電力企業(yè)資金管理措施

1、電力企業(yè)資金管理措施摘要電力企業(yè)供應(yīng)電力的這一職能， 意味著它必須承擔(dān)起該有的 社會(huì)責(zé)任， 但并不意味著電力企業(yè)只有公益性而不具備市場(chǎng)性， 其市 場(chǎng)性在很大程度上又受到國(guó)家的限制， 受到國(guó)家的干預(yù)， 再加上其自 身資金密集流動(dòng)資金較少的特點(diǎn)， 電力企業(yè)較之其他企業(yè)， 更應(yīng)該妥 善管理資金。本文將從電力企業(yè)現(xiàn)存的問(wèn)題中凸顯資金管理的重要性， 并提出 相關(guān)的資金管理措施，為電力行業(yè)提供一定的借鑒。關(guān)鍵詞電力企業(yè)；資金管理；重要性；措施企業(yè)管理的中心是財(cái) 務(wù)管理，財(cái)務(wù)管理的中心是資金管理， 資金管理水平的高低直接影響 到企業(yè)的成功與失敗。電力企業(yè)作為資金密集型企業(yè)， 其資金管理顯得尤為重要， 電力

2、企業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈較長(zhǎng)且分支部門較多， 只有資金管理妥當(dāng)， 企業(yè)才能持續(xù) 發(fā)展，跟上經(jīng)濟(jì)全球化的步伐。一、電力企業(yè)資金管理的重要性 1 降低財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)。 我國(guó)經(jīng)濟(jì)在經(jīng)歷了高速發(fā)展的一段時(shí)期后， 在近年來(lái)呈現(xiàn)出平緩 的趨勢(shì)，盡管電力企業(yè)得到了國(guó)家相關(guān)部門的大力支持， 但已不可避 免地顯示出疲態(tài)， 加上之前發(fā)展過(guò)快所遺留下的種種問(wèn)題， 電力企業(yè) 累計(jì)下大量的債務(wù)。一旦國(guó)家資金不能及時(shí)下發(fā)， 或者新一輪融資沒有成功， 電力企 業(yè)的管理系統(tǒng)就會(huì)崩潰，從而影響整個(gè)電力企業(yè)的運(yùn)轉(zhuǎn)。目前很多電力企業(yè)的資金管理方式就很落后， 或是審批的流程過(guò) 于復(fù)雜，又或是管理方式的可行性不高，流于形式，并且資金管理沒 有得到該有的重

3、視， 以上種種就造成了很多電力企業(yè)存在著資金流轉(zhuǎn) 不通的問(wèn)題。有效的資金管理可以使電力企業(yè)在負(fù)債的情況下依舊良好經(jīng)營(yíng)， 減少因資金管理不當(dāng)導(dǎo)致的財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)。2 促進(jìn)市場(chǎng)化改革。電力企業(yè)的公益性決定了電力企業(yè)的市場(chǎng)化改革不徹底， 其供銷 的對(duì)象電力是人人都需要的， 是生活必備品， 其分布范圍超過(guò)百分 之九十的企業(yè)，因而必然會(huì)受到國(guó)家的干預(yù)， 也必須受到國(guó)家的干預(yù)。國(guó)家相關(guān)部門在給予大力支持的同時(shí)也加之大量的限制，如此， 大大小小的電力企業(yè)都或多或少地都帶有國(guó)企的性質(zhì)。國(guó)家對(duì)電力企業(yè)的的建設(shè)沒有明確的規(guī)定， 但是對(duì)電力價(jià)格有著 明確規(guī)定，電力企業(yè)無(wú)法像其他企業(yè)根據(jù)市場(chǎng)具體情況來(lái)自由地決定 其產(chǎn)品的價(jià)

4、格， 無(wú)法根據(jù)市場(chǎng)的具體情況自己調(diào)整產(chǎn)品價(jià)格， 或者根 據(jù)市場(chǎng)需求來(lái)調(diào)整自己的供給， 因而電力企業(yè)的市場(chǎng)化進(jìn)程必定不會(huì) 如其他企業(yè)順利。此外，電力企業(yè)的支出和收入往往是不平衡的， 起碼在短時(shí)間內(nèi) 是無(wú)法做到收支平衡的。許多電力企業(yè)就存在著資金回收拖延的問(wèn)題， 其資金的回收需要 一個(gè)漫長(zhǎng)的時(shí)間， 在這個(gè)等待資金回收的過(guò)程中， 電力企業(yè)承擔(dān)著相 當(dāng)大的財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，這在很大程度上影響資金的流動(dòng)和周轉(zhuǎn)， 對(duì)于電力企業(yè)這 種資金密集型企業(yè)， 固定資產(chǎn)在整體資產(chǎn)中占據(jù)了絕對(duì)優(yōu)勢(shì)， 大量的電力設(shè)備和裝置所組成的固定資產(chǎn)使得電力企業(yè)的資金流通較之一 般的企業(yè)更為緊張，這大大限制了電力企業(yè)的自主性。妥善有效

5、的資金管理雖然無(wú)法改變電力企業(yè)的國(guó)企性質(zhì)， 但可以 增強(qiáng)電力企業(yè)的自主性，進(jìn)而推動(dòng)市場(chǎng)化進(jìn)程，加速市場(chǎng)化改革，從 而促進(jìn)整個(gè)市場(chǎng)的健康發(fā)展。3 為企業(yè)健康持續(xù)發(fā)展奠定牢固基礎(chǔ)。 電力建設(shè)關(guān)系著國(guó)利民生，是一項(xiàng)長(zhǎng)久的工程，非短時(shí)能完成， 如何在漫長(zhǎng)的等待資金回收的過(guò)程中保證自身正常運(yùn)轉(zhuǎn)， 是每個(gè)電力 企業(yè)都應(yīng)考慮的首要事情。電力企業(yè)的資金分布極其分散， 遍布城市和農(nóng)村的各個(gè)角落， 電 力設(shè)施建設(shè)屬于國(guó)家基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)， 因而電力企業(yè)是無(wú)法保證盈利的， 在很多虧本的情況下也要繼續(xù)經(jīng)營(yíng)。同時(shí)，電網(wǎng)公司的組織結(jié)構(gòu)是很復(fù)雜的，從省級(jí)到市級(jí)到縣級(jí)， 各電力企業(yè)尚未建立統(tǒng)一的資金管理系統(tǒng)。再加上電力企業(yè)的產(chǎn)業(yè)

6、鏈條較長(zhǎng)且具有眾多的分支管理部門， 資 金管理就顯得更為復(fù)雜。有效的資金管理可以使電力企業(yè)的資金結(jié)構(gòu)優(yōu)化， 保證其流動(dòng)資 金的比重，從而使電力企業(yè)減少負(fù)債情況，持續(xù)健康地發(fā)展。二、電力企業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀 1 預(yù)算管控時(shí)效性欠缺。 電網(wǎng)企業(yè)現(xiàn)行運(yùn)作模式下， 存在預(yù)算體系建設(shè)不健全、 編制方法 不科學(xué)、考核角度不全面等實(shí)際問(wèn)題。在組織體系方面，預(yù)算體系在組織建設(shè)上沒有專門的管理機(jī)構(gòu)，同時(shí)缺乏強(qiáng)有力的牽頭部門和協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)， 這樣雖然不會(huì)影響部門間的 明確分工， 但卻沒有形成匯總部門進(jìn)行全面預(yù)算管理， 使得預(yù)算內(nèi)容 粗糙、形式膚淺， 最終不能形成高層的預(yù)算決策，影響其效用的正常 發(fā)揮。在編制方法方面， 在實(shí)際

7、預(yù)算編制中， 常采用基期數(shù)據(jù)或經(jīng)驗(yàn)數(shù) 據(jù)的大概估計(jì)法，編制程序上則實(shí)際采用自下而上的單一模式。另外，對(duì)于生產(chǎn)成本、費(fèi)用的預(yù)算編制，重分配而輕管理的問(wèn)題 嚴(yán)重，這些現(xiàn)象的存在都導(dǎo)致電網(wǎng)企業(yè)不能很好地將預(yù)算與實(shí)際相結(jié) 合，進(jìn)而制約了資金的使用效益。在考核機(jī)制方面， 首先在資金控制環(huán)節(jié)， 電網(wǎng)企業(yè)并沒有建立起 與之相匹配的責(zé)任機(jī)制。其次考核方面，機(jī)械地著重關(guān)注超支項(xiàng)目及幾項(xiàng)重要指標(biāo)的完成 情況，沒有具體分析是什么原因超支、 完成項(xiàng)目中到底存在多少人為 調(diào)節(jié)成分。最后，對(duì)考評(píng)結(jié)果也沒有建立有效的獎(jiǎng)懲機(jī)制， 這不僅沒有達(dá)到 為預(yù)算執(zhí)行提供制度支持的初衷， 還會(huì)嚴(yán)重影響相關(guān)工作人員的工作 熱情及積極主動(dòng)性

8、。2資金調(diào)控方法不成熟。 目前，電網(wǎng)企業(yè)實(shí)現(xiàn)了財(cái)務(wù)中的收支兩條線管理， 在集中銀行賬 戶、控制資金存量、加強(qiáng)資金調(diào)度等實(shí)際工作中均取得了顯著成效。但現(xiàn)階段， 收入與支出仍缺乏整體規(guī)劃， 企業(yè)最佳現(xiàn)金持有量確 定標(biāo)準(zhǔn)仍不科學(xué)， 高存高貸現(xiàn)象較為嚴(yán)重， 內(nèi)部資金調(diào)劑力度實(shí)效不此外，電網(wǎng)企業(yè)資金主要支出在工程建設(shè)領(lǐng)域， 即進(jìn)行內(nèi)部投資， 企業(yè)有時(shí)會(huì)為了安全生產(chǎn)出發(fā)， 只重視質(zhì)量而忽視經(jīng)濟(jì)成本效益原則， 這無(wú)形中提高了資金的管控成本，同時(shí)降低了資金的整體運(yùn)作效率。3資金回流同質(zhì)性嚴(yán)重。電網(wǎng)各企業(yè)的經(jīng)管模式較為統(tǒng)一， 每月收支時(shí)間大致相似， 月初 與月末處于波峰，而月中處于波谷狀態(tài)，具有資金流動(dòng)同質(zhì)性。

9、因此，如若在催收環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題， 將會(huì)嚴(yán)重影響電網(wǎng)企業(yè)的款項(xiàng) 資金流入問(wèn)題。另外，資金回流的時(shí)效性直接影響資金的精細(xì)化管理， 其對(duì)于資 金持有量、資金支出使用等各方面都起到直接制約效應(yīng)，因此，要加 強(qiáng)資金的回流管控。三、電力企業(yè)資金管理的有效措施 1 提高資金管理意識(shí)。 資金管理在整個(gè)企業(yè)的管理中占據(jù)著重要的地位， 但從目前的現(xiàn) 狀看，資金管理沒有得到重視。企業(yè)不僅要更新企業(yè)管理人員對(duì)資金管理的觀念， 而且要更新所 有員工的觀念， 要讓企業(yè)的每個(gè)員工都意識(shí)到資金管理的重要性， 從 根本上解決問(wèn)題?？梢悦啃瞧诨蛎吭露ㄆ谂e行相關(guān)會(huì)議， 或者結(jié)合當(dāng)前電力企業(yè)所 存在的問(wèn)題制作演示文稿， 用簡(jiǎn)單明了的方

10、式讓每個(gè)員工意識(shí)到資金 管理的重要性， 也可以在辦公室放置相關(guān)期刊論文， 提高科學(xué)性和說(shuō) 服力。2提高資金管理人員的綜合素質(zhì)每個(gè)員工都應(yīng)意識(shí)到資金管理的重要性， 但真正行之有效的資金 管理方式大多是資金管理人員制定的， 其可行性取決于管理人員的綜 合素質(zhì)。企業(yè)要不斷吸收新鮮血液，確保整個(gè)企業(yè)保持活力。此外，要及時(shí)更新管理人員的觀念， 可以定期送管理人員到高級(jí) 學(xué)府或者是其他公司進(jìn)修， 使管理人員具備國(guó)際財(cái)務(wù)知識(shí)和發(fā)展水平， 懂得借鑒優(yōu)秀先進(jìn)的管理方式， 從而保證自己企業(yè)能夠跟上經(jīng)濟(jì)發(fā)展 的步伐，走在時(shí)代的前沿。3加強(qiáng)賬款管理。眾所周知， 電力企業(yè)的資金回收是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程， 這是無(wú)法避 免的，

11、但是對(duì)于應(yīng)收賬款，完全可以加強(qiáng)管理?？梢詫?duì)不同的拖延付款原因采取不同的方式， 對(duì)于惡意拖欠賬款 的絕不姑息，必要時(shí)可以發(fā)送律師函，用法律手段解決問(wèn)題。應(yīng)收賬款是電力企業(yè)流動(dòng)資金的重要組成部分， 如果應(yīng)收賬款不 能夠及時(shí)到賬，將會(huì)極大影響公司的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。4 優(yōu)化資金結(jié)構(gòu)。電力企業(yè)的固定資產(chǎn)偏多， 加上資金回收慢， 其流動(dòng)資金和一般 企業(yè)相比要少的多， 如何有效配置比重較小的流動(dòng)資金就顯得尤為重 要。電力企業(yè)的資金極為分散， 有效的資源如果利用不當(dāng)就會(huì)導(dǎo)致大 量的浪費(fèi)，因而更需要集中管理資金， 從而確保企業(yè)在經(jīng)營(yíng)的過(guò)程中，各項(xiàng)資金都能用在需要的地方，各項(xiàng)資金的流動(dòng)都能有據(jù)可依5 建立統(tǒng)一的信息管理

12、平臺(tái)。 當(dāng)下，財(cái)務(wù)管理信息化已經(jīng)是大勢(shì)所趨， 資金管理對(duì)信息化的要 求更為迫切，統(tǒng)一的信息平臺(tái)的建立可以有效提高資金管理的效率， 協(xié)調(diào)各個(gè)部門的合作， 還能減少財(cái)務(wù)管理人員的工作量， 減輕他們的 壓力，使管理人員將更多的時(shí)間與精力放在規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)上， 減少企業(yè)的 財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)。6 完善電力企業(yè)監(jiān)督機(jī)制。 目前電力企業(yè)還沒有健全的監(jiān)督機(jī)制， 因而企業(yè)資金的流動(dòng)的方 向也不夠明確。電力企業(yè)在完善監(jiān)督機(jī)制時(shí)，要從多方面多角度進(jìn)行。一是多部門同時(shí)監(jiān)管， 雖然有必要設(shè)立專門的監(jiān)督部門， 但不能 由監(jiān)督部門負(fù)責(zé)所有的監(jiān)督工作，防止他們以權(quán)謀私。二是建立完備的監(jiān)督渠道， 保證每個(gè)員工都有監(jiān)管的權(quán)利， 有舉 報(bào)的渠道

13、，對(duì)于舉報(bào)屬實(shí)的員工予以獎(jiǎng)勵(lì)，賞罰分明。四、結(jié)束語(yǔ)隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和人們生活水平的提高， 人們的用 電需求也不斷提高， 然而電力行業(yè)在快速發(fā)展的過(guò)程中存在著許多問(wèn) 題，這些問(wèn)題在很多情況下就表現(xiàn)為資金問(wèn)題，我們可以看到，在當(dāng) 前電力企業(yè)存在的眾多問(wèn)題中， 資金問(wèn)題占了相當(dāng)大的比重， 解決資 金管理問(wèn)題，刻不容緩。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展日益平緩的今天， 企業(yè)之間的競(jìng)爭(zhēng)越發(fā)激烈， 電力企 業(yè)更是如此，在一定程度上而言，承擔(dān)著比普通企業(yè)更大的資金風(fēng)險(xiǎn)， 提高資金管理的意識(shí)， 采取行之有效的資金管理方式， 是每個(gè)電力企 業(yè)良好運(yùn)營(yíng)的前提和保障。只有提高管理人員的綜合素質(zhì)， 合理配置資金， 建立統(tǒng)一的信息 管理平臺(tái)

14、，完善企業(yè)資金監(jiān)管體制，才能使企業(yè)健康持續(xù)發(fā)展。參考文獻(xiàn) 1 張麗娟淺析電力企業(yè)資金管理存在的問(wèn)題及對(duì)策 財(cái)務(wù)管理， 2018062 吳雅薇淺析電力企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理下的流動(dòng)資金管 理 管理創(chuàng)新， 20163 祁偉菁淺析電力企業(yè)資金管理的重要性及相 關(guān)措施 科技經(jīng)濟(jì)導(dǎo)刊作者梁巍單位國(guó)網(wǎng)河南省電力公司電力科學(xué) 研究院本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受

15、累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過(guò)去的幾

16、十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】 首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。 簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 :

17、新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重 ,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公 認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177卩m

18、ol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO22007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v 100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血 壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF

19、）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人HAR VAF HCAF處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，

20、 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性

21、淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為 30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的

22、實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎

23、支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖

24、尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生

25、進(jìn)行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影,很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是

26、HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn),有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無(wú)明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。【輔助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查,包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污

27、染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集,如已用抗菌藥物治療,則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次,并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中,抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為 5%-14%,最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果,常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半,所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí), 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在,病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌, 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高, 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng), 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外,細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、