家庭醫(yī)生團隊職責分工指引及運作流教案資料

1、家庭醫(yī)生簽約服務團隊職責分工及運作流程家庭醫(yī)生簽約服務是全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)師和社區(qū)護理人員整合起來， 通過簽約與居民建立固定關系，并以團隊的方式為居民實施醫(yī)療照顧和健康管理的一種服務模式。家庭醫(yī)生是家庭醫(yī)生簽約服務的簽約主體，村衛(wèi)生站鄉(xiāng)村醫(yī)生為主 體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院團隊以及專科團隊為支撐。通過組建家庭醫(yī)生服務團隊進行職責分工并實施網格化管理。一、團隊組成及職責家庭醫(yī)生簽約服務團隊由由家庭醫(yī)生（全科醫(yī)生）、護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師） 等組成，有條件吸收中醫(yī) 師、藥師、健康管理師、心理咨詢師、營養(yǎng)師、康復治療師、社（義）工等加入團隊。簽約對象為全鎮(zhèn)（行政村）的常住居民， 重點

2、人群為老年人、兒童、孕產婦、嚴重精神障礙患者、慢性病 患者、殘疾人、肺結核患者、農村建檔立卡貧困人員、慢性病高 危人群等。家庭醫(yī)生服務團隊為簽約對象提供門診為主的服務， 包括提供基本醫(yī)療、 健康咨詢、心理疏導、疾病預防、免疫接種、 用藥指導、不良生活方式的干預等， 并根據(jù)具體情況開展家庭病 床服務，對依病情需要者進行分診。 所有的服務在團隊里進行合 理分工，團隊成員相互協(xié)作， 從而達到使簽約居民少生病、早診早治、減輕醫(yī)療費用負擔的目的。二、團隊結構及團隊人員職責分工（一）團隊架每個團隊選由一位團隊長， 家庭醫(yī)生與相對固定的一個或數(shù)個家庭醫(yī)生助理組成簽約服務單元，?？漆t(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生為簽約服務單元

3、提供協(xié)作。（附圖1、附圖2）附圖1(二)團隊人員職責分工:1 、團隊長：由團隊中組織協(xié)調能力較強， 且有一定臨床經驗的人員擔任團隊長，原則上由全科醫(yī)生擔任， 也可根據(jù)實際情況選擇其他人員擔任，團隊長負責整個團隊的工作安排及團隊成員的績效考核等工作。團隊長在本團隊家庭醫(yī)生簽約服務的工作中發(fā)揮“軸心”的作用。具體工作職責包括：(1)參與團隊工作。完成自身工作崗位所負責的醫(yī)療任務， 如由全科醫(yī)生擔任團隊長，則團隊長同樣擔任全科醫(yī)生日常工 作。(2)在機構領導的帶領下，全面負責管理本團隊的各項工作，根據(jù)團隊崗位要求，對本團隊成員實行雙向選擇。細化團隊人員職責和分工，明確團隊工作流程。(3)與團隊成員共

4、同討論協(xié)商制定本團隊的各階段工作目標及工作方案，并組織實施，經常督促、考核與檢查，按時總結 匯報。(4)及時對團隊開展的工作進行評價分析，并對存在問題研究整改，及時協(xié)調團隊內部的工作程序， 有序高效地開展家庭醫(yī)生團隊工作。（ 5）注重提高服務質量，改善工作態(tài)度和方法，督促本團隊成員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作常規(guī)，防止醫(yī)療事故發(fā)生。（ 6）全面掌握本團隊簽約居民健康情況，組織實施人群分類管理。（ 7） 進行工作質量控制和階段總結，做好團隊工作的記錄、統(tǒng)計、核實及匯總，并參與團隊人員的績效考核，按時上報各項報表。（ 8）定期組織召開團隊會議，會議內容包括對家庭醫(yī)生簽約服務的各項政策、實施方案、

5、考核制度更新的傳達與學習；傳達上級領導（包括監(jiān)督管理者）對團隊工作的意見，近期團隊工作中發(fā)現(xiàn)的問題，接收團隊成員在工作中出現(xiàn)的問題、建議及意見并共同討論商定整改方式。（ 9）做好團隊外部和內部的組織溝通和協(xié)調工作，合理利用轄區(qū)及團隊資源，促進工作落實，樹立團隊品牌。（ 、家庭醫(yī)生（全科醫(yī)生，包含鄉(xiāng)村醫(yī)生）：家庭醫(yī)生是家庭醫(yī)生簽約服務的簽約主體，家庭醫(yī)生與相對固定的一個或數(shù)個助理組成家庭醫(yī)生簽約服務單元。村衛(wèi)生站視為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派駐的全科診室，鄉(xiāng)村醫(yī)生與網絡化管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組成全科醫(yī)生團隊，并接受團隊的指導和雙向轉診。具體工作職責包括（鄉(xiāng)村醫(yī)生職責視其承擔的任務定）：（ 1）在機構領導及團隊長的

6、帶領下，負責簽約居民的健康管理工作，詳細掌握簽約居民的健康情況（ 2）運用中西醫(yī)適宜技術，對一般常見病、多發(fā)病進行診療，開展門診工作，堅持首診負責制。（ 3）對診斷不明的病人向團隊長反映，邀請機構內相關專家會診協(xié)助診斷，必要時請綜合醫(yī)院的專科醫(yī)生會診，為有需求的簽約服務對象優(yōu)先提供綜合醫(yī)院的轉診服務, 協(xié)助做好雙向轉診工作，并做好跟蹤管理。（ 4）認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作常規(guī)，嚴防發(fā)生醫(yī)療差錯事故。（ 5）規(guī)范書寫醫(yī)療文書，包括門診病歷，門診處方，轉診記錄，死亡登記，家庭病床記錄，會診記錄等。（ 6）及時發(fā)現(xiàn)傳染病患者并協(xié)助轉診、隔離。對傳染病患者的家人進行傳染病知識的宣教并要求團隊內的

7、公衛(wèi)醫(yī)生協(xié)助。（ 7）與團隊其他人員合作，每年為簽約居民或家庭進行健康評價，制定具體的管理措施，并提供健康管理后續(xù)服務。（ 8）為有需要的符合上門服務條件的簽約居民提供上門醫(yī)療、康復指導、家庭病床等服務。（ 9）負責簽約慢性病患者訪視工作，推廣家庭醫(yī)生簽約服務， 根據(jù)居民需要，提供契約式健康管理工作。為診斷明確的高血壓、糖尿病等慢性病進行治療、行為干預、監(jiān)測和健康評估，提供定期隨訪、用藥指導等。（ 10） 協(xié)助開展精神衛(wèi)生防治工作，協(xié)助做好嚴重精神障礙患者的用藥指導、家庭監(jiān)護指導、家庭康復治療等。（ 11）配合做好健康教育和健康促進工作，推廣健康處方。（ 12）在上級醫(yī)師指導下，積極開展新技術

8、、新業(yè)務及科研工作，不斷提高科研能力。（ 、家庭醫(yī)生助理：家庭醫(yī)生助理與家庭醫(yī)生組合建立家庭醫(yī)生簽約服務單元，為固定的家庭醫(yī)生提供協(xié)助，雙方協(xié)作為簽約居民提供更優(yōu)質的醫(yī)療服務。家庭醫(yī)生助理主要由全科護士擔任，團隊長可根據(jù)其團隊成員的組成情況，也可由團隊中的中醫(yī)醫(yī)生、理療科醫(yī)生、婦幼保健醫(yī)生、口腔科醫(yī)生、五官科醫(yī)生或低年資全科醫(yī)生，助理醫(yī)師等擔任。具體工作職責包括：（ 1 ）協(xié)助完成診療接待、家庭醫(yī)生簽約服務的介紹及現(xiàn)場簽約，建立健康檔案。（ 2）接聽預約電話、預約登記、來診登記、安排及導診。（ 3）協(xié)助醫(yī)生接診，進行血壓、血糖、身高體重等數(shù)據(jù)的采集； 根據(jù)簽約居民的具體情況，推薦參加本機構開展

9、的各項健康促進活動，如健康教育講座、義診咨詢、各類慢病自我管理小組等；對有健康問題的患者進行初步的解答、聆聽患者的傾訴。（ 4）根據(jù)家庭醫(yī)生對隨訪的要求，對簽約居民進行電話或上門回訪，對到診患者的健康信息及時更新；解答簽約居民的健康問題， 并給與健康建議和幫助其養(yǎng)成良好的生活行為習慣；了解簽約患者及其家庭成員的情況，并反饋給家庭醫(yī)生。（ 5）正確執(zhí)行醫(yī)囑，開展社區(qū)護理服務。（ 6）協(xié)助家庭醫(yī)生進行上門訪視及家庭病床訪視，上門護理。（ 7）協(xié)助家庭醫(yī)生通過健康教育、義診、 小組活動等方式，推廣家庭醫(yī)生簽約服務，并協(xié)助家庭醫(yī)生進行簽約，處理簽約居民健康數(shù)據(jù)的檔案錄入工作。（ 8）協(xié)助家庭醫(yī)生、專科

10、醫(yī)生進行社區(qū)老年護理、社區(qū)康復、社區(qū)精神衛(wèi)生、社區(qū)慢性病預防與管理、社區(qū)營養(yǎng)運動指導等工作。4. ?？漆t(yī)生：包括中醫(yī)醫(yī)生、理療科醫(yī)生、婦幼保健醫(yī)生、口腔科醫(yī)生、五官科醫(yī)生、精神科醫(yī)生等具有?？铺厣尼t(yī)生等。具體工作職責包括：（ 1）了解團隊內簽約居民的健康狀況，掌握其中患有相關?？坡圆〉木用窠】登闆r，并針對其?？魄闆r與家庭醫(yī)生進行病情交流。（ 2）了解一般常見病、多發(fā)病的診療知識。（ 3）對家庭醫(yī)生要求會診的患有相關?？萍膊〉幕颊哌M行診療。（ 4）參與團隊內疑難疾病的病情討論并給予?？埔庖姾图夹g支持。（ 5）協(xié)助家庭醫(yī)生對慢性病、嚴重精神障礙患者等進行預防、篩查、診斷評估、隨訪、用藥指導、控

11、制及監(jiān)測等工作。（ 6）協(xié)助開展孕產婦保健、免疫接種、新生兒訪視、計劃生育指導與管理工作。（ 7）參加咨詢義診、健康教育講座等各項健康促進活動。（8）對06歲兒童及老年人提供中醫(yī)健康管理服務。5. 公共衛(wèi)生醫(yī)師：具體工作職責包括：（ 1）了解團隊內簽約居民的健康狀況，對適宜簽約對象給予預防接種的建議。（ 2）在團隊長領導下，為簽約對象提供疾病預防知識，協(xié)助進行預防接種，參與健康促進服務。（ 3） 與家庭醫(yī)生合作組織實施慢性病監(jiān)測等預防控制工作。（ 4）開展全鎮(zhèn)精神衛(wèi)生服務。（ 5）參加團隊內涉及簽約服務對象的傳染病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預防控制、初步處理、家庭訪視等公共衛(wèi)生工作。（ 6）參與社區(qū)

12、診斷，并負責對社區(qū)居民的疾病譜等數(shù)據(jù)進行分析整合，與團隊成員分析多發(fā)病的易患因素，協(xié)商制定干預措施。三、家庭醫(yī)生簽約服務流程（見附圖3）四、對家庭醫(yī)生簽約服務團隊工作的督導考核家庭醫(yī)生簽約服務的領導小組擔任督導考核的工作。內容包括：（ 1）對本機構的家庭醫(yī)生簽約服務的工作進行整體策劃安排。（ 2）定期在機構開展家庭醫(yī)生簽約服務的培訓工作。（ 3） 定期對各團隊的家庭醫(yī)生簽約服務工作進行督導測評，及時發(fā)現(xiàn)本機構家庭醫(yī)生簽約服務工作的現(xiàn)存問題，并制定整改方案。（ 4） 根據(jù)各團隊的工作狀況，進行績效工資的考核分配（以團隊為單位進行分配）（ 5） 定期召開團隊長工作會議，傳達本單位近遠期的任務、發(fā)展

13、總目標，各團隊上階段的工作任務完成情況，下一階段工作安排，以及團隊工作既往存在的問題工作總結，工作整改等；聽取各團隊長就各自團隊近階段工作的情況進行總結和匯報，提出團隊工作中出現(xiàn)的問題，以及希望得到的幫助和支持；組織團隊長之間進行工作交流，互補長短，并針對特殊情況進行團隊間協(xié)作。揭東區(qū)玉滘鎮(zhèn)衛(wèi)生院2017 年 1 月 12 日附圖3家庭醫(yī)生助理解釋家庭醫(yī)生式簽 約服務，并協(xié)助簽約生對其健康的管理并獲得由 家庭醫(yī)生式簽約服務所帶來的以下好處：1.2.3.享受預約就診服務，減少候診時間。家庭醫(yī)生及助理與簽約居民建立良好的服 務關系，像朋友一樣有彼此的電話，可以 電話咨詢健康及生活方面的問題。簽約服務團隊為簽約居民及家庭成員提供 個性化的健康管理服務。7綜合/專科醫(yī)院2.3.對符合家庭病床建床適應 癥的患者予以申請建家庭 病床并管理簽約居民出現(xiàn)以下情況時，給與相應協(xié)助1 .對