中耳膽脂瘤_ZhongErDanZhiLiu

1、Word文檔中耳膽脂瘤 _Zhong Er Dan Zhi Liu概述中耳乳突膽脂瘤是產(chǎn)生角蛋白的鱗狀上皮特別積聚, 常發(fā)生在中鼓 室,上鼓室,乳突或巖尖.由于膽脂瘤型中耳炎呈現(xiàn)對中耳聽力結(jié)構(gòu) 和相鄰顱骨的進(jìn)行性破壞,多引起嚴(yán)峻不良后果,由于膽脂瘤不僅僅 會損害聽力,侵襲破壞日趨嚴(yán)峻,最終可能導(dǎo)致面神經(jīng)病變面癱、前 庭病變眩暈、顱內(nèi)感染、腦膿腫等危害極大的并發(fā)癥,所以,一經(jīng)診 斷就應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)治療.1-2二病因依據(jù)病因的不同,可將膽脂瘤分為兩類：1 .先天性膽脂瘤先天性膽脂瘤來源于與形成原始脊索相同的外胚層, 這種外胚層胚 胎細(xì)胞殘留可發(fā)生于顱骨的任何部位,但最常見于題骨.2 .獲得性膽脂瘤獲

2、得性膽脂瘤的發(fā)病機(jī)理包括：上皮移行侵入,種植侵入和上皮化 生和基內(nèi)幕胞增生過度.獲得性膽脂瘤又可分為兩類：(1)原發(fā)性獲得性膽脂瘤(后天原發(fā)性膽脂瘤)由于咽鼓管功能障礙導(dǎo)致鼓膜內(nèi)陷袋的形成,隨后上皮碎屑的積累,最終形成膽脂瘤.(2)繼發(fā)性獲得性膽脂瘤(后天繼發(fā)性膽脂瘤)上皮細(xì)胞通過鼓 膜穿孔邊緣移行進(jìn)入中耳.外傷或手術(shù)導(dǎo)致的鱗狀上皮細(xì)胞種植于中Word文檔耳腔也可形成繼發(fā)性獲得性膽脂瘤. 這些醫(yī)源性膽脂瘤經(jīng)常由于鼓室 成形術(shù)和鼓膜置管將鱗狀上皮細(xì)胞帶入并封閉于鼓室內(nèi)所致.三臨床表現(xiàn)臨床上以耳內(nèi)長期流膿,鼓膜穿孔及聽力下降為特點(diǎn).患者病史長, 耳道長期持續(xù)或間斷流膿,有特別惡臭.四檢查1 .查體

3、松弛部或緊急部后上方有邊緣性穿孔.從穿孔處可見鼓室內(nèi)有灰白 色鱗屑狀或豆渣樣物質(zhì),奇臭.2 .聽力測試一般有較重傳導(dǎo)性聾,如病變涉及耳蝸,耳聾呈混合性.3 .顆骨CT檢查對于臨床高度疑心有膽脂瘤的患者行 HRCT僉查,可以精確顯示膽 脂瘤和骨的侵襲.HRC何顯示軟組織結(jié)構(gòu)的范圍,聽小骨的轉(zhuǎn)變, 面神經(jīng)管、半規(guī)管、天蓋的骨性特別,另外冠狀位 HRCTS描可很好 地顯示面神經(jīng)管的水平段及膝部,鼓膜上隱窩、前庭窗等結(jié)構(gòu),對于 以上結(jié)構(gòu)的特別,可以提示手術(shù)留意,制定相應(yīng)的手術(shù)方案. 五診斷依據(jù)病史、查體、聽力以及顆骨 CT檢查,不難做出診斷.六鑒別診斷1 .肉芽型骨瘍型中耳炎骨質(zhì)破壞不明顯,范圍小,少

4、有面神經(jīng)管和半規(guī)管破壞.病灶多呈Word文檔索條狀、網(wǎng)狀、片狀,彌散分布,增加掃描可有強(qiáng)化.但早期無骨質(zhì) 破壞的膽脂瘤與肉芽腫型中耳炎難以鑒別.2 .單純型中耳炎單純型化膿性中耳炎常見,較易區(qū)分.多見于氣化型乳突,為鼓室 竇、腔、乳突氣房內(nèi)黏膜增厚,病變分布較彌散,有時可見液平,一 般無團(tuán)塊軟組織影及中耳、乳突區(qū)骨質(zhì)破壞,聽骨鏈完整.3 .中耳癌老年男性,長期炎癥刺激,痛苦、面癱發(fā)生早,中耳癌少見,破壞 明顯,四周軟組織腫脹,增加掃描可鑒別.七并發(fā)癥可進(jìn)行性破壞耳及四周結(jié)構(gòu)如面神經(jīng)、顱底等,導(dǎo)致聽力下降. 晚期由于膽脂瘤對四周骨質(zhì)的直接壓迫,以及其基質(zhì)或其他物質(zhì)的作 用,致使四周骨質(zhì)脫鈣,骨壁

5、破壞,引起嚴(yán)峻的甚至是致命的顱內(nèi)外 并發(fā)癥,如未侵襲腦板那么只引起顱外并發(fā)癥, 常見的有耳后骨膜下膿 腫、四周性面癱、迷路炎等,假設(shè)病變已侵襲到腦板進(jìn)入腦內(nèi)將引起 顱內(nèi)并發(fā)癥,常見的有硬腦膜外膿腫、乙狀竇血栓性靜脈炎、腦膜炎、 腦膿腫甚至腦疝等,從而導(dǎo)致死亡.詳細(xì)包括四周性面癱、迷路炎、 腦膜炎、耳后骨膜下膿腫、耳后痿管,腦膿腫,乙狀竇病變乙狀竇 血栓性靜脈炎,題肌下感染,頸部膿腫,下頜關(guān)節(jié)炎.3 八治療抗生素藥物治療只能臨時掌握感染, 減輕病癥,不能祛除內(nèi)部膽脂 瘤病灶,故藥物治療只是作為手術(shù)治療的幫助和預(yù)備.Word文檔治療膽脂瘤型中耳炎的手術(shù)多種多樣,但可歸納為以下5種類型.正確選擇手術(shù)

6、方法,不僅能徹底去除膽脂瘤,預(yù)防復(fù)發(fā),還能保全或 提升聽力,提升生活質(zhì)量.1 .開放術(shù)腔的鼓室乳突根治術(shù)去除外耳道后壁,使外耳道和乳突腔成為一個完整的腔.包括乳突 根治術(shù)和改進(jìn)乳突根治術(shù).改進(jìn)乳突根治術(shù)是將乳突根治術(shù)與鼓室成 形術(shù)相結(jié)合,保持或改善原有的有用聽力.開放術(shù)式導(dǎo)致外耳道后壁 的缺失,一那么影響美觀,二那么影響生活質(zhì)量,如不能游泳,耳道自潔 差.但本術(shù)式可以充分暴露,利于去除病變,削減膽脂瘤復(fù)發(fā).42 .完壁式鼓室成型乳突根治術(shù)完壁式鼓室成型乳突根治術(shù)由Jansen創(chuàng)用,由前、后聯(lián)合進(jìn)路鼓 室切開手術(shù)治療膽脂瘤和中耳慢性感染.由于這種手術(shù)能切除范圍很 廣泛的膽脂瘤,并盡可能地保存有利

7、于聽骨鏈重建的正常解剖結(jié)構(gòu)； 由于沒有開放的乳突術(shù)腔,因此不需要定期清理痂皮；患者外耳道感 染的時機(jī)小,并且可參與游泳活動,削減了因佩帶助聽器而發(fā)生的外 耳道感染；外耳道美觀；消退了開放式手術(shù)所帶來的溫度變化刺激半 規(guī)管而引起眩暈.3 .保存骨橋的乳突根治術(shù)由Paparella和Jung于1983年設(shè)計(jì)出這種手術(shù)保存了開放式和完 壁式手術(shù)各自的優(yōu)點(diǎn).利于去除病灶,還可一期重建聽力,手術(shù)切除 上鼓室外側(cè)壁的前分骨質(zhì)切除,切除外耳道后壁骨質(zhì),充分暴露上鼓 室和鐐骨四周結(jié)構(gòu).去除上中鼓室,磨乳突腔,保骨橋,聽骨鏈重建Word文檔和鼓膜修補(bǔ),修補(bǔ)鼓膜的筋膜掩蓋于骨橋和乳突腔內(nèi)端, 經(jīng)外耳道成 形后.由

8、于保存了骨橋,保持較大的鼓室腔,有利于聽力重建.由于 無面神經(jīng)隱窩切開.4 .重建外耳道的乳突根治術(shù)Wullstein 開頭熟悉到這種方法的優(yōu)點(diǎn),并利用骨瓣成形修復(fù)外耳 道后壁.Dornhoffer也報道一種逆向乳突切除、外耳道重建手術(shù)方 法,由于傳統(tǒng)的開放式和完壁式手術(shù)治療膽脂瘤時均有各自肯定局限, 部格外耳道切除并一期外耳道重建術(shù)的概念遂被提出.5 .中耳乳突內(nèi)鏡手術(shù)近年來國內(nèi)外均間續(xù)有相關(guān)報道.由于完壁式鼓室乳突根治術(shù)簡單 發(fā)生病灶殘留,利用內(nèi)鏡可以看到手術(shù)顯微鏡不簡單看清的部位,如上鼓室、鼓室竇、咽鼓管等.Thomassin等曾經(jīng)報道,使用內(nèi)鏡行原 發(fā)性獲得性膽脂瘤手術(shù),病變的殘留發(fā)生

9、率由 48麻低到6% 九預(yù)后樂觀手術(shù)治療,多可獲得治愈,干耳、保存或提升聽力.少數(shù)復(fù)發(fā) 的患者,可以選擇二次手術(shù).伴有并發(fā)癥的患者,面癱的患者手術(shù)去 除病變,面神經(jīng)減壓之后,可望恢復(fù)；侵害耳蝸全聾的患者,難以恢 復(fù)聽力；病變導(dǎo)致顱內(nèi)的并發(fā)癥,如顱內(nèi)膿腫,腦疝,乙狀竇血栓性 靜脈炎多為重癥,預(yù)后不佳,甚至死亡.十預(yù)防應(yīng)當(dāng)早覺察,早治療.當(dāng)患者消失聽力下降、耳道流水、流膿后準(zhǔn) 時耳鼻咽喉頭頸外科就診,檢查耳道、鼓膜及聽力學(xué)檢測,可疑膽脂Word文檔瘤的患者予以題骨CT檢查進(jìn)行明確.尤其是兒童中耳膽脂瘤,進(jìn)展 快速,簡單造成顱內(nèi)外的并發(fā)癥,甚至死亡.應(yīng)手術(shù)去除病變,預(yù)防 并發(fā)癥的發(fā)生.參考資料1 .何望春,王煩申.五官與頸部診斷學(xué).天津：科學(xué)技術(shù)出版社, 1998: 2-12 .2 .黃選兆,汪吉寶,主編.有用耳鼻咽喉科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出 版社,1998: 620-631 .3 .