病歷書寫中的一些要點

1、病歷書寫中的一些要點【關鍵詞】病歷書寫要點；病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 摘要如何書寫好病歷是每個醫(yī)院醫(yī)生的職責，要真 正寫好就必須掌握書寫病歷的要點。寫好病歷是中華人民共 和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的要求，是衛(wèi)生部“病歷書寫基本規(guī)范”的 要求，是病人的要求，是醫(yī)院的要求，是醫(yī)生本人的追求。 病歷質(zhì)量好壞體現(xiàn)醫(yī)生的學術和品德，體現(xiàn)醫(yī)院的管理水平 和醫(yī)療質(zhì)量。關鍵詞病歷書寫要點；病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 病歷是醫(yī)療活動的記錄，也是一種重要法律證據(jù)。醫(yī)患 糾紛常有出現(xiàn)，病歷的作用就越重要，衛(wèi)生部又制訂了全國 統(tǒng)一的病歷格式，省衛(wèi)生廳又做了某些細則補充1。病歷的范圍和內(nèi)容很多。現(xiàn)就病歷書寫的重點進行探討 , 介紹如 下

2、。1 精辟和正確地表達主訴 主訴是患者就診時的主要癥狀或體征和發(fā)病期限。期限 用阿拉伯數(shù)字表示。癥狀或體征在前, 發(fā)病時限在后，通過主訴可引導醫(yī)生對疾病的診斷思路。如間或咯血時間 1 年， 就提示是肺部或支氣管的某種疾病。主訴時間與現(xiàn)病史時間 一致，第一診斷要與主訴相符合。特殊病人可用診斷式體檢 做主訴，如食管癌病人 6 個月后來院化療而住院，可以寫成 食管癌術后 6 個月，第 2 次住院化療等有癌癥和手術部位、時間、治療需求即可。2 現(xiàn)病史 現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的 詳細情況，應當按時間順序書寫，內(nèi)容包括發(fā)病的主要癥狀 特點及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀發(fā)病后診療經(jīng)過及結

3、果、 睡眠、飲食等情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰 性資料等。過去史不能遺漏，重點是輸血史、藥物過敏史、 傳染病史、手術史、外傷史。詢問病史要按系統(tǒng)逐項進行。 體檢要認真仔細進行，按診斷學入院記錄的要求書寫好，重 點是體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔大小和鞏膜是否 黃染、角膜反射如何、皮膚是否有出血點、蜘蛛痣、瘀斑、 黃染等，頸抵抗感是否有 , 頸靜脈是否充盈， 雙肺是否有音， 心臟是否有各種雜音及其傳導，胸部叩診是否有實變，腹部 的望、觸、叩、聽檢查情況，重點是腸鳴音和移動性濁音， 腹壁是否有壓痛和反跳痛，是否有觸及腫塊。病理反射的檢 查。如何化驗、心電圖、 X光、CT、超聲波等檢

4、查是按病情 情況進行選擇，反對大檢查，也反對無檢查，總之是要選擇 有助于疾病診斷和鑒別診斷 2的檢查。3 病程記錄 病程記錄是病人入院的治療轉歸和病情變化的記錄，重 點要反映病人休克、心衰、咯血、發(fā)熱、腹痛、嘔吐、手術 時間的確定和治療經(jīng)過和轉歸。首次病志應由當班醫(yī)生書寫， 病志能反映醫(yī)生的思維。病志要體現(xiàn)二級查房、三級查房、 疑難病討論。危重病人搶救一定要有上級醫(yī)生參與，不能只 有一人參與。即使醫(yī)生是主治醫(yī)生也不能這樣，對防患醫(yī)療 糾紛有好處。 重要藥物的更改， 如抗生素、 強心藥、 降壓藥、 升壓藥等。 各種輔助檢查結果在當天病志中要有記錄， 腹穿、 腰穿、導尿、胸穿等操作要書寫專門的記錄

5、，外科病人要體 現(xiàn)手術的指征和手術時間，爭取時間就是生命。術前討論和 手術記錄都要按衛(wèi)生部要求書寫完成。要重視會診醫(yī)生的意 見，會診單要有具體會診時間。 要重視手術主刀寫手術記錄。 請院外教授手術也要親自書寫有關醫(yī)療文書，如寫手術記錄 和會診單等。湖南省衛(wèi)生廳規(guī)定我省病歷要有病歷分型，寫 在首次病志中。4 診斷 診斷要按醫(yī)學院校的教材診斷標準和鑒別診斷進行，要 重視第一診斷和重要并發(fā)癥的書寫。各種癥狀不能寫成第一 診斷，如腎絞痛、急性尿潴留，第一診斷應是腎結石或輸尿 管結石并腎絞痛 3。死亡病人的第一診斷應是死亡的主要 疾病所致。修改或補充診斷要寫入入院記錄和病志中。5 醫(yī)囑 醫(yī)囑要有針對性，

6、如診斷冠心病并發(fā)肺部感染的病人要 把抗生素治療寫在前面。心衰、休克病人更應如此。這點往 往在臨床中有所忽視的產(chǎn)生了不應有的后果。醫(yī)囑要與診斷相符合。長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑應由當班醫(yī)生書寫6 關鍵的變化和措施要交代清楚 大型搶救要有專門記錄，病人死亡時要有心電圖記錄。 要認真確實觀察病情變化，搶救要及時，搶救時間要準確到 幾點幾分。搶救措施要得力，記錄要體現(xiàn)科室的力量和人員 參與，使病人及家屬滿意。7 其他 入院后的各種告之書要按時、準確、完全。這是防止各 種醫(yī)療糾紛的重要一環(huán)。死亡討論記錄要認真討論和書寫。對這點不能走過場， 只有這樣才能吸取經(jīng)驗教訓，求得不斷提高，特別是對死因 要認真分析，科主任

7、要聽取各級醫(yī)生的意見。討論7 天內(nèi)完成，并有科主任審查和簽字。 出院醫(yī)囑要具體， 不能籠統(tǒng)寫， 如繼續(xù)抗炎治療、繼續(xù)換藥、必要時化療之類的空洞語言， 應該有藥物的名稱、數(shù)量、用法、時間，出院后什么時間來 院化療或傷口拆線等。如果沒寫就有可能會產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。 任何病人住院過程中至少要有一次科主任查房記錄，即使是 主治醫(yī)生、副主任醫(yī)生管的病人或住院時間只有幾天的病人。 病歷首頁要嚴格按衛(wèi)生部的要求書寫，項目要填寫完整。如 常漏寫電話號碼、住址、損傷、中毒的外部因素，醫(yī)院感染 名稱、診斷符合情況、手術操作編碼、年齡、職業(yè)等。出院 記錄和病歷首頁的診斷要一致，轉歸要真實。各種簽名不能 別人代寫，要醫(yī)生本人簽字。病歷首頁的醫(yī)生常填寫不全， 如缺住院醫(yī)師簽字。各種修改要按衛(wèi)生部要求修改，不能采 用擦、挖等手段?？傊葱l(wèi)生部的“病歷書寫基本規(guī)范”要求，按時、 按內(nèi)容、按質(zhì)、按人完成，書寫好病歷，確保醫(yī)療安全和醫(yī) 療質(zhì)量。參考文獻1 衛(wèi)生部 . 國家中醫(yī)藥管理局 . 病歷書寫基本規(guī)范， XX 年7 月 .2 湖南省衛(wèi)生廳 . 湖南省病歷書寫基本規(guī)范和質(zhì)量