電子賬務(wù)處理中輔助賬的設(shè)置與應(yīng)用

1、摘要隨著社會(huì)的發(fā)展、 科技的進(jìn)步， 現(xiàn)在企業(yè)中的各項(xiàng)工作都在 使用計(jì)算機(jī)輔助來(lái)完成，會(huì)計(jì)核算工作也不例外。在現(xiàn)代企業(yè)中很多會(huì)計(jì)科目的共組都要借助計(jì)算機(jī)輔助才能夠 順利完成，傳統(tǒng)的方法也可以完成，但是效率以及準(zhǔn)確率低下，還會(huì) 耗費(fèi)大量人力。以計(jì)算機(jī)和信息技術(shù)作為依托電子賬務(wù)處理系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生， 電子 賬務(wù)處理系統(tǒng)大大提高了會(huì)計(jì)核算工作的速度以及準(zhǔn)確率。但是現(xiàn)實(shí)當(dāng)中的會(huì)計(jì)核算工作總有一些賬務(wù)不能夠被全部記錄， 這是因?yàn)闃I(yè)務(wù)數(shù)據(jù)過(guò)于煩瑣， 為了對(duì)這些不能夠被記錄的數(shù)據(jù)進(jìn)行記 錄在電子賬務(wù)處理系統(tǒng)中設(shè)置了輔助賬， 解決了這些數(shù)據(jù)不能夠被全 部記錄的問(wèn)題。本文對(duì)電子賬務(wù)處理系統(tǒng)中輔助賬的設(shè)置和應(yīng)用進(jìn)行了分

2、析。 關(guān)鍵詞會(huì)計(jì)核算； 電子賬務(wù)處理系統(tǒng)化； 輔助賬會(huì)計(jì)科目按照權(quán) 責(zé)發(fā)生制的原則組織和管理數(shù)據(jù)，它本質(zhì)上是一種業(yè)務(wù)歸類的標(biāo)準(zhǔn)； 以輔助核算作為基礎(chǔ)， 單位可以根據(jù)對(duì)數(shù)據(jù)的實(shí)際需求， 將數(shù)據(jù)按照 會(huì)計(jì)科目進(jìn)行分類， 對(duì)數(shù)據(jù)按照單位制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行二次匯集， 通過(guò) 這種方法使單位得到自己所需要的信息。電子賬務(wù)處理系統(tǒng)中的輔助賬可以讓單位的核算變得簡(jiǎn)單， 以便 向單位提供更為直觀的信息， 除此之外輔助賬還可以將會(huì)計(jì)科目簡(jiǎn)單 化，使數(shù)據(jù)的管理更加方便 1 ?，F(xiàn)階段財(cái)務(wù)軟件的核算類型開(kāi)始發(fā)生轉(zhuǎn)變， 已經(jīng)由管理型過(guò)渡到 了管理型，現(xiàn)在很多財(cái)務(wù)管理軟件的總賬系統(tǒng)都已經(jīng)增加了輔助核算模塊，輔助核算模塊的增加主

3、要是為了滿足企業(yè)在核算以及管理方面 的具體經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)需要。現(xiàn)階段財(cái)務(wù)管理軟件輔助核算模塊的增加， 使得輔助核算的內(nèi)容 逐漸從明細(xì)賬以及總賬中分離出來(lái)，核算的形式也開(kāi)始變得靈活多變， 管理可以通過(guò)這些靈活多變的核算形式和統(tǒng)計(jì)方法得到更為直觀、 準(zhǔn) 確和全面的信息，這對(duì)管理者的科學(xué)決策具有很大的輔助作用。輔助賬在本質(zhì)上只是起到輔助作用，輔助賬記錄的主要是總賬以 及序時(shí)賬中沒(méi)有進(jìn)行記錄的內(nèi)容，一般來(lái)說(shuō)核算單位會(huì)準(zhǔn)備很多種輔 助賬簿，對(duì)于一些有固定資產(chǎn)的企業(yè)一般會(huì)設(shè)置固定資產(chǎn)二級(jí)科目的 輔助賬，對(duì)于一些使用復(fù)雜原料的單位還設(shè)有原材料輔助賬。電子賬務(wù)處理總賬系統(tǒng)除了具有核算功能外還具有強(qiáng)大的查詢 功能，并

4、且在能夠查詢總賬、明細(xì)賬以及日記賬的同時(shí)還能夠?qū)o助 賬進(jìn)行查詢和管理。管理和查詢輔助賬的功能主要有不僅對(duì)部門、 個(gè)人往來(lái)以及項(xiàng)目 核算等一些賬簿的總賬以及明細(xì)賬進(jìn)行查詢與輸出， 還能夠?qū)Ω鱾€(gè)部 門的收支分析以及醒目統(tǒng)計(jì)表能行查詢與輸出。如果說(shuō)在總賬系統(tǒng)對(duì)客戶往來(lái)以及供應(yīng)商往來(lái)的各種款項(xiàng)進(jìn)行 了核算，那么在總賬系統(tǒng)中就可以對(duì)客戶往來(lái)以及供應(yīng)商往來(lái)科目的 明細(xì)賬以及余額表進(jìn)行查詢等。一、輔助賬的概念會(huì)計(jì)核算原理名詞。企業(yè)一般都有多種輔助賬簿。例固定資產(chǎn)較多的企業(yè)一般設(shè)有固定資產(chǎn)二級(jí)科目的輔助賬， 原材料較復(fù)雜的設(shè)有原材料輔助賬等。會(huì)計(jì)輔助賬只是在總賬和序時(shí)賬中沒(méi)有記錄的內(nèi)容所作的輔助 記錄賬，格

5、式、 內(nèi)容可以靈活處理；與明細(xì)賬的區(qū)別就在于他沒(méi)有特 定規(guī)范 2 。二、輔助賬的作用和優(yōu)點(diǎn)在現(xiàn)實(shí)生活的日記賬簿以及分類賬簿中 存在一些無(wú)法記載或者是不能夠完全記載的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)， 要想對(duì)這些經(jīng) 濟(jì)業(yè)務(wù)進(jìn)行記載就需要制定一些輔助措施， 輔助賬就在這種情況下產(chǎn) 生了，對(duì)這些不好記載的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)進(jìn)行記載的輔助賬通常被作為備查 賬保存。以手工和電算化作為基礎(chǔ)， 輔助賬的主要功能是能夠在用戶進(jìn)行 查詢、統(tǒng)計(jì)往來(lái)款以及收入支出時(shí)為用戶提供方便， 同時(shí)可以將會(huì)計(jì) 在參與經(jīng)濟(jì)管理和決策時(shí)的職能進(jìn)行充分發(fā)揮， 這就說(shuō)明輔助記賬和 正常記賬功能是一樣的本質(zhì)并沒(méi)有發(fā)生改變。目前手工方式輔助的核算存在是相對(duì)于分類核算而言的

6、， 分類賬 和輔助賬是相互獨(dú)立的。對(duì)于分類賬而言需要將全部的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)進(jìn)行登記， 而輔助賬只需 要登記部分經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)。如果單位進(jìn)行兩次登賬會(huì)使工作量加大， 并且在登賬過(guò)程中會(huì)出 現(xiàn)重復(fù)登賬， 這樣不僅會(huì)影響到登賬的準(zhǔn)確率， 也會(huì)增加核算工作的 難度。以電算化環(huán)境作為條件， 電子賬務(wù)系統(tǒng)除了具備基本的功能能夠 滿足財(cái)政部門會(huì)計(jì)制度的規(guī)定以外還具有輔助核算的功能填制一筆經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)憑證的同時(shí)能夠?qū)⒃摻?jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的交易信息以及一些事項(xiàng)的基本信息和輔助核算的信息進(jìn)行記錄；電子賬務(wù)的賬務(wù)管理系統(tǒng)在處理賬務(wù)時(shí)也會(huì)將分類賬等一些正式賬簿以及各種輔助 賬簿進(jìn)行登記。電子賬務(wù)處理系統(tǒng)在電算化環(huán)境下自動(dòng)完成記賬， 并且可以將

7、分 類賬以及輔助核算賬進(jìn)行分別記錄，減少了工作量，提高了準(zhǔn)確率， 使統(tǒng)計(jì)和分析變得更加便利。三、輔助賬設(shè)置需注意的問(wèn)題輔助賬在設(shè)置時(shí)應(yīng)該注意以下幾個(gè)問(wèn)題第一個(gè)應(yīng)該注意的問(wèn)題是輔助賬應(yīng)該在末級(jí)科目上設(shè)置標(biāo)識(shí)，對(duì)于上級(jí)科目設(shè)置了輔助賬，而末級(jí)科目沒(méi)有設(shè)置的，電子賬務(wù)處理系 統(tǒng)不能夠主動(dòng)進(jìn)行確認(rèn)；第二個(gè)應(yīng)該注意的問(wèn)題是可以將輔助賬進(jìn)行 交叉設(shè)置。并且對(duì)同一個(gè)科目能夠同時(shí)設(shè)置多項(xiàng)輔助核算類型， 舉個(gè)例子來(lái) 說(shuō)對(duì)于單位的應(yīng)收賬款，既可以將應(yīng)收賬款分不同的部門進(jìn)行核算， 也可以將應(yīng)收賬款同時(shí)設(shè)置為往來(lái)核算； 第三個(gè)應(yīng)該注意的問(wèn)題是對(duì) 于已經(jīng)設(shè)置好并且已經(jīng)定義和使用的輔助賬科目不能夠隨意更改，這種做法是為了

8、防止賬簿數(shù)據(jù)出現(xiàn)混亂。四、電子賬務(wù)處理系統(tǒng)下輔助賬的設(shè)置與應(yīng)用一般來(lái)說(shuō)輔助賬主 要包括銀行賬、往來(lái)核算賬、部門輔助賬、項(xiàng)目輔助賬、日記輔助賬 等。在建立會(huì)計(jì)項(xiàng)目核算體系時(shí)，如果有的科目有輔助核算要求，則 應(yīng)該對(duì)其設(shè)置相應(yīng)的輔助核算標(biāo)識(shí)，這主要是為了方便在以后的憑證 輸入中對(duì)于有輔助核算要求的輸入科目， 電子賬務(wù)處理系統(tǒng)能夠?qū)Σ?作這些要求輸入相關(guān)的業(yè)務(wù)信息。1往來(lái)核算輔助賬個(gè)人往來(lái)賬款核算主要包括個(gè)人往來(lái)核算賬以 及單位往來(lái)核算賬。一般來(lái)說(shuō)個(gè)人往來(lái)指的是企業(yè)與單位內(nèi)部職工之間在工作過(guò)程中產(chǎn)生的往來(lái)業(yè)務(wù)， 單位的往來(lái)指的是企業(yè)與外單位之間出現(xiàn)的各種 各樣的債權(quán)債務(wù)業(yè)務(wù)。往來(lái)業(yè)務(wù)的核算方式主要有兩

9、種， 分別為傳統(tǒng)核算方式和往來(lái)輔 助核算方式。如果對(duì)各往來(lái)科目進(jìn)行管理那么只能采取核算管理方式中的一 種核算方式 3 。電子賬務(wù)處理系統(tǒng)中， 個(gè)人往來(lái)輔助賬主要對(duì)企業(yè)職工個(gè)人和企 業(yè)之間發(fā)生的往來(lái)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)進(jìn)行核算， 對(duì)于企業(yè)職工個(gè)人和企業(yè)之間 發(fā)生的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)中的其他應(yīng)收款以及應(yīng)付款都涉及會(huì)計(jì)科目。企業(yè)如果想借助輔助賬來(lái)對(duì)個(gè)人往來(lái)業(yè)務(wù)進(jìn)行管理， 就應(yīng)該在基 礎(chǔ)設(shè)置窗口中錄入職員的檔案資料， 同時(shí)在設(shè)置其他應(yīng)收款以及應(yīng)付 款科目的時(shí)候要在個(gè)人往來(lái)業(yè)務(wù)的復(fù)選框中進(jìn)行打鉤。這樣做就可以讓電子賬務(wù)處理系統(tǒng)自動(dòng)記錄個(gè)人往來(lái)輔助賬總 賬以及明細(xì)賬，達(dá)到輔助核算個(gè)人往來(lái)業(yè)務(wù)的目的。在賬務(wù)人員錄入有關(guān)記賬憑證的

10、過(guò)程中， 系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)要求錄入個(gè) 人往來(lái)的詳細(xì)信息， 并且將記賬憑證錄入之后可以通過(guò)賬簿窗口查詢 總賬以及明細(xì)賬， 個(gè)人往來(lái)催款單以及個(gè)人往來(lái)賬齡分析表會(huì)在輔助賬窗口勾對(duì)以及清理個(gè)人往來(lái)業(yè)務(wù)的過(guò)程中自動(dòng)生成2部門輔助賬對(duì)于單位的分部門核算以及管理的問(wèn)題在會(huì)計(jì)核算 過(guò)程中會(huì)經(jīng)常遇到， 比如說(shuō)在進(jìn)行費(fèi)用核算時(shí)在核算某項(xiàng)費(fèi)用在某會(huì) 計(jì)期發(fā)生總額的同時(shí)還要進(jìn)一步核算該項(xiàng)目費(fèi)用在單位每一個(gè)部門 的發(fā)生情況， 這樣做可以對(duì)項(xiàng)目費(fèi)用進(jìn)行有效控制； 再舉一個(gè)例子在 進(jìn)行產(chǎn)品銷售收入的核算時(shí)在要求核算總收入以及各項(xiàng)產(chǎn)品分項(xiàng)收 入的同時(shí)還要對(duì)各個(gè)部門的總收入以及各個(gè)部門的分項(xiàng)收入進(jìn)行核 算和管理，這也是考核各個(gè)部門

11、經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)的需要。對(duì)上述核算工作的完成從理論意義上來(lái)講手工核算與計(jì)算機(jī)核 算都往可以。如果進(jìn)行的手工核算的話，核算人員的工作量就會(huì)大幅度增加， 并且在實(shí)際的核算過(guò)程中還會(huì)遇到很大的困難。電子賬務(wù)處理系統(tǒng)設(shè)置的部門核算功能在為費(fèi)用、 收入等的分項(xiàng) 核算提供方便的同時(shí)還可以為收入以及費(fèi)用等分部門的管理以及查 詢手段提供更加快速方便的管理信息資料。3日記輔助賬一般情況下現(xiàn)金以及銀行存款是企業(yè)必須要設(shè)置日 記賬進(jìn)行核算的科目， 對(duì)于其他需要進(jìn)行日記賬核算的科目， 企業(yè)可 以根據(jù)自身的核算情況對(duì)這些科目設(shè)置日記輔助賬。電子賬務(wù)處理系統(tǒng)會(huì)把在會(huì)計(jì)科目的設(shè)置中被描述為日記賬的 需要進(jìn)行日記賬核算科目的賬類認(rèn)為

12、該科目需要進(jìn)行日記賬核算。如果說(shuō)該科目發(fā)生了經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)， 在記賬的時(shí)候， 電子賬務(wù)處理系 統(tǒng)會(huì)將該科目的發(fā)生額自動(dòng)計(jì)入總賬、明細(xì)賬以及相應(yīng)的日記賬。在日常生活進(jìn)行賬簿查詢時(shí)可以使用兩種方法進(jìn)行查詢， 可以以 總賬、明細(xì)賬的形式對(duì)該科目進(jìn)行查詢， 也可以以日記賬的形式對(duì)該 科目進(jìn)行查詢和管理， 這就是說(shuō)采用這種方法可以對(duì)企業(yè)的貨幣、 資 金進(jìn)行進(jìn)一步的控制和管理。4銀行輔助賬單位在與銀行進(jìn)行結(jié)算以及待核銀行賬時(shí)，對(duì)于專 用的會(huì)計(jì)科目就是銀行輔助賬。一般來(lái)說(shuō)，銀行輔助賬內(nèi)容包含的是銀行存款所屬的所有的明細(xì) 科目。如果該類科目發(fā)生了經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)并且需要填制記賬憑證的時(shí)候， 電 子賬務(wù)處理系統(tǒng)在銀行輔助賬中

13、記錄該筆業(yè)務(wù)的結(jié)算號(hào)、 結(jié)算方式以 及業(yè)務(wù)日期等內(nèi)容的同時(shí)還會(huì)要求一些相關(guān)的賬務(wù)操作員輸入結(jié)算 號(hào)結(jié)算方式，電子賬務(wù)處理系統(tǒng)在記賬的時(shí)候也會(huì)在總賬以及明細(xì)賬 中對(duì)該筆業(yè)務(wù)進(jìn)行記錄。電子賬務(wù)處理系統(tǒng)可以根據(jù)給定的條件在賬務(wù)操作人員在系統(tǒng) 中錄入了開(kāi)戶銀行的對(duì)賬單后對(duì)銀行輔助賬以及對(duì)賬單上相同的業(yè) 務(wù)進(jìn)行自動(dòng)勾對(duì)， 與此同時(shí)， 電子賬務(wù)處理系統(tǒng)也會(huì)自動(dòng)生成銀行存 款余額調(diào)節(jié)表。通過(guò)這種方法可以減輕賬務(wù)操作人員的勞動(dòng)強(qiáng)度， 也能夠有效提 高銀行存款對(duì)賬工作的質(zhì)量和效率。5項(xiàng)目輔助賬一般情況下項(xiàng)目指的是專門的經(jīng)營(yíng)對(duì)象以及核算對(duì) 象，對(duì)于項(xiàng)目核算而言主要是圍繞著一個(gè)專門的對(duì)象。將各種收支以項(xiàng)目輔助賬的形

14、式將其歸集在這個(gè)專門的對(duì)象身 上。舉例來(lái)說(shuō)，以項(xiàng)目核算方式進(jìn)行的建筑工程。 以電算化條件作為基礎(chǔ)原來(lái)手工科目體系中的一些具體產(chǎn)品的 名稱會(huì)在項(xiàng)目目錄庫(kù)中以記錄的形式存在。如果該項(xiàng)目發(fā)生的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)需要填制憑證， 電子賬務(wù)處理系統(tǒng)就 會(huì)要求用于確定一些輔助信息， 比如說(shuō)該筆業(yè)務(wù)需要發(fā)生在哪個(gè)項(xiàng)目 上。電子賬務(wù)處理系統(tǒng)在記賬時(shí)會(huì)在記錄該筆業(yè)務(wù)的發(fā)生額記錄總 分類賬以及明細(xì)賬的同時(shí)也將項(xiàng)目輔助賬以及明細(xì)賬自動(dòng)記錄在內(nèi)， 在這一過(guò)程中可以將輔助核算的目的進(jìn)一步進(jìn)行落實(shí)。除此之外項(xiàng)目輔助賬還有另外一個(gè)功能是編制現(xiàn)金流量表， 也就 是說(shuō)對(duì)于現(xiàn)金流量表中的各個(gè)欄目可以用一個(gè)單獨(dú)的項(xiàng)目進(jìn)行概括， 然后對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行

15、核算時(shí)采用項(xiàng)目合算的原理進(jìn)行核算， 在此過(guò)程賬目 產(chǎn)生的數(shù)據(jù)能夠幫助我們進(jìn)行現(xiàn)金流量表的編制。五、電子系統(tǒng)輔助下的現(xiàn)代采購(gòu)系統(tǒng)管理的主要功能是對(duì)用友普 及型 -6 的各個(gè)產(chǎn)品進(jìn)行統(tǒng)一操作管理和數(shù)據(jù)維護(hù)，具體包括以下幾 個(gè)方面賬套管理； 年度賬管理； 系統(tǒng)用戶及操作權(quán)限的集中管 理；設(shè)立統(tǒng)一的安全機(jī)制。當(dāng)前企業(yè)應(yīng)該加快進(jìn)行信息化建設(shè)， 企業(yè)可以通過(guò)建設(shè)內(nèi)部網(wǎng)并 且使用 -6 系統(tǒng)對(duì)企業(yè)的進(jìn)貨、銷貨以及存貨和生產(chǎn)計(jì)劃、財(cái)務(wù)計(jì)劃 進(jìn)行管理，通過(guò)-6 輔助系統(tǒng)將企業(yè)運(yùn)營(yíng)過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)聯(lián)系起來(lái)， 通過(guò) -6 系統(tǒng)將網(wǎng)絡(luò)延伸到企業(yè)外部并且與電子采購(gòu)系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)合，這樣才能夠使企業(yè)成為電子化采購(gòu)的真正受益者

16、企業(yè)順利使用電子采購(gòu)系統(tǒng)的前提是要把企業(yè)的人力資源、 會(huì)計(jì) 總賬以及發(fā)票支付和固定資產(chǎn)以及庫(kù)存等進(jìn)行統(tǒng)一管理?，F(xiàn)階段通過(guò)電子采購(gòu)技術(shù)可以將企業(yè)過(guò)去的手工或者是半手工 式的業(yè)務(wù)管理方式進(jìn)行取代， 電子采購(gòu)系統(tǒng)與過(guò)去的手工方式相比畢 竟存在很大優(yōu)越性。企業(yè)在電子采購(gòu)系統(tǒng)的輔助下可以大大提高自身的管理效率， 將 采購(gòu)周期縮短，而且還能夠提高企業(yè)的采購(gòu)質(zhì)量。6系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)能適合計(jì)算機(jī)管理的特點(diǎn)，促使對(duì)現(xiàn)行的業(yè)務(wù)操作 流程、管理制度和其他相關(guān)基礎(chǔ)管理工作進(jìn)行必要的修改、 完善與補(bǔ) 充，使之更為合理化、科學(xué)化和系統(tǒng)化。六、總結(jié)通過(guò)上文分析我們清楚了在電算化條件下， 通過(guò)電子賬 務(wù)處理系統(tǒng)進(jìn)行輔助核算賬簿的設(shè)

17、置能夠幫助我們減少會(huì)計(jì)科目的 數(shù)量，可以簡(jiǎn)化科目結(jié)構(gòu)， 減少會(huì)計(jì)人員的數(shù)量以及進(jìn)行的重復(fù)性勞 動(dòng)，這樣可以使會(huì)計(jì)處理的準(zhǔn)確性得到提高，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)資源的共享， 這樣可以電子賬務(wù)管理系統(tǒng)的優(yōu)越性得到體現(xiàn)。最重要的一點(diǎn)是電子賬務(wù)處理系統(tǒng)的應(yīng)用能夠使會(huì)計(jì)核算功能 得到進(jìn)一步加強(qiáng)， 可以對(duì)會(huì)計(jì)信息進(jìn)行更好地管理和控制， 這樣也可 以為企業(yè)在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中進(jìn)行預(yù)測(cè)以及決策提供依據(jù)。電子賬務(wù)處理系統(tǒng)在單位的會(huì)計(jì)核算中應(yīng)用越來(lái)越廣泛， 電子賬 務(wù)處理系統(tǒng)在會(huì)計(jì)核算工作所起到的作用也越來(lái)越明顯， 會(huì)計(jì)核算操 作人員已經(jīng)習(xí)慣了這種工作模式， 離開(kāi)了電子賬務(wù)處理系統(tǒng)， 會(huì)計(jì)核 算人員的工作量會(huì)大大增加， 這不僅會(huì)影響到會(huì)

18、計(jì)核算人員的工作效 率，還會(huì)影響單位的經(jīng)營(yíng)效率， 在相同的時(shí)間內(nèi)企業(yè)完成的工作量就 會(huì)減少。因此，各個(gè)單位應(yīng)該對(duì)電子賬務(wù)處理系統(tǒng)的應(yīng)用予以高度重視。作者康燕單位延長(zhǎng)油田股份有限公司青化砭采油廠參考文獻(xiàn) 1 趙麗芳，廖康禮， 王玉勤淺談網(wǎng)絡(luò)條件下村級(jí)財(cái)務(wù)管理體系的完善 會(huì)計(jì)之友，2011，753-542 高美倫財(cái)務(wù)管理網(wǎng)絡(luò)化探析 中國(guó)商貿(mào)， 2012，1494-953 戴德明，林鋼，趙西卜財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)學(xué) 北京中國(guó)人民 大學(xué)出版社， 2006本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染

19、性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -as

20、sociated pneumonia ,HCAP更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】 首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染

21、而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。 簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重 ,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC > 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公 認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科

22、學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO22007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v 100 X 10gL

23、） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血 壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人HAR VAF HCAF處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸

24、困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功

25、能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為 30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金

26、葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰

27、影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示

28、肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見(jiàn), 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的

29、胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/

30、4呈肺葉或肺段實(shí)變影,很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x(chóng)肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn),有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無(wú)明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)

31、、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查,包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集,如已用抗菌藥物治療,則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次,并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中,抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為 5%-14%,最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果,常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率減半,所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí), 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá) 15%。