胃腸道損傷診斷和治療的新進(jìn)展

1、胃腸道損傷診斷和治療的新進(jìn)展胃腸道損傷的外科治療有著悠久的歷史，但隨著整個(gè)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的 進(jìn)步，近年也取得了一些引人注目的進(jìn)展。這些新進(jìn)展可以歸納為以下三個(gè)方 面。一.診斷更加精確可靠詳細(xì)收集病史和認(rèn)真的物理檢查依然是診斷胃腸道損傷的基本方法，但輔 助性檢查的重要作用正日益凸顯出來，使診斷更加精確和可靠。1. 急診床旁B超檢查：1 2：腹部B超檢查不僅對診斷以腹腔內(nèi)出血為主要 表現(xiàn)的實(shí)質(zhì)性器官損傷十分有用，對伴有消化道內(nèi)容物漏出的胃腸道損傷也有重要診斷價(jià)值。B超由影像學(xué)專業(yè)人員一手掌握的傳統(tǒng)做法已經(jīng)過時(shí)，越來越 多創(chuàng)傷中心或綜合性醫(yī)院急診科的外科醫(yī)生能夠很好地掌握這門技術(shù)，其所需 的訓(xùn)練只是2

2、小時(shí)的集中學(xué)習(xí)和為期2周的帶教。判斷是否有腹腔內(nèi)出血或液 體（消化液）積聚，最簡便的方法是從右側(cè)肋間和肋緣下探測肝腎間的 Morris on陷窩，看是否出現(xiàn)無回聲帶。此項(xiàng)檢查在 1分鐘內(nèi)便可完成，其靈敏 度為82%85%,特異度為94%100%，準(zhǔn)確度為91%96%，陽性預(yù)測值 接近100%，陰性預(yù)測值在95%左右。應(yīng)該注意的是，原有腹水病人可出現(xiàn)假 陽性，傷后時(shí)間過短可出現(xiàn)假陰性。由于 B超檢查安全、快捷、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)， 可重復(fù)進(jìn)行，它能夠在相當(dāng)程度上替代常用的腹腔穿刺術(shù)和灌洗術(shù)。2. 口服造影劑后攝X線平片 腹部平片發(fā)現(xiàn)游離氣體固然是胃腸道破裂的 確證，但病人往往不能米取站立位，而側(cè)臥位的“

3、穹窿征”（側(cè)腹壁下積氣） 或“鐮狀韌帶征”（韌帶下積氣）和仰臥位的“雙腸壁征”（在腸腔內(nèi)外氣體 襯托下可看到腸管內(nèi)、外壁）陽性率極低。當(dāng)疑有上消化道破裂時(shí)，胃管內(nèi)注 入泛影葡胺后攝片可能有助于發(fā)現(xiàn)胃腸內(nèi)容物的外溢，比平片更有意義。3. 造影劑增強(qiáng)CT掃描：3, 4： CT對胃腸道損傷的診斷價(jià)值不如對實(shí)質(zhì)器官損傷那樣大，但若同時(shí)將造影劑注入腔內(nèi)，CT能提供比X線更為清晰的像，因?yàn)橛跋癫话l(fā)生重疊，胃、十二指腸造影劑的溢出是臟器破裂的明證。這對診斷 腹膜后十二指腸破裂尤其有價(jià)值。若同時(shí)進(jìn)行全身增強(qiáng)（血管內(nèi)注入造影劑），所得到的三重對照 CT掃描（triple-contrast CT sean）影像能

4、夠更全面地描繪出腹部臟器損傷的狀況，而且能夠提供是否存在活動出血及何處發(fā)生 活動出血的重要信息，因?yàn)榛顒映鲅?CT值（平均130 HU）成倍地高于凝血 塊的CT值（平均50 HU）。4. 磁共振掃描磁共振主要對某些亞急性情況有診斷價(jià)值，例如膈肌破 裂、十二指腸壁間血腫等。后者的磁共振像頗具特征：由于富含于亞急性血腫 中的鐵的順磁效應(yīng)，血腫中央部呈低信號，主體呈高信號，外周又呈低信號， 整個(gè)血腫清晰可見。5. 腹腔鏡檢查：5, 6：腹部創(chuàng)傷病人的腹腔鏡檢查已積累了較多經(jīng)驗(yàn)，主要 用于病情相對穩(wěn)定、對是否需要剖腹探查難以判定的病人。據(jù)報(bào)告其診斷價(jià)值 不亞于開腹探查，而創(chuàng)傷性則小得多。鑒于氣腹可能

5、引起高碳酸血癥，腹部大 靜脈損傷時(shí)更有空氣栓塞的危險(xiǎn)，有人提倡用無氣腹腔鏡（置入吊扇式拉鉤將 腹壁吊起）并用電動機(jī)械臂操縱常規(guī)手術(shù)器械進(jìn)行操作，取得預(yù)想效果。必須強(qiáng)調(diào)指出，追求更精確、更可靠診斷的前提，是病人生命體征的穩(wěn) 定，主要對象是那些尚不明確是否有腹腔臟器傷、是否需要剖腹手術(shù)的病人。 傷情嚴(yán)重、經(jīng)初步復(fù)蘇仍不穩(wěn)定或剖腹指征已經(jīng)明確的病人，應(yīng)盡快手術(shù)。搬 動此類病人去做X線、CT等費(fèi)時(shí)、費(fèi)錢的檢查不僅是多余的，而且會威脅到病 人的生命安全，必須避免。二 . 在可能情況下盡量采取非手術(shù)治療1. 全面分析傷情，不靠腹腔穿刺一錘定音 腹部火器穿透傷，傷及胃腸道 的可能性極大，應(yīng)盡早剖腹手術(shù)。腹部

6、創(chuàng)傷合并休克、腹膜炎、消化道出血或 腸管脫出者，也應(yīng)盡快手術(shù)。對生命體征穩(wěn)定的非火器穿透傷和閉合傷，則應(yīng)具體分析，區(qū)別對待，無須一律手術(shù)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，在腹部刺傷中，5%39%的病例證明其實(shí)剖腹并無必要。在技術(shù)和設(shè)備不夠完善的醫(yī)院，外科醫(yī)生往往 根據(jù)腹腔穿刺或灌洗的結(jié)果決定此類病人是否手術(shù)。然而即使把極少數(shù)因操作 不當(dāng)造成假陽性的情況忽略不計(jì)，單靠腹腔穿刺或灌洗的結(jié)果一錘定音的做法 也是不夠妥當(dāng)?shù)摹８骨淮┏瞿懼湍c內(nèi)容物固然應(yīng)該手術(shù)，但穿出少量不凝血 或灌洗液中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過100X 109/ L卻不應(yīng)是開腹的絕對指征。胃腸道挫 傷、漿膜撕裂、網(wǎng)膜或腸系膜撕裂也可造成腹腔內(nèi)出血，但容易自限，一般

7、無 須手術(shù)。不少作者報(bào)告，診斷性腹腔灌洗陽性（出血）者，手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)有 3.5%25% 并不需要外科處理 7。對此類病人在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行保守治療或作 腹腔鏡等進(jìn)一步檢查可能是更為合理的選擇。2. 少數(shù)胃腸道損傷可以非手術(shù)治療 有極少數(shù)胃腸道破裂可行保守治療， 結(jié)腸鏡操作引起的醫(yī)源性穿孔便是這樣的例子。這得益于兩個(gè)因素：一是腸道 事先經(jīng)過清潔準(zhǔn)備；二是發(fā)現(xiàn)早，有的是當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)，其余也一般在幾小時(shí)內(nèi)確 診，因而漏出物少，污染輕。能否保守治療取決于腸道準(zhǔn)備是否滿意、穿孔的 大小、腹膜炎的有無和程度，以及腸管本身有無病變。診斷性操作時(shí)鏡身穿出 腸外一般造成較大穿孔，宜開腹（或腹腔鏡）修補(bǔ)；治療性操作（活檢

8、、息肉 摘除、電灼、激光）造成的穿孔一般很小，若其他條件適宜，可以在嚴(yán)密觀察 下保守治療 8。小兒上腹部鈍性傷造成的十二指腸壁間血腫，如果僅表現(xiàn)為十 二指腸梗阻而不伴有其他并發(fā)癥，也宜選擇非手術(shù)治療 9。三 . 盡量采用創(chuàng)傷小的方法和術(shù)式1. 腹腔鏡手術(shù) 腹腔鏡不但是檢查手段，也是胃腸道輕度損傷的治療手 段。腹腔鏡一般用于生命體征平穩(wěn)、剖腹手術(shù)指征不強(qiáng)的病人。若檢查發(fā)現(xiàn)腹 腔器官損傷但不嚴(yán)重，如網(wǎng)膜、系膜、胃腸道漿膜或漿肌層撕裂，或范圍較小 的全層破裂，可以即時(shí)進(jìn)行止血、修補(bǔ)，無需開腹手術(shù)。傷情很明確且不嚴(yán)重 的損傷，如醫(yī)源性結(jié)腸穿孔，也可以選擇腹腔鏡下修補(bǔ)。2. 十二指腸修復(fù)手術(shù) 十二指腸損

9、傷屬嚴(yán)重臟器傷，病死率高。早診斷、 早手術(shù)是治療成功的關(guān)鍵，但選擇合理術(shù)式對降低病死率和提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量 也很重要。近年的發(fā)展趨勢是：對不伴有腸壁大塊毀損或胰頭嚴(yán)重?fù)p傷者，盡 量施行比較簡單的修補(bǔ)、補(bǔ)片、切除吻合等手術(shù)。臨床研究表明，大約 85%的 十二指腸損傷可作單純修補(bǔ)，只要?jiǎng)?chuàng)緣血運(yùn)良好，縫合無張力，發(fā)生瘺的機(jī)會 不超過 10，也不必常規(guī)應(yīng)用“三管法”。十二指腸憩室化雖然可以大大提高 修復(fù)術(shù)的成功率，但由于切除了胃竇、幽門，代之以胃空腸吻合，又切斷了迷 走神經(jīng)，不但手術(shù)創(chuàng)傷大，而且遺留永久性的非生理狀況，影響患者的生活質(zhì) 量，因此應(yīng)嚴(yán)格掌握。必須采取改道措施以保證局部修補(bǔ)處順利愈合時(shí)，可作

10、 暫時(shí)性幽門曠置術(shù)（ pyloric exclusion ），即切開胃竇直視下縫閉幽門，或不 切開胃壁，在幽門上方用可吸收線將胃竇前后壁全層貫穿縫合，可以附加也可 以不附加胃空腸吻合。幽門會在 3 周左右重新開放，恢復(fù)消化道正常走行 10。十二指腸第二段損傷累及胰頭或貼近、累及十二指腸乳頭，只要有可能， 盡量施行修復(fù)重建手術(shù)，避免創(chuàng)傷性極大的胰頭十二指腸切除術(shù)。例如十二指 腸裂傷延及胰頭，甚至伴有膽總管胰腺段和（或）主胰管破裂，只要后壁完 整，可以用空腸Roux-Y襻覆蓋其上（onlay Roux-Y loop ），與十二指腸和胰 腺裂口邊緣吻合，再加作暫時(shí)性幽門曠置術(shù)。十二指腸第二段嚴(yán)重?fù)p毀

11、已無法 修復(fù)，但乳頭區(qū)尚完好者，可切除該段十二指腸但保留乳頭，上提一段空腸與 十二指腸第一段（或胃）作端端吻合，并將乳頭重新植入其中。若乳頭也一同 受累，但通過膽總管探查找到殘余乏特壺腹且確認(rèn)其尚能利用時(shí)，可將其環(huán)繞 支撐管間斷縫合于周圍胰頭組織上，形成新的“乳頭”，按上法植入空腸襻 中。3. 結(jié)腸損傷一期修復(fù)手術(shù) 由于運(yùn)送工具和醫(yī)療單位技術(shù)和裝備水平的進(jìn) 步，現(xiàn)在已有可能在保證安全的前提下對更多的結(jié)腸損傷病例施行一期修復(fù)手 術(shù)（修補(bǔ)、切除吻合），甚至包括部分戰(zhàn)時(shí)火器傷。國內(nèi)一組 106 例結(jié)腸火器 傷， 27 例行一期修復(fù)，僅 1例發(fā)生瘺。臨床研究表明，只要腹腔污染不很嚴(yán) 重，不存在因傷情（

12、如多發(fā)傷或多內(nèi)臟傷）過分嚴(yán)重致使傷員不能耐受修復(fù)手 術(shù)或患有重要基礎(chǔ)疾病（如肝硬化、糖尿?。┑惹闆r，都可以考慮一期手術(shù)。 對高速火器傷、失血性休克需大量輸血（超過 2 000 mL ）者、高齡傷員、手術(shù) 時(shí)機(jī)已有延誤（超過68小時(shí)）者及左側(cè)結(jié)腸傷，選擇一期修復(fù)手術(shù)須格外慎 重，但并不是絕對禁忌。不伴有上述情況的病人，可以安全地接受一期手術(shù) 11。對比較嚴(yán)重的損傷，為保證一期手術(shù)后順利愈合，有時(shí)需要加作轉(zhuǎn)流性造 口，確保腸內(nèi)容物不再進(jìn)入遠(yuǎn)端結(jié)腸。造口一般在23 個(gè)月后還納，但新近研究提示，還納時(shí)間大可提前到 2 周。只要一期手術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，全身情況 恢復(fù)良好，無手術(shù)切口感染，絕大多數(shù)患者的遠(yuǎn)

13、側(cè)結(jié)腸損傷在手術(shù)后10 天內(nèi)便能愈合。早期還納造口可以縮短住院時(shí)間，減少費(fèi)用，有利于患者的身心康 復(fù)，技術(shù)上也更容易一些。在消化道損傷的處理中，運(yùn)用先進(jìn)的檢查手段以提高診斷的準(zhǔn)確性，減少 盲目性，采取最合理的治療手段，以最小的代價(jià)取得最好的治療效果，應(yīng)是外 科醫(yī)生追求的目標(biāo)，因循守舊不符合患者的利益。但在學(xué)習(xí)、引進(jìn)各種新觀 念、新方法時(shí)，又要結(jié)合實(shí)際，融匯貫通，不斷積累自己的經(jīng)驗(yàn)，而不能不顧 條件生搬硬套，這也是需要強(qiáng)調(diào)的。作者單位： 100037 北京，解放軍 304 醫(yī)院外科參考文獻(xiàn)1 Zayat I, Sheikh M, Mousa I , et al. Role of ultrason

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