社會(huì)保障學(xué)第09章_醫(yī)療社會(huì)保障

1、社會(huì)保障學(xué)第09章2/63本章教學(xué)要求n學(xué)習(xí)目標(biāo)：學(xué)習(xí)目標(biāo)：n知悉醫(yī)療社會(huì)保障體系的構(gòu)成和作用知悉醫(yī)療社會(huì)保障體系的構(gòu)成和作用n理解并區(qū)分醫(yī)療保險(xiǎn)的給付與支付，掌握醫(yī)療保險(xiǎn)理解并區(qū)分醫(yī)療保險(xiǎn)的給付與支付，掌握醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式支付方式n熟悉我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本內(nèi)容熟悉我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本內(nèi)容n關(guān)鍵概念：關(guān)鍵概念：n醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn) 支付支付 給付給付3/63第九章 醫(yī)療社會(huì)保障第一節(jié)第一節(jié) 醫(yī)療社會(huì)保障概述醫(yī)療社會(huì)保障概述第二節(jié)第二節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)基本內(nèi)容醫(yī)療保險(xiǎn)基本內(nèi)容第三節(jié)第三節(jié) 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度4/63一、醫(yī)療社會(huì)保障體系n醫(yī)療社會(huì)保障：醫(yī)療社會(huì)保障：n國(guó)家和社

2、會(huì)為社會(huì)成員的健康和疾病醫(yī)療提供費(fèi)用和服務(wù)，以國(guó)家和社會(huì)為社會(huì)成員的健康和疾病醫(yī)療提供費(fèi)用和服務(wù)，以幫助其恢復(fù)健康的一種社會(huì)保障制度。幫助其恢復(fù)健康的一種社會(huì)保障制度。n多層次醫(yī)療社會(huì)保障體系：多層次醫(yī)療社會(huì)保障體系：醫(yī)療醫(yī)療社會(huì)社會(huì)保障保障體系體系醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療救助醫(yī)療救助醫(yī)療補(bǔ)助醫(yī)療補(bǔ)助社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)5/63二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)n社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)：n國(guó)家通過(guò)立法形式確定的，當(dāng)法定范圍內(nèi)的社會(huì)成員患病時(shí)為其國(guó)家通過(guò)立法形式確定的，當(dāng)法定范圍內(nèi)的社會(huì)成員患病時(shí)為其提供醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用補(bǔ)償?shù)纳鐣?huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目。

3、提供醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用補(bǔ)償?shù)纳鐣?huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目。n概念理解：概念理解：n醫(yī)療保險(xiǎn)的作用在于避免社會(huì)成員患病后無(wú)法獲得基本的醫(yī)療服醫(yī)療保險(xiǎn)的作用在于避免社會(huì)成員患病后無(wú)法獲得基本的醫(yī)療服務(wù)，達(dá)到恢復(fù)健康的目的。務(wù)，達(dá)到恢復(fù)健康的目的。n醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)提供技術(shù)性強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)和患病后的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)提供技術(shù)性強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)和患病后的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償實(shí)現(xiàn)保障功能。實(shí)現(xiàn)保障功能。n患病期間的間接經(jīng)濟(jì)損失一般不包括在醫(yī)療保險(xiǎn)范疇內(nèi)?；疾∑陂g的間接經(jīng)濟(jì)損失一般不包括在醫(yī)療保險(xiǎn)范疇內(nèi)。n健康保險(xiǎn)涵蓋直接與間接經(jīng)濟(jì)損失、包括疾病預(yù)防、衛(wèi)生保健及健康保險(xiǎn)涵蓋直接與間接經(jīng)濟(jì)損失、包括疾病預(yù)防、衛(wèi)生保健及其宣傳教育，是醫(yī)療保

4、險(xiǎn)的發(fā)展方向。其宣傳教育，是醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展方向。6/63二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)n社會(huì)保險(xiǎn)的共同點(diǎn)：社會(huì)保險(xiǎn)的共同點(diǎn)：n強(qiáng)制性強(qiáng)制性n互濟(jì)性互濟(jì)性n儲(chǔ)備性儲(chǔ)備性n補(bǔ)償性補(bǔ)償性n醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)n普遍性普遍性n復(fù)雜性復(fù)雜性n短期性短期性n經(jīng)常性經(jīng)常性n社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)：7/63二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政府政府個(gè)人個(gè)人企業(yè)企業(yè)社保機(jī)構(gòu)社保機(jī)構(gòu)藥店藥店醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)生醫(yī)生雇傭者雇傭者 被雇者被雇者決策者決策者遵循者遵循者被管理者被管理者管理者管理者醫(yī)療服務(wù)的供給者醫(yī)療服務(wù)的供給者醫(yī)者醫(yī)者患者患者賣(mài)者賣(mài)者買(mǎi)者買(mǎi)者服務(wù)者服務(wù)者消費(fèi)者消費(fèi)者需求者需求者n社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的當(dāng)事人：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的當(dāng)

5、事人：8/63二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)n社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的意義社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的意義n個(gè)人個(gè)人n身體健康是勞動(dòng)力正常運(yùn)轉(zhuǎn)的前提和保證身體健康是勞動(dòng)力正常運(yùn)轉(zhuǎn)的前提和保證n身體健康是幸福生活的重要因素身體健康是幸福生活的重要因素n企業(yè)企業(yè)n員工是企業(yè)的人力資本，意味著因病誤工損失的減少員工是企業(yè)的人力資本，意味著因病誤工損失的減少n不僅能保證企業(yè)的正常經(jīng)營(yíng)，還能夠獲得更高的勞動(dòng)生產(chǎn)率不僅能保證企業(yè)的正常經(jīng)營(yíng)，還能夠獲得更高的勞動(dòng)生產(chǎn)率n國(guó)家國(guó)家n勞動(dòng)力素質(zhì)提高，有利于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)勞動(dòng)力素質(zhì)提高，有利于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)n國(guó)民體質(zhì)是國(guó)家強(qiáng)盛的體現(xiàn)之一國(guó)民體質(zhì)是國(guó)家強(qiáng)盛的體現(xiàn)之一9/63本章案例：n白血病媽媽：夢(mèng)想才開(kāi)始，我不想

6、死白血病媽媽：夢(mèng)想才開(kāi)始，我不想死n東方早報(bào)，東方早報(bào)，2010年年9月月7日日n白血病媽媽獲慈善救助金白血病媽媽獲慈善救助金1萬(wàn)元萬(wàn)元n東方早報(bào)，東方早報(bào)，2010年年9月月12日日10/63本章案例：n白血病媽媽獲慈善救助金白血病媽媽獲慈善救助金1萬(wàn)元萬(wàn)元n東方早報(bào)，東方早報(bào)，2010年年9月月12日日n上海市慈善基金會(huì)松江分會(huì)和九亭慈善工作站的幾位工作人員上海市慈善基金會(huì)松江分會(huì)和九亭慈善工作站的幾位工作人員來(lái)到陳銳在九亭鎮(zhèn)的家中，向其捐贈(zèng)了共計(jì)來(lái)到陳銳在九亭鎮(zhèn)的家中，向其捐贈(zèng)了共計(jì)1萬(wàn)元慈善救助金萬(wàn)元慈善救助金 n由于陳銳生病前并沒(méi)有在松江工作，慈善救助的屬地條件并不由于陳銳生病前并沒(méi)

7、有在松江工作，慈善救助的屬地條件并不滿足，但是基金會(huì)仍然決定破例幫助危難中的陳銳，與九亭慈滿足，但是基金會(huì)仍然決定破例幫助危難中的陳銳，與九亭慈善工作站各拿出善工作站各拿出5000元。元。 n報(bào)道登出的第二天，就有一位先生給他打電話，要求對(duì)方提供報(bào)道登出的第二天，就有一位先生給他打電話，要求對(duì)方提供銀行的賬號(hào)。銀行的賬號(hào)。“他給我農(nóng)行的賬戶上打了他給我農(nóng)行的賬戶上打了2000多元，我都忘多元，我都忘了問(wèn)他叫什么，真的很感動(dòng)。了問(wèn)他叫什么，真的很感動(dòng)?！眓2012年六部委聯(lián)合發(fā)布 關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)，首次提出大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于50%，且按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定

8、支付比例；2013年進(jìn)一步擴(kuò)容，農(nóng)村醫(yī)療保障重點(diǎn)向大病轉(zhuǎn)移，尿毒癥、肺癌等20種疾病全部納入大病保障范疇，大病患者住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例不低于70%，最高可達(dá)到90%，困難農(nóng)民還將額外得到15%的民政醫(yī)療救助基金。11/63查閱資料n 我國(guó)大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策我國(guó)大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策n城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保政策城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保政策n各地大病醫(yī)保的相關(guān)政策（北京、上海、廣東、天各地大病醫(yī)保的相關(guān)政策（北京、上海、廣東、天津、重慶、江蘇、浙江等地區(qū)）津、重慶、江蘇、浙江等地區(qū)）12/6313/63三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展歷程n現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)的雛形：早期的自愿性互助醫(yī)療救濟(jì)現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)的雛形：早期的自愿性互助醫(yī)療救濟(jì)n現(xiàn)

9、代醫(yī)療保險(xiǎn)的確立：現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)的確立：1883，德國(guó)，德國(guó)，疾病社會(huì)保險(xiǎn)疾病社會(huì)保險(xiǎn)法法n隨后不斷擴(kuò)展隨后不斷擴(kuò)展n歐洲：奧地利（歐洲：奧地利（1887）、挪威（）、挪威（1902）、英國(guó)（）、英國(guó)（1910）、）、法國(guó)（法國(guó)（1921）n亞洲：日本（亞洲：日本（1922），），健康保險(xiǎn)法案健康保險(xiǎn)法案；1938，國(guó)民國(guó)民健康保險(xiǎn)法健康保險(xiǎn)法n國(guó)際組織：國(guó)際組織：n國(guó)際勞工組織國(guó)際勞工組織1944年通過(guò)年通過(guò)醫(yī)療服務(wù)建議醫(yī)療服務(wù)建議，提出社會(huì)醫(yī)療，提出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則保險(xiǎn)的基本原則14/63四、國(guó)外醫(yī)療保障主要模式n（一）全民醫(yī)保模式（一）全民醫(yī)保模式（NHS）n含義：含義：n又稱國(guó)家醫(yī)

10、保模式，或全民健康保險(xiǎn)，是由政府直接舉辦又稱國(guó)家醫(yī)保模式，或全民健康保險(xiǎn)，是由政府直接舉辦醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，向全體國(guó)民提供免費(fèi)或低收費(fèi)醫(yī)療預(yù)防保醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，向全體國(guó)民提供免費(fèi)或低收費(fèi)醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)的模式。健服務(wù)的模式。n資金運(yùn)作：資金運(yùn)作：n政府稅收籌集，通過(guò)預(yù)算撥款給有關(guān)部門(mén)或直接撥款給公政府稅收籌集，通過(guò)預(yù)算撥款給有關(guān)部門(mén)或直接撥款給公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)n實(shí)施國(guó)家：實(shí)施國(guó)家：n英國(guó)、瑞典、愛(ài)爾蘭、丹麥、芬蘭、加拿大英國(guó)、瑞典、愛(ài)爾蘭、丹麥、芬蘭、加拿大15/63四、國(guó)外醫(yī)療保障主要模式n（一）全民醫(yī)保模式（一）全民醫(yī)保模式n特點(diǎn)：特點(diǎn)：n醫(yī)療服務(wù)具有國(guó)家壟斷性醫(yī)療服務(wù)具有國(guó)家壟斷性n本國(guó)

11、居民不需要取得保險(xiǎn)資格，具有全民性本國(guó)居民不需要取得保險(xiǎn)資格，具有全民性n免費(fèi)或低收費(fèi)，體現(xiàn)福利性免費(fèi)或低收費(fèi)，體現(xiàn)福利性n不足：不足：n醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏活力醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏活力n衛(wèi)生資料配置效率低下衛(wèi)生資料配置效率低下n政府財(cái)政負(fù)擔(dān)重政府財(cái)政負(fù)擔(dān)重16/63四、國(guó)外醫(yī)療保障主要模式n（二）私營(yíng)醫(yī)療模式（二）私營(yíng)醫(yī)療模式n含義：含義：n又稱商業(yè)醫(yī)保模式，是按照市場(chǎng)法則由私營(yíng)機(jī)構(gòu)自由經(jīng)又稱商業(yè)醫(yī)保模式，是按照市場(chǎng)法則由私營(yíng)機(jī)構(gòu)自由經(jīng)營(yíng)為主的醫(yī)保模式。營(yíng)為主的醫(yī)保模式。n資金運(yùn)作：資金運(yùn)作：n資金主要來(lái)源于投保人及其雇主自愿購(gòu)買(mǎi)的保費(fèi)，政府資金主要來(lái)源于投保人及其雇主自愿購(gòu)買(mǎi)的保費(fèi)，政府財(cái)政不負(fù)責(zé)補(bǔ)貼；財(cái)

12、政不負(fù)責(zé)補(bǔ)貼；n繳費(fèi)一般較高，公平性較差；繳費(fèi)一般較高，公平性較差；n實(shí)施國(guó)家：實(shí)施國(guó)家：n美國(guó)，美國(guó)政府為美國(guó)，美國(guó)政府為67歲以上老人和殘疾人提供歲以上老人和殘疾人提供“醫(yī)療照醫(yī)療照顧顧”，為低收入家庭提供，為低收入家庭提供“醫(yī)療救助醫(yī)療救助”。17/63第九章 醫(yī)療社會(huì)保障第一節(jié)第一節(jié) 醫(yī)療社會(huì)保障概述醫(yī)療社會(huì)保障概述第二節(jié)第二節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)基本內(nèi)容醫(yī)療保險(xiǎn)基本內(nèi)容第三節(jié)第三節(jié) 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度第四節(jié)第四節(jié) 我國(guó)醫(yī)療救助制度我國(guó)醫(yī)療救助制度18/63醫(yī)療保險(xiǎn)的給付n醫(yī)療保險(xiǎn)的給付：醫(yī)療保險(xiǎn)的給付：n含義：含義：n指被保險(xiǎn)人患病后，按照規(guī)定的條件和待遇標(biāo)準(zhǔn)，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲指被保

13、險(xiǎn)人患病后，按照規(guī)定的條件和待遇標(biāo)準(zhǔn)，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，并從社保機(jī)構(gòu)處獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，并從社保機(jī)構(gòu)處獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。n給付的內(nèi)容：給付的內(nèi)容：n醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療服務(wù)n醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用n給付的對(duì)象：給付的對(duì)象：n個(gè)人個(gè)人/被保險(xiǎn)人被保險(xiǎn)人/患者患者n給付的主體：給付的主體：n醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社保機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社保機(jī)構(gòu)個(gè)人個(gè)人社保機(jī)構(gòu)社保機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用費(fèi)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)提供醫(yī)療服務(wù)療服務(wù)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用19/63醫(yī)療保險(xiǎn)的支付n醫(yī)療保險(xiǎn)的支付：醫(yī)療保險(xiǎn)的支付：n含義：含義：n指社保機(jī)構(gòu)代替被保險(xiǎn)人，向?yàn)槠涮峁┽t(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)指社保機(jī)構(gòu)代替被保險(xiǎn)人，向?yàn)槠涮?/p>

14、供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用，是一種第三方付費(fèi)行為。構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用，是一種第三方付費(fèi)行為。n支付的內(nèi)容：支付的內(nèi)容：n醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用n支付的對(duì)象：支付的對(duì)象：n醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)n支付的主體：支付的主體：n社保機(jī)構(gòu)社保機(jī)構(gòu)個(gè)人個(gè)人社保機(jī)構(gòu)社保機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用支付醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)提供醫(yī)療服務(wù)療服務(wù)繳納繳納保費(fèi)保費(fèi)20/63醫(yī)療保險(xiǎn)的給付條件n被保險(xiǎn)人獲得醫(yī)療服務(wù)給付的資格被保險(xiǎn)人獲得醫(yī)療服務(wù)給付的資格n比如上海比如上海2008.9推出的獨(dú)生子女保險(xiǎn)推出的獨(dú)生子女保險(xiǎn)n履行必要的手續(xù)履行必要的手續(xù)n如辦理社?？ㄈ甾k理社?？╪遵守相關(guān)規(guī)章制度遵守相關(guān)規(guī)章制度n如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零

15、售藥店如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店21/63醫(yī)療保險(xiǎn)的給付項(xiàng)目n哪些醫(yī)療服務(wù)（含藥品）應(yīng)該納入哪些醫(yī)療服務(wù)（含藥品）應(yīng)該納入醫(yī)保的給付項(xiàng)目？醫(yī)保的給付項(xiàng)目？n涵蓋項(xiàng)目：涵蓋項(xiàng)目：n治療性醫(yī)療服務(wù)治療性醫(yī)療服務(wù)n輔助性醫(yī)療服務(wù)輔助性醫(yī)療服務(wù)n基本藥物基本藥物n不保項(xiàng)目：不保項(xiàng)目：n為達(dá)到個(gè)人安逸的醫(yī)療服務(wù)為達(dá)到個(gè)人安逸的醫(yī)療服務(wù)n美容性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)美容性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)n特殊需求的醫(yī)療服務(wù)特殊需求的醫(yī)療服務(wù)n滋補(bǔ)藥品滋補(bǔ)藥品22/63看護(hù)費(fèi)看護(hù)費(fèi)急救車(chē)費(fèi)急救車(chē)費(fèi)高級(jí)床位費(fèi)高級(jí)床位費(fèi)營(yíng)養(yǎng)費(fèi)營(yíng)養(yǎng)費(fèi)恢復(fù)費(fèi)恢復(fù)費(fèi)回“六大隱憂”醫(yī)保不保的治療項(xiàng)目直接直接治療費(fèi)治療費(fèi)23/63醫(yī)保給付項(xiàng)目的發(fā)展趨勢(shì)n提供更全面

16、的醫(yī)療待遇提供更全面的醫(yī)療待遇o從單純的治療疾病向預(yù)防保健發(fā)展從單純的治療疾病向預(yù)防保健發(fā)展n加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目o由于衛(wèi)生資源有限，以此保證每個(gè)人患病時(shí)都能由于衛(wèi)生資源有限，以此保證每個(gè)人患病時(shí)都能獲得基本的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目獲得基本的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目n限制醫(yī)保藥物范圍限制醫(yī)保藥物范圍o非處方藥不是給付項(xiàng)目非處方藥不是給付項(xiàng)目o擬定基本藥物目錄擬定基本藥物目錄24/63個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用n目的目的n防止濫用醫(yī)療資源防止濫用醫(yī)療資源n控制過(guò)度需求造成的醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)控制過(guò)度需求造成的醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)n含義含義n對(duì)患者就醫(yī)產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，由患者本人承擔(dān)其中的一部對(duì)患者就醫(yī)產(chǎn)生的全部

17、醫(yī)療費(fèi)用，由患者本人承擔(dān)其中的一部分，其余由社保機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出。分，其余由社保機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出。n實(shí)施方式實(shí)施方式n起付線起付線n封頂線封頂線n自付率自付率25/63醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式1.按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)6.工資制工資制7.相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)制相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)制后付制后付制預(yù)付制預(yù)付制對(duì)醫(yī)院的支付對(duì)醫(yī)院的支付對(duì)醫(yī)生的支付對(duì)醫(yī)生的支付支付支付方式方式2.人頭預(yù)算制人頭預(yù)算制4.定額預(yù)算制定額預(yù)算制3.總額預(yù)算制總額預(yù)算制5.病種預(yù)算制病種預(yù)算制26/631.按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)n含義：含義：n醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提交醫(yī)療服務(wù)記錄，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)據(jù)此醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提交醫(yī)療服務(wù)記錄，

18、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)據(jù)此向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用n醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目：診斷、治療、化驗(yàn)、藥品、麻醉、護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目：診斷、治療、化驗(yàn)、藥品、麻醉、護(hù)理等n是最傳統(tǒng)也是最廣泛的一種支付方式是最傳統(tǒng)也是最廣泛的一種支付方式 ，美、法、日都，美、法、日都采用這種方式，我國(guó)大部分地區(qū)采取這種方式。采用這種方式，我國(guó)大部分地區(qū)采取這種方式。n優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：n操作方便、適用范圍廣操作方便、適用范圍廣n缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：n醫(yī)院有過(guò)度服務(wù)的動(dòng)機(jī)、控制醫(yī)療費(fèi)用的成本高醫(yī)院有過(guò)度服務(wù)的動(dòng)機(jī)、控制醫(yī)療費(fèi)用的成本高27/632.人頭預(yù)算制n含義：含義：n醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商被保險(xiǎn)人數(shù)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)被保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

19、協(xié)商被保險(xiǎn)人數(shù)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)被保險(xiǎn)人數(shù)的多少定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付一筆固定的費(fèi)用。人數(shù)的多少定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付一筆固定的費(fèi)用。n英國(guó)、丹麥、荷蘭等國(guó)最早采用，泰國(guó)是比較典型的英國(guó)、丹麥、荷蘭等國(guó)最早采用，泰國(guó)是比較典型的國(guó)家，我國(guó)也有不少省市采用按人頭付費(fèi)國(guó)家，我國(guó)也有不少省市采用按人頭付費(fèi)n優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：n鼓勵(lì)醫(yī)院以更少的費(fèi)用為更多的人提供醫(yī)療服務(wù)鼓勵(lì)醫(yī)院以更少的費(fèi)用為更多的人提供醫(yī)療服務(wù)n鼓勵(lì)醫(yī)療資源流向預(yù)防服務(wù)鼓勵(lì)醫(yī)療資源流向預(yù)防服務(wù)n缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：n醫(yī)院有減少服務(wù)節(jié)省費(fèi)用的動(dòng)機(jī)醫(yī)院有減少服務(wù)節(jié)省費(fèi)用的動(dòng)機(jī)28/633. 總額預(yù)算制n含義：含義：n醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商確定年度預(yù)算總額，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

20、據(jù)此醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商確定年度預(yù)算總額，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)據(jù)此向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，醫(yī)院要向所有被保險(xiǎn)人提供合同規(guī)定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，醫(yī)院要向所有被保險(xiǎn)人提供合同規(guī)定的服務(wù)。的服務(wù)。n年度預(yù)算的考慮因素：醫(yī)院的規(guī)模與設(shè)施、服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)年度預(yù)算的考慮因素：醫(yī)院的規(guī)模與設(shè)施、服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量、被保險(xiǎn)地區(qū)的人口密度和人口結(jié)構(gòu)、通貨膨脹等量、被保險(xiǎn)地區(qū)的人口密度和人口結(jié)構(gòu)、通貨膨脹等n德國(guó)主要采用，我國(guó)部分地區(qū)也在積極試點(diǎn)和推行總德國(guó)主要采用，我國(guó)部分地區(qū)也在積極試點(diǎn)和推行總額預(yù)算制。如山東青島，額預(yù)算制。如山東青島，2009年上海也開(kāi)始啟動(dòng)，年上海也開(kāi)始啟動(dòng)，2011年推廣到全市三級(jí)醫(yī)院。年推廣到全市三

21、級(jí)醫(yī)院。n優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：n保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)能較好的控制醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)能較好的控制醫(yī)療費(fèi)用n缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：n醫(yī)院有緊縮服務(wù)的動(dòng)機(jī)醫(yī)院有緊縮服務(wù)的動(dòng)機(jī)29/634. 診斷相關(guān)組（Diagnosis related groups,DRGs）n含義：含義：nDRGs付費(fèi)是一種較先進(jìn)的醫(yī)院質(zhì)量和效率控制模式，最早由付費(fèi)是一種較先進(jìn)的醫(yī)院質(zhì)量和效率控制模式，最早由美國(guó)耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心于美國(guó)耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心于1976年提出。目前已有年提出。目前已有10多個(gè)多個(gè)國(guó)家引進(jìn)并參照國(guó)家引進(jìn)并參照DRGs模式建立適合本國(guó)病例的組合系統(tǒng)，主模式建立適合本國(guó)病例的組合系統(tǒng)，主要以歐美國(guó)家為主。在我國(guó)，相關(guān)研究始于要以歐美國(guó)

22、家為主。在我國(guó)，相關(guān)研究始于20世紀(jì)世紀(jì)80年代末，年代末，目前沒(méi)、，北京已建立了相關(guān)的系統(tǒng)，目前沒(méi)、，北京已建立了相關(guān)的系統(tǒng)，2011年已有相關(guān)醫(yī)院年已有相關(guān)醫(yī)院進(jìn)行可試點(diǎn)進(jìn)行可試點(diǎn)n優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：n能有效控制醫(yī)療費(fèi)用及不合理上漲，防止醫(yī)院推諉重癥患者，能有效控制醫(yī)療費(fèi)用及不合理上漲，防止醫(yī)院推諉重癥患者，提高診療的規(guī)范化，提高診療的規(guī)范化，n缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：n建立完善的診療規(guī)范難度大，管理費(fèi)用高，不利于創(chuàng)新的發(fā)建立完善的診療規(guī)范難度大，管理費(fèi)用高，不利于創(chuàng)新的發(fā)展展30/635. 病種預(yù)算制n含義：含義：n醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商確定病種分類，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)病人醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商確定病種分類，保

23、險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)病人所患病種的不同按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付固定費(fèi)用。所患病種的不同按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付固定費(fèi)用。n1996年，牡丹江市開(kāi)始試點(diǎn)，年，牡丹江市開(kāi)始試點(diǎn)，2004年，國(guó)家出臺(tái)年，國(guó)家出臺(tái)關(guān)于開(kāi)關(guān)于開(kāi)展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)工作的通知展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)工作的通知，選擇了天津、山東、，選擇了天津、山東、河南等地進(jìn)行試點(diǎn)。河南等地進(jìn)行試點(diǎn)。2011年年4月開(kāi)始全國(guó)范圍內(nèi)按病種付費(fèi)月開(kāi)始全國(guó)范圍內(nèi)按病種付費(fèi)的推廣。的推廣。n優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：n鼓勵(lì)醫(yī)院降低成本，醫(yī)院收取的費(fèi)用往往低于同一病種按項(xiàng)鼓勵(lì)醫(yī)院降低成本，醫(yī)院收取的費(fèi)用往往低于同一病種按項(xiàng)目收取的費(fèi)用。目收取的費(fèi)用。n缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：n醫(yī)院有

24、升級(jí)患病種類、誘導(dǎo)病人住院或手術(shù)的動(dòng)機(jī)醫(yī)院有升級(jí)患病種類、誘導(dǎo)病人住院或手術(shù)的動(dòng)機(jī)n制定標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)程復(fù)雜、管理成本高制定標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)程復(fù)雜、管理成本高31/636. 工資制n含義：含義：n社保機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)護(hù)人員提供的服務(wù)向他們發(fā)放工資。社保機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)護(hù)人員提供的服務(wù)向他們發(fā)放工資。n特點(diǎn)：特點(diǎn)：n醫(yī)生的收入來(lái)源穩(wěn)定，與服務(wù)量多少?zèng)]有關(guān)系醫(yī)生的收入來(lái)源穩(wěn)定，與服務(wù)量多少?zèng)]有關(guān)系n缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：n難以調(diào)動(dòng)醫(yī)生提高服務(wù)質(zhì)量的積極性難以調(diào)動(dòng)醫(yī)生提高服務(wù)質(zhì)量的積極性32/63政策動(dòng)態(tài)n人力資源和社會(huì)保障部人力資源和社會(huì)保障部 2011年年6月下發(fā)月下發(fā)關(guān)于進(jìn)一步關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)

25、付費(fèi)方式改革的意見(jiàn) n探索總額預(yù)付辦法探索總額預(yù)付辦法n門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的支付，要探索實(shí)行以按人頭付費(fèi)為主的付費(fèi)方門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的支付，要探索實(shí)行以按人頭付費(fèi)為主的付費(fèi)方式式n住院及門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用的支付，要探索實(shí)行以住院及門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用的支付，要探索實(shí)行以按病種付費(fèi)按病種付費(fèi)為為主的付費(fèi)方式。主的付費(fèi)方式。n北京北京2011年年8月將試點(diǎn)試行按病種分組付費(fèi)月將試點(diǎn)試行按病種分組付費(fèi)n新方式可以激勵(lì)醫(yī)院合理利用醫(yī)療資源，為患者提供必需和適新方式可以激勵(lì)醫(yī)院合理利用醫(yī)療資源，為患者提供必需和適宜的醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范行為。宜的醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范行為。n但個(gè)別醫(yī)院會(huì)采取誘導(dǎo)患者住院、

26、分次治療或減少必要服務(wù)的但個(gè)別醫(yī)院會(huì)采取誘導(dǎo)患者住院、分次治療或減少必要服務(wù)的方式賺取不當(dāng)盈利，同時(shí)造成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降。方式賺取不當(dāng)盈利，同時(shí)造成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降。n討論討論n我國(guó)適合哪種付費(fèi)方式？為什么？我國(guó)適合哪種付費(fèi)方式？為什么？33/6334/63第九章 醫(yī)療社會(huì)保障第一節(jié)第一節(jié) 醫(yī)療社會(huì)保障概述醫(yī)療社會(huì)保障概述第二節(jié)第二節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)基本內(nèi)容醫(yī)療保險(xiǎn)基本內(nèi)容第三節(jié)第三節(jié) 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度第四節(jié)第四節(jié) 我國(guó)醫(yī)療救助制度我國(guó)醫(yī)療救助制度35/63 第三節(jié) 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度1 我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度2 農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度36/63

27、我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)保改革進(jìn)程1.傳統(tǒng)醫(yī)療保傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn) 50年代初期年代初期公費(fèi)醫(yī)療公費(fèi)醫(yī)療勞保醫(yī)療勞保醫(yī)療計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制 市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制個(gè)人付費(fèi)個(gè)人付費(fèi)大病統(tǒng)籌大病統(tǒng)籌低水平廣覆蓋低水平廣覆蓋統(tǒng)帳結(jié)合統(tǒng)帳結(jié)合2.醫(yī)保改革試點(diǎn)醫(yī)保改革試點(diǎn)80年代初期年代初期3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)90年代后期年代后期37/631.傳統(tǒng)醫(yī)保n（一）公費(fèi)醫(yī)療（一）公費(fèi)醫(yī)療n始建時(shí)間：始建時(shí)間：1952年年n實(shí)施依據(jù)：實(shí)施依據(jù)：n關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示n保險(xiǎn)

28、對(duì)象：保險(xiǎn)對(duì)象：n國(guó)家機(jī)關(guān)，各黨派人民團(tuán)體及事業(yè)單位的工作人員；國(guó)家機(jī)關(guān)，各黨派人民團(tuán)體及事業(yè)單位的工作人員；n離退休人員；離退休人員；n各高等院校的在校學(xué)生；各高等院校的在校學(xué)生；n在鄉(xiāng)的二等功及以上革命傷殘軍人。在鄉(xiāng)的二等功及以上革命傷殘軍人。38/631.傳統(tǒng)醫(yī)保n（一）公費(fèi)醫(yī)療（一）公費(fèi)醫(yī)療n資金來(lái)源：資金來(lái)源：n由各級(jí)人民政府財(cái)政預(yù)算撥款，職工本人不交納保險(xiǎn)費(fèi)。由各級(jí)人民政府財(cái)政預(yù)算撥款，職工本人不交納保險(xiǎn)費(fèi)。n每年由各級(jí)政府部門(mén)根據(jù)醫(yī)療需要和財(cái)政可能核定公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)預(yù)每年由各級(jí)政府部門(mén)根據(jù)醫(yī)療需要和財(cái)政可能核定公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)預(yù)算定額，撥給同級(jí)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)管理使用。算定額，撥給同級(jí)醫(yī)療

29、管理機(jī)構(gòu)管理使用。n管理機(jī)構(gòu)：管理機(jī)構(gòu)：n全國(guó)的管理由衛(wèi)生部下設(shè)的公費(fèi)醫(yī)療管理事務(wù)中心負(fù)責(zé)，各省區(qū)直全國(guó)的管理由衛(wèi)生部下設(shè)的公費(fèi)醫(yī)療管理事務(wù)中心負(fù)責(zé)，各省區(qū)直轄市、各地、縣均設(shè)公費(fèi)醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室負(fù)責(zé)管理。轄市、各地、縣均設(shè)公費(fèi)醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室負(fù)責(zé)管理。n保險(xiǎn)內(nèi)容：保險(xiǎn)內(nèi)容：n除勞保醫(yī)療的企業(yè)職工家屬還可享受半費(fèi)醫(yī)療外，基本與勞保醫(yī)療除勞保醫(yī)療的企業(yè)職工家屬還可享受半費(fèi)醫(yī)療外，基本與勞保醫(yī)療相同相同39/631.傳統(tǒng)醫(yī)保n（二）勞保醫(yī)療（二）勞保醫(yī)療n始建時(shí)間：始建時(shí)間：1951年年n實(shí)施依據(jù)：實(shí)施依據(jù)：n中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例n保險(xiǎn)對(duì)象：保險(xiǎn)對(duì)象：n國(guó)有

30、企業(yè)在職職工及離退休職工；國(guó)有企業(yè)在職職工及離退休職工；n城鎮(zhèn)集體所有制企業(yè)職工及離退休職工；城鎮(zhèn)集體所有制企業(yè)職工及離退休職工；n國(guó)有企業(yè)職工供養(yǎng)的直系親屬。國(guó)有企業(yè)職工供養(yǎng)的直系親屬。40/631.傳統(tǒng)醫(yī)保n（二）勞保醫(yī)療（二）勞保醫(yī)療n資金來(lái)源：資金來(lái)源：n由企業(yè)福利基金支付，企業(yè)按工資總額的由企業(yè)福利基金支付，企業(yè)按工資總額的14%提取提取n職工不交納保險(xiǎn)費(fèi)職工不交納保險(xiǎn)費(fèi)n管理機(jī)構(gòu)：管理機(jī)構(gòu)：n由各企業(yè)自行管理由各企業(yè)自行管理n企業(yè)設(shè)有醫(yī)院或診所的，職工在本企業(yè)醫(yī)院診所就診企業(yè)設(shè)有醫(yī)院或診所的，職工在本企業(yè)醫(yī)院診所就診n沒(méi)有醫(yī)院的就近與國(guó)家辦的醫(yī)院簽訂醫(yī)療合同沒(méi)有醫(yī)院的就近與國(guó)家辦的

31、醫(yī)院簽訂醫(yī)療合同41/631.傳統(tǒng)醫(yī)保n評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：n是一種福利型職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種福利型職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度n利：利：n計(jì)劃體制下的傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度曾經(jīng)起到了積極作用計(jì)劃體制下的傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度曾經(jīng)起到了積極作用n有利于保護(hù)、恢復(fù)和增進(jìn)勞動(dòng)者的身體健康有利于保護(hù)、恢復(fù)和增進(jìn)勞動(dòng)者的身體健康n促進(jìn)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展促進(jìn)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展n弊：弊：n醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面窄醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面窄n醫(yī)療資源分布不合理、公平性差醫(yī)療資源分布不合理、公平性差n“單位保險(xiǎn)單位保險(xiǎn)”導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)功能?chē)?yán)重削弱導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)功能?chē)?yán)重削弱 n缺乏合理有效的醫(yī)患制約機(jī)制，醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)缺乏合理有效的醫(yī)患制約機(jī)制，醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪

32、費(fèi)42/632.醫(yī)保改革試點(diǎn)n醫(yī)保改革試點(diǎn)內(nèi)容：醫(yī)保改革試點(diǎn)內(nèi)容：n1985年以前，主要針對(duì)需方，探索醫(yī)療費(fèi)用與個(gè)人年以前，主要針對(duì)需方，探索醫(yī)療費(fèi)用與個(gè)人利益掛鉤。利益掛鉤。n1985-1992年，重點(diǎn)轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)院進(jìn)行控制，加強(qiáng)對(duì)年，重點(diǎn)轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)院進(jìn)行控制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的約束。醫(yī)療服務(wù)供方的約束。n1992-1994年，實(shí)行大病醫(yī)療費(fèi)用的社會(huì)統(tǒng)籌年，實(shí)行大病醫(yī)療費(fèi)用的社會(huì)統(tǒng)籌n1994-1998年，年，“兩江試點(diǎn)兩江試點(diǎn)”n社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合n由用人單位和職工共同繳納；由用人單位和職工共同繳納；n建立對(duì)職工個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的制約機(jī)制建立對(duì)職工個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的制約機(jī)

33、制43/633.基本醫(yī)療保險(xiǎn)n時(shí)間：時(shí)間：1998年年12月月n文件：文件： 關(guān)于建立關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定n基本框架：基本框架：n低水平、廣覆蓋低水平、廣覆蓋n新的籌資機(jī)制，保費(fèi)由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)新的籌資機(jī)制，保費(fèi)由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)n完善社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度完善社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度n合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍，加強(qiáng)基金管理合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍，加強(qiáng)基金管理n加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平n特殊人員的醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接特殊人員的醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保險(xiǎn)

34、制度銜接44/63基本原則：基本原則：低水平、廣覆蓋低水平、廣覆蓋雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要和中國(guó)目基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要和中國(guó)目前的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)前的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)籌資水平要根據(jù)籌資水平要根據(jù)財(cái)政和企業(yè)實(shí)際財(cái)政和企業(yè)實(shí)際承受能力確定承受能力確定覆蓋所有用人單位和職工覆蓋所有用人單位和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由單位和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由單位和 個(gè)人共同合理負(fù)擔(dān)個(gè)人共同合理負(fù)擔(dān) 統(tǒng)籌基金：統(tǒng)籌基金： 個(gè)人賬戶：個(gè)人賬戶：3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)45/63基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)的的覆覆蓋蓋范范圍圍城鎮(zhèn)企業(yè)機(jī)關(guān)事業(yè)單位社會(huì)團(tuán)體民辦非企業(yè)單位國(guó)有企業(yè)集體企業(yè)外商投資企業(yè)私營(yíng)

35、企業(yè)3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)46/63雙方負(fù)擔(dān)：由雙方負(fù)擔(dān)：由和和共同繳納共同繳納用人單位用人單位繳費(fèi)比例繳費(fèi)比例職工個(gè)人職工個(gè)人繳費(fèi)比例繳費(fèi)比例職工工資職工工資總額的總額的6%左右左右本人工資收入本人工資收入的的2%左右左右統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌基金個(gè)人賬戶個(gè)人賬戶70 70 % %30 %30 %100 %100 %3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)47/633.基本醫(yī)療保險(xiǎn)在住院期間和門(mén)診特定項(xiàng)目發(fā)生的統(tǒng)在住院期間和門(mén)診特定項(xiàng)目發(fā)生的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下，不屬于統(tǒng)籌基金支付部分的醫(yī)以下，不屬于統(tǒng)籌基金支付部分的醫(yī)療費(fèi)用療費(fèi)用在住院期間和門(mén)診特定項(xiàng)目發(fā)生的起在住院期間和門(mén)診特

36、定項(xiàng)目發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的主付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的主要醫(yī)療費(fèi)用要醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶支付項(xiàng)目基本醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶支付項(xiàng)目個(gè)人帳戶個(gè)人帳戶統(tǒng)籌帳戶統(tǒng)籌帳戶在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診或持外配處方到在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診或持外配處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用；定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用；統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；48/63 統(tǒng)籌帳戶統(tǒng)籌帳戶 起付標(biāo)準(zhǔn)最高支付限額支付比例按上年度當(dāng)?shù)芈毠ど鐣?huì)平均工資的10%，并根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別分檔確定一般為上年度當(dāng)?shù)芈毠ど鐣?huì)平均工資的4倍一般按醫(yī)院等級(jí)設(shè)置統(tǒng)籌帳戶和個(gè)人帳戶的支付比例3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)49醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)n社會(huì)

37、保險(xiǎn)法社會(huì)保險(xiǎn)法第三十條第三十條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：n應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；n應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；n應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；n在境外就醫(yī)的。在境外就醫(yī)的。n 醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。有權(quán)向第三人追償。50費(fèi)用分擔(dān)政策n兩定

38、點(diǎn)兩定點(diǎn)n定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店（處方外配藥品購(gòu)買(mǎi)）；定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店（處方外配藥品購(gòu)買(mǎi)）；n三目錄三目錄n藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施目錄；藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施目錄；n起付線起付線n社會(huì)統(tǒng)籌基金開(kāi)始分擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用的金額起點(diǎn)，為統(tǒng)籌地員工年平社會(huì)統(tǒng)籌基金開(kāi)始分擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用的金額起點(diǎn)，為統(tǒng)籌地員工年平均工資的均工資的10%左右；左右；n共付制共付制n社會(huì)統(tǒng)籌基金分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，要求個(gè)人分擔(dān)一定比例；社會(huì)統(tǒng)籌基金分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，要求個(gè)人分擔(dān)一定比例；n封頂線封頂線n社會(huì)統(tǒng)籌最高支付限額，原則上控制在統(tǒng)籌地員工年平均工資的社會(huì)統(tǒng)籌最高支付限額，原則上控制在統(tǒng)籌地員工年平均工資的4倍倍左右（左右（中共中

39、央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)中中提到要把醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂線逐步提高到提到要把醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂線逐步提高到6倍）。倍）。51地方醫(yī)療保險(xiǎn)方案的主要內(nèi)容大部分地區(qū)制定和實(shí)行了大部分地區(qū)制定和實(shí)行了“板塊式板塊式”醫(yī)療保險(xiǎn)方醫(yī)療保險(xiǎn)方案，即分離門(mén)診和住院：案，即分離門(mén)診和住院：n門(mén)診付費(fèi)：由個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶余額用門(mén)診付費(fèi)：由個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶余額用盡，由個(gè)人支付。特殊規(guī)定的病種例外，如門(mén)盡，由個(gè)人支付。特殊規(guī)定的病種例外，如門(mén)診腎透析費(fèi)用可以進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)。診腎透析費(fèi)用可以進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)。n住院付費(fèi)：起付線以上的住院費(fèi)用按共付制由住

40、院付費(fèi)：起付線以上的住院費(fèi)用按共付制由社會(huì)統(tǒng)籌基金與個(gè)人按照一定比例分擔(dān)。社會(huì)統(tǒng)籌基金與個(gè)人按照一定比例分擔(dān)。n封頂線以上付費(fèi)：超過(guò)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用封頂線以上付費(fèi)：超過(guò)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用可由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃予以補(bǔ)充。可由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃予以補(bǔ)充。* 課件案例均根據(jù)某地方政策設(shè)計(jì)。課件案例均根據(jù)某地方政策設(shè)計(jì)。52醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)公式n醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)額（兩定點(diǎn)，三目錄，醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)額（兩定點(diǎn)，三目錄，起付線以上）起付線以上）（80%90%） 不超過(guò)封頂不超過(guò)封頂線的住院費(fèi)用。線的住院費(fèi)用。n通常，社區(qū)醫(yī)院治療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)通常，社區(qū)醫(yī)院治療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)90 三級(jí)甲等醫(yī)院治療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)

41、三級(jí)甲等醫(yī)院治療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)80。n通常通常,社會(huì)統(tǒng)籌基金僅報(bào)銷(xiāo)住院費(fèi)用，地方方社會(huì)統(tǒng)籌基金僅報(bào)銷(xiāo)住院費(fèi)用，地方方案按照案按照“一事一議一事一議”的原則規(guī)定部分門(mén)診慢性的原則規(guī)定部分門(mén)診慢性病進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌支付范圍。病進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌支付范圍。53醫(yī)保費(fèi)用分擔(dān)結(jié)構(gòu)圖 超額部分個(gè)人分擔(dān)10-20% 住院統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)80-90%兩定點(diǎn)三目錄內(nèi)的費(fèi)用統(tǒng)籌基金部分分擔(dān)個(gè)人賬戶支付；統(tǒng)籌基金分擔(dān)某些特殊門(mén)診費(fèi)用封頂線 起付線 54例題 張先生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)n張先生做心臟搭橋手術(shù)和術(shù)后病癥治療。目錄張先生做心臟搭橋手術(shù)和術(shù)后病癥治療。目錄內(nèi)總費(fèi)用為內(nèi)總費(fèi)用為19萬(wàn)元，目錄外費(fèi)用萬(wàn)元，目錄外費(fèi)用1.5萬(wàn)元，總?cè)f元，總共共

42、20.5萬(wàn)元。根據(jù)統(tǒng)籌地萬(wàn)元。根據(jù)統(tǒng)籌地“板塊式板塊式”醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案，張先生的住院費(fèi)用和手術(shù)費(fèi)用可以改革方案，張先生的住院費(fèi)用和手術(shù)費(fèi)用可以進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)（假設(shè)不考慮起付線）。假進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)（假設(shè)不考慮起付線）。假設(shè)社會(huì)平均工資為設(shè)社會(huì)平均工資為3,000元元/月，統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)比月，統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)比例為例為80%，最高支付限額為統(tǒng)籌地員工年社，最高支付限額為統(tǒng)籌地員工年社平工資的平工資的4倍。倍。n請(qǐng)計(jì)算張先生醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)情況？請(qǐng)計(jì)算張先生醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)情況？55案例解析n張先生目錄內(nèi)總費(fèi)用為張先生目錄內(nèi)總費(fèi)用為19萬(wàn)元，統(tǒng)籌地最高支萬(wàn)元，統(tǒng)籌地最高支付限額為付限額為3,0001

43、24144,000元元 n統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)：統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)：1980%=15.2萬(wàn)元萬(wàn)元 （政策提示：此案基于目錄內(nèi)費(fèi)用按比例進(jìn)行（政策提示：此案基于目錄內(nèi)費(fèi)用按比例進(jìn)行分?jǐn)?，已超過(guò)封頂線分?jǐn)偅殉^(guò)封頂線14.4萬(wàn)元的部分由個(gè)人承萬(wàn)元的部分由個(gè)人承擔(dān)）擔(dān)） n個(gè)人自付：個(gè)人自付：20.5-14.4=6.1萬(wàn)元萬(wàn)元n報(bào)銷(xiāo)比例：報(bào)銷(xiāo)比例：14.4 20.5=70.2%n自付比例：自付比例：6.120.5=29.8%56例題 李女士的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)n李女士今年李女士今年73歲，因腦供血不足住院治療歲，因腦供血不足住院治療13天。目錄內(nèi)總費(fèi)用為天。目錄內(nèi)總費(fèi)用為11,423.85元，目錄外費(fèi)元，目錄外費(fèi)用用259.

44、60元，總共元，總共11,683.45元。根據(jù)統(tǒng)籌元。根據(jù)統(tǒng)籌地地“板塊式板塊式”醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案，李女士的住醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案，李女士的住院費(fèi)用可以進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)。假設(shè)統(tǒng)籌地的院費(fèi)用可以進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)。假設(shè)統(tǒng)籌地的起付線為起付線為1,300元，最高支付限額為元，最高支付限額為70,000元，統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)比例為元，統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)比例為91% （針對(duì)退休人員）。（針對(duì)退休人員）。 n請(qǐng)計(jì)算李女士醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)情況？請(qǐng)計(jì)算李女士醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)情況？57案例解析n李女士目錄內(nèi)總費(fèi)用為李女士目錄內(nèi)總費(fèi)用為11,423.85元元n統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)：統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)： （ 11,423.85-1,300）91% =9,212

45、.70元元n個(gè)人自付：個(gè)人自付： 11,683.45-9,212.70=2,470.75元元n報(bào)銷(xiāo)比例：報(bào)銷(xiāo)比例： 9,212.7011,683.45=78.85%n自付比例：自付比例： 2,470.7511,683.45=21.15%58/63新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度n2002年年10月，月， 關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定n目標(biāo)：目標(biāo)：n到到2010年實(shí)現(xiàn)在全國(guó)建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型合年實(shí)現(xiàn)在全國(guó)建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型合作醫(yī)療制度，使農(nóng)民人人都能享受到初級(jí)衛(wèi)生保健。作醫(yī)療制度，使農(nóng)民人人都能享受到初級(jí)衛(wèi)生保健。n什么是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度？什么是新型農(nóng)

46、村合作醫(yī)療制度？n由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以籌資，以大病統(tǒng)籌大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。59/63新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度n主要特點(diǎn)：主要特點(diǎn)：n強(qiáng)化政府責(zé)任，加大政府支持力度，明確了籌資政策和籌資強(qiáng)化政府責(zé)任，加大政府支持力度，明確了籌資政策和籌資渠道。渠道。n提高管理層次，各級(jí)政府建立領(lǐng)導(dǎo)管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和監(jiān)提高管理層次，各級(jí)政府建立領(lǐng)導(dǎo)管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和監(jiān)督機(jī)構(gòu)，管理經(jīng)費(fèi)由地方政府承擔(dān)，納入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。督機(jī)構(gòu)，管理經(jīng)費(fèi)由地方政府承擔(dān)，納入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。n

47、突出以大病統(tǒng)籌為主，重點(diǎn)保突出以大病統(tǒng)籌為主，重點(diǎn)?！按蟠蟆?，適當(dāng)保，適當(dāng)?！靶⌒　?。n提高統(tǒng)籌層次，加強(qiáng)了抗風(fēng)險(xiǎn)的能力。由以往以鄉(xiāng)、村為單提高統(tǒng)籌層次，加強(qiáng)了抗風(fēng)險(xiǎn)的能力。由以往以鄉(xiāng)、村為單位變?yōu)橐钥h為單位統(tǒng)籌。位變?yōu)橐钥h為單位統(tǒng)籌。1.強(qiáng)調(diào)監(jiān)督機(jī)制的民主公開(kāi)，賦予農(nóng)民知情、監(jiān)督的權(quán)力。強(qiáng)調(diào)監(jiān)督機(jī)制的民主公開(kāi)，賦予農(nóng)民知情、監(jiān)督的權(quán)力。60/63新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度n開(kāi)展情況：開(kāi)展情況：n覆蓋范圍穩(wěn)步擴(kuò)大覆蓋范圍穩(wěn)步擴(kuò)大n2005年人均籌資年人均籌資43.2元元n2006年年1399個(gè)縣開(kāi)展試點(diǎn)，參合個(gè)縣開(kāi)展試點(diǎn)，參合3.963億，參合率達(dá)億，參合率達(dá)80.1,目前已達(dá)到目前已達(dá)到90%以上。以上。n得到大多數(shù)農(nóng)民的肯定和歡迎得到大多數(shù)農(nóng)民的肯定和歡迎n在在10個(gè)縣一項(xiàng)獨(dú)立調(diào)查顯示：個(gè)縣一項(xiàng)獨(dú)立調(diào)查顯示：n90%的參加農(nóng)民家庭表示繼續(xù)參加；的參加農(nóng)民家庭