麻醉管理持續(xù)改進檢查要點綜述

1、麻醉管理持續(xù)改進4.7.1.1L查相關(guān)制度與程序。2 .查相關(guān)資料（主管部門批件）。調(diào)10份手術(shù)后病歷核查。3 .現(xiàn)場查5臺手術(shù)實施麻醉的醫(yī)師進行核對，調(diào)10份手術(shù)后病核查。4 .抽查4個不同級別麻醉醫(yī)師的知曉度。獨立實施全身麻醉的醫(yī)師須具備高級專業(yè)技術(shù)職務或中級四年以上 查主管部門資料.根據(jù)以上檢查結(jié)果評價。一4.7.1.2L查相關(guān)制度和主管部門落實資料。2.抽查4個不同級別麻醉醫(yī)師的知曉度。查主管部門和科室資料。一查檔案資料和網(wǎng)頁資料。4.7.1.3L查主管部門和科室的麻醉醫(yī)師考核資料。2.查培訓證書，并抽查2名麻醉醫(yī)師現(xiàn)場考核。查繼續(xù)教育資料。評價上面檢查結(jié)果,4.7.1.4L查麻醉醫(yī)師

2、和手術(shù)室護士配置人數(shù)，統(tǒng)計日平均手術(shù)臺次。2.查崗位職責，抽查麻醉醫(yī)師護士各2人的知曉度。L查主管部門資料,2.查主管部門資料，L查麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺數(shù)。2.查手術(shù)室護士與手術(shù)臺數(shù)。3.現(xiàn)場抽查5臺手術(shù)。4.7.2.1-L查醫(yī)院有無制度。抽查4個手術(shù)科室3-4級手術(shù)住院病歷各5份評價麻醉前病情評估，2.查醫(yī)院有無制度。查麻醉前討論記錄。查主管部門資料。根據(jù)以上檢查結(jié)果評價。4.722L抽查4個科室34級手術(shù)住院病歷各5份核查麻醉計劃。2 .抽查4個科室3-4級手術(shù)住院病歷各5份核查。3 .現(xiàn)場抽5臺手術(shù)04 .抽查5份變更麻醉方法麻醉單，必要時核查病歷。L抽查5份變更麻醉方法麻醉單，查病歷和

3、回訪記錄等。5 .查主管部門資料。查主管部門和科室資料，能否體現(xiàn)持續(xù)改進。一4.7.3.1L查科室相關(guān)制度.2 .抽查4個科室3-4級手術(shù)住院病歷各5份核查。3 .同上。抽查5例麻醉前談話。L核查5名患者或受委托人。2 .根據(jù)以上檢查結(jié)果評價。4.7.4.1抽查4個科室3-4級手術(shù)住院病歷各5份核查° L查科室質(zhì)控資料。2 .查主管部門資料,能否體現(xiàn)持續(xù)改進.抽查4個科室34級手術(shù)住院病歷各5份核香7474.2查處理規(guī)范與流程。抽查4個科室3-4級手術(shù)住院病歷各5份核查。2.抽查4個不同級別麻醉醫(yī)師的知曉度。3同 L °查主管部門和科室資料。查主管部門和科室資料，能否體現(xiàn)持

4、續(xù)改進。.474.3查科室規(guī)范與流程.查科室資料，體現(xiàn)持續(xù)改進。根據(jù)以上檢查結(jié)果評價。一4 751L全身麻醉后的復蘇措施現(xiàn)場檢查。2.現(xiàn)場檢查。3.現(xiàn)場檢查。L查培訓、考核資料。2.查維護記錄。根據(jù)以上檢查結(jié)果評價。4.752L查監(jiān)護記錄。2.查手術(shù)病歷。L查科室質(zhì)控資料。2.查主管部門資料。根據(jù)以上檢查結(jié)果評價。4.7.6.1L查鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。2 .查培訓、考核資料。3 .查鎮(zhèn)痛治療評價、記錄。4 .現(xiàn)場檢查。L查科室質(zhì)控資料。5 .查主管部門資料。查主管部門和科室資料。4.7.7.1L查科室制度、流程、指征.2 .查科室溝通流程，3 .查科室記錄。4 .查5份輸血麻醉單。5 抽查4個不同級

5、別麻醉醫(yī)師的知曉度。L查雙方溝通記錄,2 .查科室質(zhì)控資料。3 .查主管部門資料。查科室質(zhì)控資料，4 7.8,1L查科室質(zhì)控資料。2 .查科室資料°3 .查科室資料。L查科室質(zhì)控資料。2.查主管部門資料/查主管部門和科室資料。4782L查科室資料2抽查4個不同級別麻醉醫(yī)師的知曉度。并抽2人實地考核診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)。 L查科室質(zhì)控資料。2.查科室質(zhì)控資料。根據(jù)以上檢查結(jié)果評價。4783查科室質(zhì)控資料。一查科室質(zhì)控資料。一根據(jù)以上檢查結(jié)果評價。4.784L查科室是否建立數(shù)據(jù)庫。2 .查科室相關(guān)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)及分析、評價資料。查科室質(zhì)控資料°根據(jù)以上檢查結(jié)果評價c康復治療管理與

6、持續(xù)改進4.11.1.11、康復醫(yī)學科設置符合規(guī)范2、提供康復指南/規(guī)范。3、檢查病歷，要求首次病程錄包括病人的初步診斷、功能評估以及康復診療計劃；4、檢查病歷，能體現(xiàn)疾病早期康復服務；5、檢查病歷，檢查康復治療計劃的落實情況。1、提供科室對康復計劃落實情況的自查、評價，改進記錄:2、提供主管部門檢查、反饋，對存在的問題督促整改的記錄。檢查病歷并詢問病人，了解患者康復效果。4.1L1.21、提供相關(guān)規(guī)定:2、通過檢查病歷，了解康復醫(yī)師在住院患者康復治療中的作用：3、檢查病歷，檢查康復治療計劃的落實情況。1、檢查相關(guān)的工作記錄，了解康復醫(yī)師和治療師深入臨床科室，與科室協(xié)作,為需康復治療的患 者提

7、供早期、專業(yè)的康復醫(yī)療服務：2、提供主管部門檢查、反饋，對存在問題督促整改的記錄。通過檢查病歷并詢問病人，了解患者康復計劃落實情況與康復效果。一4.11.2.11、現(xiàn)場考察康復科的設施與設備配備情況;2、提供治療師、護理人員和其他技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)證明；3、提供對上述人員進行康復專業(yè)知識與技能培訓與考核記錄。4、現(xiàn)場考核康復治療訓練人員掌握相關(guān)理論與技能的情況。1、提供相關(guān)的指導記錄;2 .提供科室對落實情況進行自查、評價、分析、反饋、整改的記錄。3 .提供主管部門進行檢查、反饋，對存在問題督促整改的記錄。檢查病歷并現(xiàn)場詢問病人，了解康復訓練質(zhì)量,4.11.2.21、提供醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控

8、標準等文字材料；2、提供康復意外緊急處置預案與流程：3、提供上述內(nèi)容培訓與考核記錄；4、現(xiàn)場考核相關(guān)人員對上述內(nèi)容的知曉率。1、提供科室對落實情況進行自查、評價、分析、反饋、整改的記錄。2、提供主管部門進行檢查、反饋，對存在問題督促整改的記錄，比較評審期內(nèi)的醫(yī)療文書書寫質(zhì)量有逐年提高。4.11.2.31、提供康復訓練過程的記錄規(guī)范、診斷標準與流程:2、提供綜合應用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程：3、檢查病歷，檢查上述診療標準與規(guī)范的落實情況，康復治療情況在病歷中記載情況。4、現(xiàn)場考查相關(guān)人員對上述規(guī)范和流程的知曉率，1、提供科室對落實情況進行自查、評價、分析、反饋、整改的記錄.2

9、、提供主管部門進行檢查、反饋，對存在問題督促整改的記錄。1、檢查康復科病歷記錄情況:2、比較評審期內(nèi)的康復訓練治療質(zhì)量有逐年提高。4.11.3.11、檢查醫(yī)患溝通等相關(guān)記錄，了解康復醫(yī)師、治療師向患者及其家屬說明康復治療計劃/方案的 內(nèi)容、預期康復目標、工作流程等；2、現(xiàn)場詢問患者及家屬是否了解康復治療計劃/方案、預期目標以及參與康復治療等情況。3、現(xiàn)場詢問相關(guān)工作人員對康復治療計劃并落實措施的知曉率。1、提供科室對康復計劃落實情況的自查、評價，改進記錄:2、提供主管部門檢查、反饋，對存在問題督促整改的記錄、檢查評審期內(nèi)的歸檔病歷20份。一4 11411、提供康復治療與訓練效果評定標準與程序，

10、內(nèi)容符合上述要求:2、現(xiàn)場詢問相關(guān)人員對效果評定的標準與程序的知曉率。3、檢查病歷，考核上述制度和程序的落實情況。1、提供科室對落實情況進行自查、評價、分析、反饋、整改的記錄。2、提供主管部門進行檢查、反饋,對存在問題督促整改的記錄。比較評審期內(nèi)的康復訓練效果評價,質(zhì)量有逐年提高。4.11.4.21、提供患者的康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見等項目評價制度°2、提供加強住院患者醫(yī)療安全管理的制度和措施；3、提供康復醫(yī)學科診療活動評價指標；4、提供有效落實預防并發(fā)癥、預防二次殘疾的具體措施。提供患者的康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見并發(fā)癥、預防二次殘疾等項目評價記錄： 提供

11、評審期內(nèi)上述指標的客觀數(shù)據(jù)，通過檢查病歷質(zhì)量、醫(yī)院醫(yī)療信息報表、現(xiàn)場考核等復核述 指標。4 11.4.3 （三級）1、提供科室質(zhì)控小組名單:2、提供科室規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范、操作常規(guī)：3、提供質(zhì)控小組工作職責、工作計劃和工作記錄。4、提供康復醫(yī)學科診療活動評價指標。1、提供科室對落實情況進行自查、評價、分析、反饋、整改的記錄。2、提供主管部門進行檢查、反饋，對存在問題督促整改的記錄.提供完整的質(zhì)量與安全管理資料,體現(xiàn)持續(xù)改進有成效。4.11.4.41、提供本科室質(zhì)量與安全培訓計劃及培訓記錄。2、現(xiàn)場考核相關(guān)人員對培訓內(nèi)容，核心制度、崗位職責、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)的知曉率：1、提供質(zhì)量

12、與安全管理制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)等檢查落實的記錄:2、提供對培訓重點內(nèi)容進行考核的考試卷和成績單。核對科室工作人員名冊和培訓記錄、考試記錄等。重 癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進4.8.1.1C1 .重癥醫(yī)學科布局合理，病房配置設備設施符合重癥醫(yī)學科建設與管 理指南（試行）的基木設備要求C2 .信息系統(tǒng)有檢驗、影像等醫(yī)技檢查信息的及時傳遞。1 .查重癥醫(yī)學科現(xiàn)場。2 .現(xiàn)場調(diào)閱?！綛】符合“ C ”，并1 .重癥醫(yī)學科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少 配備一個單間。2 .有專人負責設備維護，設備、設施處于備用完好狀態(tài)。3 .信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。1 .查重癥醫(yī)

13、學科現(xiàn)場，單間設置要符合醫(yī)院感染控 制要求。2 .現(xiàn)場查設備維護記錄，設備完好狀態(tài)。3 .現(xiàn)場調(diào)閱?！続】符合" B L并重癥醫(yī)學科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短，為 患者診療提供及時支持。查重癥醫(yī)學科現(xiàn)場。4.8.1.2C1 .重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的2%。2 .醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比0.8 ： 1,護理人員人數(shù)與床位數(shù)之比達 到2. 53 ： 1。床位使用率達到75%3 .醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)培訓，掌握重癥醫(yī)學的基本技能要求，具備獨 立工作能力.4、醫(yī)護人員熟練正確使用各種搶救設備5、熟練掌握心肺腦更蘇技術(shù)1 .現(xiàn)場檢查、統(tǒng)計。2 .現(xiàn)場檢查、統(tǒng)計。3 .查培訓資料

14、，抽醫(yī)護各2人實地考核基本技能。4、現(xiàn)場抽查5、現(xiàn)場抽查【B】符合“ C ”，并1 .重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的大于酰2 .科主任具有副高級專業(yè)技術(shù)職務任職資格。3 .護士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格。查現(xiàn)場和相關(guān)資料。【A】符合“ B ”，并1 .重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的比例達到5%。2 .科主任具有主任醫(yī)師資格。查重癥醫(yī)學科相關(guān)資料。4.8.2.1C1 .有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作 規(guī)程。2 .有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程。3 .對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估。4 .有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。5 .有儲備藥品、一

15、次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。6 .有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓。工作人員知 曉相關(guān)崗位職責和履職要求c1.查制度、崗位職責、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2,查收治范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程。同時抽5 份病歷核查。3,查評估標準，同時抽5份病歷核查。4,查相關(guān)規(guī)定，同時抽5份病歷核查。工查規(guī)范與流程，現(xiàn)場查藥品、一次性醫(yī)用耗材。6查培訓資料，抽醫(yī)護各2人的知曉度?！綛】符合“ C ”，并1 .重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征NO%2 .符合“危重程度評分”的重癥標準達20%3 .科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價。1 .查科室質(zhì)控資料。2 .查主管部門資料?！続】符合“ B ”，并1 .轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)

16、出患者與標準的符合率290亂2 .符合“危重程度評分”的重癥標準達20%3 .主管部門展行監(jiān)管職責。根據(jù)以上檢查結(jié)果評價。4.8.3.1C1 .有醫(yī)護人員資格、技術(shù)能力準入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。2 .對醫(yī)護人員進行重癥醫(yī)學專業(yè)理論和技能培訓，考核合格后方可獨立上崗。3 .護理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識培訓考核后上崗。1 .查相關(guān)制度與程序。2 .查相關(guān)資料，核對排班表。3 .查相關(guān)資料。【B】符合“ C ”，并對高風險技術(shù)操作實行授權(quán)、定期評估和再授權(quán)管理。查主管部門資料。【A】符合“ B ”，并有定期考核與再培訓、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。查主管部門資料。4.832

17、c：有落實實施重癥患者分級查房與多學科聯(lián)合查房制度患者診療活動由高年資主治醫(yī)師及以上人員主持負責B：有多學科協(xié)調(diào)機制。有多學科醫(yī)師聯(lián)合查房主、病例討論制度（查病歷及討論登記） 職能部門定期督查材料A：有重癥患者收住及轉(zhuǎn)出標準、并執(zhí)行4. 8. 3. 3C：設備、藥品配置達到重癥醫(yī)學科基本設備的要求，并完好現(xiàn)場抽查醫(yī)護人員進行搶救設備操作B：現(xiàn)場抽查心肺腦復蘇操作A：對緊急事件處理反應能力進行定期評價材料4.8.4.1C1 .醫(yī)務人員及相關(guān)人員遵循于衛(wèi)生規(guī)范，有相應的設備。2 .有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。3 .有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。4 .有預防呼吸機相關(guān)肺

18、炎、導管相關(guān)性血行感染，留置導尿管相關(guān)性感染等 相關(guān)制度及措施。5 ,落實抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。L查現(xiàn)場和相關(guān)資料。2 .查現(xiàn)場和相關(guān)資料。3 .查現(xiàn)場和相關(guān)資料。4 .查相關(guān)資料.5 .查相關(guān)規(guī)定，同時抽5份病歷核查。【B】符合“ C ”，并1 .科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施。2 .有主管部門履行監(jiān)管責任，有分析、評價、反饋及整改措施。1 .查科室質(zhì)控資料。2 .查主管部門資料。【A】符合“ B二并 醫(yī)院感染得到有效控制。根據(jù)以上檢查結(jié)果和醫(yī)院感染管理科監(jiān)控指標評價c4. 8. 5. 1C1 .由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負責本

19、科室 醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2 .有質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。3 .有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。1 .查科室質(zhì)控資料。2 .查科室質(zhì)控資料。3 .查相關(guān)資料。【B】符合“ C ”，并1 .質(zhì)量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改°2 .主管部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋。1 .查科室質(zhì)控資料。2 .查主管部門資料?！続】符合“ B ”，并科室能運用質(zhì)量管理工具進行質(zhì)量與安全管理，有完整的質(zhì)量管理資料，體 現(xiàn)持續(xù)改進成效。根據(jù)以上檢查結(jié)果評價。4. 8. 5. 1C1 .有防范意外傷害事件的措施與處置突

20、發(fā)事件應急預案。2 .落實醫(yī)療安全（不良）事件無責上報的制度。3 .有明確的質(zhì)量與安全指標，包括：抗菌藥物臨床應用相關(guān)指標、非預期 的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率、呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率、 中心靜脈導管相關(guān)性血行性感染率、導尿管相關(guān)的出尿系感染率、重癥患者 預期死亡率與實際死亡率、重癥患者樂瘡發(fā)生率、各類導管管路滑脫與再插 率、人工氣道脫出例數(shù)等。1 .查科室相關(guān)資料。2 .查科室相關(guān)資料。3 .查科室質(zhì)控資料?！綛】符合“ C ”，并1.有落實相關(guān)指標的具體措施,并根據(jù)相關(guān)指標的分析改進質(zhì)量與安全管 理。1 .查科室質(zhì)控資料。2 .查主管部門資料。2.主管部門履行監(jiān)管職責，定期

21、進行評價、分析和反饋?！続】符合“ B ”，并 持續(xù)改進有成效。根據(jù)以上檢查結(jié)果評價。感染性疾病管理與持續(xù)改進4.9.1.11、提供上述管理組織的名冊:2、提供相應的感染管理相關(guān)制度、流程、崗位職責、診療規(guī)范等：3、聽取傳染病防控工作以及承擔本單位醫(yī)院感染管理工作的口頭匯報；4、提供相應的培訓資料?，F(xiàn)場詢問傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員對管理制度和崗位職責的 知曉率提供醫(yī)院相關(guān)職能部門在傳染病防治和醫(yī)院感染管理方面的職責以及協(xié)調(diào)流程。4.9.2.11、現(xiàn)場考察感染性疾病科和感染病綜合門診的設置是否符合上述要求；2、現(xiàn)場考察感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示情況；3、提交感

22、染性疾病科各項規(guī)章制度與流程和崗位職責：4、現(xiàn)場詢問感染性疾病科醫(yī)師相關(guān)專科的基本理論、基本知識和感染性疾病的診斷能力：5、提供對醫(yī)護人員進行相關(guān)制度、規(guī)范培訓的記錄，現(xiàn)場檢查。提供感染性疾病科人員配置、職稱結(jié)構(gòu)一覽表； 提供科主任和護士長任職資格證書。4.922提供上述內(nèi)容的培訓計劃和培訓記錄、考核記錄和再培訓記錄。檢查門診和住院患者病歷，了解診療過程是否規(guī)范。檢查培訓材料中有無近年來制定的新政策、新規(guī)定和新知識。4.9.231、提供相應預檢分診制度；2、檢查門診病歷和工作日志，了解傳染病患者診治和疫情上報情況；3、提供重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組名單.1、提供協(xié)助疾病預防控制

23、中心工作的流程： 2、提供協(xié)助疾病預防控制中心工作的記錄： 3、提供主管部門履行監(jiān)管職責的記錄。1、提交評審前1年和當年當?shù)谻DC對本醫(yī)院傳染病防控工作的檢查記錄：2、感染性疾病救治專家組參與區(qū)域突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的救援的文字材料。4.9.3.11、提交相關(guān)分級防護的管理制度和規(guī)定：2、現(xiàn)場考察消毒與防護用品：3、現(xiàn)場考察隔離防護制度落實情況。1、提供相應的預案和演練記錄：2、提供職業(yè)暴露的登記、處置、隨訪等資料，并依此提出改進意見：3、提供主管部門定期對落實情況監(jiān)督檢查的記錄。1、現(xiàn)場詢問相關(guān)人員對職業(yè)防護和職業(yè)暴露處置知曉率：2、提供對制度落實情況進行追蹤與成效評價的記錄。49.3.21、

24、提交醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范:2、現(xiàn)場檢查醫(yī)療廢物、污水處理符合相關(guān)規(guī)范：3、提供培訓資料，并抽查相關(guān)人員對相關(guān)規(guī)定的知曉率.提供主管部門履行監(jiān)管，對落實情況進行監(jiān)督檢查的記錄。提交評審前1年和當年當?shù)卣鞴懿块T對本醫(yī)院醫(yī)療廢物和污水檢查的反饋意見。一4 9411、制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制度與流程:2、現(xiàn)場考察網(wǎng)絡直報系統(tǒng)：3、有專門部門及專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作。4、提供傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲等相關(guān)制度及其培訓記錄，現(xiàn)場了解相關(guān)人員對 制度的知曉率。5、制定傳染病疫情包干制度和責任追究與獎懲制度：6、現(xiàn)場考察專職管理人員

25、負責傳染病報告卡的收集、匯總登記、核對以及監(jiān)管等工作。1、提交傳染病報告責任獎懲制度落實到位的記錄;2、現(xiàn)場考核傳染病網(wǎng)絡信息管理情況：3、檢查主管部門對突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告履行監(jiān)管，對存在問題與缺陷 及時整改的文字材料。提交評審前1年和當年當?shù)谻DC對本醫(yī)院傳染病防控工作的檢查記錄，傳染病報告率和報告及時 率100機4.9.5.11、提供全員傳染病防治知識和技能培訓的計劃;2、提供傳染病防治知識和技能培訓記錄;提供演練記錄資料和對演練結(jié)果的分析材料。1、與三基知識考核一起，同時考核傳染病防治知識.2、現(xiàn)場考核傳染病科醫(yī)護人員和管理人員對傳染病處置流程知曉率。4.9521、

26、提供常見傳染病預防知識教育和咨詢記錄材料:2、提供重大傳染病預防知識教育和咨詢的材料。3、提供對傳染病患者的健康教育和隨訪資料。1、傳染病防控健康教育形成制度并有效落實:2、提交效果評價記錄Q比較評審期間年度資料，健康教育內(nèi)容不斷豐富，覆蓋而不斷擴大，效果不斷提高。中醫(yī)管理持續(xù)改進4.10.1.11、提供醫(yī)療信息年度報表;2、現(xiàn)場察看中醫(yī)門診：3、提供中醫(yī)科醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證書：4、提供中醫(yī)科護士接受中醫(yī)藥知識技能崗位培訓材料。1、現(xiàn)場考察中醫(yī)門診的專業(yè)設置:2、提交科主任和護士長任職資格證書；（主治10年以上、主管5年）提供醫(yī)療信息年度報表并現(xiàn)場考核。副主任醫(yī)師io年以上 一4 10.2.11、

27、提交中醫(yī)科的工作制度、崗位職責及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范:-2、提交對中醫(yī)科工作人員培訓的記錄材料：3、現(xiàn)場詢問相關(guān)人員對上述制度、本崗位職責及診療規(guī)范的知曉率。1、提交科室內(nèi)定期自查、評估、分析、整改材料，2.提交主管部門履行監(jiān)管職責，定期評價、分析和反饋材料。比較評審期內(nèi)質(zhì)量管理指標和診療水平，能放映持續(xù)改進。4.10.2.21、提交相應會診、轉(zhuǎn)診制度:2、檢查中醫(yī)科病歷，能體現(xiàn)中醫(yī)特色的三級查房。1、檢查會診單和討論記錄，能放映中西醫(yī)之間協(xié)作對疑難危急重癥的病情評估，制定適宜的 診療方案。2、檢查病歷，了解中醫(yī)藥服務拓展到西醫(yī)臨床科室情況。提交中醫(yī)科門診病歷復印件，體現(xiàn)中醫(yī)參與多學科綜合門

28、診診療工作、4.10.2.3提交體現(xiàn)辨證施護和中醫(yī)特色的中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，病現(xiàn)場考核相關(guān)人員知曉本崗位 的履職要求。提供相應的記錄材料。中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程能落到實處。4,10,3,11、現(xiàn)場檢查中藥房與中藥煎藥室設置情況。2、檢查中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度，提交對采購、驗收、貯存、調(diào)劑、煎煮等環(huán)節(jié).實行質(zhì)量 控制材料：3、提交藥物不良反應監(jiān)測報告制度及記錄：4、提交相應的外保協(xié)議或合同：5、現(xiàn)場考核相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。提交主管部門履行監(jiān)管職責，定期評價、分析和反饋資料以及主管部門依據(jù)合同對外包服務 實行監(jiān)管的資料?，F(xiàn)場詢問中醫(yī)科病人和中醫(yī)科醫(yī)師，了解本院中藥供應情況及對煎藥的滿

29、意情況。4.10.4.11、提交中醫(yī)科質(zhì)量管理小組名冊及其工作記錄:2、提交中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標、方案與評價考核制度。3、現(xiàn)場考核質(zhì)控小組相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。提供定期質(zhì)量分析、整改措施及其落實情況的檢查記錄。提交醫(yī)院的醫(yī)療信息報表，檢查中醫(yī)科病歷，統(tǒng)計上述指標。病歷（案）管理與持續(xù)改進4.23.1.11、現(xiàn)場檢查病案科設置、設備、設施和工作條件:2、提供病案管理人員名冊、專業(yè)和職稱結(jié)構(gòu)：3、提供病案科負責人專業(yè)技術(shù)職稱任職資格證明。人員結(jié)構(gòu)梯隊滿足醫(yī)院需求。病案科負責人專業(yè)技術(shù)職稱符合上述要求,非相關(guān)專業(yè)的人員20%°4.23.1.21 .提供病案科匚作制度和人員崗位

30、職責。2 ,提供病案工作流程。3 .現(xiàn)場檢查【作人員對木崗位職責和履職要求、病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)串的掌握情況。1 .檢查人員培訓規(guī)劃。2 .檢查參加病案專業(yè)維續(xù)教育的記錄。3 .現(xiàn)場檢查病案科（室）對制度和流程落實情況，對存在問題與缺陷有改進措施。1 .病案管理人員均接受規(guī)范培訓，并仃記錄。2 .檢察職能部門監(jiān)管、對改進措施進行追蹤與成效評價的記錄。4.23.2.1抽杳內(nèi)外婦兒和其他1個科室各10份病案以及門診病歷（含急診病歷）50份進行檢直，是否符合上述要求。1、現(xiàn)場詢問醫(yī)師病案書寫規(guī)范的相關(guān)內(nèi)容:2、檢查質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進行監(jiān)督檢查、分析的相關(guān)原始

31、記錄： 檢查職能部門對病歷書寫質(zhì)量整改措施進行追蹤與成效評價的記錄，持續(xù)改進病歷質(zhì)量4.23.2.21、現(xiàn)場檢查門急診醫(yī)師工作站功能:2、提供急診留觀病歷。檢查質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對門急診病歷書寫情況進行監(jiān)督檢查、分析的相關(guān)原始記錄, 行職能部門對病歷書寫質(zhì)盤整改措施進行追蹤與成效評價的記錄，持續(xù)改進病歷質(zhì)量。4.23.2.3現(xiàn)場檢查病案科:1、為每一位住院患者建立姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。2.有唯一識別病案資料的病案號。3.有為患者及時調(diào)取病案具體時間規(guī)定，保證患者就診時對所需病案的可及性。1、抽查任意2個科4例多次住院病人，核對病案

32、號的同一性:2、檢查職能部門對病案保存與使川情況定期檢查的記錄，對存在的問題與缺陷提出整改措施,1、職能部門對病案保存與使用情況檢查記錄完整:2、現(xiàn)場詢問臨床科室對病案室提供服務的滿意度。4.23.2.4抽查內(nèi)外婦兒和其他1個科室各10份病案檢直病歷封面的完整性、主要診斷的準確率以及三級醫(yī)師簽名情況。檢查上述50份病案:診斷與手術(shù)名稱使用國際疾病分類規(guī)定：診斷有依據(jù)：不遺漏次要診斷、手術(shù)診斷、不良反應等：檢查臨床科室自查及主管職能部門督查記錄，有整改措施。檢杳主管部門對整改措施落實情況進行追蹤與評價記錄,監(jiān)管與持續(xù)改進有成效。4.23.2.51、檢件上述50份病案：病程記錄及時、完整、準確,符

33、合啟病歷書寫基本規(guī)范凱2、現(xiàn)場詢問相關(guān)人員崗位職責。L病程記錄體現(xiàn)醫(yī)療組三級醫(yī)師的診斷思路和處理方案。2 檢查臨床科室對木科室醫(yī)師書寫的病程記錄進行評價記錄，促進提高病程記錄質(zhì)量。甲級病案率不斷提高，抽查的50份病案甲級率大于90M無丙級病案。4.23.2.61、檢查病案示蹤系統(tǒng)和防止病歷丟失的措施，包括對未歸病案的催還記錄、對病案使川期限和使用范困的明確規(guī)定和 患者出院后病歷歸檔的時限要求等。2、現(xiàn)場檢查病案庫房的存放條件。1 .越機抽傷病員管理科3天內(nèi)出院患者50名,解住院病歷在3個I：作日之內(nèi)叫舊病案科達，90%,2 .檢查病案科與職能部門對患者出院后病歷未能及時回歸的科室進行追蹤、分析

34、、改進管理等資料,1、隨機抽查病員管理科7天內(nèi)和2天內(nèi)出院患者50名，統(tǒng)計病案回歸率:2、病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性。4.23.3.11 .檢查保護病案及信息安全的相關(guān)制度和應急預案°2 .制度（防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用）3 .有回避與保護患者隱私的規(guī)范與措施4 .現(xiàn)場檢查病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施以及配置相應的消防器材，消防安全是否符合規(guī)范。1、現(xiàn)場詢問病案科工作人員對應急預案及處置流程的知曉率:2、提供科室定期進行安全檢查的記錄。提供職能部門定期對病案科的安全管理進行檢杳指導的沱錄。4.23 A11、提供病歷書寫基木規(guī)范的實施文件,發(fā)至每一位醫(yī)師。2、提供病歷書寫的相關(guān)培訓與訓練計劃、培訓記錄（含崗前培訓）。提交的訓練記錄、考核資料等完整規(guī)范。新員【崗前培訓和住院醫(yī)師三基訓練費蓋率95%,現(xiàn)場三基考核內(nèi)容中病歷書寫知識考核合格率95%。4.23.4.2匚提供病歷質(zhì)量控制與評價組織片單以及負賁人名，I：2 .提供病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標準，并現(xiàn)場詢問相關(guān)醫(yī)師對標準內(nèi)容得知曉率。3 .提供臨床各科定期對病歷質(zhì)量進行檢查與評價的記錄，作為醫(yī)師考核內(nèi)容