尿液和體液分析

1、尿液和體液分析尿液和體液分析2通過本次學(xué)習(xí)通過本次學(xué)習(xí) 尿液分析的內(nèi)容和臨床意義？尿液分析的內(nèi)容和臨床意義？ 糞便隱血試驗的臨床意義？糞便隱血試驗的臨床意義？ 三種類型腦脊髓膜炎的臨床意義？三種類型腦脊髓膜炎的臨床意義？ 滲出性胸水的實驗室檢查特點？滲出性胸水的實驗室檢查特點？ 肝源性腹水的實驗室檢查特點？肝源性腹水的實驗室檢查特點？3尿液分析尿液分析 Urinalysis是腎是腎臟疾病初篩的金標(biāo)準(zhǔn)試臟疾病初篩的金標(biāo)準(zhǔn)試驗。驗。 尿液分析基本內(nèi)容：尿液分析基本內(nèi)容：1.理學(xué)檢驗（理學(xué)檢驗（physical exam）：）：a.顏色顏色b.透明度透明度c.比重（比密）比重（比密）2.化學(xué)檢驗（化

2、學(xué)檢驗（chemical exam）。）。3.顯微鏡檢驗（顯微鏡檢驗（microscopic exam）。）。4（一）理學(xué)檢驗（一）理學(xué)檢驗 顏色色顏色色colorcolor 正常顏色因尿膽原氧化成尿膽素所正常顏色因尿膽原氧化成尿膽素所致，從淡黃色到深黃色。致，從淡黃色到深黃色。 多種原因可致尿液顏色變化。多種原因可致尿液顏色變化。5顏色顏色 深黃色：深黃色： 濃縮尿、膽紅素尿、尿膽原濃縮尿、膽紅素尿、尿膽原、維、維生素。生素。 紅色或粉紅色：紅色或粉紅色： 血尿、血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿、血尿、血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿、藥物（如非那吡啶、尿路麻醉劑）、藥物（如非那吡啶、尿路麻醉劑）、卟啉病。卟啉

3、病。 曝光后呈黑色：曝光后呈黑色： 尿中尿黑酸增加所致尿黑酸尿癥：尿中尿黑酸增加所致尿黑酸尿癥：因尿黑酸氧化酶缺乏。因尿黑酸氧化酶缺乏。6透明度透明度 堿性性堿性性pHpH下渾濁尿：下渾濁尿： 最常見的是磷酸鹽結(jié)晶。最常見的是磷酸鹽結(jié)晶。 酸性性酸性性pHpH下渾濁尿：下渾濁尿： 最常見的是尿酸鹽結(jié)晶。最常見的是尿酸鹽結(jié)晶。 其他：其他： 細(xì)菌、白細(xì)胞、血紅蛋白、肌紅蛋細(xì)菌、白細(xì)胞、血紅蛋白、肌紅蛋白會改變渾濁度。白會改變渾濁度。7比重比重 Specific gravitySpecific gravity可用于評價尿液濃可用于評價尿液濃縮和稀釋情況?？s和稀釋情況。 測定溶解于尿液中溶質(zhì)的重量。

4、溶質(zhì)測定溶解于尿液中溶質(zhì)的重量。溶質(zhì)包括：尿素、氯化物、硫酸鹽和磷酸包括：尿素、氯化物、硫酸鹽和磷酸鹽。鹽。 試帶法比重測定：不受過量葡萄糖或試帶法比重測定：不受過量葡萄糖或放射造影劑影響。放射造影劑影響。 比重能粗略反映尿滲透量：尿滲透量比重能粗略反映尿滲透量：尿滲透量測定是最準(zhǔn)確反映尿液中溶質(zhì)的方法。測定是最準(zhǔn)確反映尿液中溶質(zhì)的方法。8比重比重1.1.低滲尿：比重重低滲尿：比重重1.0151.0231.023（約尿滲透量（約尿滲透量900mOsm/kg900mOsm/kg），基本排除腎小管功能），基本排除腎小管功能異常。異常。9比重比重3.3.比重固定：比重在在比重固定：比重在在1.008

5、1.0081.0101.010之間，之間，提示濃縮和稀釋功能完全喪失。原因：提示濃縮和稀釋功能完全喪失。原因： 慢性腎功能衰竭。慢性腎功能衰竭。 鐮狀細(xì)胞?。耗I髓質(zhì)微栓塞破壞了腎鐮狀細(xì)胞?。耗I髓質(zhì)微栓塞破壞了腎小管功能。小管功能。 慢性小管間質(zhì)性腎?。ㄈ鐬E用止痛慢性小管間質(zhì)性腎?。ㄈ鐬E用止痛劑）。劑）。（二）化學(xué)檢驗（二）化學(xué)檢驗試帶方法：試帶方法： 比重比重 酸堿度酸堿度 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 葡萄糖葡萄糖 酮體酮體10白白/ / 膽紅素膽紅素 尿膽原尿膽原 血紅蛋白血紅蛋白/ /隱血隱血 亞硝酸鹽亞硝酸鹽 白細(xì)胞酯酶白細(xì)胞酯酶11化學(xué)檢驗化學(xué)檢驗12pHpH測定病人飲食和酸堿狀態(tài)。測定病人飲食和酸

6、堿狀態(tài)。a)a)凈素食者呈堿性性凈素食者呈堿性性pHpH：水果中枸櫞酸轉(zhuǎn)換成碳酸氫鹽。水果中枸櫞酸轉(zhuǎn)換成碳酸氫鹽。b)b)肉食者呈酸性性肉食者呈酸性性pHpH：因有機(jī)酸排泄增加所致。因有機(jī)酸排泄增加所致。c)c)堿性性堿性性pHpH和氨味提示變形桿菌感染：和氨味提示變形桿菌感染：變形桿菌屬能產(chǎn)生尿酶，將尿素轉(zhuǎn)變形桿菌屬能產(chǎn)生尿酶，將尿素轉(zhuǎn)換成氨。換成氨。13蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)a.a.蛋白尿（蛋白尿（ProteinuriaProteinuria）通常是腎功能）通常是腎功能異常的早期癥狀。異常的早期癥狀。b.b.試帶法只檢測白蛋白，而非球蛋白。試帶法只檢測白蛋白，而非球蛋白。 白蛋白的檢測限為為白蛋白的

7、檢測限為為30mg/dL30mg/dL，相當(dāng)于，相當(dāng)于150mg/24h150mg/24h，是臨床蛋白尿的界限值。，是臨床蛋白尿的界限值。在多發(fā)性骨髓瘤患者，尿中可出現(xiàn)輕鏈，如如在多發(fā)性骨髓瘤患者，尿中可出現(xiàn)輕鏈，如如Bence-JonesBence-Jones蛋白蛋白尿，通常常尿，通常常SSASSA法能檢出輕鏈，而試帶法不能檢出。法能檢出輕鏈，而試帶法不能檢出。14蛋白尿蛋白尿c.c.糖尿病腎病的微量白蛋白尿。糖尿病腎病的微量白蛋白尿。 微量白蛋白尿：微量白蛋白尿：3030300mg300mg白蛋白白蛋白/24h/24h。 是糖尿病腎病的早期癥狀。是糖尿病腎病的早期癥狀。 采用特定的試帶和定

8、量免疫反應(yīng)檢采用特定的試帶和定量免疫反應(yīng)檢測。測。15常常+ +葡萄糖糖葡萄糖糖glucoseglucosea.a.試帶法對葡萄糖特異。試帶法對葡萄糖特異。 血清葡萄糖血清葡萄糖+ +葡萄糖尿：糖尿病。葡萄糖尿：糖尿病。 血清葡萄糖正常血清葡萄糖正常+ +糖尿：糖尿： 正常妊娠正常妊娠 良性糖尿良性糖尿因腎糖閾降低所致（正常為因腎糖閾降低所致（正常為165165200mg/dL200mg/dL）。）。16葡萄糖葡萄糖b.b.試帶法不能檢測尿中其他糖（如果糖、試帶法不能檢測尿中其他糖（如果糖、半乳糖）。半乳糖）。 專用試紙：能檢測尿中還原性物專用試紙：能檢測尿中還原性物質(zhì)，如葡萄糖、半乳糖、果糖

9、、乳質(zhì)，如葡萄糖、半乳糖、果糖、乳糖、戊糖（蔗糖不是還原性糖）。糖、戊糖（蔗糖不是還原性糖）。 作為新生兒篩查試驗，排除新生兒作為新生兒篩查試驗，排除新生兒代謝異常性疾病。如：半乳糖血癥、代謝異常性疾病。如：半乳糖血癥、遺傳性果糖不耐癥。遺傳性果糖不耐癥。17酮體體酮體體ketonesketonesa.a.酮體包括丙酮、乙酰乙酸（酮體包括丙酮、乙酰乙酸（AcAcAcAc），），羥丁酸（羥丁酸（-OHB -OHB ）。）。b.b.試帶法只檢出丙酮和和試帶法只檢出丙酮和和AcAcAcAc，不能檢測，不能檢測-OHB-OHB。18酮體酮體 酮尿：酮尿： 糖尿病酮癥酸中毒（糖尿病酮癥酸中毒（DKADK

10、A）。）。 饑餓。饑餓。 生酮飲食。生酮飲食。 妊娠（正常情況）。妊娠（正常情況）。 異丙醇中毒。異丙醇中毒。酗酒者酗酒者羥丁酸合成增加，因因羥丁酸合成增加，因因NADHNADH增加，導(dǎo)致乙增加，導(dǎo)致乙醇代謝使醇代謝使 AcAcAcAc轉(zhuǎn)化成轉(zhuǎn)化成-OHB-OHB。檢測。檢測-OHB-OHB需要特需要特殊試驗方法。殊試驗方法。19膽紅素膽紅素bilirubina.膽紅素尿一定是病理性的。膽紅素尿一定是病理性的。b.僅結(jié)合膽紅素（水溶性）能從尿中濾僅結(jié)合膽紅素（水溶性）能從尿中濾出。未結(jié)合膽紅素（脂溶性）不能從出。未結(jié)合膽紅素（脂溶性）不能從尿中濾出。尿中濾出。c.膽紅素尿：膽紅素尿： 肝炎：如

11、甲型肝炎、乙醇性肝炎。肝炎：如甲型肝炎、乙醇性肝炎。 阻塞性黃疸：如膽結(jié)石、肝內(nèi)膽管阻塞性黃疸：如膽結(jié)石、肝內(nèi)膽管阻塞。阻塞。20尿膽原尿膽原urobilinogen 正常尿液中含微量尿膽原（正常尿色取正常尿液中含微量尿膽原（正常尿色取決于尿膽素）。決于尿膽素）。 肝炎：尿尿肝炎：尿尿UBGUBG，尿膽紅素，尿膽紅素。 阻塞性黃疸：尿阻塞性黃疸：尿UBGUBG缺乏，尿膽紅素缺乏，尿膽紅素。 血管內(nèi)溶血：尿尿血管內(nèi)溶血：尿尿UBGUBG，尿膽紅素缺乏，尿膽紅素缺乏（如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥）。（如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥）。 卟啉病：尿尿卟啉?。耗蚰騏BGUBG。21血液（隱血）血液（隱血）a.a

12、.試帶法不能區(qū)別別試帶法不能區(qū)別別HbHb（紅細(xì)胞內(nèi)或游離）（紅細(xì)胞內(nèi)或游離）和肌紅蛋白。和肌紅蛋白。b.b.引起試帶法血液陽性原因：引起試帶法血液陽性原因： 血尿尿血尿尿hematuriahematuria：如腎結(jié)石（最常：如腎結(jié)石（最常見）、腎小球腎炎、腎細(xì)胞癌、尿見）、腎小球腎炎、腎細(xì)胞癌、尿路結(jié)石、膀胱炎、膀胱移行細(xì)胞癌、路結(jié)石、膀胱炎、膀胱移行細(xì)胞癌、前列腺增生。前列腺增生。22血液（隱血）血液（隱血） 血紅蛋白尿：如血管內(nèi)溶血（微血管血紅蛋白尿：如血管內(nèi)溶血（微血管病性溶血性貧血、葡萄糖糖病性溶血性貧血、葡萄糖糖-6-6-磷酸脫氫磷酸脫氫酶缺乏癥）。酶缺乏癥）。 肌紅蛋白尿：如過量

13、運動所致橫紋肌肌紅蛋白尿：如過量運動所致橫紋肌溶解癥、肌肉創(chuàng)傷。溶解癥、肌肉創(chuàng)傷。 患者血清肌酸磷酸激酶增加。患者血清肌酸磷酸激酶增加。23Hb尿和尿和Mb尿鑒別尿鑒別HbHb尿尿MbMb尿尿尿液顏色尿液顏色粉紅色、紅色、棕色粉紅色、紅色、棕色棕色棕色尿液分析尿液分析試帶法隱血試帶法隱血陽性陽性陽性陽性血漿外觀血漿外觀血漿化學(xué)血漿化學(xué)試驗試驗肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶溶血外觀溶血外觀104040倍參考上限倍參考上限肌紅蛋白肌紅蛋白正常正常明顯增高明顯增高觸珠蛋白觸珠蛋白減低減低正常正常24亞硝酸鹽亞硝酸鹽nitrite 檢測能將硝酸鹽還原成亞硝酸鹽的細(xì)菌檢測能將硝酸鹽還原成亞硝酸鹽的細(xì)菌（如大腸

14、桿菌）。（如大腸桿菌）。a.a.大多數(shù)細(xì)菌是硝酸鹽還原菌。大多數(shù)細(xì)菌是硝酸鹽還原菌。b.b.試驗靈敏度為為試驗靈敏度為為30%30%，特異度為為，特異度為為90%90%。尿路感染患者排尿頻率增加，使細(xì)菌沒有足尿路感染患者排尿頻率增加，使細(xì)菌沒有足夠時間將硝酸鹽還原成亞硝酸鹽，因此試驗夠時間將硝酸鹽還原成亞硝酸鹽，因此試驗靈敏度較低。靈敏度較低?？箟难岣蓴_作用抗壞血酸干擾作用VCVC濃度濃度作用作用帶帶H H血液血液膽紅素膽紅素9mg/dL9mg/dL25mg/dL25mg/dL與試帶與試帶H H2 2O O2 2反應(yīng)反應(yīng)與試帶重氮鹽反應(yīng)與試帶重氮鹽反應(yīng)亞硝酸鹽亞硝酸鹽 25mg/dL25mg

15、/dL與第與第1 1步反應(yīng)產(chǎn)生的重氮鹽反應(yīng)步反應(yīng)產(chǎn)生的重氮鹽反應(yīng)葡萄糖葡萄糖50mg/dL50mg/dL的的H H與第與第1 1步反應(yīng)產(chǎn)生的步反應(yīng)產(chǎn)生的H H2 2O O2 2反應(yīng)反應(yīng)2526白細(xì)胞酯酶白細(xì)胞酯酶 檢測中性粒細(xì)胞溶酶體內(nèi)酯酶。試驗靈檢測中性粒細(xì)胞溶酶體內(nèi)酯酶。試驗靈敏度和特異度為為敏度和特異度為為80%80%。 膿尿尿膿尿尿pyuriapyuria： 感染：尿道炎，膀胱炎，腎盂腎炎。感染：尿道炎，膀胱炎，腎盂腎炎。 無菌性膿尿（出現(xiàn)中性粒細(xì)胞，但標(biāo)無菌性膿尿（出現(xiàn)中性粒細(xì)胞，但標(biāo)準(zhǔn)尿培養(yǎng)陰性）：沙眼衣原體尿道準(zhǔn)尿培養(yǎng)陰性）：沙眼衣原體尿道炎，結(jié)核，藥物誘導(dǎo)性間質(zhì)性腎炎。炎，結(jié)核

16、，藥物誘導(dǎo)性間質(zhì)性腎炎。27（三）顯微鏡檢查（三）顯微鏡檢查 細(xì)胞：細(xì)胞： 紅細(xì)胞（血尿）：腎結(jié)石、癌癥紅細(xì)胞（血尿）：腎結(jié)石、癌癥（膀胱、腎臟）、腎小球腎炎。異（膀胱、腎臟）、腎小球腎炎。異形形RBCRBC：提示腎源性血尿。：提示腎源性血尿。 中性粒細(xì)胞（膿尿）：尿路感染、中性粒細(xì)胞（膿尿）：尿路感染、無菌性膿尿。無菌性膿尿。 卵圓脂肪小體：含脂肪的腎小管細(xì)卵圓脂肪小體：含脂肪的腎小管細(xì)胞（腎病綜合征）。胞（腎病綜合征）。 細(xì)菌：通常為尿路感染指征。細(xì)菌：通常為尿路感染指征。28RBC（血尿）（血尿）于于2 2a.a.大于大于2 2個個RBC/HPFRBC/HPF才有意義。才有意義。29RB

17、C（血尿）（血尿）b. b. 上尿路病變（腎臟、輸尿管）所致血尿：上尿路病變（腎臟、輸尿管）所致血尿： 腎結(jié)石：最常見原因，腎結(jié)石：最常見原因，40%40%病例。病例。 腎小球腎炎、髓質(zhì)海綿腎、腎小球腎炎、髓質(zhì)海綿腎、 腎乳頭腎乳頭壞死：壞死：20%20%病例。病例。 腎細(xì)胞癌：血尿是常見的首發(fā)表現(xiàn)。腎細(xì)胞癌：血尿是常見的首發(fā)表現(xiàn)。 鐮狀細(xì)胞?。耗I小管周圍毛細(xì)血管鐮鐮狀細(xì)胞?。耗I小管周圍毛細(xì)血管鐮形化引起低氧分壓，導(dǎo)致微栓塞（鏡形化引起低氧分壓，導(dǎo)致微栓塞（鏡下血尿）和潛在腎乳頭壞死。下血尿）和潛在腎乳頭壞死。30RBCc.c.下尿路病變（膀胱、尿道、前列腺）下尿路病變（膀胱、尿道、前列腺）所

18、致血尿：所致血尿： 感染：最常見。感染：最常見。 膀胱移行細(xì)胞癌：肉眼血尿最常膀胱移行細(xì)胞癌：肉眼血尿最常見，不伴感染。見，不伴感染。 良性前列腺增生：鏡下血尿最常見。良性前列腺增生：鏡下血尿最常見。31RBCd.d.藥物相關(guān)血尿：藥物相關(guān)血尿： 抗凝劑（華法林、肝素）：最常見?？鼓齽ㄈA法林、肝素）：最常見。 環(huán)磷酰胺：引起出血性膀胱炎；膀環(huán)磷酰胺：引起出血性膀胱炎；膀胱移行細(xì)胞癌危險因素。胱移行細(xì)胞癌危險因素。 藥物誘導(dǎo)性小管間質(zhì)性腎炎：藥物誘導(dǎo)性小管間質(zhì)性腎炎：林林+ + 甲氧西林甲氧西林急性小管間質(zhì)性腎炎。急性小管間質(zhì)性腎炎。 阿司匹林阿司匹林+ +對乙酰氨基酚對乙酰氨基酚腎乳頭腎乳頭

19、壞死。壞死。32RBCe.e.異形形異形形RBCRBC： RBCRBC表面有突起。表面有突起。異形形異形形RBCRBC提示腎小球來源性血尿（如腎小球提示腎小球來源性血尿（如腎小球腎炎）。沉渣相差顯微鏡有助于鑒別異形腎炎）。沉渣相差顯微鏡有助于鑒別異形RBCRBC。33中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞a.a.尿中正常常尿中正常常WBCWBC數(shù)量量數(shù)量量2250mg250mg）。）。52糞便隱血試驗糞便隱血試驗1.1.黑糞癥黑糞癥a.a.黑色、焦油狀糞便。黑色、焦油狀糞便。a.a.胃酸將將胃酸將將HbHb轉(zhuǎn)化成正鐵血黃素（黑轉(zhuǎn)化成正鐵血黃素（黑色素）。色素）。b.b.提示上胃腸道出血：提示上胃腸道出血：a)a

20、)約約90%90%出血為上消化道出血。出血為上消化道出血。b)b)出血靠近近出血靠近近TreitzTreitz韌帶：為十二韌帶：為十二腸腸- -指腸指腸- -空腸連接處?？漳c連接處。53糞便隱血試驗糞便隱血試驗1.1.黑糞癥黑糞癥b.b.病因病因潰瘍性疾?。簼冃约膊。菏改c和胃潰十二指腸和胃潰瘍，也是嘔血的最常見原因。瘍，也是嘔血的最常見原因。食道靜脈曲張。食道靜脈曲張。出血性胃腸炎。出血性胃腸炎。54糞便隱血試驗糞便隱血試驗2.2.血便血便a.a.糞便內(nèi)有新鮮紅細(xì)胞：糞便內(nèi)有新鮮紅細(xì)胞：回盲瓣下端結(jié)腸出血（回盲瓣下端結(jié)腸出血（90%90%）。）。遠(yuǎn)端小腸出血（遠(yuǎn)端小腸出血（10%10%）

21、。）。b.b.病因病因乙狀結(jié)腸憩室：最常見。乙狀結(jié)腸憩室：最常見。血管發(fā)育不良：盲腸、右結(jié)腸血管發(fā)育不良：盲腸、右結(jié)腸擴(kuò)張小血管破裂。擴(kuò)張小血管破裂。55糞便隱血試驗糞便隱血試驗3.3.血液包裹在糞便上血液包裹在糞便上a.a.內(nèi)痔：最常見內(nèi)痔：最常見。b.b.左側(cè)腸癌。左側(cè)腸癌。c.c.肛裂。肛裂。新生兒糞便含有血液，是分娩過程中吞咽母體血液或胃腸新生兒糞便含有血液，是分娩過程中吞咽母體血液或胃腸道病變（如如道病變（如如MeckelMeckel憩室）所致。憩室）所致。AptApt試驗有助于鑒別母體試驗有助于鑒別母體HbHb和新生兒兒和新生兒兒HbHb，因新生兒兒，因新生兒兒HbHb具有抵抗酸、

22、堿物質(zhì)的能力，具有抵抗酸、堿物質(zhì)的能力，但試驗靈敏度較低。但試驗靈敏度較低。56腦脊液檢驗?zāi)X脊液檢驗 C Cerebroerebros spinal pinal f fluidluid1.CSF1.CSF多由腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生。多由腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生。2.CSF2.CSF進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。 作為腦和脊髓的支持。作為腦和脊髓的支持。3.CSF3.CSF由蛛網(wǎng)膜顆粒重吸收。由蛛網(wǎng)膜顆粒重吸收。 進(jìn)入硬腦膜靜脈竇。進(jìn)入硬腦膜靜脈竇。57標(biāo)本采集標(biāo)本采集 采集腰池池采集腰池池CSFCSF進(jìn)行分析。進(jìn)行分析。 成人人成人人CSFCSF壓力：壓力：9090180mmH180mmH2 2O O，坐位時

23、會輕，坐位時會輕微升高。微升高。 兒童童兒童童CSFCSF壓力：壓力：1010100mmH100mmH2 2O O。 顱內(nèi)高壓：顱內(nèi)高壓：250mmH250mmH2 2O O，多為腦膜，多為腦膜炎、顱內(nèi)出血和腫瘤。炎、顱內(nèi)出血和腫瘤。 若若200mmH200mmH2 2O O，只能抽，只能抽取取2ml CSF2ml CSF。58集集3 3標(biāo)本采集標(biāo)本采集2.2.常采集常采集3 3管管CSFCSF（新觀點）（新觀點） 第第1 1管：管： 化學(xué)檢驗：葡萄糖、總蛋白質(zhì)。化學(xué)檢驗：葡萄糖、總蛋白質(zhì)。 細(xì)胞學(xué)檢驗：懷疑原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫細(xì)胞學(xué)檢驗：懷疑原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤。瘤。 血清學(xué)檢驗：梅毒血清學(xué)（血清

24、學(xué)檢驗：梅毒血清學(xué)（VDRLVDRL），），快速血漿反應(yīng)素法（快速血漿反應(yīng)素法（RPRRPR）不能用用）不能用用CSFCSF。 第第2 2管：微生物檢查。管：微生物檢查。 第第3 3管：管：WBCWBC計數(shù)和分類。計數(shù)和分類。59CSF檢驗檢驗1.1.理學(xué)檢查：透明度、顏色理學(xué)檢查：透明度、顏色2.2.顯微鏡檢查：細(xì)胞計數(shù)、分類顯微鏡檢查：細(xì)胞計數(shù)、分類3.3.化學(xué)檢查：蛋白質(zhì)、葡萄糖化學(xué)檢查：蛋白質(zhì)、葡萄糖4.4.病原微生物檢查病原微生物檢查60（一）理學(xué)檢驗（一）理學(xué)檢驗 正常常正常常CSFCSF： 透明無色。透明無色。 渾濁：渾濁： 原因：原因： 蛋白質(zhì)增加。蛋白質(zhì)增加。 細(xì)胞成分增加。

25、細(xì)胞成分增加。 出現(xiàn)病原微生物。出現(xiàn)病原微生物。61血性血性CSF 原因：原因： 醫(yī)源性最常見。醫(yī)源性最常見。 病理性出血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔：病理性出血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔： 如腦動脈瘤、近腦或腦室表面的如腦動脈瘤、近腦或腦室表面的腦內(nèi)出血。腦內(nèi)出血。62血性血性CSF 病理性出血時，病理性出血時，CSFCSF顏色變化：顏色變化： 離心后后離心后后CSFCSF呈粉紅色、黃色或淡橘黃色。呈粉紅色、黃色或淡橘黃色。 粉紅色因因粉紅色因因RBCRBC破裂釋放血紅蛋白：破裂釋放血紅蛋白：后后2 2 出血后出血后2 24h4h出現(xiàn)，出現(xiàn)，242436h36h后達(dá)高峰，后達(dá)高峰，4 48d8d后消失。后消失。 黃色

26、或橘黃色（黃變癥，黃色或橘黃色（黃變癥，xanthochromicxanthochromic）因血紅蛋白降解成膽紅素：因血紅蛋白降解成膽紅素：，2 2 ，2 2 出血后后出血后后12h12h出現(xiàn)，出現(xiàn)，2 24d4d后達(dá)高峰，后達(dá)高峰，2 24w4w后消失。后消失。63（二）細(xì)胞計數(shù)和分類（二）細(xì)胞計數(shù)和分類 白細(xì)胞計數(shù)：白細(xì)胞計數(shù)：WBCWBC計數(shù)計數(shù) 紅細(xì)胞計數(shù)：紅細(xì)胞計數(shù)：RBCRBC計數(shù)計數(shù) 穿刺創(chuàng)傷，白細(xì)胞穿刺創(chuàng)傷，白細(xì)胞和蛋白質(zhì)糾正。和蛋白質(zhì)糾正。64WBC計數(shù)計數(shù)：0 0 胞胞/ / 正常成人：正常成人：0 05 5個單個核細(xì)胞個單個核細(xì)胞/l/l。 正常常正常常CSFCSF不見

27、中性粒細(xì)胞。不見中性粒細(xì)胞。：0 0 胞胞/ / 正常兒童：正常兒童：0 03030個單個核細(xì)胞個單個核細(xì)胞/l/l。 CSF WBCCSF WBC計數(shù)增加原因：計數(shù)增加原因： 通常是病原微生物引起腦膜炎。通常是病原微生物引起腦膜炎。65巴巴: :正常淋巴正常淋巴: :單核細(xì)胞胞單核細(xì)胞胞=7:3=7:366WBC分類分類：B B 細(xì)菌性腦膜炎：以中性粒細(xì)胞為主。細(xì)菌性腦膜炎：以中性粒細(xì)胞為主。 新生兒腦膜炎：新生兒腦膜炎：B B族鏈球菌感染（最常族鏈球菌感染（最常見）、大腸埃希菌、單增李斯特菌。見）、大腸埃希菌、單增李斯特菌。 1 1月月18y18y兒童腦膜炎：腦膜炎奈瑟菌兒童腦膜炎：腦膜炎

28、奈瑟菌（最常見）、肺炎鏈球菌。（最常見）、肺炎鏈球菌。 大于于大于于18y18y成人：肺炎鏈球菌。成人：肺炎鏈球菌。 結(jié)核性腦膜炎：結(jié)核性腦膜炎： 厚薄膜（滲出物含蛋白質(zhì)）必須做抗酸厚薄膜（滲出物含蛋白質(zhì)）必須做抗酸染色和培養(yǎng)。染色和培養(yǎng)。67WBC分類分類 病毒性腦膜炎：病毒性腦膜炎： 起初初起初初24h24h以中性粒細(xì)胞為主。以中性粒細(xì)胞為主。 2 23d3d后以淋巴細(xì)胞為主。后以淋巴細(xì)胞為主。 常見病毒：常見病毒： 柯薩奇病毒（最常見）、腮腺炎柯薩奇病毒（最常見）、腮腺炎病毒、單純皰疹病毒、水痘病毒和病毒、單純皰疹病毒、水痘病毒和HIVHIV。68WBC分類分類 真菌性腦膜炎：真菌性腦膜

29、炎： 以單個核細(xì)胞為主：淋巴細(xì)胞、單核以單個核細(xì)胞為主：淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞。細(xì)胞。 新型隱球菌：最常見免疫抑制者。新型隱球菌：最常見免疫抑制者。 念珠菌、球孢子菌、毛霉菌、曲霉菌。念珠菌、球孢子菌、毛霉菌、曲霉菌。69WBC分類分類 寄生蟲性腦膜炎：寄生蟲性腦膜炎： 混合性炎癥反應(yīng)：病原體包括溶組混合性炎癥反應(yīng)：病原體包括溶組織阿米巴、耐格里屬阿米巴?？棸⒚装汀⒛透窭飳侔⒚装?。 嗜酸性粒細(xì)胞提示蠕蟲感染：囊蟲嗜酸性粒細(xì)胞提示蠕蟲感染：囊蟲病、旋毛蟲病。病、旋毛蟲病。70（三）蛋白質(zhì)檢查（三）蛋白質(zhì)檢查 正常常正常常40mg/dL40mg/dL。 CSFCSF為前白蛋白和白蛋白：為前白蛋白和白蛋

30、白： 正常來自血漿。正常來自血漿。 前白蛋白和白蛋白濃度增加：前白蛋白和白蛋白濃度增加： 因毛細(xì)血管通透性增加（如炎癥）。因毛細(xì)血管通透性增加（如炎癥）。71蛋白質(zhì)檢查蛋白質(zhì)檢查 CSFCSF球蛋白：球蛋白： 正常由中樞神經(jīng)系統(tǒng)漿細(xì)胞合成成正常由中樞神經(jīng)系統(tǒng)漿細(xì)胞合成成IgGIgG： 在在CSFCSF蛋白電泳中占總蛋白量量蛋白電泳中占總蛋白量量12%12%。 IgGIgG濃度增加原因：濃度增加原因： CNSCNS中漿細(xì)胞合成成中漿細(xì)胞合成成IgGIgG增加：脫髓鞘疾病增加：脫髓鞘疾?。ㄈ缍喟l(fā)性硬化癥）。（如多發(fā)性硬化癥）。 毛細(xì)血管通透性增加：如急性腦膜炎。毛細(xì)血管通透性增加：如急性腦膜炎。7

31、2蛋白質(zhì)檢查蛋白質(zhì)檢查 CSF IgGCSF IgG指數(shù)用于鑒別脫髓鞘疾病和急指數(shù)用于鑒別脫髓鞘疾病和急性炎癥：性炎癥：數(shù)數(shù)= = CSF IgGCSF IgG指數(shù)指數(shù)= =（CSF IgGCSF IgG血清白蛋血清白蛋）/ /白）白）/ /（CSFCSF白蛋白白白蛋白白血清清血清清IgGIgG）。）。 增加提示脫髓鞘疾??；減低提示急增加提示脫髓鞘疾?。粶p低提示急性炎癥。性炎癥。73蛋白質(zhì)檢查蛋白質(zhì)檢查 高分辨率率高分辨率率CSFCSF蛋白電泳：蛋白電泳： 多用于脫髓鞘疾病的檢測：多用于脫髓鞘疾病的檢測： 如多發(fā)性硬化癥、中樞梅毒、如多發(fā)性硬化癥、中樞梅毒、Guillain-BarrGuill

32、ain-Barr綜合征。綜合征。性性B B 檢測檢測球蛋白區(qū)域的寡克隆帶：球蛋白區(qū)域的寡克隆帶： 源自免疫活性源自免疫活性B B細(xì)胞的單個克隆的細(xì)胞的單個克隆的離散、不連續(xù)條帶。離散、不連續(xù)條帶。74（三）葡萄糖檢查（三）葡萄糖檢查 較血清濃度稍低：較血清濃度稍低： 正常為為正常為為505075mg/dL75mg/dL。 相當(dāng)于腰穿前前相當(dāng)于腰穿前前303090min90min血清清血清清606070%70%： 如：血清葡萄糖為為如：血清葡萄糖為為100mg/dL100mg/dL，CSFCSF葡萄糖通常為為葡萄糖通常為為606070mg/dL70mg/dL。75葡萄糖檢查葡萄糖檢查 降低：降低

33、： 指葡萄糖糖指葡萄糖糖40mg/dL10001000個個/ /L L10001000個個/ /L L50090%90%中性粒中性粒無中性粒細(xì)胞無中性粒細(xì)胞細(xì)胞細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞胞胞/ /淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞/ /單核細(xì)胞單核細(xì)胞葡萄糖葡萄糖505075mg/dL75mg/dL40mg/dL40mg/dL常正常常正常40mg/dL40mg/dL蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)40mg/dL150mg/dL150mg/dL5050100mg/dL 150mg/dL100mg/dL 150mg/dL80漿膜腔積液檢驗漿膜腔積液檢驗81（一）胸腔積液（一）胸腔積液 胸水原因：胸水原因：pleural fluidpleur

34、al fluid1.1.壁層靜水壓增加：如充血性心力衰竭。壁層靜水壓增加：如充血性心力衰竭。2.2.膠體壓降低：如腎病綜合征。膠體壓降低：如腎病綜合征。3.3.壁層胸膜淋巴回流受阻：如肺癌。壁層胸膜淋巴回流受阻：如肺癌。4.4.壁層胸膜毛細(xì)血管通透性增加：如肺壁層胸膜毛細(xì)血管通透性增加：如肺梗死、肺炎。梗死、肺炎。5.5.胸膜轉(zhuǎn)移癌：胸膜轉(zhuǎn)移癌：多因素，多因素，如轉(zhuǎn)移性乳腺如轉(zhuǎn)移性乳腺癌。癌。82胸水分類胸水分類1.1.濾出液：濾出液：transudatetransudatea.Starlinga.Starling壓力失衡的血漿超濾液。壓力失衡的血漿超濾液。b.b.如充血性心力衰竭使靜水壓增加

35、；如充血性心力衰竭使靜水壓增加；腎病綜合征使膠體壓減低。腎病綜合征使膠體壓減低。2.2.滲出液：滲出液：exudateexudatea.a.富含蛋白質(zhì)和細(xì)胞液體：富含蛋白質(zhì)和細(xì)胞液體： 因急性炎癥使血管通透性增加。因急性炎癥使血管通透性增加。b.b.如肺炎、梗死、轉(zhuǎn)移癌。如肺炎、梗死、轉(zhuǎn)移癌。83濾出液和滲出液濾出液和滲出液質(zhì)質(zhì)/ /項目項目PFPF蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)/ /血清蛋白質(zhì)血清蛋白質(zhì)PF LDH/PF LDH/血清清血清清LDHLDH濾出液濾出液0.50.50.60.50.50.60.6PF LDHPF LDH200U/L200U/L少少3 3 中中1 1至少至少3 3項中項中1 1項符合

36、滲出液，其靈敏度項符合滲出液，其靈敏度為為99%99%，特異度為為，特異度為為98%98%。84胸水分類胸水分類3.3.乳糜液：乳糜液： 提示胸導(dǎo)管破裂。最常見于惡性腫提示胸導(dǎo)管破裂。最常見于惡性腫瘤（淋巴回流受阻）、創(chuàng)傷（手術(shù)瘤（淋巴回流受阻）、創(chuàng)傷（手術(shù)或疾病等醫(yī)源性撕裂）?；蚣膊〉柔t(yī)源性撕裂）。4.4.假性乳糜液：假性乳糜液： 因炎癥使壞死物質(zhì)增多。最常見于因炎癥使壞死物質(zhì)增多。最常見于類風(fēng)濕性肺病。類風(fēng)濕性肺病。乳糜液和假性乳糜液乳糜液和假性乳糜液項目項目白細(xì)胞白細(xì)胞膽固醇結(jié)晶膽固醇結(jié)晶甘油三酯甘油三酯蘇丹蘇丹染色染色乳糜液乳糜液淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞無無110mg/dL110mg/dL強(qiáng)陽

37、性強(qiáng)陽性性性/ /假性乳糜液假性乳糜液混合細(xì)胞混合細(xì)胞可見可見50mg/dL50%50%）Neut為主性滲出液為主性滲出液中性粒細(xì)胞增多中性粒細(xì)胞增多 細(xì)菌性肺炎細(xì)菌性肺炎肺梗死肺梗死早期結(jié)核早期結(jié)核肺炎性膿胸肺炎性膿胸漏出液（漏出液（1010）88Lymph為主性滲出液為主性滲出液淋巴細(xì)胞增多淋巴細(xì)胞增多（50%50%）結(jié)核病（最常見）結(jié)核?。ㄗ畛Ｒ姡┠[瘤阻塞淋巴管腫瘤阻塞淋巴管病毒性肺炎病毒性肺炎白血病或淋巴瘤轉(zhuǎn)移白血病或淋巴瘤轉(zhuǎn)移漏出液漏出液EOS為主性滲出液為主性滲出液嗜酸性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞增多（增多（10%10%）血胸、氣胸血胸、氣胸創(chuàng)傷創(chuàng)傷細(xì)菌性肺炎好轉(zhuǎn)期細(xì)菌性肺炎好轉(zhuǎn)期球孢子菌

38、病球孢子菌病間皮瘤：暴露石棉所致胸間皮瘤：暴露石棉所致胸膜惡性腫瘤，出現(xiàn)惡性間膜惡性腫瘤，出現(xiàn)惡性間皮瘤細(xì)胞皮瘤細(xì)胞藥物反應(yīng)藥物反應(yīng)8990（二）腹腔積液（二）腹腔積液 腹水原因：腹水原因：peritoneal effusionperitoneal effusion1.1.靜水壓增加：如肝硬化、門靜脈阻塞。靜水壓增加：如肝硬化、門靜脈阻塞。2.2.膠體壓減低：如肝硬化、腎病綜合征。膠體壓減低：如肝硬化、腎病綜合征。3.3.肝淋巴液形成增加：因肝竇樣腔內(nèi)纖肝淋巴液形成增加：因肝竇樣腔內(nèi)纖維化。如肝硬化。維化。如肝硬化。4.4.腹膜血管通透性增加：如急性腹膜炎。腹膜血管通透性增加：如急性腹膜炎。5

39、.5.腹膜轉(zhuǎn)移癌：如卵巢癌表面播種。腹膜轉(zhuǎn)移癌：如卵巢癌表面播種。91腹水分類腹水分類1.1.濾出液：濾出液： StarlingStarling壓力破壞的血漿超濾液：如壓力破壞的血漿超濾液：如肝硬化所致靜水壓增加，膠體壓減低。肝硬化所致靜水壓增加，膠體壓減低。2.2.滲出液：滲出液： 富蛋白和細(xì)胞液體：因急性炎癥所致富蛋白和細(xì)胞液體：因急性炎癥所致血管滲透壓增加。如腸破裂所致腹膜血管滲透壓增加。如腸破裂所致腹膜炎、自發(fā)性腹膜炎、惡性腫瘤。炎、自發(fā)性腹膜炎、惡性腫瘤。3.3.乳糜液：淋巴道阻塞：惡性腫瘤（最乳糜液：淋巴道阻塞：惡性腫瘤（最常見）。常見）。92濾出液和滲出液濾出液和滲出液1.1.血

40、清和腹水白蛋白梯度：血清和腹水白蛋白梯度：SAAGSAAGa.a.區(qū)別肝源性（濾出液）和腹腔源性區(qū)別肝源性（濾出液）和腹腔源性（滲出液）腹水。（滲出液）腹水。b.b.差值值差值值11g/L11g/L：肝源性腹水。：肝源性腹水。c.c.差值值差值值11g/L11g/L：腹腔源性腹水（如腹膜炎）。腹腔源性腹水（如腹膜炎）。血管通透性增加，導(dǎo)致腹水中蛋血管通透性增加，導(dǎo)致腹水中蛋白質(zhì)丟失。白質(zhì)丟失。93濾出液和滲出液濾出液和滲出液2.2.腹水蛋白質(zhì)：腹水蛋白質(zhì)：a.a.濃度度濃度度25g/L25g/L25g/L： 為滲出液。為滲出液。94濾出液和滲出液濾出液和滲出液3.3.有核細(xì)胞計數(shù)和分類有核細(xì)胞計數(shù)和分類 WBCWBC計數(shù)數(shù)計數(shù)數(shù)300300個個/l+/l+中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞25%300300個個/l+/l+中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞25%25%：為滲出液。：為滲出液。95自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎1.1.肝硬化或腎病綜合征伴腹水的的肝硬化或腎病綜合征伴腹水的的15%15%患者?；颊?。2.2.成人最常見的是大腸埃希菌；兒童最成人最常見的是大腸埃希菌；兒童最常見的是肺炎鏈球菌。常見的是肺炎鏈球菌。3.3.臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、反跳痛。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、反跳痛。4.4.實驗室檢查：實驗室檢查：WBCWBC計數(shù)數(shù)計數(shù)數(shù)300300個個/l /l ，中性