急性心力衰竭醫(yī)學

1、心衰會有什么感覺心衰會有什么感覺? ? 限制患者日常生活能力急性心衰的流行病學急性心衰的流行病學大于65歲患者住院的主要原因。急性心衰預(yù)后很差住院病死率為35年病死率高達606個月再住院率約50%急性心力衰竭的概述急性心力衰竭的概述定義： 急性心力衰竭是由于急性心臟病變引起心排血量驟降，導致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征。急性心力衰竭的概述急性心力衰竭的概述 急性左心衰竭和急性右心衰竭，而急性左心衰竭最常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫（acute pulmonary edema），嚴重者可出現(xiàn)心源性休克（cardiogenic shock）或心原性暈厥。而急性右心衰竭較少見，主要見于急性右心室梗

2、死或大塊肺栓塞。急性心力衰竭急性心力衰竭（ACF） 病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷診斷治療治療病病 因因 1慢性心衰急性加重 2急性心肌壞死和(或)損傷 急性冠狀動脈綜合征，急性重癥心肌炎，圍產(chǎn)期心肌病等 3急性血流動力學障礙 急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，高血壓危象，重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄，主動脈夾層，心包壓塞，急性舒張性左心衰竭7心律失常心律失常ACS肺栓塞肺栓塞心包填塞心包填塞高血壓危象高血壓危象感感 染染主動脈夾層主動脈夾層圍生期心肌病圍生期心肌病急性心力衰竭誘因誘因8急性左心衰竭急性左心衰竭 呼吸困難呼吸困難-肺淤血肺淤血的主要表現(xiàn)的主要表現(xiàn) 急性肺水腫急

3、性肺水腫左心衰竭的最嚴重表現(xiàn)左心衰竭的最嚴重表現(xiàn) 1 1毛細血管壓毛細血管壓 2 2毛細血管通透性毛細血管通透性表現(xiàn)為發(fā)紺、呼吸困難、端坐位、大汗表現(xiàn)為發(fā)紺、呼吸困難、端坐位、大汗淋漓、瀕死感、咳粉紅色泡沫痰等淋漓、瀕死感、咳粉紅色泡沫痰等發(fā)發(fā) 病病 機機 制制急性原發(fā)性心肌損害 急性左心室前負荷過重 急性左心室后負荷過重心室收縮或舒張功能障礙左室舒張末壓升高 左房壓力升高 (后續(xù))發(fā)發(fā) 病病 機機 制制左房壓力升高肺靜脈壓力升高 肺毛細血管壓力升高（30mmHg） 急性肺水腫 呼吸困難 泡沫痰 咳嗽急性左心衰臨床表現(xiàn)急性左心衰臨床表現(xiàn)-急性肺水腫急性肺水腫典型癥狀：典型癥狀： 突發(fā)極度呼吸困

4、難，常被迫端坐位突發(fā)極度呼吸困難，常被迫端坐位頻繁咳嗽頻繁咳嗽大量白色或粉紅色泡沫痰大量白色或粉紅色泡沫痰極度煩躁不安等極度煩躁不安等急性左心衰臨急性左心衰臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)體征：體征：兩肺滿布兩肺滿布濕羅音濕羅音或哮鳴音，或哮鳴音，心律增快，可聞及舒張期心律增快，可聞及舒張期奔馬律奔馬律。 皮膚濕冷皮膚濕冷血壓早期增高，病情如不緩解可持血壓早期增高，病情如不緩解可持續(xù)下降，甚至休克。續(xù)下降，甚至休克。13急性右心衰竭急性右心衰竭體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血急性右心衰臨床表現(xiàn)急性右心衰臨床表現(xiàn)-體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血典型癥狀：典型癥狀： 1.1.消化道癥狀：肝臟及消化道淤血消化道癥狀：肝臟及消化道淤血

5、 腹脹，食欲不振，惡心嘔吐腹脹，食欲不振，惡心嘔吐2.2.勞力性呼吸困難：勞力性呼吸困難：急性右心衰急性右心衰臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 體征：體征： 1.1.水腫（體靜壓增高）水腫（體靜壓增高）身體低垂部位，對稱性凹陷性水腫；胸腔積液（雙側(cè)多見，如單側(cè)右側(cè)多見） 2.2.肝臟腫大肝臟腫大肝淤血牽張包膜故伴壓痛-心源性肝硬化-大量腹水 3.3.頸靜脈征：頸靜脈征：頸靜脈波動增強、充盈、怒張；肝頸靜脈返流（+）4.4.心臟體征：心臟體征：右心室擴大出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全- 三尖瓣區(qū)收縮期雜音心源性休克心源性休克心源性休克的定義是：盡管充盈狀態(tài)足夠仍有低血壓（SBP90 mmHg），伴有低灌注的征象。 SBp9

6、0mmHg，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，神志模糊，大汗淋漓，皮膚濕冷，面色蒼白，脈搏細速，尿量減少30ml/min。急性心衰診急性心衰診 斷斷根據(jù)典型癥狀體 征病 史排除其它疾病所致的呼吸困難和休克診診 斷（斷（）心衰診斷更新心衰診斷更新2012ESC心衰指南強調(diào)按照心衰標志物超聲心動圖進行診斷2016ESC心衰指南強調(diào)臨床癥狀和體征,心電圖,BNP/NT-proBNP超聲心動圖在心衰中的診斷作用入往病房、入往病房、ICU/CCU的標準的標準 有持續(xù)、嚴重呼吸困難或血流動力學不穩(wěn)定的患者。有持續(xù)、嚴重呼吸困難或血流動力學不穩(wěn)定的患者。 對高?；颊撸从谐掷m(xù)、嚴重呼吸困難、血流動力學不穩(wěn)定、反復心律失常

7、、合并ACS的AHF），應(yīng)在高度獨立的環(huán)境（ICU/CCU）中提供診療。 入住入住ICU/CCU的標準包括如下任意一項的標準包括如下任意一項： 需要插管（或已經(jīng)插管） 低灌注的體征/癥狀 氧飽和度（SpO2）25/min 心率130次每分，SBP90 mmHg。急性心衰治療急性心衰治療急性左心衰竭所致的急性肺水腫是危重急癥，我們應(yīng)該爭奪秒，積極迅速搶救，以減少心原性休克的發(fā)生，減少死亡率。搶救及時可以挽救病人的生命，否則就可導致病人死亡。其治療對策包括三個方面：治治 療療搶救措施：急性肺水腫的搶救、改善血流動力學、氧和、器官灌注，緩解癥狀，預(yù)防栓塞，減少心腎損傷去除誘因基本病因的治療急性左心衰

8、治療原則：急性左心衰治療原則：急救處理鎮(zhèn)靜快速利尿擴張血管體位半臥位或坐位高流量吸氧、無創(chuàng)呼吸機、有創(chuàng)呼吸機急性左心衰用藥原則：急性左心衰用藥原則：急救藥物鎮(zhèn)靜：嗎啡正性肌力藥 多巴酚丁胺 多巴胺 洋地黃：西地蘭 支氣管解痙藥：氨茶堿減輕前負荷：速尿心血管活性藥： 硝普鈉 硝酸甘油急性心衰一線用藥急性心衰一線用藥利尿劑利尿劑 早期早期 靜脈靜脈 以尿量指導劑量以尿量指導劑量 呋塞米、托拉塞米、布美他尼急性心衰一線用藥急性心衰一線用藥擴血管藥物擴血管藥物常用藥物：硝酸酯類藥物（a/B級）：ACS伴心衰的患者?？梢钥紤]舌下含服硝酸甘油硝普鈉（b/B級）：嚴重心衰、血壓明顯升高萘西立肽（重組人BNP

9、）（a類，B級）：擴血管、利鈉、利尿、拮抗RAAS和交感神經(jīng)作用好比減輕貨車上的貨物正性肌力藥物正性肌力藥物多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑左西孟旦：鈣增敏劑，通過結(jié)合于心肌細胞上的Tnc促進心肌收縮就像放在毛驢前面的蘿卜，吸引毛驢快跑非藥物治療非藥物治療.機械通氣 ）無創(chuàng)呼吸機輔助通氣 ）氣管插管和人工機械通氣.主動脈球囊反搏（IABP） 3 .心室輔助裝置 4 .血液凈化 去去 除除 誘誘 因因 有感染者-強有力抗生素控制感染； 心律失常-及時糾正 ，除原發(fā)病的治療外，必要時可用抗心律失常藥或電復律。 避免快速大量補液，避免體力及精神負荷。 基本病因的治療基本病因的治療高血壓者迅速降壓；冠

10、心病者擴張冠脈，改善冠脈供血，降低心肌氧耗量。重重 點點 總總 結(jié)結(jié)急性心衰的治療原則及目標 1、急性期治療 糾正血液動力學紊亂改善心衰癥狀 2、穩(wěn)定期治療 病因及誘因的治療避免復發(fā) 3、出院前及長期治療 逆轉(zhuǎn)心臟和血管的重構(gòu)改善遠期預(yù)后Thank you for listening急性心力衰竭的概述急性心力衰竭的概述定義： 急性心力衰竭是由于急性心臟病變引起心排血量驟降，導致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征。急性心力衰竭急性心力衰竭（ACF） 病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷診斷治療治療心衰診斷更新心衰診斷更新2012ESC心衰指南強調(diào)按照心衰標志物超聲心動圖進行診斷2016E

11、SC心衰指南強調(diào)臨床癥狀和體征,心電圖,BNP/NT-proBNP超聲心動圖在心衰中的診斷作用入往病房、入往病房、ICU/CCU的標準的標準 有持續(xù)、嚴重呼吸困難或血流動力學不穩(wěn)定的患者。有持續(xù)、嚴重呼吸困難或血流動力學不穩(wěn)定的患者。 對高?；颊撸从谐掷m(xù)、嚴重呼吸困難、血流動力學不穩(wěn)定、反復心律失常、合并ACS的AHF），應(yīng)在高度獨立的環(huán)境（ICU/CCU）中提供診療。 入住入住ICU/CCU的標準包括如下任意一項的標準包括如下任意一項： 需要插管（或已經(jīng)插管） 低灌注的體征/癥狀 氧飽和度（SpO2）25/min 心率130次每分，SBP90 mmHg。急性心衰治療急性心衰治療急性左心衰竭所致的急性肺