慢性關(guān)節(jié)疼痛的鑒別診斷剖析

1、慢性關(guān)節(jié)疼痛的鑒別診斷華中科技大學(xué)附屬同濟醫(yī)院麻醉學(xué)教研室張傳漢4個月前開始.四肢關(guān)節(jié)疼痛,僵硬. 雙肩關(guān)節(jié)活動受限,下蹲起立困難.右手握拳困難Department of Rheumofology慢性關(guān)節(jié)疼痛常見相關(guān)癥狀關(guān)節(jié)痛痛關(guān)節(jié)周圍皮膚發(fā)紅僵硬，尤在早晨關(guān)節(jié)周圍溫度增高cun學(xué)ORTHOPEDICSPAIN MANAGEMENT患者的年齡?外傷、風(fēng)濕熟.鐐狀細胞痛、 血友病.成人st川病.淋病 性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎臂關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性多磯痛、痛風(fēng)、假性痛風(fēng)、肩周炎k) 疼痛的性質(zhì)？疼痛發(fā)作的時間特點？X遷移性疼痛局限性疼痛一風(fēng)濕熱膿毒性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、結(jié)核、 血友痛、鐐狀姐胞病、外傷、 缺血性

2、壞死,假性痛風(fēng)病毒性關(guān)節(jié)炎、流感、膻腺炎、風(fēng)疹、水痘.甲肝、乙肝、傳染性單核細胞增多癥、巨細胞病毒、蝴小病毒、羅斯河病毒創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)勞損、關(guān)節(jié)扭傷、肌腱炎、滑雪炎或者繼發(fā)于損傷后的骨關(guān)節(jié)炎< J6有什么伴隨癥狀？發(fā)熱膿毒性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕淤、淋痛性關(guān)節(jié)炎、RH3海合征、£斑狼瘡二菜出關(guān)節(jié)炎.風(fēng)濕住多機病，成人Still病、類風(fēng)澧關(guān)節(jié)尿道分泌物Reite綜合征、淋病性關(guān)節(jié)炎腰背痛類風(fēng)濕香柱炎.福黃碣.痛風(fēng)腹瀉炎癥性跖病如病病性結(jié)腸炎或克羅恩病或Reiter球合在皮疹銀屑病、淋病性關(guān)節(jié)炎、HIV感染眼痛強制性脊柱炎、Reiter綜合征既往史可施謙發(fā)或表現(xiàn)有關(guān)節(jié)疼 痛的系蛻性接筋包括

3、銀屑 病、疝瘍性結(jié)腸炎、克羅 恩病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、 硬皮病、皮肌炎、出血降 礙.風(fēng)濕熱、肺結(jié)核、乙 肝.加尿病、Wegener肉 芽腫.HIV感染.肺癌. 血色索沉著痛、肉病樣病、 甲亢.Paget病用藥史某些藥物如味塞米和嚏噴 類利尿藥，可能促進痛風(fēng) 的發(fā)生；有的藥物可旄引 起狼瘡粽合征，如曲屁唔. 普,卡因胺、革妥英、氯 丙嗅.異餡臍、甲基多巴 有的藥物可引起關(guān)節(jié)疼寤. 如復(fù)方增效磺胺.阿其西 林、米安色林、甲亢平、 味哺妥英 崢脈藥物*用史膿毒性關(guān)節(jié)炎、乙肝或丙肝、HIV相關(guān)性關(guān)節(jié)痛、亞急性妣的性心內(nèi)膜炎、血清病 冶博史Rqiter除合征、淋病性關(guān)節(jié)炎、乙肝、HIV播毒性關(guān)節(jié)炎 家族史

4、骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸癌、強制性脊柱炎、 銀屑病、痛風(fēng)、假性痛風(fēng)、血友?。?旅游史可箜有感染登革熱的風(fēng)險類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 早期有關(guān)節(jié)紅腫熱痛及功能障礙 醒時疼痛更重，夜間痛影響睡眠，活動后減輕 好發(fā)于手、腕、足等小關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作，呈對稱 分布 晨僵為首發(fā)癥狀，起床活動后減輕或消失 伴有虛弱、體重減輕、乏力和疲勞美國風(fēng)濕病協(xié)會1987年的診斷標準晨體持續(xù)至1小時（每天）.病程至少6周有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫至少6周腕、掌指.近指關(guān)節(jié)腫,至少6周對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周有皮下結(jié)節(jié)手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）類風(fēng)濕因子陽性（滴度1:20）? 4項者為育定的RA 2 3項看為可能

5、的RAS2項而具備下列標準2 項以上看（晨僵、持續(xù) 的或反復(fù)的關(guān)節(jié)壓痛或 活動時疼痛至少6周、 現(xiàn)在或過去曾發(fā)生關(guān)節(jié) 腫大、皮下焙節(jié)、ESR 增快或CPR陽性、虹膜 炎）為可疑的RA風(fēng)濕熱典型發(fā)生于兒童和年輕人 游走性多關(guān)節(jié)炎 常對稱累及膝、踝、肩、腕、肘、靛等大關(guān)節(jié)伴有局部發(fā)熱、發(fā)紅、腫脹，一個關(guān)節(jié)癥狀很少持續(xù) 超過5天發(fā)熱、多汗、乏力、面色蒼白、精神萎靡、食欲不振 等全身癥狀鏈球菌患染證據(jù)風(fēng)濕活動證據(jù)血常規(guī)咽拭培養(yǎng)健球菌陽性血清溶血性鏈球菌抗體測定 抗鏈球瘦溶血素。： 抗鏈球近激國H 抗透明質(zhì)酸f鏈球菌感染2-3周后抗體明顯增高，2月后下降，可維持6個月V/WBC輕度或中度：,中性 粒細胞

6、增高,核左移輕度RBC和Hb J非特異性血清成分改變ESR、C反應(yīng)蛋白、粘蛋 白免疫指標循環(huán)免疫量合物T血清樸體C3 rIgG. IgM. IgAf抗心肌抗體，修訂版Jones診斷標準主要標準多關(guān)節(jié)炎心臟炎皮下偌節(jié)環(huán)形紅斑Sydenham舞窗癥發(fā)熱關(guān)節(jié)痛ESRCRP tWBC t心電圖顯示傳導(dǎo)阻滯征象，如PR間期延長一度房室傳導(dǎo)阻濡既往有風(fēng)溫科發(fā)作或能匿性心臟病2項主珥標準 鏈球曾感染證據(jù)A俄球而感染證據(jù)咽拭培養(yǎng)陽性快速鏈球菌抗原試蚣陽性ASO滴度*1項主量標準,2項次要標準骨關(guān)節(jié)炎 隱匿發(fā)作 主要累及手、足、脊柱以及承重關(guān)節(jié)如膝、賴關(guān)節(jié) 疼痛在活動和天氣冷時加重,休息減輕 晨僵和黏著感 關(guān)節(jié)

7、腫脹 好發(fā)于老年患者繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病 先天關(guān)節(jié)發(fā)育不良 糖尿病 炎癥性疾病如萊姆病，慢性關(guān)節(jié)炎如痛風(fēng)、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)外傷 膿毒性關(guān)節(jié)炎 肥胖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定如韌帶、關(guān)節(jié)囊松弛 關(guān)節(jié)過度使用 血色素沉著癥、馬凡綜合癥等主要依據(jù)病史和臨床檢查,排除其他疾病,可做出診斷強直性脊柱炎 早期癥狀常為腰能痛、晨僵 半數(shù)患者以下肢大關(guān)節(jié)如籟、膝、踝關(guān)節(jié)炎癥為 首發(fā)癥狀 非對稱性、反復(fù)發(fā)作與緩解 疼痛在靜止、休息時加重,活動后緩解可累及眼、肺、主動脈、神經(jīng)肌肉/抵，關(guān)節(jié)X表現(xiàn)分鍛0級一正常臨床標準 腰痛、晨僵3個月以 上,活動改善,休息 無改善 腰椎頸狀面和矢狀面 活動受限 胸廊活動度低于相應(yīng) 、性別正常人198

8、4修訂紐約標準|級一可疑II®度異常,可見局限性侵蝕、硬化，但關(guān)節(jié)間隙正常川級一明顯異常,存在侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄、部分強直等1項或以上改變 嚴亙異常,袤現(xiàn)為完全性強直確診：雙側(cè)2 II級或單側(cè)川IV級X線表現(xiàn)+1項及以上臨床表現(xiàn)可能：3項臨床標準or雙副店II級或單側(cè)川 IV級X線表現(xiàn)而無任何臨床標準痛風(fēng) 起病急驟 常為夜間劇烈疼痛 多累及第一第一跖趾及肥趾關(guān)節(jié) 皮膚發(fā)紅、腫脹、發(fā)亮、發(fā)熱 疼痛可由飲酒過量、外科手術(shù)、饑餓或某些藥物 誘發(fā)次鹿苗熨塾垣國脂脹僵奧旱樽率糯粽康即' 蟲悼樣美國風(fēng)濕病協(xié)會提出診斷標準或關(guān)節(jié)液中找到典型尿酸焙品滿足以下12條中6條或以上1

9、.發(fā)作1次以上2 .炎癥表現(xiàn)在1天內(nèi)達到高終3 .單個關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作4,觀察到關(guān)節(jié)發(fā)行5 .第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹6 .單例發(fā)作累及第一跖趾關(guān)節(jié)、7.單例發(fā)作累及的骨關(guān)節(jié)8 .可疑的痛風(fēng)石9 .高尿酸血癥10 . X坡示關(guān)節(jié)內(nèi)非對稱性腫大11 . X線示管皮質(zhì)下置腫不伴有骨 質(zhì)糜隹12 .關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作期間.關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰住痛風(fēng)石形戌，并證實為尿酸給結(jié)晶肩周炎肩部呈陣發(fā)性疼痛，多數(shù)為慢性發(fā)作,以后疼痛逐漸 加劇或頓痛 氣候變化或勞累后使疼痛加重 疼痛呈晝輕夜重 牽拉時，可引起劇烈疼痛 肩關(guān)節(jié)活動受限主要依據(jù)海床表現(xiàn)做出診斷慢性疲勞骨折 好發(fā)于第2趾骨干和肋骨 損傷部位出現(xiàn)逐漸加重的疼痛 運動中

10、或運動后加重 局部壓痛及輕度骨性隆起 癥狀出現(xiàn)34周后X線可見橫型骨折線，及骨痂形成主要依據(jù)臨床表現(xiàn)做出診斷關(guān)節(jié)結(jié)核 兒童多見 起病綬慢 多為單發(fā)性 好發(fā)于播、膝關(guān)節(jié) 早期疼痛不劇烈，休息后可好轉(zhuǎn) 伴有低熱、盜汗、消瘦、貧血等全身癥狀病史結(jié)核感染或接觸史癥狀一關(guān)節(jié)癥狀伴低熱、盜汗 等全身癥狀體征浮倭試蚣.4字試驗.fl關(guān)節(jié)過伸試蚣.托馬斯征陽性X姣一特征性表現(xiàn)綜合病史、臨床表現(xiàn)做出診斷膿毒性關(guān)節(jié)炎 多為單關(guān)節(jié)炎，成人多累及膝關(guān)節(jié)，兒童多累及皖關(guān) 節(jié) 關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，壓痛明顯，活動受限。深部關(guān)節(jié)如憤關(guān)節(jié)感染時，局部腫脹、疼痛，但紅熱不明顯 多數(shù)病人起病急驟，有畏寒、發(fā)熱、乏力、納差等全 身中

11、毒癥狀 原發(fā)感染病的癥狀和體征找到策依據(jù):發(fā)熱ESRCRP TWBC T關(guān)節(jié)腔內(nèi)有膿性液體關(guān)節(jié)液找到或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀結(jié)合殖染證據(jù)可診斷 細菌培養(yǎng)陽性可聃診,但陰性不能排除革蘭陽性國萊姆病 婢叮咬后數(shù)月或數(shù)年發(fā)展為關(guān)節(jié)痛 常累及大關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié) 蟲咬處有典型的直徑6cm左右的環(huán)形紅色皮疹 心功能障礙，尤其是心律異常 神經(jīng)系統(tǒng)受損，如下肢肌肉無力、肌肉痛、腦膜 炎萊旭病主要在北半球廣泛分布，以美國報道病例最多。每年6月 和10月為慝染高峰期，以野外工作者、林業(yè)工人感染率較高。婢蟲叮咬后可見典型環(huán)形紅珊。美國疾控中心提出診斷標準在施行區(qū) 慢性游走性紅斑（單個紅斑的直徑必須至少為5cm ,并應(yīng)由醫(yī)生檢

12、查確定）琥抗burgdorer疏螺旋體抗體滴度31:256 ,及1個或1個以上官系姚受累<J在非流行區(qū),慢性游走性紅斑及抗 burgdorfer源螺旋體抗體滴度21:256 .或慢性道走性紅斑及1個或1個以上 器官系統(tǒng)受累，或抗體滴度21256。及1個或1個以上器官系就受累符合任何1條者可診斷為萊端病病史資料患者,男. 51歲,因,四肢關(guān)節(jié)僵硬并活動受限4月.收治入院現(xiàn)病史四肢大小關(guān)節(jié)僵硬、雙肩抬舉受限、右手握拳困難、 下蹲起立困難,關(guān)節(jié)活動后痛痛俾晨僵既往史：高血壓、2型糖尿病、過敏性鼻炎病情小結(jié)陽性檢查Blood-RT WBC 10.3G/LLC 13.7%I EN 2T1%血生化白

13、蛋白32.6g/LhsCRP 101.5mg/L腫瘤標志物或狀細胞癌相關(guān)抗原3 ng/ml免疫全套C4 0.71 g/LESR 58mm/h肺部CT左下肺斑片狀高密度灶,左側(cè)胸膜增厚伴鈣化關(guān)節(jié)炎皮膚類風(fēng)濕結(jié)節(jié) *關(guān)節(jié)肌肉一近端指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié),脫關(guān) 節(jié)腫痛，活動受限，晨僵 肺一間腸性肺炎 實驗室aka CCP RF ( )X姣片關(guān)節(jié)軟蛆織腫脹骨質(zhì)疏松,關(guān)節(jié)破壞皮膚一流瘡樣狼瘡,結(jié)節(jié)性紅斑*關(guān)節(jié)肌肉對稱性游走性多關(guān)節(jié)炎，肌痛 肌方 減弱,肌萎縮肝一肺門淋巴結(jié)腫大，腫浸潤,肝奸維化 眼眼痛流淚,充血視物模樹 實驗室一LC減少,ESR增快,血鈣、尿酸、ALP升高 姐織學(xué)檢查一可靠皮膚全身血管炎 紫

14、金.指趾缺血壞疽骨關(guān)節(jié)肌肉關(guān)節(jié)痛肺嗜酸性粒細胞浸相鼻過敏性鼻炎鷹喘實驗室EOSt , ESR t t IgE t f pANCA(+)病理一血管外肉芬齡皮膚一小腿下部多見,皮下硬腫，橘皮樣改變，與 淺靜脈走向一致坑道狀凹陷骨關(guān)節(jié)肌肉關(guān)節(jié)肌肉痛,關(guān)節(jié)攣縮,功能障冏實驗室EOS T . ESR T . IgG ? . IgM T , pANCAC)病理蛆織活檢筋腹地生，漫相胞性肌痛綜合癥皮膚一硬皮病樣改變,一過性紅色斑疹 *關(guān)節(jié)肌肉一關(guān)節(jié)肌肉痛,無力，肌肉孽財 非特異性一低焦,咳嗽,無力.呼吸困難 實瑜室一EOS增加.ESR增快高嗜酸性胞綜合征陳舊TB少許感染粒系增生步診斷CT閱片寄生蟲全套PPD件穿他筑后貨克應(yīng)低