醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系與管理流程(20190823214145)

1、醫(yī)療質(zhì)量治理考核體系及治理流程醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院開展之本,優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益.為提升我院的醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療平安特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量考核體系及治理流程,以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理.一、指導思想一、實行全面質(zhì)量治理和全程質(zhì)量限制.建立從患者就醫(yī)到離院,包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和局部院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量限制流程和全程質(zhì)量治理體系.明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療治理部門的日常工作,實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合,保證質(zhì)控舉措的落實.二、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù),并不斷修訂完善.三、強化十三項醫(yī)療核心制度,如三級醫(yī)師負責制度、會診 制度和病例討論制度等,將醫(yī)務人員個

2、人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中.四、質(zhì)量限制部門有方案、有針對性地進行干預,對多因 素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題進行專門調(diào)研并制定全 面的干預舉措.二、治理體系全程醫(yī)療質(zhì)量限制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理委 員會、科室醫(yī)療質(zhì)量限制小組和各級醫(yī)務人員自我治理三級治理體 系.(一)、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理委員會由院領導、醫(yī)療護理部負責人和科主任組成,業(yè)務院長任組長,院長是醫(yī)療質(zhì)量治理工作的第一責任者.醫(yī)療護理部作為醫(yī)療質(zhì)量限制常設的辦事機構(gòu).其責任分述如下1、醫(yī)療質(zhì)量治理委員會責任(1)、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者效勞的思想,改良醫(yī)療作風,改善

3、效勞態(tài)度,增強質(zhì)量意識.保證醫(yī)療平安,嚴防過失事 故.(2)、審核醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度,并制定各項質(zhì) 量評審要求和獎懲制度.(3)、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況,及時制 定舉措,不斷提升醫(yī)療護理質(zhì)量.(4)、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定,對醫(yī)療護理質(zhì)量 中存在的問題提出整改要求(5)、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定.(6)、對院內(nèi)有關醫(yī)療治理的體制變動、質(zhì)量標準的修定進行討論,提出建議,提交院長辦公會義審議.2、醫(yī)務科護理部責任(1)、醫(yī)務科護理部接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量治理委員會的 領導對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控.(2)、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控

4、小組反映的醫(yī)療質(zhì) 量問題協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量限制過程中存在的問題和矛盾.(3)、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量,提出干預舉措并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理委員會匯報.(4)、收集門診和病案質(zhì)控組反應的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果分析、確認后通報相應科室人員并提出整改意見.(5)、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果以便與績效工資掛鉤.(6 )、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄.(二)、科室醫(yī)療質(zhì)量限制小組責任科室是醫(yī)療質(zhì)量治理體系的重要組成局部,科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者.科室質(zhì)控小組責任如下1、各科室醫(yī)療質(zhì)量限制小組由科主任、護士長和科室質(zhì)控人員組成.2、結(jié)合本專業(yè)特點及開展趨勢制定及修訂本

5、科室疾病診療常規(guī)、藥物使用標準并組織實施,責任落實到個人,與績效工資掛鉤.3、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī) 強化質(zhì)量意識.4、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議反映問題.收集與本科室有關的問題,提出整改舉措.(三)、醫(yī)務人員自我治理在醫(yī)療活動過程中, 醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性,其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大,是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素,是質(zhì)量限制的根本點.在質(zhì)控過程中特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度,保證醫(yī)療質(zhì)量限制的正確實施.對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：1、門診醫(yī)師(1)嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制.(2)詢問病史詳細、物理檢查認真 要有初步診斷.(3)門診

6、病歷書寫完整、標準、準確.(4)合理檢查申請單書寫標準.(5)具體用藥在病歷中記載.(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理.(7)處方書寫合格.(8)第二次就診診斷未明確者,接診醫(yī)師應：a.建議?？凭驮\b.請上級醫(yī)師診視c.收住院.(9)第三次就診診斷仍未明確者,接診醫(yī)師：a.請科主任會診b.收住 院c.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù) (10 )按?？剖罩尾∪?2、病房住院醫(yī)師(1)病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理(2)急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告(3)按規(guī)定時間完成病歷書寫,普通病人 24小時、危重病人6小時內(nèi)完成,首次病程記錄應當在患者入院后8小時內(nèi)完成,急診病人術前完成.(

7、4 )病歷書寫完整、標準,不得缺項.(5) 24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗,并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查.未完成的病程錄中注明原因(6)按專科診療常規(guī)制定初步診療方案.(7)對所管病人每天至少上、下午各巡診一次.(8 )按規(guī)定時間及要求完成病程記錄、會診、術前討論、術前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄.(9)對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報.(10)診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定、嚴格無菌操作,預防醫(yī)院感 染病例發(fā)生.假設有醫(yī)院感染病例,及時填表報告.(11)病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準,全愈者主治醫(yī)師審

8、簽,好轉(zhuǎn)、 未愈者需科主任批準應注明出院醫(yī)囑并交代考前須知.3、病房主治醫(yī)師(1)及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核,對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導.(2)新入院的普通病人要在 48小時內(nèi)進行首次查房. 除對病史和查 體的補充外,查房內(nèi)容要求有： 診斷及診斷依據(jù)必要的鑒別診斷 治療原那么 診治中的考前須知.(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理,并向上級醫(yī)師匯 報病情.(4)及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷,把好出院病歷質(zhì)量關,并在病歷首頁簽名.(5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時,向主任請示病例討論或院內(nèi)會診.(7)根據(jù)

9、抗菌素的合理使用原那么正確分級使用抗生素和?？朴盟?(8)手術和介入治療前親自檢查病人,做好術前準備,按手術分級治理標準擬訂嚴密的手術方案并實施.術后即刻完成術后記錄24小時完成手術記錄.(9)術后嚴密觀察患者病情變化,并做好術后工作.(10)負責治愈患者出院的審批手續(xù),并向上級醫(yī)師匯報.4、病房主任(副主任)醫(yī)師(1)組織或參與制定本科質(zhì)量治理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī).(2)指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作,催促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī).(3)對新入院的普通病人要求 72小時內(nèi)進行首次查房,危重病人至少每日查房1次,病人病情變化應隨時查房,每周組織全科查房1次.(4)查房內(nèi)容除對

10、病史和查體的補充外,普通病人應有：診斷及其診斷依據(jù)鑒別診斷治療原那么有關方面的新進展.未確診病 人應有：鑒別診斷明確的診斷思路和方法擬定相應的治療舉措.危重病人應有 ：當前的主要問題 解決主要問題的方法.(5)疑難病例及入院 1周未確診病例,組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診,必要時向醫(yī)務處申請院外會診.(6)指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?(7)組織術前和重要治療前病例討論,指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作.重大手術和重要治療要親自參加.(8)審批未愈患者出院并指導病人出院后的繼續(xù)治療.(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷.5、醫(yī)患溝通各級醫(yī)師在診療過程中要增強自律和維權意識,重視患

11、者知情同意權、知情選擇權, 在醫(yī)療效勞過程中落實談話、簽字、記錄、報告、實物保存等有關工作制度.三、考核內(nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量限制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外局部醫(yī)療活動等多個組成局部.其考核內(nèi)容按過程分為 ：(一)門診醫(yī)療1、掛號、分診咨詢處、掛號室：根據(jù)專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號.分診護士：對一般病人應測量血壓發(fā)熱患者應測量體溫.增強巡視 視 病情輕重決定病人是否需要提前就診.根據(jù)病人主訴指導分 診,發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離,并指導就診.復查再分診,保證患者?？茖Ｖ?、首診醫(yī)師(1)、首診醫(yī)師負責:a、詢問病史詳細,物理檢查認真,擬定初步診斷,做出恰當處理,同時按病歷要求書寫門診、急診病

12、歷.b、建議?？崎T診就診.c、收住院.(2)、第二次就診仍未明確診斷或治療無效者原接診醫(yī)師應：a,應提請上級醫(yī)師會診b,建議?？凭驮\ c.收住院.新接診醫(yī)師應：a收住院b門診治療.(3)、第三次就診,仍未能確診,接診醫(yī)師應： a,請科主任會診 b.收住院,患者拒絕住院應履行簽字手續(xù).(二)、病房醫(yī)療l、24小時內(nèi)(1)、病人入院30分鐘內(nèi)應給予初步處理.(2)、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫.(3)、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診.(4)、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫.2、入院三天內(nèi)(1)、確診者按診療常規(guī)進行.(2)、未確

13、診者做進一步檢查必要時組織科內(nèi)討論、科間會診.可請3、入院后1周未確診者,必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診市一院專家會診,確診者按診療方案實施,2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外會診.特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行.4、治療舉措(1)藥物治療藥物選擇:a制定?？朴盟帢藴什栏駡?zhí)行b.增強抗生素的合理使用；用藥后注意觀察療效；根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案；注意觀察藥物的不良作用,注意藥物間的相互作用,注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響.(2)、手術治療.術前按診療常規(guī)做好術前準備,按手術分級審批；.按手術常規(guī)操作；按診療常規(guī)做好術后處理.(3)、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行.5、轉(zhuǎn)歸(1)、治愈 出院專

14、科門診隨訪.(2)、好轉(zhuǎn)一一?？崎T診隨訪.(3)、未愈一一患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù).(4)、死亡 24小時內(nèi)完成死亡記錄,l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案.(三)、出院1、治愈者由主治醫(yī)師審批出院.2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的考前須知并批準方可出院.3、未愈者由科主任或正、副主任醫(yī)師向病人做繼續(xù)治療指導并批準 方可出院4、管床醫(yī)師必須在患者出院時出具“出院小結(jié) 四病案歸檔凡出院病歷應于患者出院后 5個工作日完成.未完成者有病案室 統(tǒng)計上報醫(yī)務科.注：1、根據(jù)病情,不受時間限制及時組織各種形式的會診,如院 外會診等.2、重危病人應床邊交接班,每天

15、有交接班記錄.3、報告方式,對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務處,對特殊、 緊急搶救病人須 報告院部,對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫(yī)務處.四、考核方法和獎懲制度1、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負責考核、統(tǒng)計,根底質(zhì)量由醫(yī)務處、護理部職能處室負責考評.住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控小組對正在診療過程中的“活病歷隨機抽查,按考核表內(nèi)容逐點考核,一般每個月對每個醫(yī)療組考核1-2次,終未質(zhì)量主要由科室質(zhì)控人員、病案室負責考評.2、分析各項診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度,對各質(zhì)控點限制舉措的落實情況,按合格,、輕度缺陷 1、中度缺陷2、重 度缺陷X分為四個級別進行定性標化,并在質(zhì)控考核表扣除相應 分值.具體評分要求如下1 .病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的總分值為 80分,如檢