泌尿系結(jié)石診療指南

1、泌尿系結(jié)石診療指南、兒、a刖百尿石癥是泌尿外科的常見病，患病率高達(dá)510%,在我國尿石癥患者占泌尿外科住院病人的近四分之一，嚴(yán)重影響了人們的身體健康。近年來我國泌尿外科發(fā)展迅速，結(jié)石的各種治療方法基本上已與國際接軌，但治療方法的選擇尚未進(jìn)行規(guī)范化，導(dǎo)致部分醫(yī)院在治療方法的選擇上隨心所欲，或者根據(jù)其醫(yī)療條件選擇治療方法的問題。為了規(guī)范結(jié)石的治療，我們將2005年歐洲泌尿外科年會(huì)公布的泌尿系結(jié)石診療指南進(jìn)行了編譯和整理，希望對(duì)我國的尿石癥治療的規(guī)范化有所幫助。中華泌尿外科學(xué)會(huì)泌尿系結(jié)石學(xué)組二OO五年十月目錄1簡介 (1)2結(jié)石患者分類? (1)3結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素? (2)4診斷? 4. 1影像學(xué)

2、診斷 (2)4. 2實(shí)驗(yàn)室檢查?5治療？ 5. 1緩解疼痛? (5)5. 2取石? (6)521術(shù)前評(píng)估 (6)522治療方法選擇 (6)5. 2. 3輸尿管結(jié)石的治療原則 (7)5. 2. 4腎結(jié)石取石的基本原則 (9)5 3鈣結(jié)石的預(yù)防措施(10)5 4鈣結(jié)石的藥物治療 (11)5 5尿酸結(jié)石的藥物治療 (12)5 6胱氨酸結(jié)石的藥物治療 （12）5 7感染性結(jié)石的藥物治療 （13）6總結(jié) （13）1簡介泌尿系結(jié)石在臨床上一直占有重要地位。一個(gè)人一生患結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)在5 10之間。男性發(fā)病率高于女性，兩者比率約為3： 1，發(fā)病高峰年齡為40-50歲。任何類型結(jié)石都有可能復(fù)發(fā)，而且在臨床上復(fù)發(fā)性

3、結(jié)石多見，是治療和預(yù)防的重點(diǎn)。2結(jié)石患者分類基于結(jié)石的化學(xué)組成和疾病的嚴(yán)重程度，我們可以將結(jié)石患者分為不同類型（見表1）。表1：結(jié)石患者分類? 描 ?述 ?縮寫? 感染性結(jié)石?INF?非鈣結(jié)石?尿酸尿酸鈉尿UR? 胱氨酸結(jié)石?CY發(fā)結(jié)石患者，無殘余結(jié)石? S0? 初發(fā)結(jié)石患者，有殘余結(jié)石?Sres?鈣結(jié)石?復(fù)發(fā)結(jié)石患者，病情輕度，無殘余結(jié)石?Sm-0? 復(fù)發(fā)結(jié)石患者，病情輕度，有殘余結(jié)石? Sm-res? 復(fù)發(fā)結(jié)石患者，病情重度，有或無殘余結(jié)Rs? 有特殊危險(xiǎn)因素的結(jié)石患者，不考慮其他已定義類別?Risk3結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素?由于一些特殊危險(xiǎn)因素的存在，部分患者需要特別引起注意（見表2）。表

4、2：結(jié)石形成的特殊危險(xiǎn)因素結(jié)石發(fā)生年齡早（25 歲 ）結(jié)石含有二水磷酸氫鈣只有一個(gè)腎臟有功能與結(jié)石形成有關(guān)的疾?。杭着钥?、腎小管酸中毒、回空腸旁路、克隆氏病、腸切除、吸收異常、類肉瘤病、甲亢與結(jié)石形成有關(guān)的藥物治療：補(bǔ)鈣和維生素 D、大劑量服用維生素C（4g/天）、服用磺胺類藥物、氨苯蝶咤、印地那韋與結(jié)石形成有關(guān)的解剖異常：腎小管擴(kuò)張（MSK）、腎盂輸尿管交界處（UPJ）狹窄、腎盞憩室/腎盞囊腫、輸尿管狹窄、膀胱輸尿管返 流、馬蹄腎、輸尿管囊腫4診斷4 1 影像學(xué)診斷腎結(jié)石患者，一旦出現(xiàn)腎絞痛，通常表現(xiàn)為特征性的腰痛、嘔吐以及低熱，既往可能有結(jié)石病史。臨床診斷需要依靠適宜的影像學(xué)檢查方法。對(duì)于

5、發(fā)熱或孤立腎患者，或者尿石診斷不能肯定時(shí)，影像學(xué)檢查是必不可少的。常規(guī)檢查包括腹部平片（KUB ）超聲檢查，排泄性尿路造影（IVU ）或者非增強(qiáng)的螺旋CT。IVU 的禁忌證：血清肌酊水平200心mol/L 服用美福明期間骨髓性白血病此時(shí)可行的特殊檢查包括：逆行或者經(jīng)皮順行腎盂造影放射性核素掃描4.2實(shí)驗(yàn)室檢查表3:非復(fù)雜性結(jié)石患者的分析結(jié)石分析血液分析尿液分析鈣禁食，早晨尿液樣本每個(gè)患者均需行白蛋白a試條法檢查：結(jié)石分析（至少肌酊PH分析一顆結(jié)石）尿酸鹽b白細(xì)胞/細(xì)菌c胱氨酸檢查da鈣+白蛋白或者游離鈣離子濃度檢測(cè)b可供選擇的分析c存在菌尿則行尿液培養(yǎng)d如果通過其他手段不能排除胱氨酸尿則行尿胱

6、氨酸檢查表4:復(fù)雜性結(jié)石患者的分析結(jié)石分析血液分析尿液分析每個(gè)患者均需行鈣白蛋白a禁食，早晨尿液樣本試條法檢查：PH白細(xì)胞/細(xì)菌c結(jié)石分析（至少肌酊胱氨酸檢查d分析一顆結(jié)石）尿酸鹽b收集24消失尿液c送檢：鉀尿鈣、尿草酸、尿枸檬酸、尿尿酸 d、尿肌酊、尿量、尿鎂 b,e、尿磷b,e,f、尿尿 素b,f、尿鈉b,f、尿氯b,f、尿鉀測(cè)定b,fa鈣+白蛋白或者游離鈣離子濃度檢測(cè)b可供選擇的分析c24小時(shí)尿液可以用一天中某段時(shí)間的尿液代替d未酸化處理的尿液標(biāo)本e尿鎂和尿磷測(cè)定分別用于評(píng)價(jià)草酸鈣和磷酸鈣產(chǎn)物的離子活性f尿尿酸、尿磷、尿鈉、尿鉀測(cè)定反應(yīng)飲食因素表5：與結(jié)石分類相關(guān)的及時(shí)患者代謝評(píng)估的分析

7、項(xiàng)目分類血液分析尿液分析預(yù)防性隨訪感染性結(jié)石血肌酊尿培養(yǎng)，PH需要尿酸結(jié)石血尿酸，血肌酊尿尿酸，PH需要胱氨酸結(jié)石血肌酊胱氨酸，PH需要So需要（見表3）部分尿液分析（見表 3）不需要Sres需要（見表4）需要（見表4）需要Rm-o需要（見表3）部分尿液分析（見表 3）不需要Rm-res需要（見表4）需要（見表4）需要Rs需要（見表4）需要（見表4）需要Risk需要（見表4）需要（見表4）需要5 .治療5.1 緩解疼痛 應(yīng)用下列藥物，通過不同給藥途徑可緩解疼痛；雙氯芬酸鈉（扶他林）、呻喙美辛（消炎痛）、鹽酸 二氫嗎啡酮+硫酸阿托品（鹽酸二氫嗎啡酮阿托品）、安乃近、噴他佐辛和曲馬多。 治療應(yīng)該從

8、非留體抗炎藥開始，如果疼痛持續(xù)，可換用其他藥物。 如果沒有同時(shí)給予阿托品，氫化嗎啡酮和其他阿片類藥物不應(yīng)該單獨(dú)使用。 雙氯芬酸鈉會(huì)影響腎功能不良患者的腎小球?yàn)V過率，但對(duì)腎功能正常者不會(huì)產(chǎn)生影響。 當(dāng)預(yù)計(jì)結(jié)石有自發(fā)排出可能時(shí)，50mg雙氯芬酸鈉片劑或栓劑在3- 10天內(nèi)每天使用兩次，對(duì)減輕輸尿管水腫以及減少疼痛復(fù)發(fā)率有效。應(yīng)該通過合適的方法來證實(shí)結(jié)石排出和進(jìn)行腎功能評(píng)估?；厥盏募皶r(shí)都要經(jīng)過分析5.2 取石5.2.1 術(shù)前評(píng)估：有無尿路感染：所有準(zhǔn)備取石的患者都必須行菌尿篩選。當(dāng)菌尿試驗(yàn)陽性，或者尿培養(yǎng)提示細(xì)菌生長，或者懷疑細(xì)菌感染時(shí)，在取石之前應(yīng)該使用抗生素治療。有無凝血功能異常：凝血功能障礙隨

9、于體外沖擊波碎石（ ESWL）、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PNL）、輸尿 管鏡（URS）以及開放手術(shù)來說都是禁忌癥。有無妊娠：妊娠婦女是 ESWL 、 PNL 以及 URS 的禁忌癥。5.2.2 治療方法選擇結(jié)石的大小、位置、性狀影響取石的策略。結(jié)石直徑小于4mm ， 80可自行排出。結(jié)石直徑大于7mm ，自行排出幾率小，通常需要取石或碎石治療。對(duì)于輸尿管近段、中段、遠(yuǎn)段結(jié)石，其總體排出率分別為25、45、70。結(jié)石直徑大于6 7mm 通常需要取石。取石或碎石的明確指征包括：藥物治療無法緩解的疼痛，持續(xù)梗阻伴有腎功能受損、尿路感染、腎積水或膿尿風(fēng)險(xiǎn)，雙側(cè)梗阻或孤獨(dú)功能腎的梗阻。5.2.3 輸尿管結(jié)石的治

10、療原則對(duì)于輸尿管不同部位結(jié)石以及不同成分結(jié)石，表6 給出了取石最合適的方法。根據(jù)所達(dá)成的統(tǒng)一意見制定了1、 2、 3、 4 四個(gè)步驟。1 號(hào)步驟為首選，序號(hào)按優(yōu)先次序排列，如果序號(hào)相同則表示兩種方法同等重要，可任選其一。原位 ESWL 治療經(jīng)常需要反復(fù)進(jìn)行。大而致密的結(jié)石重復(fù)治療率最高。后腹腔鏡手術(shù)相對(duì)于開放手術(shù)而言是一種微創(chuàng)選擇。5.2.4 腎結(jié)石取石的基本原則ESWL 的成功率與結(jié)石的體積有關(guān)。較大的結(jié)石需要更多治療環(huán)節(jié)。對(duì)于較大的腎結(jié)石，PNL 和ESWL ，哪一種是最佳方法一直存在爭論。根據(jù)結(jié)石大小和成分所推薦的相應(yīng)治療方法見表7。腎結(jié)石ESWL 術(shù)后殘余結(jié)石碎片（所謂臨床無意義殘石）

11、十分普遍。對(duì)于直徑大于20mm 的結(jié)石，建議在ESWLESWL抵抗型結(jié)石,之前放置雙J管支架，避免結(jié)石蓄積阻塞輸尿管，即防止“石街”形成。對(duì)于大的 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)將是最佳選擇。有時(shí)腎盞中的小結(jié)石也會(huì)造成劇烈疼痛或不適。近段輸尿管中段輸尿管遠(yuǎn)段輸尿管不透原位ESWL原位ESWL ,俯臥位原位ESWL“上推”后ESWLURS+碎石URS +碎石光URS +碎石UC/靜脈造影+ ESWL UC+ ESWL結(jié)石經(jīng)皮順行輸尿管鏡“上推”后 ESWL經(jīng)皮順行輸尿管鏡AB +原位ESWLAB +原位ESWL +俯臥AB +原位ESWL感染AB + “上推”后位AB + URS+碎石性結(jié)ESWLAB + UR

12、S+碎石 AB + PN+原位 ESWL石，結(jié)石AB +URS +碎石AB + UC/靜脈造影(2) AB + UC + ESWL伴感AB +經(jīng)皮順行輸尿+ ESWL染管鏡(2) AB + “上推” + ESWLAB +經(jīng)皮順行輸尿管鏡支架十口服溶石劑原位ESWL ,俯臥位原位ESWL ,靜脈造影尿原位ESWL + 口服URS+碎石URS +碎石酸溶石劑UC/靜脈造影+ ESWL UC + i!Hj+ ESWL卜吉URS+碎石“上推” + ESWLPN+造影劑+ ESWL石經(jīng)皮順行輸尿管鏡支架十口服溶石劑經(jīng)皮順行輸尿管鏡原位ESWL原位ESWL原位ESWL胱氨“上推”后ESWLURS +碎石酸

13、URS +碎石UC/靜脈造影+ ESWLURS +碎石結(jié)石經(jīng)皮順行URS“上推”后 ESWL UC+ ESWL經(jīng)皮順行輸尿管鏡ESWL包括壓電碎石URS =輸尿管鏡UC=輸尿管導(dǎo)管AB =抗生素PN =經(jīng)皮腎造屢5.3 鈣結(jié)石的預(yù)防措施 鈣結(jié)石患者預(yù)防措施應(yīng)該從保守治療開始。在保守治療無效時(shí)考慮藥物治療。 保守治療：多飲水，使 24小時(shí)尿量超過 2000ml,尿液稀釋所達(dá)到的必要程度應(yīng)該以尿液的過飽和水平為指導(dǎo)。 均衡飲食，忌偏食，適當(dāng)進(jìn)食含纖維食物，限食富含草酸食物，根據(jù)每個(gè)患者的生化異常調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。5.4 鈣結(jié)石的藥物治療表8總結(jié)了鈣結(jié)石藥物治療的推薦方案。表7:腎結(jié)石取石的基本原則腎結(jié)

14、石（ 20mm腎結(jié)石 20mm完全或部分鹿角形結(jié)石不 透 光 結(jié) 石 ESWLPNLPNLPNL(2) ESWL PNL + ESWL PNL + ESWL ESWL + PNL開放手術(shù)感染 性結(jié) 石， 結(jié)石 伴感 染 AB + ESWLAB + PNLPNL AB + PNLAB + ESWL放置 PNL + ESWL或不放支架 AB + PNL + ESWLPNL/ESWL + 口服溶石劑 ESWL + PNLAB + ESWL +溶石尿酸結(jié)口服溶石劑口服溶石劑PNL支架+ ESWL +支架+ ESWL + PNL + ESWL口服溶石劑口服溶石劑(2) PNL/ESWL + 口服溶石劑石

15、 ESWL + PN開放手術(shù)胱氨 酸結(jié) 石 ESWLPNLPNLPNL PNL + ESWL PNL + ESWL開放或腹腔鏡下PNL +軟性腎鏡 ESWL + PNL手術(shù)開放手術(shù)PNL=經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)：ESWL包括壓電碎石表8:針對(duì)尿液成分異常的推薦用藥藥物治療組曝嗪類利尿劑1曝嗪類利尿劑十鎂1iWj鈣尿含有二水磷酸氫鈣的結(jié)石其他異常堿性枸檬酸鹽低枸檬酸尿腎小管酸中毒腸源性高草酸尿結(jié)晶生長低抑制活性2其他異常別喋吟醇高尿酸尿維生素B6 （口比哆醇）原發(fā)性高尿酸尿I型輕度高尿酸尿補(bǔ)充鈣腸源性高草酸尿正磷酸鹽3iWj鈣尿1需要補(bǔ)充鉀鹽以防止低鉀血癥和繼發(fā)于低鉀性細(xì)胞內(nèi)酸中毒的低枸檬酸尿癥2當(dāng)出現(xiàn)

16、結(jié)晶生長抑制活性時(shí)3正磷酸鹽類藥物不是第一線藥物，但可用于不能耐受曝嗪類利尿劑的患者5.5 尿酸結(jié)石的藥物治療可以通過大量7體攝入使24小時(shí)尿量超過2000ml來預(yù)防尿酸結(jié)石形成。堿化尿液對(duì)于尿酸結(jié)石的預(yù)防非常重要，可給予 37mmol枸檬酸鉀或9mmol枸檬酸鉀鈉，每天 23次。如果血清中或尿中尿酸濃度較高，應(yīng)每天給予 300mg劑量的別喋吟醇。為達(dá)到溶石效果，須在大量液體攝入療法的基礎(chǔ)上再加上 6 10mmol 枸櫞酸鉀或9 18mmol 枸櫞酸鉀鈉，每天三次，即使血尿酸和尿尿酸正常，每天仍需給與 300mg 別嘌呤醇。5.6 胱氨酸結(jié)石的藥物治療24 小時(shí)液體入量應(yīng)該超過3000ml ，據(jù)此每小時(shí)至少要攝入150ml 液體。用碳酸鹽或枸櫞酸鉀堿化尿液，使尿PH 調(diào)至 7.5 以上。枸櫞酸鉀3 10mmol 分 2 3 次攝入可達(dá)此目的。24 小時(shí)胱氨酸排泄超過3mmol的患者必須給予疏丙