內(nèi)科實習醫(yī)生授課內(nèi)容

1、第一課 急性炎癥性脫髓鞘性 多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病 講解人：周進參加人員：【概述】急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病(acuteinflammatorydemyelinating pO1yneuropathy, AIDP)，又稱吉蘭巴雷綜合征(Guillain-Barre syndrome, GBS是累及周圍神經(jīng)和神經(jīng)根的自身免疫性疾病。臨床特 點是急性或亞急性肢體軟癱、不同程度的感覺障礙、可伴有自主神經(jīng)癥狀和呼吸衰竭。病理特點是髓鞘脫失和小血管周圍淋巴細胞、巨噬細胞浸潤。病因不明，目前認為GBS是一種感染后免疫介導的疾病。 相關的感染性病原可能包括巨細胞病毒、非洲淋巴細胞 瘤病毒、肺炎支原體、

2、乙型肝炎病毒和空腸彎曲桿菌等。各組年齡均可發(fā)病?！驹\斷要點】1. GBS的診斷以臨床診斷為主(1) 根據(jù)病前14周內(nèi)呼吸道或胃腸道感染史或疫苗接種史。(2) 急性或亞急性起病。(3) 兩側對稱性運動和感覺性多發(fā)性周圍神經(jīng)病的癥狀：四肢弛緩性癱瘓，嚴重病 例可累及肋間肌和呼吸肌導致呼吸麻痹。 有肢體遠端感覺異常和手套、 襪套樣感覺障礙。 可有腦神經(jīng)損害，以雙側面神經(jīng)麻痹最常見，其次為舌咽和迷走神經(jīng)麻痹。(4) 腦脊液蛋白細胞分離現(xiàn)象：蛋白含量升高而白細胞數(shù)正?；蛏愿?。(5) 神經(jīng)電生理異常表現(xiàn)：神經(jīng)傳導速度減慢或阻滯，通常低于正常的60，遠端潛伏期延長可達正常的 3倍，F(xiàn)波或H反射延遲或消失等。

3、2. GBS需要與以下疾病相鑒別診斷脊髓灰質(zhì)炎、急性脊髓炎、低血鉀性周期性麻痹、 重癥肌無力等?！舅幬镏委煛?. 支持和對癥治療包括維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡；預防長時間臥床的并發(fā)癥； 如預防墜積性或吸入性肺炎；預防下肢深靜脈血栓形成和由此引發(fā)的肺栓塞。2. 首選靜脈注射免疫球蛋白療法應在出現(xiàn)呼吸肌麻痹前盡早實施，一日 0. 4gkg，連用 5天。禁忌證是免疫球蛋白過敏或先天性 IgA 缺乏患者3激素療法療效不確定。常規(guī)劑量激素并不能阻止病情發(fā)展和縮短病程。4 其他治療急性期給予足量 B族維生素、維生素 C、輔酶Qo非和高熱量易消化飲 食。【注意事項】1 本病尚可使用以下治療方法(1) 血漿置換

4、療法： 可以縮短療程和減輕疾病的程度，常見副作用為輸血漿后肝炎， 可在有條件的三級綜合醫(yī)院或?？漆t(yī)院進行。(2) 免疫抑制劑：GBS急性期在其他藥物效果不佳或有用藥禁忌的情況下或慢性GBS可用硫唑嘌呤，應注意其細胞毒性。2呼吸肌麻痹是本病最主要的危險，經(jīng)鼻導管給氧及清理呼吸道后，短時間內(nèi)仍無改善者，動脈氧分壓低于 70mm H應行氣管插管或氣管切開術，及早機械通氣。3 如果患者合并區(qū)、X對腦神經(jīng)麻痹，應更早考慮行氣管插管或氣管切開術。4 重癥患者需要轉三級綜合醫(yī)院或專科醫(yī)院治療。5 重視康復治療，早期進行肢體被動活動防止攣縮。第二講 短暫性腦缺血發(fā)作講解人：周進參加人員：【概述】短暫性腦缺血發(fā)

5、作 (transient ischemic attack， TIA) 是指腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、 未伴發(fā)急性腦梗死的一過性或短暫性神經(jīng)功能障礙。臨床癥狀一般持續(xù)1020分鐘，多在1小時內(nèi)緩解，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征， 影像學(CT或MRI)無急性梗死責任病灶?！驹\斷要點】1 好發(fā)于中老年人 (50 70 歲) ，多伴有高血壓病、動脈粥樣硬化、糖尿病或高脂 血癥等腦血管病危險因素。2起病突然，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng) (腦、脊髓 ) 或視網(wǎng)膜的功能缺損，持續(xù)數(shù) 分鐘至數(shù)小時，多在 1 小時內(nèi)恢復。3可反復發(fā)作，每次發(fā)作表現(xiàn)基本相似。不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征。4. CT或MRI

6、無任何急性梗死的證據(jù)發(fā)現(xiàn)?！舅幬镏委煛? .控制和去除危險因素(1) 積極治療高血壓、糖尿病、高血脂等。(2) 避免低灌注可能：補充血容量和防止低血壓，見相關章節(jié)。(3) 治療心臟疾病如冠心病、心律失常和瓣膜病等，見相關章節(jié)。(4) 建立健康生活習慣、合理運動、適度降低體重等。2. 急性期藥物治療(1) 抗血小板藥物：對TIA，尤其是反復發(fā)生TIA的患者應首先考慮選用抗血小板藥。大多數(shù) TIA 患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為一日75 300rag 頓服。雙嘧達莫口服25100mg每日34次，并聯(lián)合應用小劑量阿司匹林。服用阿司匹林過程中，TIA仍然頻繁發(fā)作、高危人群或因消化道癥狀不能耐受阿司匹

7、林時， 可考慮選用氯吡格雷 75mg， 一日 1 次。大多數(shù)情況均建議以單藥抗血小板治療為主， 但急性冠狀動脈疾病或近期有 支架成形術患者，推薦聯(lián)合應用阿司匹林和氯吡格雷。(2) 抗凝藥：對于非心源性缺血，抗凝治療目前不作為 TIA 的常規(guī)治療，但心源性 栓塞性 TIA 伴發(fā)心房顫動、 瓣膜病變和冠心病的患者 (感染性心內(nèi)膜炎除外 ) 、頻繁發(fā)作TIA、椎一基底動脈 TIA患者、抗血小板治療無效以及高凝狀態(tài)如抗心磷脂抗體綜合征 等患者可考慮選用抗凝治療。 主要藥物包括肝素、 低分子量肝素和華法林。 華法林口服， 初始劑量4. 56. Omg三天后根據(jù)國際標準化比值 (intemational

8、normalized ratio , INR)調(diào)整劑量，最初兩周隔天或每天監(jiān)測INR,穩(wěn)定后定期監(jiān)測INR。心房顫動和瓣膜病患者如無禁忌證和合并者應終生口服抗凝藥，但應密切監(jiān)測凝血功能，治療目標為國 際標準化比值(INR)達到2. 03. 0或凝血酶原時間(PT)為正常值的1. 5倍。普通肝 素100mg加入0. 9%生理鹽水或5%葡萄糖500ml，靜脈滴注，一日1次，速度維持在 1020 滴分內(nèi)，維持活化部分凝血酶時間(APTT)5070 秒?；蛘叩头肿恿扛嗡?LWM)40005000IU,皮下注射，一日2次，療程714天。肝素使用后改為口服華法林 治療。使用抗抗凝劑應密切監(jiān)測凝血功能，根據(jù)

9、患者具體情況調(diào)整劑量，具體用法參見 血液系統(tǒng)相關藥物使用童節(jié)。(3) 鈣通道阻滯藥：可擴張腦血管，防止腦動脈痙攣。尼莫地平口服2030mg 一日 3 次。血壓低者、低灌注引起的短暫性腦缺血發(fā)作或懷疑大血管狹窄者慎用。第三講 腦血栓形成講解人：周進參加人員：【概述】腦梗死 （brain infarction） 又稱缺血性腦卒中，是指各種原因所致腦部血 管阻塞、血液供應障礙， 導致該區(qū)域腦組織缺血、 缺氧性壞死， 出現(xiàn)相應神經(jīng)功能缺損。 腦梗死是腦血管病的最常見類型， 約占全部腦血管病的 70。依據(jù)腦梗死的發(fā)病機制和 臨床表現(xiàn)，通常將腦梗死分為腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死。腦梗死的治療應根據(jù)不

10、同的病因、發(fā)病機制、臨床類型、發(fā)病時間等確定針對性、 個體化的治療方案。在一般內(nèi)科支持治療的基礎上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護、 抗腦水腫降顱壓等措施。腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)：大、中梗死，如果 有腦水腫、 顱高壓的征象時， 應積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在 <6 小時的時間 窗內(nèi)有適應證者可行溶栓治療。腦血栓形成是腦梗死最常見的類型。是在各種原因引起的血管壁病變基礎上，腦動 脈主干或分支動脈管腔狹窄、閉塞或血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，使腦 組織缺血、缺氧、壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征?！驹\斷要點】1中老年患者。2有腦卒中的危險因素高血壓病、糖尿病、

11、高血脂、吸煙、動脈粥樣硬化等。3靜息狀態(tài)下或睡眠中急性起病。4病前可有反復的短暫性腦缺血發(fā)作。5. 數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征， 并能與某一動脈供血區(qū) 功能缺損相一致。6CT 或 MRI 檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可明確診斷。7.CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA或腦血管造影（DSA）可以發(fā)現(xiàn)狹窄或閉 塞的責任血管?！舅幬镏委煛?一般治療維持生命體征和處理并發(fā)癥。2減輕腦水腫、降低顱高壓腦水腫高峰期為發(fā)病后35 天。提示可能存在顱內(nèi)壓 增高的以下情況時可以降顱內(nèi)壓治療： 意識障礙逐漸加重、血管主干閉塞造成的大面積 梗死、影像學提示中線移位、腦溝飽滿、腦室變形和小腦梗死等。

12、常用甘露醇0.250.5g /kg（1g甘露醇相當于20%甘露醇5m1）,每46小時1次，每日最大劑量 2g/l（g ； 咲塞米10。20mg每28小時1次。3. 溶栓治療在有經(jīng)驗和有條件的單位進行，針對超早期（ 發(fā)病 6 小時之內(nèi) ） 患者可考慮靜脈或動脈溶栓治療。常用藥物有尿激酶（urokinase , UK）和重組組織型纖溶酶原激活物 （rt-PA 悱 ，時間窗要求在 4.5小時內(nèi) ）。尿激酶常用 100萬 150 萬 IU 加入 0. 9% 氯化鈉注射液100200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間嚴密監(jiān)護患者。4. 抗凝治療 目的主要是防止血栓的延長及防止堵塞遠端的小血管繼發(fā)血栓形

13、成、防止卒中復發(fā)并預防深靜脈血栓形成和肺栓塞?？蛇x用肝素、華法林等（藥物用法參見短暫 I 生腦缺血發(fā)作章節(jié) ）。5. 抗血小板藥未行溶栓的急性腦梗死患者如無禁忌證應在48 小時之內(nèi)服用阿司匹 林，急性期推薦劑量為一日1次150300mg連用4周后改小劑量口服維持，75100mg, 一日 1 次。一般不在溶栓后 24 小時內(nèi)應用阿司匹林，以免增加出血風險。其他抗血小 板藥物參見短暫性腦缺血發(fā)作章節(jié)。6. 擴容治療對于腦血流低灌注所致的急性腦梗死可酌情考慮擴容治療，如羥乙基淀粉250500ml，靜脈滴注，一日1次；或低分子右旋糖酐 500ml，靜脈滴注，一日1 次。但應注意可能加重腦水腫、心力衰竭

14、等并發(fā)癥。7. 對于腦卒中所致的偏癱， 及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性損傷引起的功能和意識障礙， 可使用胞磷膽堿鈉，靜脈滴注一日0 25 0. 5g,用5%或10%葡萄糖注射液稀釋后緩 緩滴注。【注意事項】1. 在6 小時的時間窗內(nèi)有適應證者可考慮溶栓治療發(fā)病36 小時之內(nèi)患者應盡早 轉往有經(jīng)驗和有條件的醫(yī)院治療。2. 重視腦梗死的二級預防積極處理血管病危險因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥 等，應用抗血小板藥物、降脂藥物、抗高血壓藥、降糖藥等。（1）高血壓：原則是既要有效和持久地降低血壓，又不影響重要器官的血流量。具 體請參見高血壓病一節(jié)。（2）高血脂：他汀類降脂藥不僅能有效降低TCH及LDL水平，還能

15、穩(wěn)定斑塊，從而減少腦卒中的發(fā)生。具體請參見高脂血癥一節(jié)。（3）高吲型半胱氨酸缸癥：葉酸與維生素B6和維生素B2聯(lián)合應用，可降低血漿半胱氨酸水平。一般應以飲食調(diào)節(jié)為主，對高同型半胱氨酸血癥患者，可考慮應用葉酸（5mg, 口服，一日3次）和維生素B6（10mg, 口服，一日3次）以及腺苷鉆胺（500 口 g, 口 服，一日 3 次）治療。第四講 腦 栓 塞講解人：周進參加人員：【概述】腦栓塞 (cerebral enabolism) 是指各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈使血管管腔急性閉塞，引起相應供血區(qū)腦組織缺血壞死及功能障礙，占腦梗死的15%20%?！驹\斷要點】1 以青壯年多見。2多在活動中急驟發(fā)病，

16、無前驅癥狀。3驟然起病，數(shù)秒至數(shù)分鐘達到高峰，出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損。4既往有栓子來源的基礎疾病如心臟病、動脈粥樣硬化、嚴重的骨折或合并其他臟器栓塞等病史，基本可做出臨床診斷5CT 和 MRI 檢查可確定腦栓塞部位、數(shù)目及是否伴發(fā)出血，有助于明確診斷。 【藥物治療】 腦栓塞與腦血栓形成治療原則基本相同，但強調(diào)不同病因采取不同治療方法。 1原發(fā)病治療有利于腦栓塞病情控制和防止復發(fā)。對感染性栓塞應使用抗菌藥物， 并禁用溶栓和抗凝治療，防止感染擴散；對脂肪栓塞，可采用肝素、5碳酸氫鈉治療；糾正心律失常等。2抗凝治療非感染性心源性栓塞主張抗凝治療。房顫或有再栓塞風險的心源性疾 病、 動脈夾

17、層或高度狹窄的患者可用肝素預防再栓塞或栓塞繼發(fā)血栓形成。治療中要定期監(jiān)測凝血功能并調(diào)整劑量。抗凝藥物用法見短暫性腦缺血發(fā)作章節(jié)。3抗血小板聚集 阿司匹林或氯吡格雷也可使用，用法見短暫性腦缺血發(fā)作章節(jié)。 【注意事項】1腦栓塞合并出血性梗死時，應停用溶栓、抗凝和抗血小板藥，防止出血加重。 2對已明確診斷為非瓣膜病變性房顫誘發(fā)的心源性栓塞患者進行二級預防可使用華法林抗凝治療，劑量為 2. 55mg 日1次，INR值應控制在2. 03. 0,具體用法 見短暫性腦缺血發(fā)作章節(jié)。第五講 腦 出 血講解人：周進參加人員：【概述】 腦出血(intracerebral hemorrhage ， ICH，或為 c

18、erebral hemorrhage) 是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，通常按ICH出血的部位、穩(wěn)定與否及病因等分為不同類型腦出血?！驹\斷要點】1 .中老年患者,特別是有高血壓患者在活動中或情緒激動時急性起病。2. 迅速出現(xiàn)頭痛嘔吐或意識障礙,并伴有局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征者。3頭顱CT見出血改變。【藥物治療】治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防治繼續(xù)出血、加強護理防治并發(fā) 癥，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率和減少復發(fā)。1一般支持治療保持安靜，臥床休息，維持生命體征穩(wěn)定和水電解質(zhì)平衡，防治 感染。過度煩躁者酌情用鎮(zhèn)靜劑。2. 控制血壓腦出血患者血壓的控制尚無統(tǒng)一標準，應視患者的年齡

19、、有無高血壓 史、有無顱內(nèi)壓增高、 出血原因以及發(fā)病時間等因素而定。 一般可選用鈣離子拈抗劑如： 受體阻斷藥或 ACEI 類。3. 控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓腦出血后腦水腫是影響腦出血死亡率及神經(jīng)功能恢復的主要因素。腦出血 35天，腦水腫達到高峰。積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是腦出 血急性期治療的重要環(huán)節(jié)?？蛇x20%甘露醇125250ml,于3060分鐘內(nèi)快速靜脈滴注，每 46 小時根據(jù)需要可以重復給藥 1 次，時間不宜過長，一般 5 7 天。可同時交 替使用咲塞米2040mg靜脈注射。4. 止血藥物 止血藥如氨甲苯酸等對高血壓動脈硬化性出血的作用不大，一般不用。如有凝血功能障礙，例如肝素治療并發(fā)的

20、腦出血可用魚精蛋白中和，50mg魚精蛋白以葡萄糖溶液或0. 9%氯化鈉注射液稀釋，緩慢滴注，速度不超過50mg/ 10min；華法林治療并發(fā)的腦出血可用維生素 K拮抗，時間不超過1周。具體藥物用法參見血液系統(tǒng) 疾病章節(jié)。5. 防治并發(fā)癥(1) 感染：可根據(jù)痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及藥物敏感實驗結果選用抗菌藥物。(2) 應激性潰瘍：對重癥或高齡患者應口服或靜脈應用預防性抗酸藥或抗?jié)儾∷幬?，如雷尼替?150mg 一日2次；法莫替丁 20mg, 日2次；奧美拉唑20mg 日2 次。出血則應按上消化道出血的常規(guī)進行處理。(3) 抗利尿激素分泌異常綜合征： 應限制水攝人量在一日 8001000ml,補鈉一日9

21、-1 2g。低鈉血癥宜緩慢糾正，否則可導致腦橋中央髓鞘溶解癥。(4) 腦耗鹽綜合征：系因心鈉素分泌過高所致的低鈉血癥，治療時應輸液補鈉。(5) 癲癇發(fā)作：有癲癇頻繁發(fā)作者,地西泮 10 20mg 靜脈緩慢推注或苯妥英鈉 15-20mg kg 緩慢靜脈注射來控制發(fā)作,或采用卡馬西平等一線抗癲癇藥處理。(6) 中樞性高熱：大多采用物理降溫。(7) 下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞：應給予肝素1 00mg加入0. 9%生理鹽水或5%葡萄糖500ml，靜脈滴注，速度維持在 1020滴/分內(nèi)，一日1次，療程7-14天；低 分子量肝素40005000IU ,皮下注射，一日2次，療程714天。在肝素或低分子量肝

22、素抗凝基礎上， 可根據(jù)情況繼續(xù)口服華法林抗凝治療。 使用抗凝劑應密切監(jiān)測凝血功能， 根據(jù)患者具體情況調(diào)整劑量，具體用法參見相關藥物使用章節(jié)【注意事項】1腦出血患者不要急于降血壓，降低血壓應首先以脫水降顱壓治療為主，再根據(jù) 血壓情況決定是否進行降血壓治療，即使降壓，也需避免使用強降壓藥，防止血壓下降 過快引起腦低灌注。(1) 血壓200/ 110mmHg寸，應平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平。(2) 收縮壓在180200mmH或舒張壓100110mmH之間時，暫時不必降血壓治療， 先脫水降顱壓，嚴密觀察血壓情況，必要時再用抗高血壓藥。(3) 收縮壓180mmH或舒張壓105mmHg暫

23、不使用降壓藥。2 .血壓過低者(收縮壓90mmHg應及時補充血容量，適當升壓藥治療，以維持足夠 的腦灌注。3. 如急性期血壓驟降則提示病情危重，應及時給予多巴胺、間羥胺等。4. 使用脫水藥過程中注意監(jiān)測腎功能和水電解質(zhì)平衡。5. 低鈉血癥宜緩慢糾正，否則可導致腦橋中央髓鞘溶解癥。6. 腦出血所致癇性發(fā)作一般不需長期治療。7. 必要時手術治療，以盡快清除血腫、降低顱內(nèi)壓、挽救生命；其次是盡可能減 少血腫對周圍腦組織的壓迫，降低致殘率。第六講 蛛網(wǎng)膜下腔出血講解人：周進參加人員：【概述】蛛網(wǎng)膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage) 通常為多種原因 ( 最常見的原 因為動脈瘤

24、) 所致腦底部或腦表面的血管破裂，血液直接流人蛛網(wǎng)膜下腔引起的臨床綜 合征，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；因腦實質(zhì)內(nèi)出血，血液穿破腦實質(zhì)流入蛛網(wǎng)膜下腔 則稱為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。【診斷要點】1 .中青年發(fā)病居多，起病突然 ( 數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生 ) 。2. 多數(shù)患者發(fā)病前有明顯誘因 (劇烈運動、過度疲勞、用力排便、情緒激動等 )。3突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐伴或不伴意識障礙。4腦膜刺激征陽性頸強、 Kernig 征和 Brudzinski 征陽性。5. CT證實腦池和蛛網(wǎng)膜下腔高密度征象或腰穿檢查示壓力增高和血性腦脊液等可 確診。6. 與以下疾病相鑒別診斷腦出血、顱內(nèi)感染、瘤卒中或顱內(nèi)轉移瘤等?！舅幬镏?/p>

25、療】 急性期治療目的是防治再出血， 降低顱內(nèi)壓， 防治繼發(fā)性腦血管痙攣， 減少并發(fā)癥，尋找出血原因、治療原發(fā)病和預防復發(fā)。1. 一般治療絕對臥床休息 4-6 周。密切監(jiān)測血壓。通便、鎮(zhèn)咳。營養(yǎng)支持和防止并發(fā)癥等。煩躁者可給予鎮(zhèn)靜藥；地西泮510mg肌內(nèi)注射或靜脈注射；苯巴比妥0.1 0. 2g,肌內(nèi)注射。疼痛給予鎮(zhèn)痛治療。2. 脫水、降低顱內(nèi)壓用 20甘露醇、呋塞米等治療。3. 預防再出血抗纖溶藥可抑制纖溶酶形成，推遲血塊溶解和防止再出血。止血劑應用過程中有引起腦缺血性病變可能， 一般要與鈣離子拮抗劑如尼莫地平聯(lián)合應用。可 采用氨甲苯酸 0. 10. 2g 溶于 5葡萄糖液或生理鹽水中緩慢靜脈

26、注射，一日 23 次。4. 預防血管痙攣常用鈣通道拮抗劑，如尼莫地平。(1) 預防性用藥：動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病 4天內(nèi)開始口服尼莫地平 ,4060mg， 一日 3 4 次，療程 3 4 周。(2) 治療性用藥：尼莫地平中心導管靜脈滴注，起始劑量每小時1mg(如體重不足70kg 或血壓不穩(wěn)定起始劑量為每小時 500 口 g) , 2小時后如血壓無明顯下降增至每小時 2mg 持續(xù)至少 5 天( 最多 14 天) ，如需手術的患者，手術當日停藥，術后可繼續(xù)使用至少 5 天，最多持續(xù)使用 21 天。5. 控制血壓一般可選用鈣離子拮抗劑、受體阻斷藥或ACEI 類，具體參見高血壓病 章節(jié)。【注意事項

27、】1. 如果平均動脈壓120mmH或收縮壓血壓1 80mmHg可在密切監(jiān)測血壓的情況下 使用短效降壓藥，保持血壓穩(wěn)定在正?；蚱鸩∏八剑苊庋獕和蝗唤档眠^快。2. 再出血是蛛網(wǎng)膜下腔出血致命性的并發(fā)癥，在1 個月內(nèi)的危險性最大，原因多 為動脈瘤破裂， 、盡可能轉律三級綜合醫(yī)院或專科醫(yī)院進行外科治療。3. 預防腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血治療的關鍵步驟之一，使用鈣離子拮抗劑時 注意避免低血壓等副作用。4注意防治急性腦積水，可用乙酰唑胺0. 25g, 日3次；還可選用甘露醇、咲塞米等。第六講 癲 癇講解人：周進參加人員：【概述】癲癇(epilepsy)是一組由不同原因引起的腦部神經(jīng)元高度同步化、陣發(fā)

28、性異常放電所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的慢性腦部疾病。 根據(jù)所侵犯神經(jīng)元的部位和放 電擴散的范圍，功能失調(diào)可以表現(xiàn)為發(fā)作性運動、感覺、意識、精神、自主神經(jīng)功能異 常。臨床表現(xiàn)具有發(fā)作性 ( 突然發(fā)生，突然終止 ) 、短暫性、重復性和刻板性的特點。每 次或每種發(fā)作的過程稱為癇性發(fā)作，一個患者可以有多樣臨床表現(xiàn)癥狀。反復多次發(fā)作 引起的慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，則稱為癲癇。在癲癇中，具有特殊原因、由特定的癥狀和體 征組成的特定的癲癇現(xiàn)象稱為癲癇綜合征。【診斷要點】需要遵循三步原則：1首先確定是否為癲癇發(fā)作。(1) 發(fā)作是否具有癲癇發(fā)作的特點：發(fā)作性運動、感覺、意識、精神、自主神經(jīng)功 能異常；癥狀出現(xiàn)和消失非

29、常突然，持續(xù)時間短，數(shù)秒或數(shù)分鐘；并且具有重復性、刻 板性。(2) 發(fā)作表現(xiàn)是否具有不同發(fā)作類型的特征。(3) 進行腦電圖檢查出現(xiàn)癲癇樣放電現(xiàn)象或影像學提示有相應的責任病灶可協(xié)助診 斷。(4) 同時除外其他非癲癇性發(fā)作性疾病。2明確癲癇發(fā)作的類型或癲癇綜合征。3確定癲癇發(fā)作的病因。結合理化檢查、頭顱CT或MRI等影像檢查。4需要同時與以下疾病相鑒別暈厥、心律失常、短暫性腦缺血發(fā)作、低血糖、假 性癲癇發(fā)作、睡眠障礙等疾病。【藥物治療】1抗癲癇藥的選擇主要依據(jù)癲癇發(fā)作和癲癇綜合征的類型以及以前用藥及療效情 況選擇抗癲癇藥物。(1) 部分性發(fā)作：首選卡馬西平、丙戊酸鈉。(2) 強直陣攣性發(fā)作 (大發(fā)

30、作)：首選卡馬西平、丙戊酸鈉。(3) 失神發(fā)作 ( 小發(fā)作 ) ：丙戊酸鈉首選。(4) 肌陣攣發(fā)作：首選丙戊酸鈉。(5) 非典型失神、失張力和強直發(fā)作：可以選用丙戊酸鈉。2常用藥物(1) 卡馬西平：成人初始劑量100200mg 日12次，第24小時后每日增加 O. 1g 至最佳療效(通常為一日400mg分23次服)。一般每日最高劑量不超過 1200m®(2) 丙戊酸鈉：按體重一日15mg/kg或日6001200mg分23次服。開始時按510mg/kg，一周后遞增，至發(fā)作控制為止。當一日用量超過250mg時應分次服用，以減少胃腸刺激。最大劑量為按體重不超過每日30mg kg 或一日 1

31、.8 2.4g 。(3) 苯妥英鈉：成人一日250300mg開始時100mg分2次服.13周內(nèi)增加至250300mg分3次服。極量一次 300mg, 日500mg=由于個體差異及藥動學特點， 用藥需個體化， 達到控制發(fā)作和血藥濃度達穩(wěn)態(tài)后， 可改用長效 (控釋)制劑，一次頓服。 如發(fā)作頻繁，可按體重 1215mg/kg，分2-3次服用，每6小時1次，第二天開始給 予100mg(或按體重1。52mg/kg)，一 13 3次，直到調(diào)整至恰當劑量為止。(4) 苯巴比妥：鎮(zhèn)靜，1530mg 一日23次。抗驚厥，90-180mg,晚上一次頓服 或3060mg 一日3次。催眠，肌內(nèi)注射，一次 100mg極

32、量一次250mg 日500m®(5) 地西泮：癲癇持續(xù)狀態(tài)和嚴重復發(fā)性癲癇，開始靜脈注射1020mg靜脈注射宜緩慢，每分鐘25mg每間隔1015分鐘可按需增加甚至達最大限量。如有效，再 將60100mg地西泮溶于5%葡萄糖生理鹽水，于12小時內(nèi)緩慢靜脈滴注。老年和體弱 患者，肌內(nèi)注射或靜脈注射時用量減半?！咀⒁馐马棥孔⒁饪拱d癇藥的治療原則：1用藥時機一般半年內(nèi)發(fā)作兩次以上者，一經(jīng)診斷明確，就應用藥；首次發(fā)作或 半年以上發(fā)作一次者，可告知抗癲癇藥物可能的副作用和不治療的可能后果的情況下， 根據(jù)患者及家屬的意愿，酌情選用或不用藥。2抗癲癇藥劑量盡可能單藥治療，一般從小劑量開始，逐漸增加，

33、直到控制癲癇 發(fā)作而又無不良反應或不良反應輕，即為最低有效劑量。 有條件可以監(jiān)測血藥濃度以指 導用藥。3聯(lián)合治療在單藥治療無效時才能考慮兩種或兩種以上的抗癲癇藥聯(lián)合治療。4嚴密觀察藥物不良反應用藥前應檢查肝腎功能和血尿常規(guī)，用藥后每月檢測血 尿常規(guī)，每 3個月查肝腎功能，至少持續(xù)半年。對較少見不良反應，如剝脫性皮炎、中 毒性表皮壞死松懈癥等高度警惕，一旦發(fā)生，積極治療。5增減、換藥與停藥(1) 增藥可以適當快，但減少劑量應循序漸減，如巴比妥類，撤藥可能需要幾個月 的時間甚至更長。(2) 減藥也應謹慎， 如果一種一線藥物已經(jīng)到達最大可耐受劑量仍然不能控制發(fā)作， 可加用另一種一線或二線藥物，至發(fā)作

34、控制或達到最大耐受劑量后 ( 新藥達穩(wěn)態(tài)血濃度 約為該藥的 5個半衰期時間，一般 12周過渡期 )才可漸減第一種藥物。(3) 服用幾種抗癲癇藥物時，不能同時停藥，應先停一種，無不良反應時再停另一 種。(4) 抗癲癇藥應長期規(guī)則用藥，除非必需，應避免突然停藥，尤其是巴比妥類及苯 二氮革類藥物，可使發(fā)作加重。(5) 在?？漆t(yī)師指導下遵循緩慢和逐漸減量的原則。停藥前應有緩慢減量的過程， 一般不少于 115年減量期。一般來說，全面強直一陣攣性發(fā)作、強制性發(fā)作、陣攣 性發(fā)作完全控制 4 5 年后，失神發(fā)作停止半年后可考慮停藥。避免在患者的青春期、 月經(jīng)期、妊娠期等停藥。6重癥患者如癲癇持續(xù)狀態(tài)需要轉三級

35、綜合醫(yī)院或?？漆t(yī)院治療。7苯巴比妥和地西泮為國家二類精神藥品，必須嚴格遵守精神藥品管理辦法 的管理條例，按規(guī)定開寫精神藥品處方和供應、管理本類藥品，防止濫用。第一講 高血壓病講解人：沈敦輝參加人員：【概述】高血壓病 （hypertensive disease） 是指以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合 征，通常簡稱為高血壓。 長期的血壓升高可影響重要臟器， 如心、 腦、腎的結構和功能， 最終導致這些器官的功能衰竭?！驹\斷要點】1. 診斷標準 非同日3次以上血壓測量（未服降壓藥物）值：收縮壓I 40mmHgO （或） 舒張壓90mmHg或持續(xù)服降壓藥的高血壓患者 （不論血壓高低）均可診斷高血壓。血壓

36、水平的分級，按照 2010 年版中國高血壓指南分級，見表 5-I 。表5-1高血壓診斷標準類別標準(mmHg)正常血壓<120和<80正常高值120139或8089高血壓：1級140159 或 90992級160179或1001093級>180或 110單純收縮期高血壓> 140 和 <902 癥狀50%以上的高血壓患者無癥狀，約有50%患者有頭痛、頭暈，頸部發(fā)硬,血壓急劇增高的患者可有惡心、嘔吐、胸悶等癥狀。高血壓伴心臟損害，可有胸悶、氣 短。高血壓伴腎臟損害可出現(xiàn)夜尿增多。3體征一般不明確。高血壓合并心臟損害、心力衰竭或腎功能不全可有相應體征， 如心臟擴大，雙

37、下肢水腫等。4. 輔助診斷（1）配合診室血壓，還可進行家庭血壓測定 （診斷標準：BP 135/85mmHg）或進行 24小時動態(tài)血壓測定（診斷標準：BP 130/80mmHg）（2）常規(guī)檢查：尿常規(guī)、血鉀、血肌酐、血膽固醇、血糖、心電圖。完成上述這些 檢查后，建議再進行危險分層（見2010年版中國高血壓指南）。5 特殊類型高血壓 高血壓急癥：短時期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓130mmHg口 （或） 收縮壓200mmHg伴有重要臟器組織的嚴重功能障礙或不可逆性損害（腎臟、心臟、腦血管）。（2）頑固性（難治性）高血壓：使用了 3種及3種以上最佳及可耐受劑量降壓藥物 （其 中包括一種利尿

38、劑）聯(lián)合治療后，血壓仍在140/90mmH以上，稱之為頑固性高血壓。（3）老年高血壓：年齡65歲的高血壓患者， 稱之為老年高血壓。 老年高血壓患者有收縮壓高、舒張壓低、脈壓大的特點，這常預示大動脈的彈性降低、僵硬度增加，由于 老年人頸動脈的壓力反射功能減退，對血壓的調(diào)節(jié)弱于年輕人，因此血壓易于波動，容 易出現(xiàn)體位性低血壓，這種現(xiàn)象在高齡老年人（80歲）更容易出現(xiàn)。老年人的血壓控制目標不同于一般人群，應 150/ 90mmHg降壓的速度要慢?！舅幬镏委煛? 利尿劑 適用于輕、中度及老年高血壓。同其他類降壓藥聯(lián)用能增強其他降壓 藥物的療效。主要不良反應為低血鉀、高尿酸血癥。（1）噻嗪類利尿劑：氫氯

39、噻嗪一日 12 . 525mg分12次服用，并按降壓效果凋 整劑量，具有排鉀作用。主要不良反應是低血鉀，血糖增加，長期及大劑量使用應定期 檢查血鉀、血糖，如發(fā)生低血鉀時應及時補充鉀。(2) 保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯開始一日 2040mg分12次服用，至少2周，以后酌情調(diào)整劑量， 在腎功能不全的患者不宜與血管緊張素轉換酶抑制劑合用， 以免增加發(fā)生高 鉀血癥。氨苯蝶啶成人常用量開始一日2550mg分2次服用，與其他利尿藥合用時，劑量可減少，維持階段可改為隔日療法，最大劑量不超過每日 200mg兒童常用量開始 一日按體重2mg/ kg或按體表面積120mg/ m，分2次服，每日或隔日療法，以后酌情 調(diào)整劑

40、量，最大劑量不超過每日4mg kg。(3) 袢利尿劑：咲塞米起始一日2080mg,分12次服用，并酌情調(diào)整劑量，主要用于腎功能不全時。高血壓急癥或高血壓危象時需用20mg肌內(nèi)或靜脈注射。(4) 吲達帕胺： 兼有利尿和血管擴張作用，能有效降壓而較少引起低血鉀的副作用。 口服常釋劑型2. 5mg 一日1次；緩釋劑型1. 5mg 一日1次。2. 卩受體阻斷藥適用于心率較快的中、青年患者或有冠心病合并心絞痛高血壓患 者。不良反應有心動過緩、乏力。禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、 房室傳導阻滯和外周血管病。(1) 美托洛爾：口服普通制劑與規(guī)格,2550mg 一日2次。(2) 比索洛爾：初始

41、劑量 2. 5mg 一日1次，常規(guī)劑量5mg 一日1次，最大劑量 每日不超過 10mg。(3) 阿替洛爾：初始劑量，6. 2512. 5rng，一日2次，按需要及耐受量漸增至一 日 50100mg。(4) 普萘洛爾：初始劑量10mg 一日34次，可單獨使用或與利尿劑以及二氫吡啶鈣離子拮抗劑合用。劑量應逐漸增加，一日最大劑量100mg。3. 鈣離子拮抗劑(CCB)二氫吡啶類鈣拮抗劑起效較快，作用強，劑量與療效呈正相 關，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強降壓作用。主要不良反應：面潮紅、下肢 水腫，其下肢水腫的程度與CCB的劑量相關，劑量越大水腫越明顯。個別患者心率增快、 頭痛，個別患者還可以出

42、現(xiàn)牙齦腫脹。硝苯地平，初始劑量10mg 一日3次，維持劑量1020mg 一日3次；硝苯地平 緩釋片，口服，1020mg 一日2次；硝苯地平控釋片，口服， 3060mg 一日1次。 氨氯地平，初始劑量2. 55mg 一日1次，最大可加量至10mg 一日1次。尼群地平， 初始劑量10mg 一日1次，以后可調(diào)整為 10mg 一日23次.或20mg 一日2次。4 .血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)起效緩慢，34周達最大作用，限制鈉鹽攝人 或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。多見不良反應：刺 激性干咳占 8-11 ，極少數(shù)出現(xiàn)

43、血管神經(jīng)性水腫。 雙側腎動脈狹窄、 妊娠期婦女禁用。 卡托普利初始劑量12. 5mg 一日23次，按需要12周內(nèi)增至50mg 日23次； 兒童常用初始劑量，按體重 0. 3mg/kg, 日3次，必要時每824小時增加0. 3mg /kg。依那普利初始劑量 510mg日12次。維持劑量10-20mg,最大劑量一日40mg 分 1 2 次服。5. 血管緊張素受體拮抗劑(ARB)作用與ACEI類藥物相似。適用于高血壓合并糖尿病 腎病、蛋白尿或微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房顫動的預防和治療，對ACEI咳嗽的高血壓患者可改用 ARB治療。不良反應：發(fā)生較少，偶有腹瀉，長 期大量使用可升

44、高血鉀，應注意監(jiān)測血鉀和血肌酐水平的變化。雙側腎動脈狹窄、妊娠 期婦女禁用。纈沙坦口服劑量，80160mg 一日1次，血壓控制不理想或伴有白蛋白尿的患者可加量至一倍劑量，一日 1 次，最大劑量 320mg/d。6. a腎上腺素受體阻斷藥阻斷突觸后 a受體，擴張周圍血管、降低外周阻力。不 作為普通高血壓患者的首選藥物，適用于高血壓伴前列腺增生患者，或與其他藥物聯(lián)合用于頑固性高血壓的治療。哌唑嗪，初始劑量一次0. 5mg 一日3次，可逐漸增加劑量至每日18mg分3次服用。不良反應有體位性低血壓、頭暈、頭痛、心悸、口干、惡 心等。首次給藥減量、臨睡前服用，可預防體位性低血壓發(fā)生。應注意服藥后有嗜睡現(xiàn)

45、 象，用藥后不宜從事駕車及操作機器等工作。7. 固定復方制劑通過多種藥物小劑量聯(lián)合，達到有效降壓和減少副作用的目的。復方利血平口服常釋劑型初始劑量O. 1mg 日1次，經(jīng)1 2周調(diào)整劑量，最大劑量一次0. 2mg復方利血平氨苯蝶啶口服常釋劑型常用量I片，一日1次，維持量1片，對于有抑郁傾向患者以及活動性潰瘍的患者應當小心使用。8. 聯(lián)合治療適用于 2 級以上高血壓以及高危的高血壓患者,或者是單藥控制不良 的高血壓患者。常見的聯(lián)合方案：(1) CCB聯(lián)合ACEI或ARB例如：尼群地平、氨氯地平或硝苯地平聯(lián)合依那普利或聯(lián) 合纈沙坦 ) 。(2) ACEI或ARB聯(lián)合噻嗪類利尿劑(例如：依那普利或纈

46、沙坦聯(lián)合氫氯噻嗪)。(3) CCB聯(lián)合卩受體阻斷藥(例如：尼群地平或硝苯地平或氨氯地平聯(lián)合美托洛爾或 阿替洛爾 ) 。(4) CCB 聯(lián)合利尿劑 (例如：尼群地平或氨氯地平或硝苯地平聯(lián)合吲達帕胺或氫氯噻 嗪) ,但利尿劑需要小劑量。(5) 3種藥物聯(lián)合(CCB+ACEI或ARB利尿劑)。(6) 4種藥物聯(lián)合：在3種藥物聯(lián)合的基礎上加用第 4種藥物(例如CCB+ACE或 ARB+ 利尿劑+卩受體阻斷藥，或 CCB+ACE或 ARB利尿劑+ a受體阻斷藥)。9. 藥物治療中不良反應的處理(1) 老年人在大劑量藥物治療時容易出現(xiàn)體位性低血壓, 建議平臥位, 補鹽水處理。(2) 利尿劑出現(xiàn)低血鉀乏力

47、( 血鉀低于 35mmol L) ，建議補充鉀鹽或口服氯化鉀。(3) 使用 ACEI 時出現(xiàn)嚴重干咳，建議減量或停藥及換藥。(4) 服用CCB出現(xiàn)明顯的水腫，建議CCB聯(lián)合ACEI或小劑量利尿劑，不能耐受者停 藥。【注意事項】1高血壓患者血壓控制要達標。按照中國高血壓指南2010 年版要求：一般人群血壓140/ 90mmHg高危人群(糖尿病、冠心病、腦卒中、腎病 )血壓130/80mmHg 老年高血壓患者血壓 150/ 90mmH。老年或冠心病患者舒張壓最好不要控制到60mmHg以下。2血壓不要快速的降低，避免 3級高血壓采用硝苯地平含服。特別是在高危的患 者存在一定風險。3以下情況需轉三級綜

48、合醫(yī)院或專科醫(yī)院處理(1) 高血壓急癥、頑固性高血壓需要轉診。(2) 臨床持續(xù)出現(xiàn)高血壓、低血鉀、血壓持續(xù)增高多種藥物血壓仍控制不良患者， 臨床上懷疑有繼發(fā)性高血壓的患者，需要到三級綜合醫(yī)院或?？漆t(yī)院進行檢查，進行鑒 別診斷及治療。(3) 高血壓伴有冠心病、腦卒中、腎臟疾病患者需要治療原發(fā)病或者需要進行血壓 調(diào)整的可以轉診。(4) 控制不良的高血壓患者可轉三級綜合醫(yī)院或?？漆t(yī)院調(diào)整藥物。第二講 高血壓心臟損害講解人：沈敦輝 參加人員：【概述】高血壓由于動脈血壓長期升高，使得心臟后負荷增加，心室壁張力增加可 發(fā)展為心肌肥厚，隨著高血壓病程延長及血壓水平的增高，心腔逐漸發(fā)生變化，臨床上 相應的出現(xiàn)

49、心室舒張功能障礙、心律失常，乃至收縮功能減退，統(tǒng)稱為高血壓病心臟損 害?！驹\斷要點】1癥狀患者可出現(xiàn)運動后心悸、氣短等臨床癥狀，嚴重時表現(xiàn)為運動耐量減低，甚至出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、下肢水腫等心功能不全的癥狀。2體征心臟擴大 ( 向心性肥厚或離心性肥厚 ) 、心律失常。3輔助檢查(1) 心電圖：左心室高電壓、左心室肥厚、勞損。(2) 胸部 x 線：主動脈弓部迂曲延長，左側心影增大。(3) 超聲心動圖(有條件可做)：E/Av1,心室后壁厚度11mm左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI) 男性125g/m2，女性120g/ m2,或有心房擴大(LA35mm?！舅幬镏委煛? 治療原則控制血壓盡可能達標。常常需要

50、聯(lián)合治療。藥物選擇根據(jù)左室肥厚的 程度以及心功能受損程度。2藥物選擇(1) 對于高危組且年齡小于 60歲伴有左心室肥厚的患者， 首選血管緊張素轉換酶抑 制劑(AcEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB),卡托普利口服常釋劑型12. 550mg 一日 23次；或依那普利口服常釋劑型 510mg 一日2次；纈沙坦口服劑量，80160mg, 一日1次。如用藥812周后血壓仍未達標，可加用鈣拮抗劑(CCB),硝苯地平520mg 一日3次，或硝苯地平控釋片 30mg 一日1次，緩釋片1020mg 一日2次；或氨氯 地平5mg日1次；或尼群地平10mg,日2次；或(和)小劑量利尿劑如氫氯噻嗪 12.5 25

51、mg, 日12次；或吲噠帕胺1. 52. 5mg 一日1次；或者卩受體阻斷藥美托 洛爾25mg 一日2次；或比索洛爾 2. 55mg或阿替洛爾12. 525mg 一日2次。(2) 患者出現(xiàn)心功能不全癥狀 可選卡托普利 初始劑量 12. 5mg 一日 2-3 次 根 據(jù)耐受情況逐漸增至 50mg 一日 2 3次 近期大量服用利尿藥者初始劑量 6. 25mg 一日 3 次?；蛞滥瞧绽诜ａ寗┬统跏紕┝?2. 5mg 一日 1 次 并密切監(jiān)測反應 根 據(jù)耐受情況逐漸加量至一日 5-20mg 分 1 2 次服?；蚶i沙坦 初始劑量 40mg/d 逐 漸加量，目標劑量160mg 一日12次?？陕?lián)用卩受體

52、阻斷藥美托洛爾12. 550mg 一日 2 次；或比索洛爾初始劑量 1. 25mg 一日 1 次 每 24 周劑量加倍 目標劑量 10mg 一日 1 次； 次選阿替洛爾 12. 5-25mg 一日 2次； 必要聯(lián)合袢利尿劑呋塞米 20 40mg 一日 12次；或合用螺內(nèi)酯 20mg 一日 1 次。急性心功能不全患者不宜使用 CCB 類藥物 如血壓較高并控制不良時如需要使用 應選擇氨氯地平。(3) 對于高血壓合并心律失常的患者 如心律失常僅僅為房性、室性期前收縮 可不予特殊處理。如出現(xiàn)房顫，可給予卩受體阻斷藥美托洛爾口服初始劑量6. 25mg 一日23次，以后視臨床情況每 24周可增加劑量，6.

53、 25-12 . 5mg. 日23次。最 大劑量可用至50100mg 一日2次?；虮人髀鍫?. 5-10mg日1次?；蜻x阿替洛 爾初始劑量，6. 2512. 5mg 一日2次，按需要及耐受量漸增至 50200mg ACEI和 ARB類藥物可降低房顫發(fā)生率，依那普利口服常釋劑型510mg 一日2次；纈沙坦口服劑量，80160mg 日1次。在沒有抗凝藥檢測條件下至少服用小劑量阿司匹林每日100mg其他見心律失常處理（ 見心律失常章節(jié)相關內(nèi)容 ） ?！咀⒁馐马棥? 高血壓多年出現(xiàn)胸悶、氣短、運動耐力下降者建議轉三級綜合醫(yī)院或?？漆t(yī)院 進行超聲心動圖檢查。2對有左室肥厚、血壓控制不良的患者建議轉診尋求

54、新的控制血壓方案。對有陣 發(fā)性或持續(xù)房顫患者以及有明顯心力衰竭癥狀患者建議轉診。第三講 高血壓腎臟損害 講解人：沈敦輝 參加人員：【概述】高血壓持續(xù) 510年，即可引起腎臟小動脈硬化。根據(jù)血壓程度和高血壓 的時間分為良性腎小球動脈硬化和惡性腎小球動脈硬化。 高血壓腎臟損害早期的臨床表 現(xiàn)為夜尿增多，尿微量白蛋白排泄率增加。繼而尿常規(guī)化驗即開始出現(xiàn)蛋白，沉渣鏡檢 也逐漸出現(xiàn)輕度異常 （ 少量紅細胞及顆粒管型 ）。逐漸出現(xiàn)蛋白尿，并最終出現(xiàn)腎小球濾 過率下降，腎功能不全發(fā)生?！驹\斷要點】1 癥狀 出現(xiàn)腎損害前已有持續(xù)性高血壓病史。腎小管功能損害如夜尿增多早于腎小球功能損害。2體征可有顏面或雙下肢輕

55、度水腫。3輔助檢查蛋白尿：微量白蛋白尿，尿白蛋白/肌酐比升高：30mg/g。臨床蛋白尿：300mgdl ，或尿常規(guī) 05gL 以上。(2) 血清肌酐輕度升高：男性 115133 口 mol/ L(1 . 31. 5m/ d1);女性107 124口 mol/L(1 . 21 . 4mg/dl)。(3) 估算腎小球濾過率eGFR,單位：ml/ (min 1. 73m2):正常值為 80120?！舅幬镏委煛? .用藥原則依據(jù)血肌酐的水平、血鉀的水平，采用不同的藥物首選或次選2 種藥物聯(lián)合，或多藥聯(lián)合治療可作為高血壓腎臟損害的主流治療方案。2. 藥物選擇(1) 血管緊張素轉換酶抑制劑 (ACEI)

56、或血管緊張素受體拮抗劑 (ARB) ：具有降低尿蛋 白及。腎臟的保護效應，對有蛋白尿、血肌酐在 177 口 mol/ L或2.0mg/dl以下的高血 壓腎病患者常作為首選。 卡托普利口服常釋劑型 12. 525mg 一日23次；依那普利 口服常釋劑型510mg 一日2次；纈沙坦口服劑量，80160mg 一日1次。(2) 鈣離子拮抗劑(CCB): CCE可以減低腎血管阻力，降血壓作用強，降壓作用不受鈉攝人量影響；不會引起高血鉀副作用。在 ACEI降壓不達標時或 AcEl禁忌時，CCE可 以聯(lián)用或作為主要抗高血壓藥物使用：硝苯地平口服常釋劑型520mg 一日3次，或硝苯地平控釋片30mg 一日1次，緩釋片1020mg 一日2次；氨氯地平2. 51Omg 一日1次；尼群地平口服常釋劑型 1020mg 一日2次。(3) 利尿藥：氫氯噻嗪12. 525mg 一日1次，可用于血肌酐在177 口 mol/L以下的腎臟疾病患者；袢利尿劑咲塞