心力衰竭患者水過負(fù)荷與低鈉血癥幻燈

1、心力衰竭患者水過負(fù)荷與低鈉血癥一個(gè)十分常見，困擾醫(yī)師，處理困難的問題 72歲男性。因反復(fù)活動后氣促、胸悶7年余，加重3天就診 10年前曾因冠心病，前壁心肌梗死而行PTCA+Stent 原有高血壓病，糖尿病史10多年 慢性心衰病史7年，平時(shí)一直服用速尿、螺內(nèi)酯，抗高血壓、心肌缺血藥 本次因上感，發(fā)熱后住院，氣促、胸悶加重，尿少 BP 90/55mmHg，心率110次/分，體溫37.9，聽診雙側(cè)肺部有干、濕性羅音，全身浮腫 呼吸周圍空氣時(shí)SpO2 86%也許，我們面對這樣的病例其實(shí)，我們經(jīng)常會碰見其實(shí)，我們經(jīng)常會碰見 血液檢查： Cr 204 umol/L Na+ 124 mmol/L K+ 3.

2、7 mmol/L B超：胸、腹腔積液 UCG：EF 0.30 X胸片：雙肺浸潤陰影，心影增大，胸腔積液 初始的治療效果很差 血壓 尿量 電解質(zhì)l 怎樣進(jìn)行評估？l 如何制訂相應(yīng)的治療方法？l 心衰時(shí)水鈉潴留，但此時(shí)為什么 腎臟繼續(xù)重吸收水和鈉 心力衰竭患者水過負(fù)荷與低鈉血癥的機(jī)理 心力衰竭患者水過負(fù)荷監(jiān)測的進(jìn)展 水過負(fù)荷與低鈉血癥的治療內(nèi)容提要內(nèi)容提要加強(qiáng)對心力衰竭患者低鈉血癥的重視 水過負(fù)荷與低鈉血癥是心衰惡化時(shí)常見表現(xiàn)，治療更加復(fù)雜 低鈉血癥是心力衰竭（CHF）增加患病率和死亡率的危險(xiǎn)因素 低鈉血癥已被明確為嚴(yán)重CHF的表現(xiàn) 大約5的CHF患者伴有低鈉血癥 CHF時(shí)低鈉血癥的治療選擇都不是

3、最理想的問題的嚴(yán)重性O(shè)ren MD.Am J Cardiol,2005,95:2-7 標(biāo)準(zhǔn)治療下仍然存在顯著左心功能不全的臨床癥狀和體征，運(yùn)動耐量嚴(yán)重下降 診斷標(biāo)準(zhǔn) 靜息時(shí)LVEF30 心功能（NYHA）34級，按照癥狀限制的運(yùn)動實(shí)驗(yàn)其峰值氧耗14ml（kg min） 標(biāo)準(zhǔn)治療ACEI，地高辛，利尿劑至少 3個(gè)月 血漿NE900pgml 三尖瓣返流（2.5mlsee）提示存在肺動脈高壓 非ACEI治療患者血鈉130mmolL的低鈉血癥晚期心衰Kirkwood F，et al. Am Heart J，1998，135：205-213 治療前血鈉濃度是最有效的預(yù)后指標(biāo) 203例嚴(yán)重CHF患者 正常

4、血鈉水平(137 mmol/L)患者存活時(shí)間是 373 d 低鈉血癥(137 mmolL)患者只存活 164 d 對低鈉血癥心力衰竭患者進(jìn)行分層 血鈉130 mmolL時(shí)存活時(shí)間 99 d 血鈉130 mmolL 為337 d CHF時(shí)低鈉血癥患者與正常血鈉者相比 低鈉血癥增加了神經(jīng)激素活性 腎素活性，去甲腎上腺素和腎上腺素水平更高 肝和腎的血流量減少心力衰竭時(shí)低鈉血癥對預(yù)后的影響Leier CV,et al. Am Heart J，1993，128：564-574Aaronson KD, et al,Circulation, 1997，95：2660-67心力衰竭 淤血 靜脈壓升高 有效循環(huán)

5、血量 心輸出量減少 淋巴回流障礙 毛細(xì)血管流體靜壓 微血管壁通透性增加 血漿膠體滲透壓降低GFR醛固醛固酮和酮和ADHADH腎血腎血流重流重分布分布 腎小球腎小球?yàn)V過分濾過分?jǐn)?shù)增加數(shù)增加 利鈉利鈉激素激素減少減少 腎血流腎血流 腎灌壓腎灌壓 腎小管重吸收鈉水鈉水潴留組織液生成回流水腫 肝淤血 蛋白蛋白攝入攝入減少減少 蛋白蛋白合成合成減少減少 胃腸淤血 一個(gè)疾病譜的兩極，反映疾病的嚴(yán)重程度，處理上完全不同 心力衰竭時(shí)的水過負(fù)荷問題的重點(diǎn)在哪里?心腎綜合征心力衰竭心腎衰竭 心腎綜合征：急性失代償性或難治性心力衰竭伴有GFR降低，這種腎功能減退多數(shù)是功能性的 急性失代償心力衰竭常伴有中或重度腎功能

6、障礙 血肌酐2mg/dl者占30 Ccr最低者死亡率最高 住院后腎功能的惡化程度更能預(yù)示患者的預(yù)后心腎綜合征Leier CV,et al. Am Heart J，1993，128：564-574Aaronson KD, et al,Circulation, 1997，95：2660-67 高血壓、糖尿病、冠心病導(dǎo)致的慢性腎臟病、心血管疾病和干預(yù)并發(fā)的造影劑腎病 每百萬人口中高達(dá)35萬人 心腎衰竭:同時(shí)或先后發(fā)生心力衰竭和器質(zhì)性腎衰竭 多由突發(fā)的心血管事件或腎毒性藥物（造影劑等）或細(xì)胞外液丟失打破了原有的平衡，在慢性腎臟病和慢性心臟病基礎(chǔ)上發(fā)生急性腎損傷和急性心力衰竭 出現(xiàn)少尿或無尿，肺水腫，低

7、血鈉，高血鉀以及嚴(yán)重的心律失常 心腎衰竭并發(fā)的肺水腫更復(fù)雜 泛濫性肺水腫（flood pulmonary edema），因合并有毛細(xì)血管漏、低蛋白血癥使肺水腫更嚴(yán)重心腎衰竭 Leier CV,et al. Am Heart J，1993，128：564-574Aaronson KD, et al,Circulation, 1997，95：2660-67水過負(fù)荷的危害：肺循環(huán)血流動力學(xué)ABC理論ABD是將心功能點(diǎn)由A移向D點(diǎn)的最佳選擇 調(diào)整心臟前負(fù)荷是增加每搏輸出量的首要措施12DEDVCABSV、CO纖維伸展 RA/PAD/PAOP反映前負(fù)荷如何評價(jià)前負(fù)荷(水、容量)過多？ History a

8、nd PE -easy Body Weight Impedance Cardiography 連續(xù)測定胸腔液體指數(shù)（TFl)，TFI下降揭示肺水增多 UCG / Aortic Doppler Ultrasound: Stroke volume Swan-Ganz catheter CCO PiCCO技術(shù)危重病治療中，容量監(jiān)測是指導(dǎo)治療非常關(guān)鍵然而又至今尚未完全解決的難題How to Measure CO and water overloadX-ray BNPNiCOSwan-GanzCCOPiCCO水過負(fù)荷判斷在難治性心衰，也采用Swan-Ganz catheter（CCO ）與PiCCO技術(shù)

9、PiCCO技術(shù)心臟指數(shù)CI 胸腔內(nèi)血容積ITBVI 全心舒張末期容積GEDVI 全心射血分?jǐn)?shù)GEF 肺血管通透性指數(shù)PVPI 血管外肺水EVLWI 脈搏指示心臟指數(shù)PCCI每搏輸出量SVI每搏輸出量變異率SVV 脈壓變異率PPV 全身血管指數(shù)SVRI 容量監(jiān)測（EDV）指導(dǎo)治療的應(yīng)用 80歲，男性 行冠狀動脈左前降支（LAD）、左回旋支（circumflex） 和右冠狀動脈（RCA）的搭橋手術(shù)（CABG）后被送到ICU 病人正接受硝酸甘油，機(jī)械通氣治療 出現(xiàn)少尿，血Na+ 127 mmol/LCCO技術(shù)單單 位位L / minL / min / m2mmHgmmHgmmHgmmHgbpmmmH

10、gcc / hr%ml / beatml / beatml / beat參參 數(shù)數(shù)7 pmCO4.2CI2.0PAWP14PAP（S/D）28/14BP（S/D/M）100/58MAP72HR85RAP10尿尿 量量15RVEF38%RVESV81RVEDV130RVSV49輸入250250 ml的白蛋白來提高尿量8 pm4.42.11427/1498/607388111631%11016050再次給予 250250ml白蛋白9 pm4.32.01530/1698/567086102024%16021050開始以 6ug/kg/min6ug/kg/min劑量使用多巴酚丁胺10 pm5.12.4

11、1428/1496/587086124030%13919859增加容量指標(biāo)增加容量指標(biāo) 低鈉血癥是指血清鈉濃度135136 mmol/L 兩種類型： 稀釋型低鈉血癥 最常見的低鈉血癥，可引起過度的水滯留 鈉丟失型低鈉血癥 一般為低容量，伴有絕對的水不足，但與鈉濃度相比，水相對過多 充血性心力衰竭時(shí)的低鈉血癥 RAAS阻斷劑ACEI和ARB是治療心力衰竭的一線藥物 急性失代償性心衰患者，袢利尿劑80mg時(shí)全因死亡率增高 袢利尿劑活化RAAS和自主神經(jīng)系統(tǒng)加重心衰思考的問題Allen LA，et al. CMAJ，2007，176：797-805Hill JA，et al. Am J MED，20

12、06，119：37-44 心力衰竭患者存在 血流動力學(xué)障礙 神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活 Schrier提出有效循環(huán)血容量降低 無論是高排（周圍血管阻力增加）或低排血量心衰，均導(dǎo)致動脈循環(huán)血容量不足 結(jié)果刺激RAAS、自主神經(jīng)系統(tǒng)、血管加壓素（AVP）釋放增多心衰時(shí)水鈉潴留，但此時(shí)為什么腎臟繼續(xù)重吸收水和鈉，腎臟接受了什么信號？Allen LA，et al. CMAJ，2007，176：797-805Hill JA，et al. Am J MED，2006，119：37-44 心功能不全、心輸出量減低 腎血流量減低，RAAS激活，促進(jìn)醛固酮分泌，水鈉潴留 腎臟稀釋能力降低，水分排出減少 血管緊張素與利尿

13、引起渴覺，導(dǎo)致攝水增多 血管加壓素（AVP）水平升高，加強(qiáng)腎遠(yuǎn)曲小管水的重吸收，繼而水的潴留大大超過鈉的潴留，形成低鈉血癥 進(jìn)行性CHF時(shí)血漿中AVP水平達(dá)9.5pg/ml，健康對照組為 4.7pgml CHF伴低鈉血癥主要因?yàn)樵黾恿薃VP活性所致低鈉血癥的發(fā)生機(jī)制心衰引起低鈉血癥多為稀釋性，以容量負(fù)荷增加為特點(diǎn)Chatterjee K.Am J Cardiol,2005,95(9A):8-13血滲透壓有 1變化血管加壓素與稀釋性低鈉血癥CHF時(shí)心搏量減少，有效血循環(huán)容量降低血管壓力感受器的信號減弱激活RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，使AVP釋放循環(huán)中AVP明顯升高心臟失代償和低鈉血癥V2受體導(dǎo)致腎集

14、合管水道素-2增加血流動力學(xué)異常增加集合管重吸收自由水分子血漿鈉低濃度時(shí)，自由水吸收也增加非滲透性刺激滲透性刺激Chatterjee K.Am J Cardiol,2005,95(9A):8-13Na+、Ang 利尿劑對排水有效，但常常加重電解質(zhì)的丟失 CHF時(shí)利尿劑引起的低鈉血癥是常見的，尤其在婦女和老年人，這種危險(xiǎn)性增加 噻嗪類利尿劑是最常見的引起低鈉血癥的危險(xiǎn)因素 利尿劑引起的鈉缺失可致AVP的非滲透性刺激，從而促進(jìn)水潴留 袢利尿劑也會激活RAAS，增加Ang水平，刺激非滲透性機(jī)制使AVP釋放 利尿劑促進(jìn)水排泄，導(dǎo)致口渴，水?dāng)z入增加利尿劑導(dǎo)致低鈉血癥Chatterjee K.Am J C

15、ardiol,2005,95(9A):8-13 多數(shù)有稀釋性低鈉血癥的心衰患者病情較重，心力衰竭癥狀和低鈉血癥癥狀常同時(shí)存在 低鈉血癥癥狀以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主，與血鈉下降嚴(yán)重程度和下降速度相關(guān) 心衰失代償患者的血鈉水平常在(130135 mmol/L)之間，有時(shí)亦有可能因過多的液體攝入導(dǎo)致血鈉低于130 mmol/L 輕度低鈉血癥（血鈉130135 mmol/L）時(shí)可無任何癥狀 血鈉降至125130 mmol/L可有惡心和不適等非特異癥狀 低于125 mmol/L時(shí)可有頭痛、昏睡、躁動和嚴(yán)重定向力障礙 慢性低鈉血癥可無癥狀，或僅在急性加重時(shí)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀相關(guān)癥狀 低鈉血癥的傳統(tǒng)治療： 限制液體攝

16、入 補(bǔ)充高滲鹽溶液 應(yīng)用利尿劑，包括袢利尿劑、醛固酮拮抗劑和滲透性利尿劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）是CHF的標(biāo)準(zhǔn)治療低鈉血癥的治療選擇Goldsmith SR.Am JCardiol,2005,95(9A):14-23 急性嚴(yán)重低鈉血癥 低于125 mmol/L 在48 h內(nèi)血清鈉濃度迅速地降至135 mmolL以下 通常引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：腦水腫和低鈉血癥性腦病 故需及時(shí)糾正 一般主張給予高滲（3）鹽水，可同時(shí)用袢利尿劑 糾正速度不可超過每小時(shí)12 mmol/L，直至癥狀消失 避免在48小時(shí)內(nèi)回復(fù)至正常甚至過高的血鈉水平治療時(shí)應(yīng)注意Goldsmith SR.Am JCardiol,2

17、005,95(9A):14-23 慢性心衰引起的低鈉血癥多為慢性，且多為等容量或高容量性 治療時(shí)關(guān)鍵在于去除可能存在的根本原因： 一般不需要立即去糾正，常常用慢作用治療處理，包括限制液體攝入，藥物治療（利尿劑） 對心衰相關(guān)的低鈉血癥進(jìn)行特殊治療，需通過針對始動因子起作用 GFR減少的同時(shí)水?dāng)z入過多、近端腎單位重吸收增加、利尿和（或）AVP增加 如果不能針對主要始動因子治療，則糾正速度將十分緩慢 如對已有稀釋尿的患者使用抗利尿激素受體拮抗劑則很難有效 慢性低鈉血癥則應(yīng)避免過快的糾正而引起中樞的脫髓鞘病變 原則每小時(shí)提高血清鈉0.5lmmol/L，當(dāng)鈉升高10或癥狀消失時(shí)停止 每48 h提高血清鈉

18、應(yīng)25 mmol/L，避免出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)治療時(shí)應(yīng)注意Goldsmith SR.Am JCardiol,2005,95(9A):14-23 液體限制是所有細(xì)胞外液增加和正常的低鈉血癥治療的基礎(chǔ) 液體限制在低鈉血癥的緊急處理上作用很有限，比限鈉存在更多爭論 但是高容量低鈉血癥重要長期治療措施，其目的在于誘使水的負(fù)平衡 當(dāng)液體攝入800mld時(shí)，每天血鈉濃度可增加1-2mmol/L 對住院患者這相當(dāng)困難，因?yàn)楸匾撵o脈用藥必然增加水分的攝入 大多數(shù)心衰患者由于口渴難以堅(jiān)持這么嚴(yán)格的限水 心衰患者易口渴可能與Ang水平升高有關(guān) 這種水平的升高不受正常滲透壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)的限制 理論上，ACEI和ARBs血

19、管緊張素受體拮抗阻斷劑可以通過抑制Ang的致渴作用來抑制這種渴感，但通常效果并不理想治療方法-限液Silver MA，et al. New York：plenum，1994 國內(nèi)文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)補(bǔ)充鈉鹽的必要 輕度低鈉血癥宜以口服補(bǔ)鈉為主 中重度以靜脈補(bǔ)鈉為主 對稀釋性低鈉血癥以3%5%鹽水靜脈滴注 國外文獻(xiàn)則對慢性心衰引起的低鈉血癥多不提倡靜脈補(bǔ)鈉 因多為稀釋性低鈉血癥，如補(bǔ)鈉可能引起尿鈉濃度增高而進(jìn)一步加重水潴留，從而加重低鈉血癥 另外過快的糾正慢性低鈉血癥易引起中樞的脫髓鞘病變 治療關(guān)鍵仍在于解除引起低鈉血癥的根本原因治療方法-補(bǔ)鈉Dracup K，et al. JAMA，1994，272：14

20、42-46 針對心衰低鈉血癥患者進(jìn)行利尿治療是有難度的 在剛開始治療期間可能需要短期停用利尿劑，但這些患者多數(shù)需要進(jìn)行利尿治療來減輕容量負(fù)荷 在開始利尿治療時(shí)，選擇正確的利尿劑十分關(guān)鍵 應(yīng)避免使用噻嗪類，可選用袢利尿劑 袢利尿劑是CHF伴充血癥狀和浮腫的主要治療 這兩種利尿劑的區(qū)別在于：自由水清除率 噻嗪類不能影響尿液濃縮能力，從而加重低鈉血癥 袢利尿劑則可提高降低的基礎(chǔ)自由水清除率，有時(shí)也可起到提高血鈉濃度的作用治療方法-利尿Goldsmith SR.Am JCardiol,2005,95(9A):14-23 如同時(shí)合用其他利尿劑，如螺內(nèi)酯等可能引起或加重低鈉血癥 機(jī)制至今仍不清楚 可能與機(jī)

21、體對螺內(nèi)酯反應(yīng)為過度利鈉 如果這種反應(yīng)過強(qiáng)則可能出現(xiàn)繼發(fā)容量減少而致GFR下降使和遠(yuǎn)端腎小管水重吸收增加，從而容易導(dǎo)致低鈉血癥 目前仍不清楚是螺內(nèi)酯的作用還是任一種醛固酮受體拮抗劑都會有類似作用治療方法-利尿Goldsmith SR.Am JCardiol,2005,95(9A):14-23 高度激活的RAAS是引起心衰患者低鈉血癥的重要原因 ACEI和ARBs可通過減少Ang、提高GFR、改變近端腎單位的鈉水濾過從而增加腎處理水的能力 ACEI和ARBs在長期治療上有一定的作用 對輕度低鈉血癥（血鈉130135 mmol/L），提高ACEI的劑量通常足以達(dá)到治療效果 如同時(shí)限制低滲液的攝入、

22、停用噻嗪類利尿劑和袢利尿劑則可加快血鈉糾正速度 ACEI和ARBs要求心衰患者的心輸出量尚能滿足腎灌注 心衰低鈉血癥患者在使用ACEI時(shí)更容易出現(xiàn)低血壓 依賴于激活的RAAS的系統(tǒng)來維持血壓和腎灌注 使用抑制RAAS系統(tǒng)的藥物時(shí)，則平均動脈壓需保持大于6065mmHg治療方法-ACEI和ARBsGoldsmith SR.Am JCardiol,2005,95(9A):14-23 目前所有針對超容量低鈉血癥的治療方法均不夠理想 治療效果不確定、起效慢、依從性和藥物毒性 AVP分泌過多是引起心衰低鈉血癥的重要因素 CHF時(shí)低鈉血癥治療的合理方法是糾正AVP過量分泌產(chǎn)生的效應(yīng) 鋰鹽 鋰鹽可以通過抑制

23、V2受體介導(dǎo)的磷酸腺苷的激活來抑制AVP的抗利尿作用，從而提高自由水清除率 僅在AVP分泌過多時(shí)使用鋰鹽治療 地美環(huán)素（去甲金霉素） 可以降低AVP的抗利尿作用，相對鋰鹽而言更為有效治療方法-其它Goldsmith SR.Am JCardiol,2005,95(9A):14-23 AVP受體拮抗劑可阻滯V2受體，成為一種有希望的低鈉血癥治療藥物 它可以促進(jìn)自由水的排泄 同時(shí)維持鈉和其它電解質(zhì)的濃度 非肽類血管加壓素受體拮抗劑 考尼伐坦（conivaptan）：V1a和V2受體的雙重抑制劑 托伐普坦（tolvaptan）： V2受體拮抗劑 可以提高腎臟處理水的能力，改善低鈉血癥的水潴留利水藥可能

24、是治療低血鈉癥的有效藥Clair MJ,et al.J pharmacol Exp Ther,2000,293(3)852-60 142例NYHA心功能至級穩(wěn)定的患者中應(yīng)用Conivaptan 顯著降低患者的PCWP和右房壓力，加強(qiáng)利尿 對于心指數(shù)和其他血流動力學(xué)變量影響不大 254例輕度慢性心衰患者中應(yīng)用Tolvaptan 加強(qiáng)利尿，且25d時(shí)發(fā)現(xiàn)患者體重和水腫減輕 ACTIVCHF研究納入了319例因?yàn)樗c潴留導(dǎo)致心衰加重而需要住院的充血性心衰患者，分別應(yīng)用了三種劑量的Tolvaptan 各治療組的患者在治療24 h后體重都能顯著降低 但各組及安慰劑組間住院死亡率、心衰惡化率和60 d治療

25、后的研究終點(diǎn)沒有差異 正在進(jìn)行的EVEREST研究將對住院患者心衰死亡率作出評價(jià)AVP拮抗劑治療Orlandi C, et a l.Curr Heart Fail Rep,2005,2(3):131-39Schwarz ER,et al.Expert Rev Cardiovasc Ther,2006,4(1)17-23 CHF時(shí)AVP和 RAAS被激活 血管加壓素受體拮抗劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，能進(jìn)一步使血管擴(kuò)張，減少容量超負(fù)荷和糾正低鈉血癥，改善心功能 動物模型 臨床研究AVP拮抗劑和ACEI聯(lián)合治療Goldsmith SR.Am JCardiol,2005,95(9A):14-

26、23 輕中度心衰患者使用利尿劑即可減輕過多的容量負(fù)荷 部分頑固性心衰和腎衰患者對利尿劑、血管擴(kuò)張劑等無反應(yīng) 緩慢連續(xù)超濾（SCUF）已成為治療難治性心衰的重要方法 糾正水鈉過度負(fù)荷（24h超濾40005000ml）減輕前負(fù)荷 影響壓力受體，調(diào)節(jié)AVP釋放，減輕后負(fù)荷 提高心排血量和水排泄 超濾液鈉濃度與血漿相同，而尿鈉濃度僅50mmol/L 減輕神經(jīng)體液因素因子的負(fù)面效應(yīng)，如RAAS、AVP、兒茶酚胺等 超濾（CRRT）的應(yīng)用Blake P，et al. ADV Renal Repl Ther，1996，3：166-73 心衰時(shí)低鈉血癥的存在往往提示RAAS的激活，且通常預(yù)示心衰程度已非常嚴(yán)重

27、 血鈉本身即為與病情嚴(yán)重程度相關(guān)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素之一，在急診治療中必須注意去除其危險(xiǎn)因素，積極保護(hù)心臟功能 常用的治療方法是限液、補(bǔ)鈉、利尿及ACEI和ARBs、鋰鹽、地美環(huán)素、血管降壓素治療等 V2受體拮抗劑的開發(fā)為低鈉血癥患者較持久的提高血鈉濃度提供了新的選擇，但其在心衰治療中的作用尚需進(jìn)一步明確 SCUF已成為治療難治性心衰的重要方法小 結(jié)心率前負(fù)荷前負(fù)荷 ?收縮力心搏血量STROKE VOLUME心排血量CARDIAC OUTPUT左心室收縮協(xié)調(diào)性左心室壁完整性心瓣膜功能正常后負(fù)荷影響心室功能的因素 鋰鹽 碳酸鋰鹽是治療抗利尿激素綜合征的藥物 鋰鹽可以通過抑制V2受體介導(dǎo)的磷酸腺苷的激活

28、來抑制AVP的抗利尿作用，從而提高自由水清除率 GFR下降時(shí)鋰鹽清除率顯著下降，而心衰通常有GFR的下降，需監(jiān)測血藥濃度 僅在AVP分泌過多時(shí)使用鋰鹽治療治療方法-鋰鹽 地美環(huán)素是四環(huán)素類抗生素，可以降低AVP的抗利尿作用，相對鋰鹽而言更為有效 1978年，研究者將地美環(huán)素和鋰鹽進(jìn)行了對比，對象是10例慢性SIADH患者，所有患者都不進(jìn)行液體限制。3例對鋰鹽無反應(yīng)（600900 mg/d治療35天），2例患者出現(xiàn)譫妄和定向障礙。換用地美環(huán)素(6001200 mg/d治療514天)治療后，血鈉水平回復(fù)正常。 地美環(huán)素治療劑量為6001200 mg/d，與鎂鹽、鋁鹽、鐵劑或鈣劑同服會影響其吸收。達(dá)

29、到藥效峰值需多天，因此至少應(yīng)間隔34天再增加藥物劑量。治療期間需監(jiān)測腎功能，因其可引起可逆性的氮質(zhì)血癥，地美環(huán)素具有腎毒性，尤其是對肝硬化患者治療方法-地美環(huán)素（去甲金霉素） AVP分泌過多是引起心衰低鈉血癥的重要因素 早年能夠針對這一因素治療的藥物僅有鋰鹽與地美環(huán)素 非肽類血管加壓素受體拮抗劑的研究進(jìn)展為這類疾病的治療提供了新的選擇，這些藥物針對阻滯AVP的抗利尿作用 這類藥物有考尼伐坦（conivaptan）、lixivaptan和托伐普坦（tolvaptan）。這些藥物被證明可以提高腎臟處理水的能力，并能改善低鈉血癥的水潴留治療方法-血管加壓素受體拮抗劑利水藥利水藥 精氨酸血管加壓素（A

30、VP）受體拮抗劑是一類有前途的新型排水利尿劑，該藥物在排水的同時(shí)對維持電解質(zhì)平衡產(chǎn)生有益作用。 其原始作用是促水排泄，能留電解質(zhì)而排水。如精氨酸加壓素（AVP）受體阻斷劑能留電解質(zhì)而排水，此有助于機(jī)體動員過多體液，又增加血Na+ 的滲透性，此類藥物又稱利水藥（aquaretics），它可能是治療低血Na+癥的有效藥。 AVP為一肽類激素，它通過激活V1a、V2 受體而調(diào)節(jié)各種生理過程 調(diào)節(jié)體液、血管張力及心血管的收縮性 AVP具有強(qiáng)烈的血管收縮、水潴留、增強(qiáng)NE、AngII及致心室重構(gòu)等作用，是心衰惡化的因素之一 心衰患者血中AVP的水平隨病情嚴(yán)重程度而增加 短期應(yīng)用AVP受體阻斷劑tolvaptan、conivaptan能改善心衰患者的血流動力學(xué)效應(yīng)和低鈉血癥 Conivaptan 口服有效的 V1a、V2 受體拮抗劑 對心衰患者，能增加水的排出和血漿滲透壓，擴(kuò)張血管，降低肺楔壓，改進(jìn)左室功能（III期臨床試驗(yàn)）精氨酸加壓素（AVP）受