肝門膽管癌臨床路徑

1、肝門膽管癌臨床路徑（2011年版）一、肝門膽管癌臨床路徑標(biāo)準住院流程（一）適用對象。第一診斷為肝門膽管癌Bismuth-Corlette、型（C24.001- C24.003）行根治性肝門膽管癌切除術(shù)(ICD-9-CM-3: 50. 22 /50.3/51.63/51.69)伴51.22。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年12月第1版）、黃家駟外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第7版，吳階平、裘法祖、吳孟超、吳在德主編）及全國高等學(xué)校教材外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2008年7月第7版）、Current diagnosis and trea

2、tment: surgery(McGraw-Hill 出版社，2010年第13版)。1.癥狀：進行性無痛性黃疸，尿色黃，大便呈白陶土色，可伴皮膚瘙癢、上腹部不適、厭食、乏力、體重減輕等癥狀。2.體檢主要有皮膚、鞏膜黃染，肝臟腫大，一般無膽囊腫大。3.實驗室檢查提示：肝臟功能受損和梗阻性黃疸表現(xiàn)。4.超聲、CT、MRI、MRCP或者PTCD/ERCP造影提示高位膽管梗阻。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年12月第1版）、黃家駟外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第7版，吳階平、裘法祖、吳孟超、吳在德主編）及全國高等學(xué)校教材外科學(xué)（

3、人民衛(wèi)生出版社，2008年7月第7版）、Sabiston textbook of surgery(Saunder Elsevier出版社，2008年第18版)。根治性切除是肝門膽管癌患者獲得潛在治愈機會的唯一治療手段，手術(shù)方式依據(jù)腫瘤的具體部位和范圍決定。1.Bismuth-Corlette 型和型腫瘤，一般要求整塊切除腫瘤段膽管和膽囊，達到5-10mm的膽管切緣，并行局部淋巴結(jié)清掃和肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)；型腫瘤還應(yīng)行肝尾狀葉切除術(shù)。2.Bismuth-Corlette型腫瘤，應(yīng)根據(jù)情況行右半肝（）或左半肝（b）、肝尾狀葉和膽囊切除術(shù)，并行局部淋巴結(jié)清掃和肝管空腸Roux-en-Y

4、吻合術(shù)。3.對不能切除及有遠處轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)考慮姑息治療，包括行手術(shù)和非手術(shù)的膽道引流（分為內(nèi)引流和外引流兩種方法，進入相應(yīng)臨床路徑）。（四）標(biāo)準住院日為12-19天。（五）進入路徑標(biāo)準。1.第一診斷必須符合C24.001-C24.003肝門膽管癌疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備3-6天。 1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物(AFP、CA125、CA19-9、CEA等)；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒

5、等）； （4）腹部B超及/或CT、MRI；（5）心電圖、胸片。2.為明確術(shù)前診斷，可考慮進一步檢查：（1）MRCP、ERCP或PTCD造影；（2）有心肺基礎(chǔ)疾病或者老年體弱患者：術(shù)前肺功能、超聲心動圖檢查和血氣分析。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。3.如有繼

6、發(fā)感染征象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。（八）手術(shù)日為入院第4-7天。1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、補充血容量藥物（晶體、膠體）、止血藥、血管活性藥物、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵（視具體情況而定）。3.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。4.病理: 術(shù)后標(biāo)本送病理學(xué)檢查（視術(shù)中情況行術(shù)中冰凍病理檢查）。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-14天。1.術(shù)后復(fù)查的檢查項目：（1）根據(jù)患者情況復(fù)查實驗室檢查：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝功能、凝血功能、腫瘤相關(guān)標(biāo)記物等。（2）必要時行其它相關(guān)檢查：胸片、

7、CT、B超、造影等。2.術(shù)后用藥： （1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（2）根據(jù)病情選擇使用：抑酸劑、止血藥、化痰藥、護肝藥物等（按照國家基本藥物目錄）。3.視具體情況盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管等。4.監(jiān)測胃腸道功能恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。5.觀察傷口。（十）出院標(biāo)準。1.生命體征平穩(wěn)，可自由活動。2.飲食基本恢復(fù)，無需靜脈補液。3.無需要住院處理的其它并發(fā)癥或合并癥。（十一）有無變異及原因分析。1.術(shù)前診斷不確定者，可行CT、MRI、MRCP、ERCP或PTCD造影等了解膽管癌分類。2.

8、有影響手術(shù)的合并癥如膽道感染、嚴重黃疸等，可進入相應(yīng)臨床路徑。3.術(shù)前分期不準確者，術(shù)中可根據(jù)探查結(jié)果改變手術(shù)方式。二、肝門膽管癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷肝門膽管癌（C24.001- C24.003）Bismuth-Corlette、型行根治性肝門膽管癌切除術(shù)（ICD-9-CM-3: 50.22/50.3/ 51.63/51.69伴51.22）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準住院日：12-19天日期住院第1天住院第2-5天住院第3-6天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成住院病歷和首次病程記錄 開檢查檢驗單 上級醫(yī)師查

9、房與術(shù)前評估 初步確定診治方案和特殊檢查項目 上級醫(yī)師查房 完成術(shù)前準備與術(shù)前評估 根據(jù)體檢、影像學(xué)（CT、MRI、MRCP、ERCP、PTCD造影）檢查等，行術(shù)前討論，確定治療方案 完成必要的相關(guān)科室會診 手術(shù)醫(yī)囑 完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等 向患者及家屬交待病情、手術(shù)安排及圍手術(shù)期注意事項 簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書、授權(quán)委托書重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科二級護理常規(guī) 飲食：依據(jù)患者情況定 基礎(chǔ)用藥（護肝、退黃、改善凝血功能等藥物）臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血 凝血功能、血電解質(zhì)、肝腎功能組合、消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩

10、查 心電圖、胸片 腹部B超、腹部CT平掃+增強 必要時肺功能、Holter、超聲心動圖和血氣分析 必要時行MRI、MRCP、ERCP、PTCD造影等檢查長期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 必要科室會診 必要時行術(shù)前ENBD或PTCD引流減輕黃疸 動態(tài)監(jiān)測血清膽紅素及肝功能變化長期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑： 1)明日準備在氣管內(nèi)插管全麻下行肝門膽管癌根治術(shù) 2)備皮、備血 3)抗菌藥物皮試 4)術(shù)前6小時禁食、2小時禁飲 5)麻醉前用藥 6)術(shù)前留置胃管和尿管 7)腸道準備 術(shù)中特殊用藥 帶影像學(xué)資料入手術(shù)室 預(yù)約SICU（視情況而定）主要護理工作 入院介紹 入院評估 健

11、康教育 活動指導(dǎo)：無限制 飲食指導(dǎo)：低脂半流或全流 患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo) 皮膚護理指導(dǎo)（黃疸伴皮膚瘙癢患者） 心理支持 靜脈抽血 健康教育 飲食指導(dǎo) 疾病知識指導(dǎo) 術(shù)前指導(dǎo) 藥物指導(dǎo) 治療護理 心理支持 按需作PTCD或ENBD減黃指導(dǎo)與引流管護理 健康教育 飲食：術(shù)前禁食禁飲 術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物等 告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項 備皮、配血、胃腸道準備等 術(shù)中物品準備 促進睡眠（環(huán)境、藥物） 心理支持病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4-7 天（手術(shù)日）住院第 5-8 天（術(shù)后第1天）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主

12、要診療工作 送患者入手術(shù)室 麻醉準備，監(jiān)測生命體征 施行手術(shù) 保持各引流管通暢 手術(shù)標(biāo)本送病理檢查 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄 完成術(shù)后首次病程記錄 完成手術(shù)記錄 向患者及家屬說明手術(shù)情況 上級醫(yī)師查房 觀察病情變化、引流量和性狀 檢查手術(shù)傷口，更換敷料 分析實驗室檢驗結(jié)果 維持水電解質(zhì)平衡 完成常規(guī)病程記錄重點醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 術(shù)前0.5小時使用抗菌藥物 液體治療 相應(yīng)治療（視情況）長期醫(yī)囑： 肝門膽管癌根治術(shù)后常規(guī)護理 特級或一級護理 禁食 心電監(jiān)護 記錄24小時出入總量 胃管接負壓瓶吸引并記量（酌情） 腹腔引流管記錄引流量和性狀 膽腸支架管接引流袋并記量 尿管接尿袋記量 根據(jù)病情使用：抑酸劑、化

13、痰藥、止血、鎮(zhèn)吐等藥物 預(yù)防性抗菌藥物使用 中心靜脈測壓 預(yù)防深靜脈血栓措施臨時醫(yī)囑： 液體治療 吸氧 急查血常規(guī)和血生化 明晨急查血常規(guī)、電解質(zhì)和肝腎功能長期醫(yī)囑：（見左列） 患者既往基礎(chǔ)用藥 腸外營養(yǎng)治療 霧化吸入臨時醫(yī)囑： 葡萄糖液和鹽水液體支持 腸外營養(yǎng)支持（根據(jù)患者和手術(shù)情況決定） 傷口換藥（必要時） 明晨查血常規(guī)、生化和肝功能等主要護理工作 術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸道、留置胃管、尿管 健康教育 飲食指導(dǎo)：禁飲禁食 指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項 心理支持 術(shù)后活動：去枕平臥6小時，協(xié)助改變體位及足部活動 按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁飲 密切觀察患者病情變化 疼痛護理 生活護理（一級護理） 皮膚護理

14、 管道護理及指導(dǎo) 記錄24小時出入量 用藥指導(dǎo) 靜脈抽血（遵醫(yī)囑） 心理支持（患者及家屬） 體位與活動：協(xié)助翻身、取半臥位 吸氧、禁食、禁飲 密切觀察患者病情變化 疼痛護理、皮膚護理 生活護理（一級護理） 管道護理及指導(dǎo) 記錄24小時出入量 營養(yǎng)支持護理 用藥指導(dǎo) 心理支持（患者及家屬） 康復(fù)指導(dǎo)（運動指導(dǎo)）病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第6-10天 （術(shù)后第2、3天）住院第8-13天（術(shù)后第4-6天）住院第12-19天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 觀察病情變化 觀察引流量和性狀 評估鎮(zhèn)痛效果（視情況） 復(fù)查

15、實驗室檢查 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 必要時進行相關(guān)特殊檢查 上級醫(yī)師查房 觀察腹部、肝功能恢復(fù)情況 觀察引流量和顏色 根據(jù)手術(shù)情況和術(shù)后病理結(jié)果，進行腫瘤分期與后續(xù)治療評定 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 必要時進行相關(guān)特殊檢查 上級醫(yī)師查房 傷口拆線 明確是否符合出院標(biāo)準 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 通知出入院處 通知患者及家屬 向患者告知出院后注意事項，如康復(fù)計劃、后續(xù)治療，及相關(guān)并發(fā)癥的處理等 出院小結(jié)、疾病證明書及出院須知交患者或相關(guān)人員重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 繼續(xù)監(jiān)測生命體征（視情況） 拔除引流管（視情況） 拔除胃管（視情況） 拔除尿管（視情況） 腸外營養(yǎng)支持或液體治療 無感染證據(jù)

16、時停用抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 營養(yǎng)支持或液體支持 血常規(guī)、血液生化、肝功能組合等長期醫(yī)囑： 二或三級護理（視情況） 流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食 拔除深靜脈留置管（視情況） 停止記24小時出入量 逐步減少腸外營養(yǎng)或液體治療臨時醫(yī)囑： 換藥 營養(yǎng)支持或液體支持 血常規(guī)、血液生化、肝功能組合（出院前） 必要時行胸片、CT、B超、造影等檢查臨時醫(yī)囑： 傷口拆線（視情況）出院醫(yī)囑： 出院后相關(guān)用藥及注意事項主要護理工作 體位與活動：取半臥位，指導(dǎo)床上或床邊活動 飲食：胃腸功能恢復(fù)，拔除胃管后指導(dǎo)清流質(zhì)飲食 疼痛護理 遵醫(yī)囑拔除胃管、尿管 留置管道護理及指導(dǎo)（腹腔、深靜脈管） 生活護理（一級護理） 觀察患者腹部體征、傷口敷料、胃腸