大綱要求）1、慢性阻塞性肺疾病的定義2、慢性阻塞性肺疾病的臨床表現(xiàn)、體征、肺功能改變3、慢性阻塞性肺疾病的防治教學(xué)目的 與要求慢性阻塞性肺疾病診斷依據(jù)、臨床表現(xiàn)與體征重點(diǎn) 難點(diǎn)重點(diǎn)：慢性阻塞性肺疾病的診斷依據(jù)難點(diǎn)：慢性阻塞性肺疾病的肺功能檢查、嚴(yán)重程度分級(jí)主要教 學(xué)媒體掛圖、投影主要夕卜 語詞匯有關(guān)本課題 新的進(jìn)展新型肺功能儀（6200體積描記儀）測

2、定肺通氣指標(biāo)、彌散指標(biāo)、心 排血量（心功能指標(biāo)）復(fù)習(xí)思考題課堂測試題1、慢性阻塞性肺疾病與其它類型肺氣月中鑒別要點(diǎn)2、慢性阻塞性肺疾病肺功能改變教研室 審意見查備注2006年3月制南方醫(yī)科大學(xué)教案用紙授課 內(nèi)容慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)方法、手段、時(shí)間【概述】慢性阻塞T肺疾病(COPD)是一種常見、多發(fā)、高致殘率和高致死率慢性呼吸系統(tǒng)疾病。近年來，世界各國對COPD都給予高度重視，原因在于COPD患病率居高不下，發(fā)病率有逐年增高的趨勢。2003年廣東省流行病學(xué)調(diào)查顯示，COPD的總體患病率為 9.40%。天津地區(qū) 40歲以上人

3、口的COPD患病率為9.42%,與近期歐洲、日本同年齡段9.1%和8.5%的患病率接近,與我國1992年調(diào)查結(jié)果比較，COPD患病率提高了 3倍。世界衛(wèi)生組織彳t計(jì)，世界范圍內(nèi)COPD的致死率居第4位或第5位，與艾滋病的致死率相當(dāng)。僅2000年全世界因COPD死亡的人數(shù)就達(dá) 274萬，過去10年死亡率增加22%。COPD發(fā)病趨勢嚴(yán)峻,COPD對人類生命和健康有著嚴(yán)重的威脅和沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。【COPD既念的更新】1、傳統(tǒng)的COPD包括了慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫和部分氣道阻塞不可逆的支氣管哮喘病人，是此三種慢性呼吸系統(tǒng)疾病的綜合與重疊?！奥宰枞约膊》乐稳虺h"(Ehe Globa

4、l Initiative forChronic Obstructive Lung Disease Secretariat ) GOLD 由美國國立心肺血液研究所、美國胸科學(xué)會(huì)、歐洲呼吸病學(xué)會(huì)和世界衛(wèi)生組織共同制定的。2、COPD定義為一種可以預(yù)防和治療的慢性氣道炎癥性疾病，疾病發(fā)展過程伴有不完全可逆的氣流受限。氣流受限的病理學(xué)基礎(chǔ)是氣道對不同有害顆粒和氣體刺激引發(fā)的異常炎癥反應(yīng)。不完全可逆氣流受限的病理學(xué)改變包括可逆的部分和不可逆的部分。3、GOLD指出,COPD雖然是氣道的疾病，但對全身的系統(tǒng)影響也不容忽視。概念的更新源于臨床與研究工作的進(jìn)展和認(rèn)識(shí)的深入。更南方醫(yī)科大學(xué)教案用紙授 課 內(nèi) 容

5、 方法、手段、時(shí)間加符合COPD疾病本質(zhì)和規(guī)律性的概念 XCOPD的防治會(huì)產(chǎn)生更大的指導(dǎo)作用。【病因和發(fā)病機(jī)制】確切的病因不清楚。與下列導(dǎo)致慢性支氣管炎的因素有關(guān)。一、吸煙 為重要的發(fā)病因素。氣道上皮細(xì)胞，使纖維運(yùn)動(dòng)減退和巨噬細(xì)胞吞噬功能降低；支氣管粘液腺肥大、杯狀細(xì)胞增生，粘液分泌增多，使氣道凈化能力 下降；支氣管粘膜充血水腫、粘液積聚，容易繼發(fā)感染，慢性炎癥 及吸煙刺激粘膜下感受器，使副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，引起支氣管平 滑收縮，氣流受限。二、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)當(dāng)職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)，如煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等，濃度過大或接觸時(shí)間過長，均可能產(chǎn)生與吸煙無關(guān)的 COPD。三、空氣

6、污染大氣中的有害氣體如二氧化硫、三氧化氮、氯氣等損傷氣道粘 膜和其細(xì)胞毒作用，使纖毛清除功能下降，粘液分泌增加，為細(xì)菌 感染增加條件。四、感染感染是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。病毒、細(xì)菌和支原體是本病急性加重的重要因素。病毒主要為流感病毒、鼻病毒、腺病 毒和呼吸道合胞病毒等；細(xì)菌感染以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、 卡他莫拉菌及葡萄球菌為多見。五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡蛋白水解酶對組織有損傷、破壞作用；抗蛋白酶對彈性蛋白酶等多種蛋白酶具有抑制功能。其中“ 1-抗胰蛋白酶（a 1-AT）是活性最強(qiáng)的一種。蛋白酶和抗蛋白酶維持平衡是保證肺組織正常結(jié)構(gòu)免受損南方醫(yī)科大學(xué)教案用紙授 課 內(nèi) 容 方法、手

7、段、時(shí)間傷和破壞的主要因素。蛋白酶增多或抗原蛋白酶不是均可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫。六、其他如機(jī)體的內(nèi)在因素、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)、氣溫的突變都有可能參與COPD的發(fā)生、發(fā)展。【病理改變】COPD的病理改變主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎及肺氣腫的病理變 化。支氣管粘膜上皮細(xì)胞變性、壞死、潰瘍形成。纖毛倒伏、變短、 不齊、粘連，部分脫落。緩解期粘膜上皮修復(fù)、增生、鱗狀上皮化 生和肉芽腫形成。杯狀細(xì)胞數(shù)目增多肥大，分泌亢進(jìn)，腔內(nèi)分泌物 潴留?；啄ぷ兒駢乃?。支氣管腺體增生肥大，腺體肥厚與支氣管 壁厚度比值常大于 0.550.79 （正常小于0.4）。炎癥導(dǎo)致氣道壁的損傷和修復(fù)過程反復(fù)循環(huán)發(fā)生。修復(fù)過程

8、導(dǎo) 致氣道壁的結(jié)構(gòu)重塑，腹原含量增加及疤痕形成，這些病理改變是 COPD氣流受限的主要病理基礎(chǔ)之一。肺氣腫的病理改變按累及肺小葉的部位，可將阻塞性肺氣腫分 為小葉中央型，全小葉型及介于兩者之間的混合型三類。其中以小 葉中央型為多見。COPD勺病理生理學(xué)特點(diǎn):多種細(xì)胞數(shù)量/活性增高:內(nèi)容授 課【病理生理】市法、手段、時(shí)間氣道阻塞-細(xì)胞FHi需EV為例VV-平滑肌收縮異常粘液分泌增多最杰哪剛11速正常。相纖毛運(yùn)輸能力降低-中性粒細(xì)胞，/國遒哪能已發(fā)生-肺泡|峭嗖耳曾要驛發(fā)肺氣抻粕膜破部通氣功能明顯障;臬反應(yīng)性彈性降低1、最大通氣量均降低MVV下降）；-CD8+淋巴細(xì)胞IL-8、TNFa、LTB4

9、水平升 高、蛋白酶/抗蛋白酶失衡、 粘膜水腫2、殘氣量占肺總量的百分比增加（ RV/TCL增加）；3、晚期彌散面積減少;4、通氣與血液比例失調(diào)（V/Q比例失調(diào)）。通氣換氣功能發(fā)生障礙-缺氧，CO2潴留一呼吸衰竭。【臨床表現(xiàn)】一、癥狀 起病緩慢、病程較長。主要癥狀：1、慢性咳嗽 隨病程發(fā)展可終身不愈。常晨間咳嗽明顯，夜間有陣 咳或排痰。2、咳痰 一般為白色粘液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排 痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。3、氣短或呼吸困難 早期在勞力時(shí)出現(xiàn)， 后逐漸加重，以致在日常活動(dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短。是 COPD的標(biāo)志性癥狀。4、喘息和胸悶部分患者特點(diǎn)是重度患者或急性加重時(shí)

10、出現(xiàn)喘息。5、其他 晚期患者有體重下降，食欲減退等。二、體征 早期體征可無異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征：1、視診及觸診 胸廓前后徑增大，劍突下胸骨下角增寬（桶狀胸）。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等；觸覺語顫減弱。2、叩診 肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。3、聽診 兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及干性啰音和 （或）濕性啰音?！緦?shí)驗(yàn)室及特殊檢查】南方醫(yī)科大學(xué)教案用紙授 課 內(nèi) 容 方法、手段、時(shí)間一、肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對COPD診斷、嚴(yán)重程序評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。1、第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV/

11、EVC）是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEVi%預(yù)計(jì)值），是評(píng)估嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，其變異性小，易于操作。吸入支氣管舒張藥后 FEV i/FVC<70%及FEV 1<80%預(yù)計(jì)值者， 可確定為不能完全可逆的氣流受限。2、肺總量（TLC）、功能殘氣量（FR。和殘氣量（RV增高，肺活量（VQ減低，表明肺過度充氣，有參考價(jià)值。由于 TLC增加不及RV增高程度大，故 RV/TLC增高。3、一氧化碳彌散量（DL。）及DLco與肺泡通氣量（VA）比值（DLcOVA） 下降，該項(xiàng)指標(biāo)供診斷參考。二、胸部X線檢查COPD早期胸片可無變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂

12、等非 特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。X線胸片改變對COPD診斷特異性不高，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用。三、胸部CT檢查CT檢查不應(yīng)作為 COPD的常規(guī)檢查。高分辨 CT,對有疑問病 例的鑒別診斷有一定意義。四、血?dú)鈾z查對確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼 吸衰竭的類型有重要價(jià)值。五、其他COPD合并細(xì)菌感染時(shí)，血白細(xì)胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能南方醫(yī)科大學(xué)教案用紙授 課 內(nèi) 容 方法、手段、時(shí)間 檢出病原菌；常見病原菌為：1、肺炎鏈球菌；2、流感嗜血桿菌；3、卡他莫拉菌；4、肺炎克雷 白桿菌等?！驹\斷與嚴(yán)重程度分級(jí)】 不完全可逆的氣流受限是 COPD診斷的必

13、 備條件。吸入支氣管舒張藥后 FEV 1/FVC<70%及FEVi<80%預(yù)計(jì)值 可確定為不完全可逆性氣流受限。有少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時(shí)FEVi/FVC<70% ,而FEVi>80%預(yù)計(jì)值，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。根據(jù)FEVi/FVC、FEVi%預(yù)計(jì)值和癥狀可對 COPD的嚴(yán)重程度 做出分級(jí)（見表）。慢性阻塞性肺疾病的嚴(yán)重程度分級(jí)0級(jí):高危有罹患COPD的危險(xiǎn)因素肺功能在正常范圍有慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)級(jí):輕度FEV i/FVC<70%FEVi>80%預(yù)計(jì)值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)I級(jí):中度FEV i/FVC<70%

14、50%< FEVi<80%預(yù)計(jì)值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)II 級(jí):FEV i/FVC<70%30%< FEVi<50%預(yù)計(jì)值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)V級(jí)：極FEV 1/FVC<70%FEVi<30%預(yù)計(jì)值或FEVi<50%預(yù)計(jì)值，伴慢性呼吸衰竭COP畫程分期：1、急性加重期：指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或） 喘息加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀；2、穩(wěn)定期：則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。南方醫(yī)科大學(xué)教案用紙授 課 內(nèi) 容 方法、手段、時(shí)間一、支氣管哮喘多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)

15、作時(shí)兩肺 布滿哮鳴音，緩解后癥狀消失，常有家庭或個(gè)人過敏史。哮喘的氣 流受限多為可逆性，其支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。二、支氣管擴(kuò)張有反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰特點(diǎn)，常反復(fù)咯血。合并感染時(shí)有多量 膿性痰。查體常有肺部固定性濕性音。部分胸部X片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，高分辨 CT可見支氣管擴(kuò)張改變。三、肺結(jié)核可有午后低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌、胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)病灶。四、肺癌有慢性咳嗽、咳痰，近期痰可帶血，并反復(fù)發(fā)生，胸部X線片及CT可發(fā)現(xiàn)占位病變或阻塞性肺不張或肺炎。痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查以至肺活檢，可有助于明確診斷。五、其他原因所致呼吸氣腔擴(kuò)大如代償性肺氣腫、老年性肺氣

16、腫、Down綜合征中的先天性肺氣腫等。臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)勞力性呼吸困難和肺氣腫體征，但肺功能測定沒有氣流受限的改變。即FEVi/FVC >70%,與COPD不同?！静l(fā)癥】一、慢性呼吸衰竭常在COPD急性加重時(shí)發(fā)生，其癥狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥和（或）高碳酸血癥，可具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。二、自發(fā)性氣胸如有突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發(fā)綃，患側(cè)肺部叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，應(yīng)考慮并發(fā)自發(fā)性氣胸，通過 X南方醫(yī)科大學(xué)教案用紙授 課 內(nèi) 容 方法、手段、時(shí)間線檢查可以確診。三、慢性肺源性心臟病由于COPD肺病變引起肺血管床減少及缺氧致肺動(dòng)脈痙攣、血 管重塑，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、

17、右心室肥厚擴(kuò)大，最終發(fā)生右心功能不 全?！局委煛恳?、穩(wěn)定期治療1、教育和勸導(dǎo)患者戒煙因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境。2、支氣管舒張藥包括短期按需應(yīng)用以暫時(shí)緩解癥狀，及長期規(guī)則應(yīng)用以預(yù)防和減輕癥狀兩類。(1) 3 2腎上腺素受體激動(dòng)劑：主要有沙丁胺醇 (salbutamol)氣霧齊I，每次100200 dg (12噴)，霧化吸入，療效持續(xù) 45小時(shí)，每 24小時(shí)不超過812噴。特布他林(terbutaline)氣霧劑亦有同樣作 用。(2)抗膽堿藥： 是COPD常用的制劑，主要品種為異丙托澳俊(ipratropium)氣霧劑，霧經(jīng)吸入，起效較沙丁胺醇慢，持續(xù)68小時(shí)，每次 40

18、80科g (每噴20科g),每天34次。(3)茶堿類：茶堿緩釋或控釋，0.2g,早、晚各一次；氨苯堿(aminophylline), 0.1g,每日 3次。除以上支氣管舒張劑外，尚有沙美特羅(salmeterol)、福莫特羅(formoterol )等長效3 2腎上腺素受體激動(dòng)劑，必要時(shí)可選用。方法、手段、時(shí)間南方醫(yī)科大學(xué)教案用紙授課 內(nèi)容常用的支氣管舒張劑藥物a定量氣霧劑 (g)b持續(xù)霧化(mg) b-b口服(mg作用持續(xù)時(shí)間 (小時(shí))3 2受體激動(dòng)劑菲諾特羅100-2000.5-2.04-6沙丁胺醇100-2002.5-5.044-6特布他林250-2505-1054-6福莫特羅12-24

19、-12+沙美特羅50-100-12+抗膽堿能藥物澳化異丙托品40-800.25-0.5-6-8澳化氧托品200-7-9甲基黃喋聆類c氨茶堿(緩釋)225-450不定，最長達(dá)24茶堿(緩釋)100-400不定，最長達(dá)243、祛痰藥對痰不易咳出者可應(yīng)用。常用藥物有鹽酸氨澳索( ambroxol ),30mg,每日3次，或竣甲司坦(carbocisteine) 0.5g,每日3次。4、長期家庭氧療(LTOT對COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活質(zhì)量和生存率。對血流動(dòng)力 學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力、肺生理和精神狀態(tài)均會(huì)產(chǎn)生有益的影響。LTOT指征：PaO2 < 55mmHg或SaO2 < 88% ,有或沒有

20、高碳酸血癥。 PaO25560mmHg或SaO2< 89%,并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅 細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容>0.55 ）。一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1.02.0L/min ,吸氧時(shí)間>15h/d。目的是使患者在海平面、靜息狀態(tài)下， 達(dá)至U PaO2>60mmHg 和（或）使 SaO2升至 90%。二、急性加重期治療1、確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度。最多見的急性加重原因是 細(xì)菌或病毒感染。2、根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。3、支氣管舒張藥藥物同穩(wěn)定期。有嚴(yán)重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸入治療，如應(yīng)用沙丁胺醇南方醫(yī)科大學(xué)教案用紙授課 內(nèi)容方法、手段、

21、時(shí)間2500科g或異丙托澳俊 500科g,或沙丁胺醇 1000 dg加異丙托澳錢 250500科g通過小型霧化吸入器給患者吸入治療以緩解癥狀。4、控制性吸氧鼻導(dǎo)管給氧時(shí)，吸入的氧濃度與給氧流量有關(guān)，估算公式為吸入氧濃度（） =21+4 X氧流量（L/min ）。一般吸入氧濃度為 28%30%,應(yīng)避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。5、抗生素當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況積極選用抗生素治療。6、糖皮質(zhì)激素對需住院治療的急性加重期患者可考慮口服潑尼松龍3040mg/d,也可靜脈給予甲潑尼龍。 連續(xù)57天。如患者有呼吸衰竭、 肺源性心臟病、心力衰竭，具體治療方法可參閱有關(guān)章節(jié)治療內(nèi)容。COPD勺分級(jí)治療分級(jí)特點(diǎn)推薦治療