急性失血病人的成分輸血

1、外傷或手術(shù)可引起急性失血；急性失血未必都要輸血；有輸血指征不一定要輸全血；只有合理輸血，才能節(jié)約用血。節(jié)約用血的措施有三條：一是杜絕不合理用血；二是開(kāi)展成分輸血；三是提倡自體輸血。一、 病理生理失血量和休克分度 臨床癥狀取決于失血量和速度。 失血量15%血容量，心率，無(wú)休克癥狀。 20%早期休克 30%明顯休克 40%重度休克 大量出血：數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量40%血容量。 診斷的難點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)早期（代償期）休克癥狀；治療的關(guān)鍵在于及時(shí)擴(kuò)容（而不是輸血）。 病程早期Hb和HCT不能反映失血量：失血早期血液未稀釋?zhuān)琀b和HCT可正常；大量擴(kuò)容后，RBC可能被過(guò)度稀釋?zhuān)皇а橛泄δ苄约?xì)胞外液轉(zhuǎn)移到第三間隙而

2、使血液濃縮。失血后的代償機(jī)制和液體轉(zhuǎn)移 1.血流重新分布：轉(zhuǎn)向心和腦（利與害） 2.組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移 失血1000ml，最初達(dá)120ml/h，漸 減慢 失血2000ml，5001000ml/第1h 3.組織間液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 這種液體轉(zhuǎn)移與細(xì)胞膜受損，Na+-K+-ATP酶活性下降有關(guān)； * 急性失血時(shí)血容量，組織間液。 組織間液近似于晶體鹽溶液 * 不用晶體液補(bǔ)充這種“額外”減少，導(dǎo)致嚴(yán)重后果（急性腎衰）。 體液（約占體重60%) 細(xì)胞外液20% 細(xì)胞內(nèi)液40% 血管內(nèi) 組織間液 （細(xì)胞內(nèi)間隙） 5% 15% 血容量 約體重 7% l 正常成人血容量約為75ml/kg體重 二、擴(kuò)容治療

3、二、擴(kuò)容治療 不同液體的擴(kuò)容效果不同液體的擴(kuò)容效果 等滲含鈉液3000ml 5%GS 3000ml 細(xì)胞外 細(xì)胞內(nèi) 細(xì)胞外 細(xì)胞內(nèi) 3000ml 1000ml 血管 組織 血管 組織 內(nèi) 間隙 內(nèi) 間隙 2000ml 750ml 2250ml 250ml 750ml 擴(kuò)容效果1/4 擴(kuò)容效果1/12 5%白蛋白500ml 25%白蛋白100ml 細(xì)胞外 細(xì)胞內(nèi) 細(xì)胞外 細(xì)胞內(nèi) 500ml 血管 組織血管 組織 內(nèi) 間隙 內(nèi) 間隙 450ml 50ml 450ml 350ml 平均擴(kuò)容效果略小于1 平均擴(kuò)容效果略小于5范圍：擴(kuò)容250750ml 范圍：擴(kuò)容300600ml 影響因素 ： * 原先

4、容量丟失程度 * 擴(kuò)容治療是否足夠 * 原先膠體滲透壓（COP） * 毛細(xì)血管通透性1.首批晶體液擴(kuò)容 早期有效擴(kuò)容是改善預(yù)后的關(guān)鍵； 失血性休克補(bǔ)充血容量和組織間液都很重要； 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)先輸晶體液好； 經(jīng)驗(yàn)證明首批擴(kuò)容液應(yīng)“先晶后膠”； 晶體液用量至少為失血量的34倍； 單純輸注全血單純輸注全血紅細(xì)胞也補(bǔ)充紅細(xì)胞也補(bǔ)充血容量得到補(bǔ)充血容量得到補(bǔ)充組織間液缺少組織間液缺少2828% %死死亡亡率率70%70%全血全血+ +血漿血漿組織間液缺少組織間液缺少30%30%死亡率死亡率80%80%平衡鹽溶液平衡鹽溶液+ +紅細(xì)胞紅細(xì)胞存活率達(dá)存活率達(dá)70%70%首批2000ml林格氏乳酸鈉液已作為常

5、規(guī)復(fù)蘇措施 首批2000ml林格乳酸鈉液20min內(nèi)輸入后的反應(yīng) 迅速反應(yīng) 短暫反應(yīng) 無(wú)反應(yīng)生命體征 恢復(fù)正常 短暫改善 無(wú)改善估計(jì)失血量 20% 20%40% 40%追加晶體液 不一定 必 需 必 需輸 血 不一定 需 要 急 需備 血 配血備用 配好即輸 緊急發(fā)血手術(shù)干預(yù) 有可能 很可能 極有可能 Na+ Cl- HCO3- K+ Ca+ 乳酸根 葡萄糖 生理鹽水 154 154 (0.85-0.9%) 林格氏液 154 162. 5 4 4. 5 林格氏乳酸 145 108. 5 4 4. 5 45 鈉液(平衡液）5%葡萄糖 154 154 5 氯化鈉溶液正常血漿 142 103 27

6、5 5電解質(zhì)濃度 全血和血漿雖能擴(kuò)容，但擴(kuò)容時(shí)未必需要。 2.膠體液擴(kuò)容 *人造膠體液（血漿代用品，代血漿） 右旋糖酐（中分子、低分子） 明膠制劑： 琥珀酰明膠（佳樂(lè)施，血定安） 脲聯(lián)明膠（海脈素，血代，菲克血?。?羥乙基淀粉（706代血漿，賀斯） *血漿蛋白制品（白蛋白，PPF） *血漿（不宜作擴(kuò)容劑） 未充分補(bǔ)充晶體液之前，不宜補(bǔ)充膠體液： 有些膠體液的COP血漿，把組織間隙的水分吸入到血管內(nèi)發(fā)揮擴(kuò)容，加重組織間隙脫水； 人造膠體分子量大小不等，大分子擴(kuò)容，小分子利尿，醫(yī)生誤認(rèn)為血容量已補(bǔ)足。 失血量30%血容量，加用膠體液。 “晶”與“膠”的比例：2:1或3:1，可達(dá)4:1。三、貧血時(shí)的

7、代償機(jī)制心肺功能正常，機(jī)體對(duì)貧血耐受力很強(qiáng)。 代償機(jī)制有三方面：氧吸取率 正常人靜息時(shí)有70%的氧未被攝?。?未被吸取的氧可通過(guò)攝取率被機(jī)體利用； 嚴(yán)重貧血時(shí)氧運(yùn)送量降低一半，由于攝取率，氧耗量維持恒定。心輸出量 心臟貯備力好的貧血病人，心輸出量可增加5倍； 急性貧血時(shí)，最初心輸出量的增加靠心率；血容量補(bǔ)足后，心肌收縮力，每搏輸出量； 血液稀釋血粘度外周血管阻力心輸出量。氧離曲線(xiàn)右移 Hb90100g/L開(kāi)始右移 Hb65g/L明顯右移，有利于組織攝氧。 * 有心肺疾患的病人對(duì)貧血的耐受力差； * 嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染代謝率氧耗量， 耐受力。四、輸血指征圍手術(shù)期輸血指征* 傳統(tǒng)的10/30指征于19

8、41年提出曾被廣泛認(rèn)同。 即 Hb100g/L或HCT0.30 近年研究表明： 如無(wú)心肺疾患，Hb在100g/L左右不必輸血； 許多Hb100g/L病人可以耐受手術(shù)； 擇期手術(shù)前Hb分別為60100g/L與100g/L兩組對(duì)比，術(shù)后死亡率分別為5%和3.2%，無(wú)顯著性差異。 為此，1988年美國(guó)NIH建議把輸血指征降到80g/L。 目前認(rèn)為，輸血指征應(yīng)根據(jù)病情綜合考慮。 * 有心肺疾患或低氧血癥的病人，輸血指征定在100g/L； * 無(wú)心肺疾患的年輕病人,Hb在80100g/L可以耐受手術(shù)。急性失血病人的輸血指征 * 大量失血后，補(bǔ)液擴(kuò)容只能恢復(fù)心輸出量和組織血流灌注。 * 如有明顯貧血，必須

9、輸注紅細(xì)胞，才能糾正組織缺氧。 * 失血量20%血容量，只要輸液，不必輸血； * 失血量20%血容量，HCT0.30需要輸血； 部分病人需要大量輸血。 大量輸血：24h內(nèi)輸血量自身血容量。 * 嚴(yán)重創(chuàng)傷或合并感染，代謝率和氧耗量，HCT提高到0.35可降低死亡率。 認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)是： 術(shù)前無(wú)明顯貧血的手術(shù)失血600ml不輸血有顧慮；明知術(shù)中失血不多也要輸點(diǎn)血以?！捌桨病?。 必須明確的問(wèn)題是： 如無(wú)心肺疾患，病人對(duì)貧血耐受力強(qiáng)； 對(duì)于能耐受的貧血，用輸血治療不合理； 骨髓功能正常時(shí)，補(bǔ)充均衡營(yíng)養(yǎng)，Hb短期內(nèi)恢復(fù)； 輸血有風(fēng)險(xiǎn)，決定是否輸血應(yīng)權(quán)衡利弊。 全血和紅細(xì)胞輸注優(yōu)缺點(diǎn)比較 全 血 紅 細(xì) 胞

10、提高攜氧能力兼擴(kuò)容 以較小的容量提高攜氧能力必須同型輸血 同型或相容含全部抗凝保存液 抗凝劑隨血漿除去血漿中含較多K+、 “保存損害產(chǎn)物”隨血漿除去NH3、乳酸 含較多白細(xì)胞、血小板碎屑 白細(xì)胞、血小板碎屑較少不能用于分離其它血液成分 一血多用輸紅細(xì)胞的適應(yīng)證 * 血容量補(bǔ)足后，輸血目的是提高血液的攜氧 能力； * 提高血液的攜氧能力輸紅細(xì)胞為好； * 紅細(xì)胞用于血容量已被糾正的病人，不良反 應(yīng)少； * 添加劑紅細(xì)胞（紅細(xì)胞懸液）列為首選。輸全血的適應(yīng)證 * 全血能同時(shí)補(bǔ)充血容量和提高血液攜氧能力； * 全血可用于失血量大且有進(jìn)行性失血的休克病人。 * 急性失血失掉的是全血，補(bǔ)充的全血并不“全

11、”。 * 全血中粒細(xì)胞和血小板已喪失功能； * 全血中因子 和 不穩(wěn)定，離體后活性逐漸衰減； * 全血中細(xì)胞碎片多，“保存損害產(chǎn)物”多； * 全血輸入越多，病人的代謝負(fù)擔(dān)越重； * 全血比紅細(xì)胞更容易產(chǎn)生同種免疫； * 全血比紅細(xì)胞不良反應(yīng)多。紅細(xì)胞輸注用于大量輸血 * “晶”或并用“膠”擴(kuò)容加紅細(xì)胞輸注是治療失血性休克的主要輸血方案。 *大量輸血時(shí)，輸部分全血也是合理的 *組合“全血”，傳播疾病風(fēng)險(xiǎn)大一倍，不提倡 一所醫(yī)院大量輸全血并不正常 * 有人顧慮這樣治療會(huì)引起外周組織水腫或低蛋白血癥。六、“不可避免”的外周組織水腫失血性休克病人的治療和恢復(fù)要經(jīng)歷三個(gè)階段：出血期 特點(diǎn)：血容量，組織間

12、液，細(xì)胞內(nèi)水。 治療：晶體液擴(kuò)容，失血量大還要輸紅細(xì)胞。：止血后的繼續(xù)擴(kuò)容期 特點(diǎn)：組織間液（水腫），細(xì)胞內(nèi)液， 血容量。 治療：繼續(xù)用晶體液擴(kuò)容。 水腫在止血后1836h達(dá)高峰。：利尿期 特點(diǎn)：尿量逐漸，水腫多在34天內(nèi)消退。 治療：限制鈉鹽和液體。水腫發(fā)生機(jī)制 * 大量晶體液擴(kuò)容血漿蛋白被稀釋COP； * 組織水腫的嚴(yán)重程度明顯大于COP程 度， 說(shuō)明COP不是組織水腫的主要原因; * 水腫與嚴(yán)重感染、低血壓組織間隙基質(zhì)結(jié) 構(gòu)改變大量白蛋白滯留有關(guān)； * 補(bǔ)充外源性白蛋白，包括輸全血和血漿不能 減輕組織水腫； * 水腫的原因也并非晶體液過(guò)量； * 限制晶體液、強(qiáng)制性利尿不能阻止水腫; *

13、補(bǔ)足晶體液后組織間隙靜水壓間 隙中的白蛋白隨淋巴液向血管內(nèi)返流； 加上肝臟合成白蛋白和白蛋白降解速 度；組織水腫和低蛋白血癥將在數(shù)天 內(nèi)消失。影響肺水腫發(fā)生的因素 * 晶體液擴(kuò)容加紅細(xì)胞輸注不會(huì)增加肺水腫的發(fā)病率； * 提倡輸全血或血漿來(lái)提高COP無(wú)必要。 * 這反映了擴(kuò)容治療到底應(yīng)該選“晶”還是“膠”； * “晶膠之爭(zhēng)”由來(lái)已久； 有人認(rèn)為晶體液擴(kuò)容肺水腫發(fā)病率較高； 另一些人認(rèn)為用膠體液擴(kuò)容更易發(fā)生肺水腫； 實(shí)際是不同病種得出不同結(jié)論。 優(yōu)優(yōu) 點(diǎn)點(diǎn) 缺缺 點(diǎn)點(diǎn)晶體液晶體液 副作用少 作用時(shí)間短 成本低 可能引起水腫 容易獲得 重，體積大膠體液膠體液 作用時(shí)間較長(zhǎng) 沒(méi)有證據(jù)說(shuō)明 臨床效果更好

14、 輸入量較少 成本高 重量和體積較小 可能引起循環(huán)超負(fù)荷 可能對(duì)凝血產(chǎn)生干擾 過(guò)敏反應(yīng)的危險(xiǎn) * 多數(shù)人認(rèn)為肺水腫的發(fā)生與下列因素有關(guān)： 肺毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓 COP 肺毛細(xì)血管基底膜的完整性受到破壞。* 主張用晶體液擴(kuò)容者認(rèn)為： 用晶體液雖然使血漿蛋白稀釋COP;但因肺間質(zhì)COP也相應(yīng)、靜水壓和淋巴回流；這些“水腫自限因素”可抵銷(xiāo)COP對(duì)肺水腫發(fā)生的影響。 創(chuàng)傷、休克伴感染病人，膠體液擴(kuò)容容易發(fā)生肺水腫； 肺毛細(xì)血管通透性血漿蛋白滲漏到肺間質(zhì) 肺間質(zhì)水腫； 再用膠體液擴(kuò)容 ARDS。綜合統(tǒng)計(jì)資料表明： 晶體液擴(kuò)容的總體死亡率比膠體液擴(kuò)容低 5.7%； 創(chuàng)傷病人晶體液擴(kuò)容的死亡率比膠體液擴(kuò)容低1

15、2.3%。 非創(chuàng)傷病人（選擇性手術(shù)不伴休克）膠體液擴(kuò)容的死亡率比晶體液擴(kuò)容低7.8%。強(qiáng)調(diào)下列幾點(diǎn)： 考慮擴(kuò)容對(duì)肺的影響時(shí)，擴(kuò)容液的總量、肺毛細(xì)血管內(nèi)壓和有無(wú)合并感染，比選擇擴(kuò)容液種類(lèi)更為重要； 關(guān)鍵是擴(kuò)容時(shí)要加強(qiáng)循環(huán)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè); 創(chuàng)傷合并感染者應(yīng)選用晶體液為主的擴(kuò)容液； 非外傷病人適合以膠體液為主的擴(kuò)容液; 不輕意用血漿擴(kuò)容或治療低蛋白血癥; 大量輸血可輸全血，但不是非用不可; 如果要輸全血，保存期太長(zhǎng)的血不宜應(yīng)用。七、大量輸血時(shí)病理性出血的常見(jiàn)原因：低體溫（最常見(jiàn)，最易被忽視） 低體溫(35)血小板功能和凝血因子活性出血。持續(xù)性低血壓和低灌注 低血壓和低灌注持續(xù)30min1h組織缺氧和酸中

16、毒凝血系統(tǒng)激活DIC。肝病 凝血因子合成、AT、蛋白C、蛋白S合成 肝病 纖溶亢進(jìn)（抑制物合成） 脾功能亢進(jìn)，血小板 大量輸庫(kù)血或紅細(xì)胞出血更加嚴(yán)重。稀釋性血小板 大量失血并輸入大量庫(kù)血稀釋性血小板。 輸血量達(dá)1、2、3個(gè)自身血容量時(shí)， 自身血剩余量分別為37%、15%和5%。 輸血量1.5個(gè)自身血容量時(shí)血小板， 血小板50109/L伴微血管出血應(yīng)輸血小板。稀釋性凝血因子 輸血量2個(gè)自身血容量凝血因子出血。 PT或APTT正常對(duì)照1.5倍應(yīng)輸FFP。 凝血因子達(dá)到止血所需要的活性水平為正常濃度的30%。 FFP劑量要足，1015ml/kg。 文獻(xiàn)報(bào)道：稀釋性血小板比稀釋性凝血因子更為多見(jiàn)。八、

17、關(guān)于輸新鮮血 新鮮血的概念是符合下列條件： * 紅細(xì)胞接近100%存活； * 2,3-DPG接近正常； * 鉀的含量不高。 ACD5天（3天） 新鮮血 CPD、CPDA10天(7天) 目前認(rèn)為CPD或CPDA保存7天內(nèi)的血即為新鮮血。 （保存期短的庫(kù)血即為新鮮血） 著眼點(diǎn)在于2、3-DPG和K+1、新生兒、特別是早產(chǎn)兒需要輸血或換血者；2、嚴(yán)重肝腎功能障礙需要輸血者；3、嚴(yán)重心肺疾患需要輸血者；4、急性失血伴持續(xù)性低血壓或大量失血需要輸血者；5、DIC需要輸血者。 新鮮全血并不“全”： l 所含的血小板和凝血因子濃度低；l 保存12h的全血中血小板的功能大部分喪失；l 因子最不穩(wěn)定，保存1天活

18、性喪失50%；l 因子也不穩(wěn)定，保存3天活性喪失50%。l 輸新鮮全血治療或預(yù)防病理性出血不合理。l 輸新鮮全血來(lái)提升血小板和凝血因子不大可能；l 病人傷口滲血不止，試圖輸新鮮全血來(lái)治療效果差；l 靠輸新鮮血或血漿來(lái)促進(jìn)傷口愈合是認(rèn)識(shí)上的偏差。l 輸入的“全血”不等于病人丟失的全血急性失血的輸液輸血療法急性失血的輸液輸血療法容量損失 建議的液體和血液小于20% 晶體液為主，不輸血20%50% 晶體液或并用膠體液 紅細(xì)胞50%100% 晶體液、膠體液 紅細(xì)胞，可輸部分全血大于100% 除上述外，白蛋白、 血小板、新鮮冰凍血漿 酌情選用急性失血補(bǔ)充療法中的血液學(xué)指標(biāo)急性失血補(bǔ)充療法中的血液學(xué)指標(biāo) 指標(biāo) 達(dá)到的水平血容量 接近正常血紅蛋白 大于100g/L血細(xì)胞比容（HCT） 大于0.32 血清總蛋白 大于50 g/L血小板 大于50109/LPT，APTT 小于1.5倍對(duì)照l(shuí)一、補(bǔ)充或恢復(fù)血容量（擴(kuò)容）l二、提高血液的攜氧能力（治療失血性貧血）l三、糾正凝血或止血障礙l 皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑l 止血障礙 粘膜出血l 穿刺部位流血不止l 廣泛微血管滲血l四、糾正低蛋白血癥（病人有水腫）l五、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)傷口愈合l六、補(bǔ)充抗體，提高機(jī)體免疫力 失血的后果：l1、低血容量；2、失血性貧血l 治療：l第一步：迅速補(bǔ)充血容量（組織灌注）l第二步：提高血液的攜氧能力l第三步：糾正可能存