醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)制度

1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)制度一、醫(yī)院必須把工作質(zhì)量放在第一位，把醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)納入 各項(xiàng)工作中。二、醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，專 （兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)性 改進(jìn)工作。三、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理制度、實(shí)施方案、考核辦法。四、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院全體人員的質(zhì)量管理教育，督促醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程，杜絕差錯(cuò)事故，保證醫(yī)患權(quán)利。五、醫(yī)療質(zhì)量管理小組建立定期會(huì)議制度。各科室每月檢查，院醫(yī)療質(zhì)量 管理小組每季度組織一次全院檢查。六、醫(yī)療質(zhì)量管理工作要有文字記錄，由質(zhì)量管理小組定期檢查，進(jìn)行講 評(píng)，提出改進(jìn)意見。有利

2、于不斷改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)技巧，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。七、醫(yī)療質(zhì)量管理的檢查結(jié)果與個(gè)人考評(píng)掛鉤，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理與持 續(xù)性改進(jìn)工作的真正落實(shí)。醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案一、指導(dǎo)思想醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改 進(jìn)的過程。為嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì) 量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn) 機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的核 心競(jìng)爭(zhēng)力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。二、組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方 案，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理做出評(píng)估，

3、制定改進(jìn)措施。院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第 一責(zé)任人。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院辦、門診辦、藥劑科等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的 指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)提出評(píng)價(jià)和改進(jìn)措 施。科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措 施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì) 量進(jìn)行檢查和考核。各科主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理 “全員參與”、“全過程監(jiān)控 ”制度，每一位職工既是醫(yī) 療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容一）強(qiáng)化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，控制

4、醫(yī)藥費(fèi)用。1、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級(jí) 醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí) 制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書 寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、傳染病管理制度、臨床用血管理制度 等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。3、規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為， 優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)。4、優(yōu)化服務(wù)流程，改善服務(wù)環(huán)境，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高病人滿意度。5、進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)和醫(yī)師定期考核的標(biāo)

5、準(zhǔn)和措施，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)德考評(píng)和醫(yī)師定期考核制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè) xx 和醫(yī)療服務(wù)水平。rH步6、規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)價(jià)控制體系，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，進(jìn)一步完善 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。7、加強(qiáng)應(yīng)急管理，定期開展應(yīng)急演練。8加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員 “三基 ”必須人人達(dá)標(biāo)。9加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能 力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。二）加強(qiáng)手術(shù)和 xx 醫(yī)療安全管理。1、實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計(jì)劃，并定期進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。2、實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度、重大手術(shù)報(bào)告審批制度、手術(shù)安全

6、核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量管理，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng) 癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的 落實(shí)。3、建立麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充 分；加強(qiáng)對(duì)麻醉術(shù)中和術(shù)后患者的監(jiān)護(hù)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察，麻醉 意外處理及時(shí)。三）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。1、建立健全患者識(shí)別制度、醫(yī)囑查對(duì)制度、輸血查對(duì)制度、手術(shù)查對(duì)制 度、操作查對(duì)制度、三查七對(duì)制度，并在實(shí)際工作中認(rèn)真執(zhí)行，準(zhǔn)確識(shí)別患 者；2、抽血、給藥、輸血等操作前使用床號(hào)和姓名進(jìn)行患者識(shí)別；3、建立健全手術(shù)（介入手術(shù)）術(shù)前醫(yī)患溝通制度；手術(shù)（介

7、入手術(shù)）術(shù)前 患者確認(rèn)制度；4、手術(shù)責(zé)任者應(yīng)按照上述制度的要求，與患者（家屬）進(jìn)行主動(dòng)溝通，準(zhǔn) 確識(shí)別患者;5、建立健全急診與病區(qū)；急診與手術(shù)室；急診與ICU之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別和交接措施，并建立識(shí)別和交接記錄;6、建立健全手術(shù)（麻醉）與病區(qū)；手術(shù)（麻醉）與ICU之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別和交接措施，并建立識(shí)別和交接記錄；7、建立健全產(chǎn)房與病區(qū)之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別 和交接措施，并建立識(shí)別和交接記錄;8、xx 腕帶標(biāo)識(shí)制度；9、腕帶標(biāo)識(shí)清楚，包括患者的病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、性別、年齡、診斷等 信息；10、對(duì)于手術(shù)，昏迷，神志不清，無(wú)

8、自主能力的重癥患者使用腕帶標(biāo)識(shí)， 作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)患者的一種方法;11、在重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等特殊患者群使用腕帶標(biāo)識(shí)，作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)患者的一種方法;12、患者佩戴腕帶標(biāo)識(shí)應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，佩戴部位皮膚完整，無(wú)擦傷、手部血 運(yùn)良好。（四）嚴(yán)格執(zhí)行各種診療工作常規(guī)，嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式 發(fā)生錯(cuò)誤。1、XX手術(shù)前確認(rèn)制度與工作流程;2、建立手術(shù)患者及物品交接記錄表，登記并記錄 ,手術(shù)所需必要的文件資料 及物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等），手術(shù)室護(hù)士與病區(qū)護(hù)士做好交接；3、制定術(shù)前手術(shù)醫(yī)生在患者手術(shù)部位標(biāo)識(shí)的制度與規(guī)范;4、手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前對(duì)患者手術(shù)

9、部位進(jìn)行體表標(biāo)識(shí)，并與患者共同確認(rèn)及 核對(duì)；5、手術(shù)室護(hù)士在接病人時(shí)與病區(qū)護(hù)士及患者三方核對(duì)，再次確認(rèn)手術(shù)部位 體表標(biāo)識(shí)；6、手術(shù)醫(yī)生，麻醉師、手術(shù)室護(hù)士、患者在麻醉開始前，應(yīng)進(jìn)行四方核 對(duì)，再次確認(rèn)手術(shù)部位及體表標(biāo)識(shí)。五）著力落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)措施。貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán) 節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，開展各科醫(yī)院感染治理相 關(guān)活動(dòng)。（六）以貫徹實(shí)施醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法為重點(diǎn)，認(rèn)真做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理、促進(jìn)臨床合理用藥等項(xiàng)工作。1、認(rèn)真貫徹醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法、實(shí)施醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量

10、，保障醫(yī)療安全。（1）院長(zhǎng)作為醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)建立健全本院醫(yī) 療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。對(duì)開展的第一 類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理；同時(shí)做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床 應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的準(zhǔn)備和申請(qǐng)工作。2）對(duì)已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面清理：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入方可臨 床應(yīng)用的；三是未取得相關(guān)診療科目的。（3）落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度，制定具體實(shí)施細(xì)則和管理辦法，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核、確認(rèn)，授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。2、認(rèn)真貫徹實(shí)施處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、 關(guān)于加強(qiáng)

11、全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)工作的通知及衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨 床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知，積極推進(jìn)臨床合理用藥。（1）臨床藥學(xué)室要認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù) 警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。2）按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和抗菌藥物分級(jí)管理制度，嚴(yán)格各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限，切實(shí)采取措施推進(jìn)合理用藥工 作。建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。（4） 真、及時(shí)、（3）以嚴(yán)格控制 I 類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌 藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥 監(jiān)測(cè)工作， 認(rèn)真做好合理用藥監(jiān)測(cè)工作，醫(yī)院要按照監(jiān)測(cè)工作方案的要求，認(rèn)準(zhǔn)確做好

12、數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作。建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。七）加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)的質(zhì)量控制。1、貫徹落實(shí)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí) 驗(yàn)室管理辦法等有關(guān)規(guī)定，開展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄。特 殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可。2、嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程，并能有效保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性。3、提供 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目及時(shí)間滿足臨床需要。4、對(duì)開展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量控制。（八）根據(jù)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例、人間傳染的高致 病性病原微生物實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)活動(dòng)生物安全審批管理辦法、

13、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床 實(shí)驗(yàn)室管理辦法等有關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)院內(nèi)實(shí)驗(yàn)室生物安全、質(zhì)量控制和管理進(jìn) 行全面檢查，重點(diǎn)檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處置、執(zhí)行落實(shí) 等方面情況。（九）貫徹執(zhí)行臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范，進(jìn)一步 規(guī)范臨床用血管理，保證臨床用血安全。十）單病種質(zhì)量管理改進(jìn)。繼續(xù)開展對(duì)單純性闌尾炎、剖宮產(chǎn)、急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、腦梗死、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等 14 項(xiàng)單病種的質(zhì)量管理，將單病種質(zhì)量管理改進(jìn)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行量化，由科室控制，醫(yī)教科組織考核。（十一）貫徹落實(shí)病歷書寫基本規(guī)范（試行）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理 規(guī)定，強(qiáng)化病歷書寫質(zhì)量和病歷管理，及時(shí)進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)。十二）優(yōu)

14、化服務(wù)環(huán)境和流程，提高服務(wù)效率。2、門急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等服務(wù)流程合 理、便捷、連貫。3、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí) 間。4、以確保醫(yī)療質(zhì)量與患者安全為前提，合理有效的縮短平均住院日與手術(shù) 前平均住院日。（十三）繼續(xù)深入開展 “以病人為中心 ”醫(yī)療安全專項(xiàng)活動(dòng)，落實(shí)患者安全 目標(biāo)。嚴(yán)格按照醫(yī)療安全管理的相關(guān)法律法規(guī)的要求，著重抓好醫(yī)療安全教育和 安全防范，完善制度，明確責(zé)任，采取有效措施，確保醫(yī)療安全工作的各項(xiàng)措 施落到實(shí)處。（十四）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員和群眾的醫(yī)療 質(zhì)量和醫(yī)療安全意識(shí)。1、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療

15、質(zhì)量、安全教育和相關(guān)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)；加大各科室主要負(fù)責(zé)人、質(zhì)量安全管理人員和全體工 作人員的管理、教育力度，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理理論水平和實(shí)際 操作能力。2、開展公眾就醫(yī)知識(shí)宣傳教育。要組織編寫相關(guān)科普讀物和宣教材料，采取現(xiàn)場(chǎng)講座、網(wǎng)絡(luò)視頻、展覽展示、專題報(bào)道等多種宣傳、培訓(xùn)形式， 充分利用領(lǐng)導(dǎo)小組組織編寫的相關(guān)材料，引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng) 險(xiǎn)，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療安全意識(shí)和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的 能力，保障患者合法權(quán)益。3、圍繞“醫(yī)院管理年 ”、“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行 ”、“醫(yī)療質(zhì)量專項(xiàng)整治 ”活動(dòng)主 題，組織開展形式多樣的宣傳報(bào)道活動(dòng)

16、。（2）加強(qiáng)輿論引導(dǎo)。大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉 措、新成績(jī)，宣傳開展本次活動(dòng)的意義和好做法、好經(jīng)驗(yàn)，宣傳管理規(guī)范、質(zhì) 量可靠、群眾滿意的先進(jìn)典型，營(yíng)造有利于促進(jìn)醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改 善醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。（3）宣傳普及合理用藥、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理等方面的知識(shí)，并組織開 展相關(guān)知識(shí)競(jìng)賽活動(dòng)。四、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法一）醫(yī)療技術(shù)的管理醫(yī)院實(shí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。開展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目 內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持 系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。任何科室和個(gè)人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安 全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。二）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理1醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院辦、門診辦、藥劑科等職能部門實(shí)行定期和不定期 醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理 委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)參加的 全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。2科室質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄