衛(wèi)生部結直腸癌規(guī)范化診治指引

1、衛(wèi)生部結直腸癌規(guī)范化診治指 南結直腸癌規(guī)范化診治指南(試行)1 范圍本指南規(guī)定了結直腸癌的規(guī)范化診治流程、診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。本指南適用于具備相應資質(zhì)的地市級、縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(二級)及其醫(yī)務人員對結直腸癌的診斷和治療。2術語和定義直腸系膜：指的是在中下段直腸的后方和兩側包裹著的直腸的、形成半圓1.52.0cm厚的結締組織，內(nèi)含有動脈、靜脈、淋巴組織及大量脂肪組織，上自第 3 鼾椎前方，下達盆膈。3縮略語下列縮略語適用于本指南3.1 TME (total mesorectal excision)全直腸系膜切除術3.2 CEA (cancinoembryonic ant

2、igen )癌胚抗原4.規(guī)范化診治流程擬診大 一大腸癌r Lagi jI1氣韌雙重 纖維結腸|腫瘤 標|確百診排除診可根治F 術前 ,不可爆治以手書為主卜再 次評卜_1隨訪 -結腸癌治療流程pT1-3NT1-2N0手術切除高危pT3N0M0T3-4N0MpT1-3N高危T4N0-2M-pT3N0M。如果手一I 0切除困 可手術切一除轉移性不可手術一 切除轉移6直腸癌治療流程pT1-2NT1-2N0PT3N0IM同步fT3N0M之前同步pT1-2NPT3N0同步jT4N0-2Mf術前同步-0 如果手TI 0切除困 可手術切一除轉移性不可手術一 切除轉移7 診斷依據(jù)7.1 高危人群有便血、便頻、大

3、便帶粘液、腹痛等腸道癥狀的人群；大腸癌高發(fā)區(qū) 的中老年人；大腸腺瘤患者；有大腸癌病史者；大腸癌患者的家庭成員； 家族性大腸腺瘤病；潰瘍性結腸炎； Crohn??；有盆腔放射治療史者。 7.2臨床表現(xiàn)及體征臨床表現(xiàn)出現(xiàn)的頻度右側結腸癌依次以腹部月中塊、腹痛及貧血最為多見。左側結腸癌依次以便血、腹痛及便頻最為多見。直腸癌依次以便血、便頻及大 便變形多見。7.1.1 右側結腸癌：臨床上常表現(xiàn)為原因不明的貧血、乏力、消瘦、低熱等。早 期偶有腹部隱痛不適，后期在 60%70%病人中右側腹部可捫及一質(zhì)硬月中塊。7.1.2 左側結腸癌：早期臨床上可表現(xiàn)為排便習慣改變，可出現(xiàn)便頻、便秘或便 頻與便秘交替。月中瘤

4、生長致管腔狹窄甚至完全阻塞， 可引起腸梗阻表現(xiàn)，約10% 的患者可表現(xiàn)為急性腸梗阻或慢性腸梗阻癥狀。7.1.3 直腸刺激癥狀：便頻、里急后重、肛門下墜、便不盡感，肛門痛等。大便 表面帶血和/或粘液，嚴重時有膿血便。7.1.4 直腸指診：凡遇到患者有便血、直腸刺激癥狀、大便變形等癥狀均應行 直腸指診，檢查時動作要輕柔，切忌粗暴，要注意有無月中物觸及，月中瘤距肛門 距離、大小、硬度、活動度、粘膜是否光滑、有無壓痛及與周圍組織關系、是 否侵犯既前組織，如果腫瘤位于前壁，男性必須明確與前列腺關系，女性患者 需做陰道指診，查明是否侵犯陰道后壁。指診檢查完畢應觀察指套有無血跡。7.3 輔助檢查7.3.1

5、纖維結腸鏡檢查：是診斷結腸癌最有效、最安全、最可靠的檢查方法。纖 維結腸鏡檢查可直接觀察病灶，同時采取活體組織做病理診斷。取活檢時需注 意取材部位，作多點取材。如果活檢陰性臨床考慮為月中瘤患者，應重復取材以 免漏診。7.3.2 X線檢查：氣鋼雙重對比造影X線攝片檢查是診斷結腸癌常用而有效的方 法。它能提供結腸癌病變部位、大小、形態(tài)及類型。結腸癌的鋼灌腸表現(xiàn)與癌 的大體形態(tài)有關，主要表現(xiàn)為病變區(qū)結腸袋消失，充盈缺損，管腔狹窄，粘膜 紊亂及破壞，潰瘍形成，腸壁僵硬，病變多局限，與正常腸管分界清楚。隆起 型多見于盲腸，主要表現(xiàn)為充盈缺損及軟組織月中塊，成分葉狀或菜花狀表面不 規(guī)則。潰瘍型表現(xiàn)為不規(guī)則

6、充盈缺損及腔內(nèi)龕影，周圍粘膜皺裳紊亂，不規(guī)則 破壞。浸潤型癌多見于左側結腸，腸管呈向心性或偏心性狹窄，腸壁增厚，由 于月中瘤生長不平衡，狹窄而高低不平。7.3.3 B型超聲波檢查：結腸癌時腹部 B型超聲掃描對判斷肝臟有無轉移有一定 價值，故應列為術前常規(guī)檢查的內(nèi)容之一。7.3.4 CT掃描檢查：腹盆腔增強CT檢查應為常規(guī)檢查項目，對于術前了解肝內(nèi) 有無轉移，腹主動脈旁淋巴結是否月中大，癌月中對周圍結構或器官有無浸潤，判 斷手術切除的可能性和危險性以及指導選擇合理的治療方案提供較可靠依據(jù)。7.3.5 胸部X線檢查：應包括胸部正位和側位片，排除肺轉移。7.3.6 實驗室檢查：（a）大使?jié)撗獧z查：此

7、種方法簡便易行，可作為結腸癌普 查初篩方法和診斷的輔助檢查，應連續(xù)3次檢查為宜，對于陽性可疑患者進一步作纖維結腸鏡檢查。（b）血清月中瘤標志物，血清 CEA水平與病變范圍呈正相 關，有一定的假陽性及假陰性，不適合作為普查及早期診斷，但對估計預后， 監(jiān)測療效及復發(fā)有一定的幫助。8 結直腸癌的分類和分期8.1 結直腸月中瘤的組織學分類WHO吉腸和直腸月中瘤組織學分類（2000）上皮性月中瘤腺瘤8140/0管狀8211/0絨毛狀8261/0管絨毛狀鋸齒狀上皮內(nèi)月中瘤（不典型性）和慢性炎性疾病相關的低級別腺上皮內(nèi)月中瘤高級別腺上皮內(nèi)月中瘤癌腺癌黏液腺癌印戒細胞癌小細胞癌8041/3鱗狀細胞癌腺鱗癌髓樣

8、癌未分化癌類癌（高分化內(nèi)分泌月中瘤）8263/08213/08240/3EC細胞，5-羥色胺生成性月中瘤L細胞，胰高血糖素樣肽和其他混合性類癌-腺癌其他8140/38480/38490/38070/38560/38510/38020/38241/3PP/PYY生成性月中瘤8244/3非上皮性月中瘤脂肪瘤8850/3平滑肌瘤8890/3胃腸間質(zhì)瘤8936/1平滑肌肉瘤8890/3血管肉瘤9120/3Kaposi 肉瘤9140/3惡性黑色素瘤8720/3其它惡性淋巴瘤9699/3邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤，MALI®套細胞淋巴瘤9673/3彌漫大B細胞淋巴瘤9680/3Burkitt 淋巴瘤96

9、87/3Burkitt樣/不典型Burkitt 淋巴瘤9687/3其它繼發(fā)性月中瘤息肉增生性(化生性)Peutz-JeghersJuvenile8.2 結直腸癌的分期8.2.1 Dukes 分期1932年提出的直腸癌Dukes分期由于簡單易行且對預后有一定的指導意義，因 此目前仍被應用。直腸癌Dukes分期：Dukes A期：月中瘤局限于腸壁內(nèi)；Dukes B期：月中瘤侵犯至 腸壁外；Dukes C期：有區(qū)域淋巴結轉移，無論侵犯深度。D.任彳T.N.Mi8.2.2 TNM 分期AJCCI出的TNg類和分期系統(tǒng)對結直腸癌的預后有更好的預示意義。TN/期(AJCC, 2002)T-原發(fā)月中瘤Tis

10、月中瘤位于上皮內(nèi)或侵犯粘膜固有層T1i月中瘤侵犯粘膜下層T22月中瘤侵犯肌層T33月中瘤侵透肌層達漿膜下或穿透無腹膜覆蓋的結直腸周圍組織T44穿透臟層腹膜或直接侵犯其他器官區(qū)域淋巴結Nd無淋巴結轉移Ni1-3個淋巴結降>4個淋巴結轉移M-遠處轉移M無遠處轉移M有遠處轉移TN/期及Dukes分期分期TNMDukes分期0 期Tis NOMOI 期T1 NOMOAT2 NO MOAIIA 期T3 NOMOBIIB 期T4 NOMOBIIIA 期T1-T2 N1 MOCIIIB 期T3-T4 N1M0CIIIC 期T 任何 N2 MOCIV期T任何N任何M1D前綴p：為術后病理分期診斷和鑒別診

11、斷診斷：凡40歲以上有以下任一表現(xiàn)者應列為高危人群：（a） I級親屬有結 直腸癌史者；（b）有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史；（c）大便隱血實驗陽性者；（d） 以下五種表現(xiàn)具兩項以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史 及精神創(chuàng)傷史。對此高危人群行纖維結腸鏡檢查或氣鋼雙重對比灌腸造影X線攝片檢查可明確診斷。鑒別診斷：盲腸癌與升結腸癌易被誤診為慢性闌尾炎、闌尾包塊、上消化10 道出血、缺鐵性貧血等。肝曲結腸癌或右側橫結腸癌可引起右上腹不適、痛， 常被誤診為膽石癥，左半結腸癌易被誤診為慢性結腸炎、慢性菌痢、血吸蟲病、 便秘、痔等。對于有便血、便頻、便細、粘液便等癥狀的患者予以高度警惕，必須進一

12、 步檢查排除直腸癌的可能性。應進行有步驟地進行各項檢查。通過直腸指診、 內(nèi)鏡檢查及病理檢查可明確診斷。在臨床中對于擬診內(nèi)痔、息肉、腸炎及慢性痢疾的患者，應常規(guī)行直腸指 診，除外直腸癌后，方可按以上疾病治療。10手術治療治療原則：臨床上一般應采取以手術為主的綜合治療原則。根據(jù)病人的全身 狀況和各個臟器功能狀況、月中瘤的位置、月中瘤的臨床分期、病理類型及生物學 行為等決定治療措施。要合理地應用現(xiàn)有的治療手段，以期最大程度地根治月中 瘤、最大程度地保護臟器功能和改善病人的生活質(zhì)量。結直腸癌的治療主要有 手術治療、放射治療和化學治療及靶向治療。10.1 手術治療適應癥10.1.1 全身狀態(tài)和各臟器功能

13、可耐受手術。10.1.2 月中瘤局限于腸壁或侵犯周圍臟器，但可以整塊切除，區(qū)域淋巴結能完整 清掃。10.1.3 已有遠處轉移，如肝轉移、卵巢轉移、肺轉移等，但可全部切除，可酌情同期或分期切除轉移灶。10.1.4 廣泛侵襲或遠處轉移，但伴有梗阻、大出血、穿孔等癥狀應選擇姑息性 手術。10.2 手術治療禁忌癥：10.2.1 全身狀態(tài)和各臟器功能不能耐受手術和麻醉。10.2.2 廣泛遠處轉移和外侵，無法完整切除，無梗阻、穿孔、大出血等嚴重并 發(fā)癥。10.3 外科治療方法的選擇10.3.1 結腸癌根治性手術應將原發(fā)性病灶與所屬引流區(qū)淋巴結作整塊切除。為 了減少及防止月中瘤復發(fā)：（a）手術切緣應保證足夠

14、的無月中瘤侵犯安全范圍，切11 除月中瘤兩側包括足夠的正常腸段。如果月中瘤侵犯周圍組織或器官，需要一并切 除，還要保證切緣足夠而且同時清除所屬區(qū)域淋巴結。切除月中瘤兩側 510cm 正常腸管已足夠，然而為了清掃可能轉移的區(qū)域淋巴結，以及清掃系膜根部引 流區(qū)域淋巴結需結扎主干血管，切除腸段范圍亦根據(jù)結扎血管后的血流而定；（b）完全清除引流區(qū)域淋巴結；（c）避免擠壓月中瘤；（d）防止腸腔內(nèi)播散。10.3.2 梗阻性結腸癌的手術處理原則（a）右側結腸癌并發(fā)急性梗阻時應盡量爭取作右半結腸切除并一期腸吻合術。（b）對右側結腸癌局部確已無法切除時，可選作末端回腸與橫結腸側側吻合術 （內(nèi)轉流術）；（c）左側

15、結腸癌引起的急性梗阻在條件許可時應盡量一期切除。（d）對月中瘤無法切除的左側結腸癌可選作內(nèi)轉流術或橫結腸造口術。直腸癌的治療原則：手術切除是直腸癌的主要治療方法，術前同步放化療可降 低月中瘤分期，在一定程度上降低局部復發(fā)率和提高保肛率。10.3.3 直腸癌局部切除手術指征（嚴格把握）：a.月中瘤占據(jù)腸腔小于30%b.月中瘤直徑 3cmc. T1病變d.無血管淋巴管浸潤或神經(jīng)浸潤e.高中分化f.治療前無淋巴結轉移的影像學證據(jù)（腔內(nèi)超聲和 MRD術后病理如果為T2或者T1伴有切緣陽性、血管淋巴管侵潤、分化差則應 經(jīng)腹切除。10.3.4 經(jīng)腹直腸癌根治性切除術：全直腸系膜切除術（ TME為中低位直腸

16、癌 手術的“金標準”。是指在直視下銳性解剖盆筋膜臟層和壁層間的特定間隙，完 整切除筋膜內(nèi)的全部組織，包括直腸系膜內(nèi)的血管淋巴管結構、脂肪組織和直 腸系膜，保留自主神經(jīng)功能。切除月中瘤下緣以下45cm的直腸系膜或達盆膈，下段直腸癌（距離肛緣小于5cm）切除月中瘤遠端腸管至少1-2cm,保證切緣陰性。 10.3.5結直腸癌手術后病理描述 結直腸癌標本大體檢查常規(guī)1）描述記錄12小腸/結腸/直腸切除 腸一段，總長 厘米，距一側切緣 厘米，距另一側切緣 厘 米處見型（包括外觀描寫）月中物（單發(fā)/多發(fā)數(shù)目/家族性息肉病需要記述平方 厘米息肉數(shù)目）：大小-X- X-厘米，切面性狀浸潤深度至。月中物 旁或月

17、中物周圍腸管粘膜/肌壁內(nèi)檢查所見（息肉/腺瘤/潰瘍性結腸炎/必要的陰 性所見）。腸壁找到淋巴結（數(shù)/多/十余/數(shù)十余）枚，直徑 至 厘米；腸系膜找到淋巴結（數(shù)/多/十余/數(shù)十余）枚，直徑 至厘米；腸系膜根部（臨床系線處）是否找到月中大淋巴結。2）右半結腸右半結腸切除標本，結腸長 厘米，回腸長一厘米，于（結腸/回盲部）距 結腸切緣 厘米，距回腸切緣 厘米，見型（包括外觀描寫）月中物，大小 -X- X-厘米，切面性狀浸潤深度至 。月中物累及/未累及回盲瓣和 闌尾根部。月中物旁或月中物周圍腸管粘膜/肌壁內(nèi)所見（息肉/腺瘤/潰瘍性結腸炎 /必要的陰性所見）。闌尾長厘米，直徑厘米，切面性狀。腸壁找到淋巴

18、結（數(shù) /多/十余/數(shù)十余）枚，直徑 至 厘米；腸系膜找到淋巴結（數(shù)/多/十余/ 數(shù)十余）枚，直徑 至 厘米。3） Miles手術/直腸切除腸管總長一厘米，肛管長一厘米，距上切緣 厘米，距齒狀線 厘米處見 型（包括外觀描寫）月中物：大小-X- X-厘米，浸潤深度 至，是否侵及齒狀線，切面性狀。月中物周圍腸管粘膜/肌壁內(nèi)檢查所見（息 肉/腺瘤/必要的陰性所見）。腸壁找到淋巴結（數(shù)/多/十余/數(shù)十余）枚，直徑 至 厘米；腸系膜找到淋巴結（數(shù)/多/十余/數(shù)十余）枚，直徑 至 厘米。肛管皮膚情況。10.3.6結直腸癌病理診斷報告內(nèi)容1.月中瘤（1）組織分型（2）組織分級（3）浸潤深度（4）脈管浸潤13

19、(5)神經(jīng)周圍浸潤(6)月中瘤旁淋巴組織反應(7)腸周膿月中形成 2.切緣(1)近端(2)遠端(3)基底切緣(直腸)3 .其他病理所見4 .區(qū)域淋巴結(腸壁，腸系膜，系膜根部)(1)總數(shù)(2)受累的數(shù)目5 .遠處轉移6 .其他組織/器官7 .特殊的輔助檢查結果(組織化學染色，免疫組化染色等)8 .有困難的病理提交上級醫(yī)院會診(提供原始病理報告以核對送檢切片的正確 減少誤差，提供充分的病變切片或蠟塊，以及術中所見等)11轉移灶的處理肝轉移：肝切除是結直腸癌肝轉移唯一的治愈性手段。完整切除必需考慮到月中瘤范圍和解剖學上的可行性，剩余肝臟必需能夠維持足夠功能。達不到R0切除的減瘤手術不做推薦。原發(fā)灶

20、必須能根治性切除，并且無不可切除的肝外 轉移灶。不可切除的病灶在輔助治療后，可以重新評價切除可行性。某些患者 可以考慮多次切除。當所有已知病灶均可用消融處理時方可考慮應用消融技 術。孤立肝轉移瘤的預后優(yōu)于多發(fā)肝轉移。全身化療無效或化療期間肝轉移進 展，可行肝動脈灌注化療及化療栓塞術治療，但不應常規(guī)應用。肺轉移：完整切除必須考慮到月中瘤范圍和解剖部位，肺切除后必須能夠維 持足夠功能。有肺外可切除病灶并不妨礙肺轉移留的切除。原發(fā)灶必須能根治 性切除，某些患者可考慮多次切除。12 結直腸癌的放射治療(不具備放療條件轉上級醫(yī)院)12.1 結腸癌的放射治療14對于可手術切除結腸癌，術前術后輔助放療無意義

21、。放療用于結腸癌僅限于以下情況：1）局部月中瘤外侵固定無法手術；2）術中局部月中瘤外侵明顯，手術無法切凈予以銀夾標記；3）晚期結腸癌骨或其他部位轉移引起疼痛時姑息止痛治療；4）如果術中發(fā)現(xiàn)月中瘤無法手術切除或無法手術切凈時，也可考慮術中局部照射再配合術后放療；5）除晚期結腸癌姑息止痛治療之外，結腸癌的放療應當基于5-Fu之上的同步化放療。12.2 直腸癌的放射治療放射治療主要用于可手術直腸癌術前術后輔助治療，不可手術的局部晚期直腸癌的綜合治療，以及晚期直腸癌的姑息減癥治療12.2.1 直腸癌放療使用原則1）采用5-氟尿喀呢基礎之上的同步化放療；2）放療可采用三維適形放療或常規(guī)照射技術；3）術后

22、輔助治療病例在術后4周，身體基本恢復后進行；4）術前放化療病例應在取得病理證實后進行。12.2.2 直腸癌分期治療模式（a） I期（T1-2N0M0經(jīng)肛切除術后，如果為 T1存在高風險因素（分化差、 脈管淋巴管受侵、切緣陽性）或 T2病例應給予術后同步化放療。（b） II、III期（T3-4N0M0 T1-4N1-2M0）,術前同步放化療或術后同步放化 療都是該部分患者的標準治療。（c） T4或N2病例術前同步放化療對提高手術切除率和局部控制率更有優(yōu)勢， 低位直腸癌通過術前同步放化療能提高保肛率。（d） IV期（T1-4N0-2M1）,可手術切除的晚期直腸癌（局限于肝或肺的轉移灶 以及盆腔原發(fā)

23、灶可手術切除），如果病理分期為T3-4N1-2M1,建議術后輔助化療 后行盆腔同步化放療。（e）術后局部復發(fā)可再次手術切除病例，如果再分期為II、III期（T3-4N0M015T1-4N1-2M。，且既往未曾接受放療，建議術后同步化放療不能手術切除的、復 發(fā)無法手術切除的、或高齡、合并嚴重并發(fā)癥無法手術的直腸癌，進行同步放 化療，可以緩解癥狀，提高生存質(zhì)量并延長生存時間，部分病例可轉為可手術 切除。(f)如果術中發(fā)現(xiàn)月中瘤無法手術切除或無法手術切凈時，可考慮術中局部照 射再配合術后同步化放療。(g)骨或其他部位轉移灶引起疼痛，嚴重影響患者生活質(zhì)量時，如果病人身 體狀況允許，可考慮局部放療以減輕病人癥狀，改善生活質(zhì)量。13 .內(nèi)科治療13.1 輔助化療13.1.1 輔助化療的適應癥III期結腸癌術后應行輔助化療。輔助化療可使III期結腸癌患者術后的總 生存提高10%-15% II期結腸癌的術后輔助治療尚無肯定的結論，一般認為輔 助治療對生存率的提高小于5%對具有以下預后不良因素的高