醫(yī)療技術(shù)管理持續(xù)改進(jìn)

1、醫(yī)療技術(shù)治理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)4.3.1醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)效勞,符合法律、法規(guī)、 部門規(guī)章和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求,符合醫(yī)院診療科目范圍,符合醫(yī)學(xué)倫理原 那么,技術(shù)應(yīng)用平安、有效.CBA4.3.1.1依據(jù)法律法規(guī)開 展醫(yī)療技術(shù)服 務(wù),與功能任務(wù) 相適應(yīng).【ai.醫(yī)療技術(shù)效勞工程符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目 范圍要求,并與功能任務(wù)相適應(yīng).V2.有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)治理工作,有統(tǒng)一的審批、 治理流程.V3.有禁用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)制度與程 序.V【B】符合并1.治理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)治理要求.V2.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任.V【聞符合“B,并有完整的治理資料,無違法違規(guī)開

2、展醫(yī)療技術(shù)效勞的記 錄.X原因：需要完善相關(guān)治理資料4.3.1.2醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì) 承當(dāng)醫(yī)療技術(shù)倫 理審核工作.可 選,經(jīng)省衛(wèi)生廳 批準(zhǔn)特許開展 “第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資 格的醫(yī)院,貝U 本項(xiàng)為“必選【a1.由醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)或醫(yī)師資格治理組織、或其他適 宜的可履行職能的組織承當(dāng)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作, 重點(diǎn)是器官移植、第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格的審 核.X原因：與我科關(guān)系不大2.有醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序.X原因:與我科關(guān)系不大3.倫理委員會(huì)討論“結(jié)論記載入相關(guān)病歷.X原因:與我科關(guān)系不大【B】符合“CT,并職能部門和倫理委員會(huì)對(duì)醫(yī)療技術(shù)實(shí)施,履行全程監(jiān) 管.X原因：與我科關(guān)系不大【聞符合“B,并

3、醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過倫理委員會(huì)討論通過, 無違規(guī) 擅白開展醫(yī)療技術(shù)案例.X原因:與我科關(guān)系不大4.3.2醫(yī)療技術(shù)治理符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用治理方法?規(guī)定,不應(yīng)用未 經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù).建立醫(yī)療技術(shù)目錄,并根據(jù)醫(yī)院開展 醫(yī)療技術(shù)狀況實(shí)行動(dòng)態(tài)治理、分級(jí)分類治理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案治理制度, 臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)7E報(bào)批.CBA4.3.2.1建立醫(yī)療技術(shù)管 理制度,實(shí)行醫(yī) 療技術(shù)分級(jí)分類 治理.【ai.有醫(yī)療技術(shù)治理制度.V2.落實(shí)一、一類醫(yī)療技術(shù)治理,實(shí)行分級(jí)分類治理.X原因：超出我科技術(shù)水平3.一類技術(shù)經(jīng)過醫(yī)院審核批準(zhǔn),一類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后 報(bào)送相應(yīng)的技術(shù)審核機(jī)構(gòu)審核和相關(guān)衛(wèi)生行政部口批

4、準(zhǔn).X原因：超 出我科技 術(shù)水平4.開展二類技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)具有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn) 文件.X原因：缺少相關(guān)文件5.每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部口提父一、 二 類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況se告.X原因：沒宿相關(guān)報(bào)告上報(bào)6.有近二年已經(jīng)廢止和淘汰技術(shù)的清單明示.X原因：沒有相關(guān)清單【B】符合“CT,并1.有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄,包括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目 錄.X原因：無相關(guān)目錄2.后醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤官理,重點(diǎn)是周風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng) 目.X原因：無相關(guān)治理實(shí)施3.有完整的醫(yī)療技術(shù)治理檔案資料.X原因：無相關(guān)治理資料【聞符合“B,并職能部門有監(jiān)管,根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評(píng)價(jià),對(duì)醫(yī)療技術(shù)分 級(jí)、準(zhǔn)入、中止有動(dòng)態(tài)治理,保證

5、醫(yī)療平安.X原因：無監(jiān)管結(jié)果評(píng)價(jià)回饋4.3.3有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案,并組織實(shí)施. 對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的平安、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管 理和評(píng)價(jià),及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn).CBA4.3.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)【ai.有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案.V2.有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和平安的條件如技術(shù)力量、 設(shè)備和設(shè)施變異時(shí),有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定.V案,并組織實(shí)施.【B】符合“CT,并1.治理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處置流程.V2.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任.V【聞符合“B,并 有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制.V4.3.3.2有新技術(shù)準(zhǔn)入與

6、風(fēng)險(xiǎn)治理.【ai.有新技術(shù)、新工程準(zhǔn)入治理制度,包括立項(xiàng)、論證、 審批等治理程序.V2.申請(qǐng)?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入,應(yīng)有保證患者平安舉措和風(fēng)險(xiǎn) 處置也茶.V【B】符合并1.對(duì)新技術(shù)、新工程的平安、質(zhì)也、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行 全程追蹤治理與隨訪評(píng)價(jià).X原因:缺少相關(guān)實(shí)施治理評(píng)價(jià)2.職能部門有完整的新技術(shù)檔案資料,包括工程階段總 結(jié)與監(jiān)管資料.X原因：需由醫(yī)院職能部口完善【聞符合“B,并職能部門有監(jiān)管,根據(jù)監(jiān)管評(píng)價(jià).實(shí)施動(dòng)態(tài)治理,確定 新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù).X原因:需由 醫(yī)院職能 部口完善4.3.4開展科研工程符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原那么,按規(guī)定審批.在科 研過程中實(shí)行全程質(zhì)量治理,充分尊重患者的知情權(quán)

7、和選擇權(quán),簽署知 情同意書,保護(hù)患者平安.CBA4.3.4.1有臨床科研工程 中使用醫(yī)療技術(shù) 的治理制度與審 批程序,充分尊 重患者的知情權(quán) 和選擇權(quán).【a1.有臨床科研工程中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)治理制度與 審批程序.X原因：無科研工程開展2.臨床科研工程中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)后充分的可仃性與 平安性論證、保證患者平安的舉措和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案.X原因：無科研工程開展3.臨床科研工程中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理審批.X原因：無科研工程及審批記錄4.充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán),簽署知情同意書.X原因：無科研工程、無法完成【B】符合“CT,并1.醫(yī)療技術(shù)職能部門監(jiān)管責(zé)任明確,履行監(jiān)管職能.X原因：有醫(yī) 院職能部

8、 門執(zhí)行2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位開展的臨床科研工程管 理制度與審批程序的治理要求.X原因：無科研工程及學(xué)習(xí)【聞符合“B,并有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評(píng)價(jià),用以改良管 理工作,有完整的檔案資料.X原因：有醫(yī) 院職能部 門執(zhí)行完成4.3.5對(duì)頭施手術(shù)、介入、麻醉等局風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人貝頭仃分級(jí)治理和“準(zhǔn)入制,定期進(jìn)行技術(shù)水平評(píng)價(jià)與“再授權(quán)機(jī)制.CBA4.3.5.1對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻 醉、介入、腔鏡 診療等有創(chuàng)技術(shù) 操作的衛(wèi)生技術(shù) 人員的授權(quán)制 度.【ai.有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作 的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的治理制度與審批程序.X原因：超出我科可施行的技術(shù)范圍2.有

9、需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)工程的目錄.X原因：超出我科可施行的技術(shù)范圍【B】符合并1.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任,根據(jù)監(jiān)管情況,定期更新授 權(quán)工程.X原因：需由職能部門考核并完成2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的治理要求.X原因：超 出我科可 施行的技 術(shù)范圍3.抽查中無 例違反相關(guān)規(guī)定的行為.X原因：超 出我科可 施行的技 術(shù)范圍【聞符合“B,并有醫(yī)療技術(shù)工程操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫, 定期更 新.X原因：超 出我科可 施行的技 術(shù)范圍4.3.5.2建立相應(yīng)的資格 許可授權(quán)程序及 考評(píng)標(biāo)準(zhǔn),對(duì)資 格許可授權(quán)實(shí)施 動(dòng)態(tài)治理.【a1.有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織.X原因:需由職能部門考核并完成2.有資格許可授權(quán)診療工程的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn).X原因:需由職能部門考核并完成3.申請(qǐng)資格許可授權(quán),應(yīng)通過考評(píng)認(rèn)定,根據(jù)分級(jí)治理 原那么,經(jīng)過職能部門審核批準(zhǔn).X原因:需由職能部門考核并完成4.有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定.X原因:需由職能部門考核并完成【B】符合“CT,并1.隨機(jī)抽查住院病歷及手術(shù)登記文件與實(shí)際授技名單符合率 95%X原因：超 出我科可 施行的技 術(shù)范圍2.隨機(jī)抽查職能部門履行監(jiān)管記錄,評(píng)價(jià)監(jiān)管授權(quán)情 況.X原因：超 出我科可 施行的技 術(shù)范圍【聞符合“B,并有授權(quán)治理的檔案資料可證實(shí),每二