兒科門診病歷書寫

1、兒科門診病歷書寫作者:日期:目的要求】？、掌握兒科門診病歷書寫。二、掌握門診處方規(guī)則。三、熟悉兒科常用藥物及其劑量?！镜攸c】兒科示教室，兒科門診。【學(xué)時數(shù)】3學(xué)時？【教具】 聽診器、體溫計（肛表及腋表），血壓計、皮尺、壓舌板、棉簽等?！緦嵙?xí)內(nèi)容及方法】？ 一、由教師向?qū)W生介紹兒科門診見習(xí)注意事項。（一）遵守門診工作制度。愛護公物，保持整潔。？（二）各種記錄及申清單必須由老師審核簽名。?（三）尊敬老師，服從安排。？（四）接待患兒及家屬要熱情，看病時對患兒要關(guān)心、體貼、認真、負責(zé)。（五）遇有不合作的家長時，不要爭吵，應(yīng)耐心解釋取得家長的合作。（六）下課前若有未處理完的病兒，應(yīng)向門診老師或急診室老師

2、進行交班。？ 二、教師講解兒科門診病歷內(nèi)容與要求：（一）填寫病歷首頁各項（包括姓名、性別、年齡、住址、藥物過敏史、日期等 ）。？（二）門診病歷記錄的各項內(nèi)容（主訴、現(xiàn)病史等 ）應(yīng)比完全病歷簡明扼要，可免寫“主訴”等小標(biāo)題。 ？（三）既往史、個人史（包括生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史、免疫史、生活史 ）、家族史要求簡單記錄與本次發(fā)病有關(guān)的病史？（四）體格檢查記錄順序同完全病歷 ，但主要記錄陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。（五）記錄實驗室檢查及其它特殊檢查結(jié)果。（六）最后寫出診斷和治療意見以及進一步檢查項目。？（七）簽名（學(xué)生先簽名，老師審查后再簽名）（八）力求記錄規(guī)范、書寫整潔、簽名應(yīng)清楚。兒科門診

3、病歷示范一：20 0 1年10月1 0日8Am ,兒科，男，4歲咳嗽4天患兒既往體健，家族中無結(jié)核病患者。無藥患兒因受涼于本月6日出現(xiàn)單聲咳嗽，以夜間為重，同時伴有低熱，無氣促、發(fā)甜、嗆咳。曾服“止咳 糖漿”效果不佳。起病來二便如常，食欲未減，精神好。物過敏史。？ 體查：T38.2C,呼吸20次/分，脈搏92次/分，神清，精神面色好，發(fā)育營養(yǎng)中等。咽紅，雙扁桃體I度，充血，未見膿性分泌物，無三凹征，雙肺呼吸音增粗，聞及少許干性羅音，未聞及濕羅音。心音有力，未聞及雜音。腹平軟，肝脾未捫及。診斷：急性支氣管炎處理：？青霉素注射液80萬UX6支用法：80萬肌注每日二次（皮試）復(fù)方阿斯匹林片 0.1X

4、6?用法：0. 15發(fā)熱高于3 9c時口服。醫(yī)生簽名：宋新民兒科門診復(fù)診病歷示范二：？200 1年1 0月5日8Am兒科？“支氣管炎”患兒，經(jīng)上述處理后熱退，但仍有單聲咳嗽。精神、食欲仍好。？ 體查：一般可，咽稍紅，兩肺干羅音已消失。？ 處理：磺胺二聯(lián)混懸劑6 0ml XI瓶用法：7.5 m 1每日二次BM 10 0 mIX 1 瓶用法：4ml每日二次？醫(yī)生簽名：宋新民三、教師向見習(xí)學(xué)生介紹門診處方規(guī)則及門診處方的正規(guī)格式。（一）門診處方規(guī)則：1、見習(xí)學(xué)生所開的門診處方一律要用標(biāo)準格式書寫，所開的一切處方均應(yīng)經(jīng)教師審查簽名，否則不予生效，更不準臨摹教師書體簽名。？2、門診處方的書寫可用中文、英

5、文、拉丁文，但字跡必須清楚。？3、一般門診處方一次開藥3 4天，慢性疾病如支氣管淋巴結(jié)結(jié)核可一次開藥12個月；危急重癥則臨時開藥。4、用藥注意事項及可能副作用應(yīng)向家長說明。？（二）兒科門（急）診處方格式：？ 姓名 劉芳 年齡5歲性別男200 1年10月8日？ R:劑型 藥名，劑量 用藥總數(shù)量用法：每次量（注明單位）給藥途徑（口服不必注明）每日次數(shù)I nj. Pen c illine 80 萬 ux 6Sig : 80 萬 u i m BidTa b . APC 0. 1X6?S ig:0. 2 SOS? 醫(yī)生簽名：宋新民四、兒科門診常用藥物及劑量：1、青霉素P e ni c illine（40

6、萬u/瓶，80萬u/瓶）2.55 萬u/k g? d. 分2次肌注，皮試陰性后用。2、氨葦青霉素 Amp ici 1 1 in（ 0 .5g/瓶，1 g/瓶）,50100mg / k g ?d。分23次肌注，靜推或靜 滴。用藥前皮試。3、羥氨葦青霉素（阿莫西林）Amox yci 1 lin （0.2 5/粒,0.1 2 5/粒，粉劑I 12 5mg / 袋），50 100mg /kg?d,新生兒5 0 mg/ k g?d。分34次口服。？4、頭抱氨葦（先鋒霉素IV，頭抱霉素IV）Ce phalexin（0.1 2 5/粒，0.2 5/粒，125mg/包），5 0100mg/k g? d,分 3

7、4 次口服。5、利菌沙（0. 1/片,0.1 2 5/片，沖劑 0. 1/包）,2030 mg/kg/d,分 34 次口服。6、羅紅霉素 （5 0 mg/片，0 .1 5 /片），5 1 0 mg/ kg ? d,分2次口服。？ 7、小諾霉素（小諾 米星）Mi c ronomycin （針劑 3 0mg/ml /支，6 0mg/2ml/支,80mg/2 ml/支），3 4mg/ kg ? d , 23 次/日。8、雙嗑咤（SD T MP）,DMD儲漿齊L 每 1 0ml 含 SD 0.5g, TMP 0.0 6 2g）26歲10ml/日，612歲20ml/日，分2次服。？9、復(fù)方磺胺甲基異惡座

8、（復(fù)方新諾明）SMZco （兒童片：每片含S MZ 0 .1g、TMP0. 02 g） , 25歲：l2片/次（兒童片）61 2歲:24片/次（兒童片），均為2次/日對磺胺過敏者禁用。?10、吠喃座酮（痢特靈 ）Furazoli done, （2 5 m g / 片,l 0 0mg/片），1 0mg/k g / d ,分 3 次口服。11、異煙期1 （雷米封）Rim i fon , I NH（0 . 1 g/片，針劑J： 0.1g/支），1 0 2 0 mg/k g/d. 一般清晨一次頓服。？ 12、利福平（甲哌利福霉素） Rifampin , R FP（ 1 5 0 mg/粒），101 5

9、mg/ kg/d ,分 1 2次口服。？ 13、制霉菌素（50萬u/片）新生兒：40萬u8 0萬u/日 分四次口服？<2y: 4 0萬u80萬u/日 分四次口服？>2y:100萬u 2 00 萬u/日 分四次口服。？14、復(fù)方阿斯匹林：A? P?C（0. 42/片，0.1/片）510 mg/kg /次，必要時口服。15、安定Valium（2.5mg /片,1 0mg /安甑）,0.10.3mg/ kg?次，肌注或靜注，注射速度要慢。16、速尿（吠喃苯胺酸）:Furosem i de（20mg/片，20mg/安甑）口服：23mg/ k g/日，分23次，靜 注，肌注 l 2mg/k

10、g?次。？17、利血平 Reser pi n e（0.2 5 mg/片，Im g/lml） ，口服：0 .02m g /kg/日，分23次口服；肌注或靜注為 0.07mg/kg/次，極量為1.52mg/次。18、復(fù)方甘草合劑（棕色合劑）舊rown Mi x ture I ml/歲？次，一日34次口服。？19、氨茶堿 Ami no phy I 1 i n e（0. 1 g/片,0. 0 5 g/ 片,0 . 25g/I0m 1 ?支），小兒一般:4 6 mg/kg ?次， 每日服34次。靜注或靜滴，24mg/kg?次。？2 0、硫酸阿托品A trop i ne S ul f a t e（片劑：0

11、.3mg/片，針齊J： 0.5mg/支，Img/支），小兒一般：0. 01mg/k g ?次，口服、皮下注射、靜注。搶救感染 性休克，0.030.05mg/k g？次，靜脈注射，每1 530分鐘一次。？2 1、毛花玳丙（西地蘭）Cedilanid,（針劑;0.4m g/2m 1 ）飽和量:<2 歲 0 .030. 0 4 mg/kg,> 2 歲 0.0 2 0.03mg/kg ,肌注或稀釋后靜注，首次劑量給飽和量的1/2,余量分二次，每46小時一次。？22、普羅帕酮（心律平）：Propa fenone（片劑:1 5 0mg/片,針劑：70mg/20ml ） 口服:5 7mg/kg？日，分 3 次。靜注：0 .5lmg / kg?次, 在心電監(jiān)護下20分鐘后可重復(fù)用1次。？23、甲基磺酸酚妥拉明：（葦胺座啾）Phentolamine, R egiti n e, （1 0 mg/ml ） 0. 30.5mg/ k g/次，稀釋后靜滴。2 4、甘露醇：MannitoI（2 0 %溶液100ml,250ml） , 0.5lg/kg ?次，1/2小時內(nèi)靜滴或靜注，必要時 46小時重復(fù)。？25、鹽酸苯海拉明：Be n a dry l, （2 5mg/片，糖漿:0.2 g/100m1）, 24 mg/kg?日，分34次服用。？26、枸椽酸哌嗪