227下消化道出血臨床路徑解析

1、F消化道出血臨床路徑（2016年版）、下消化道出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為下消化道出血（ICD-10:K92.207 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第14版）（陳灝珠，林果為，王吉耀主編，人民衛(wèi)生出版社），內(nèi)科學(xué)（第8版，第四篇章，人民衛(wèi)生出版社），不明原因消化道出血診治推薦流程（中華消化雜志，2012，32（6）： 361-63 ）。1. 有持續(xù)或者反復(fù)出現(xiàn)的血便、黑便和/或糞便隱血陽性;2. 可有心悸、惡心、軟弱無力或眩暈、低血壓、昏厥和休克等表現(xiàn);3. 排除上消化道出血。（三）治療方案的選擇。根據(jù)實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第14版）（陳灝珠，林果為，王吉耀主編，人民衛(wèi)生出版

2、社），內(nèi)科學(xué)（第8版，第四篇章，人民衛(wèi)生出版社），不明原因消化道出血診治推薦流程（中華消化雜志，2012 , 32 （6）: 361-63 ）。1. 維持生命體征平穩(wěn)，必要時(shí)輸血。2. 應(yīng)用各種止血藥物。3. 內(nèi)鏡、腹部CT、血管造影等檢查明確出血的部位和病因后，采取相應(yīng)診斷病因的治療（轉(zhuǎn)出本路徑，進(jìn)入相應(yīng)的 臨床路徑）。4. 當(dāng)各種檢查不能明確出血灶或者嚴(yán)重出血危及患者生命時(shí)，需行手術(shù)探查。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 3 -日。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:K92.207 ,下消化道出血疾病編碼。2. 有血便、黑便等表現(xiàn)，懷疑下消化道出血。3. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但

3、在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以 進(jìn)入路徑。(六) 住院期間檢查項(xiàng)目。1. 必需的檢查項(xiàng)目:(1) 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血;(2 )肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前指標(biāo)篩查(乙型、丙型肝炎病毒，HIV，梅毒)；(3)胸片、心電圖、腹部超聲。(4)肛門和直腸指檢。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目:(1)胃腸鏡檢查;(2) 腹部CT平掃或增強(qiáng)、腹部血管三維重建、小腸CT三維重建(3) 腸系膜血管造影;(4) 膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡。(5) 99m锝標(biāo)記的紅細(xì)胞掃描;(七) 治療方案與藥物選擇。1.根據(jù)年齡、基礎(chǔ)疾病、出血量、生命體征和血紅蛋白變化情況估

4、計(jì)病情嚴(yán)重程度。2. 建立快速靜脈通道，補(bǔ)充血容量。3. 必要時(shí)應(yīng)置入胃管行胃腸減壓或者行胃鏡檢查以排除上消化道出血。4. 輸血指征:(1 )收縮壓v90mmHg ,或較基礎(chǔ)收縮壓降低30mmHg，或心率120次/分。(2 )血紅蛋白v70g/L，高齡、有基礎(chǔ)心腦血管疾病者輸血指征可適當(dāng)放寬。5. 止血藥。6. 生長(zhǎng)抑素/垂體后葉素：必要時(shí)選用。7. 內(nèi)鏡檢查:(1)系下消化道出血病因的關(guān)鍵檢查，并且在發(fā)現(xiàn)出血病灶時(shí)可以在內(nèi)鏡下止血，因此在條件允許的情況下盡可 能進(jìn)行。(2)應(yīng)積極穩(wěn)定循環(huán)和神志狀況，為內(nèi)鏡治療創(chuàng)造條件，檢查過程中酌情監(jiān)測(cè)心電、血壓和血氧飽和度，必要時(shí) 術(shù)前可行灌腸以清潔腸道。

5、8. 血管造影:活動(dòng)性出血，每分鐘出血量超過0.5ml時(shí)，可進(jìn)行該檢查以明確出血的部位和/或出血原因，必要時(shí)可行栓塞止血。9. 當(dāng)各種檢查不能明確出血灶或者嚴(yán)重出血危及患者生命時(shí)，需行手術(shù)探查。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.綜合臨床指標(biāo)（包括患者的生命體征、血紅蛋白、尿素氮、糞隱血實(shí)驗(yàn)等）發(fā)現(xiàn)出血已經(jīng)停止，恢復(fù)飲食，無再 出血表現(xiàn);2.未明確出血病灶者，全身情況允許時(shí)可出院繼續(xù)觀察。（九）變異及原因分析。1.因檢查而造成并發(fā)癥（例如內(nèi)鏡檢查造成的腸道穿孔、血管造影引起的造影劑誘發(fā)的腎病），造成住院時(shí)間延長(zhǎng)。2.因消化道出血而誘發(fā)其他系統(tǒng)病變（例如腎功能衰竭、缺血性心臟?。?，建議進(jìn)入該疾病的相關(guān)途徑。3.

6、 重要器官功能障礙、生命體征不穩(wěn)定、休克、意識(shí)障礙等均屬高?；颊?，在檢查后可能需要特殊治療手段。4. 通過檢查已明確出血部位和病因，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。F消化道出血臨床路徑表單日期住院第1天住院第2天詢問病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房完成病歷書寫完成入院檢查主安排入院常規(guī)檢查根據(jù)病情決定是否輸血要上級(jí)醫(yī)師查房及病情評(píng)估完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫診根據(jù)病情決定是否輸血完成內(nèi)鏡檢查，必要時(shí)內(nèi)鏡下止血療簽署輸血、內(nèi)鏡和搶救同意書內(nèi)鏡檢查未明確出血部位者， 選擇其他相應(yīng)工活動(dòng)性出血，無法控制并危及患者生命者，檢查作須請(qǐng)相關(guān)科室（外科、放射科、ICU）會(huì)診，仍有活動(dòng)性出血，無法控制并危及生命者，必要時(shí)轉(zhuǎn)入

7、其他流程適用對(duì)象: 患者姓名: 住院日期:第一診斷為下消化道出血的患者（ICD-10:K92.207）性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)： 年月日 出院日年 月 準(zhǔn)住院日：3-7 日長(zhǎng)期醫(yī)囑:內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)/特級(jí)護(hù)理 病重/病危 禁食水，記出入量 靜脈輸液（方案視患者情況而定）重 點(diǎn) 醫(yī) 囑主要 護(hù)理 工作病情 變異 記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名臨時(shí)醫(yī)囑:止血藥（必要時(shí)）生長(zhǎng)抑素/垂體后葉素（必要時(shí)）輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)） 吸氧（必要時(shí)） 監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（必要時(shí)） 保留胃管記量（必要時(shí)） 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī) +潛血 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查（血型、Rh因子，可經(jīng)輸血傳播的常

8、見病相 關(guān)指標(biāo)） 胸片、心電圖、腹部超聲 腹部CT平掃或增強(qiáng)、腹部血管三維重建、小腸CT三維重建（必要時(shí)）內(nèi)鏡檢查前感染篩查項(xiàng)目 建立靜脈通路，必要時(shí)插中心靜脈導(dǎo)管介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估須請(qǐng)相關(guān)科室（外科、放射科、ICU）會(huì)診, 必要時(shí)轉(zhuǎn)入其他流程長(zhǎng)期醫(yī)囑： 臨時(shí)醫(yī)囑： 小腸CT三維重建（必要時(shí)） 腸系膜血管造影（必要時(shí)） 膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡（必要時(shí)） 99m標(biāo)記的紅細(xì)胞掃描或血管造影（必要時(shí)）內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)/特級(jí)護(hù)理 病重禁食水，記出入量靜脈輸液（方案視患者情況而定）止血藥（必要時(shí)） 吸氧（必要時(shí)） 血常規(guī)、糞常規(guī)+ 潛血、凝血功能 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） 保留胃管記量（必要時(shí)） 心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)） 監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（必要時(shí)） 內(nèi)鏡檢查，必要時(shí)內(nèi)鏡下止血 腹部CT平掃或增強(qiáng)、腹部血管三維重建、宣教（消化道出血的知識(shí)）無 有，原因:1.2.無 有，原因:1.2.日期住院第3 - 7天（出院日）主 要 診 療 工 作已經(jīng)完成檢查，病因已經(jīng)明確，根據(jù)病因進(jìn)入相關(guān)流程 觀察有無檢查并發(fā)癥上級(jí)醫(yī)師查房，決定將患者轉(zhuǎn)入其他疾病流程，制定后續(xù)診治方案 住院醫(yī)師完成病程記錄決定能否允許患者進(jìn)流食繼續(xù)監(jiān)測(cè)重要臟器功能仍有活動(dòng)性出血，無法控制者，須請(qǐng)相關(guān)科室（外科、放射科、 其他流程ICU）會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)入重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)/二級(jí)護(hù)理 既往用藥 開始