臨床科研設(shè)計(jì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)與meta分析1

1、臨床科研設(shè)計(jì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)與 meta meta 分析 1 1 循證醫(yī)學(xué)概述 系統(tǒng)評(píng)價(jià) 臨床證據(jù)評(píng)價(jià) 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 Meta Meta 分析 1. 1. 臨床醫(yī)生的挑戰(zhàn) ? ? 選擇最事宜的診斷方法 ? ? 提供最安全、經(jīng)濟(jì)、有效的治療方法 ? ? 進(jìn)行最精確的預(yù)后估計(jì) 產(chǎn)生臨床證據(jù)臨床研究 應(yīng)用臨床證據(jù)循證實(shí)踐 循證醫(yī)學(xué)的目的 ：解決臨床問題 ? ? 發(fā)病和危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)與預(yù)防疾病 ? ? 疾病的早期診斷提高診斷的準(zhǔn)確性 ? ? 疾病的正確合理治療應(yīng)用有效的措施 ? ? 疾病預(yù)后的判斷改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量 ? ? 合理用藥和促進(jìn)衛(wèi)生管理及決策科學(xué)化 循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用

2、 當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)、同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人 專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者 完美地結(jié)合制定出患者的治療措施。 經(jīng)驗(yàn)和病人的意見進(jìn)行臨床決策。 循證醫(yī)學(xué)的特點(diǎn) “證據(jù)”及其質(zhì)量是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的決策依據(jù) 臨床醫(yī)師的專業(yè)技能與經(jīng)驗(yàn)是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ) 充分考慮病人的期望或選擇是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì) 高質(zhì)量證據(jù)的共同特征 ? ?科學(xué)和真實(shí) ? ? 系統(tǒng)和量化 ? ?動(dòng)態(tài)和更新 ? ?共享和實(shí)用 ? ? 分類和分級(jí) ? ?肯定、否定和不確定 高質(zhì)量證據(jù)的共同特征一一科學(xué)和真實(shí) ? ?原始研究的設(shè)計(jì)科學(xué) ? ?偏倚控制好 ? ?實(shí)施過程質(zhì)量有保障 ? ?結(jié)果分析方法正確

3、 ? ?研究資料能溯源 ? ?能經(jīng)受時(shí)間和實(shí)踐檢驗(yàn) 偏倚的分類 ? ?選擇偏倚 ? ?實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參酌最好的研究證據(jù)、 臨床 -由于選入的研究對(duì)象與未選入的研究對(duì)象某些特 征上存在差異而引起的誤差。如病人到哪個(gè)醫(yī)院 就診；不同病種有不同的入院頻率； ? ? 信息偏倚 -在收集整理信息過程中由于測(cè)量暴露與結(jié)局的方 法有缺陷造成的系統(tǒng)誤差 ? ? 混雜偏倚 -研究某個(gè)因素與某種疾病的關(guān)聯(lián)時(shí)，由于某個(gè)既 與疾病有制約關(guān)系，又與所研究的暴露因素有聯(lián) 系的外來因素的影響，掩蓋或夸大了所研究的暴 露因素與疾病的聯(lián)系 高質(zhì)量證據(jù)的共同特征 系統(tǒng)和量化 ? ? 系統(tǒng)：是指在嚴(yán)格科學(xué)的頂層設(shè)計(jì)下，全

4、面、科學(xué)、分 步驟的證據(jù)生產(chǎn)和使用。 ? ? 量化：理想的證據(jù)應(yīng)是定量證據(jù)，即“拿數(shù)據(jù)說話” 高質(zhì)量證據(jù)的共同特征 動(dòng)態(tài)和更新 ? ? 隨著時(shí)間的變化不斷有新的證據(jù)出現(xiàn)； ? ? 隨著時(shí)間的變化不斷有過去的證據(jù)被證明是錯(cuò)誤的； ? ? 不斷淘汰舊證據(jù)、補(bǔ)充新證據(jù)。 高質(zhì)量證據(jù)的共同特征 共享和實(shí)用 ? ? 證據(jù)作為解決問題的知識(shí)產(chǎn)品，應(yīng)該為人類所共享。 ? ? 學(xué)術(shù)證據(jù)應(yīng)加工成能滿足不同用戶需求， 易于使用和樂 于接受的形式。（論文、系統(tǒng)綜述、綜述、臨床指南、 標(biāo)準(zhǔn)等） 高質(zhì)量證據(jù)的共同特征一一 分類和分級(jí) ? ?不同的原始研究，存在內(nèi)部真實(shí)性和外部真實(shí)性差異， 應(yīng)對(duì)證據(jù)有明確的分類和分級(jí)，

5、便于臨床醫(yī)生和患者做 出決策。 高質(zhì)量證據(jù)的共同特征 肯定、否定和不確定 ? ?肯定、否定和不確定都可能是研究的合理結(jié)果， 但需要 證據(jù)支持。 ? ?統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn) pv0.05pv0.05，A A 優(yōu)于 B B - 肯定 ? ?統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn) pv0.05pv0.05，A A 劣于 B B否定 ? ?統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn) p0.05p0.05，A=BA=B樣本量大時(shí)，肯定；樣本 量小時(shí)，不確定。 實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的困難 ? ? 1.1.缺乏高質(zhì)量的證據(jù)，缺乏查詢和評(píng)價(jià)最佳臨床證據(jù)的 條件和經(jīng)費(fèi)； ? ? 2.2.目前絕大多數(shù)證據(jù)，尤其是高質(zhì)量證據(jù)主要是英文, _ 一般醫(yī)生查閱、理解困難； ? ? 3.3.臨床醫(yī)生

6、和管理者時(shí)間有限； ? ? 4.4.查到群體病人治療有效的證據(jù)， 難以應(yīng)用于指導(dǎo)解決 每一個(gè)不同個(gè)體病人的實(shí)際問題； ? ? 5.5.不是總能找到循證治病有效或有實(shí)踐參考價(jià)值的病 例作參考。 實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的困難一一高質(zhì)量的證據(jù) ? ?高質(zhì)量的原始文獻(xiàn)的缺乏： 研究設(shè)計(jì)的檔次不高、 研究 數(shù)據(jù)的不真實(shí)、研究過程無質(zhì)量控制措施。 ? ?文獻(xiàn)檢索的條件：國(guó)外全文數(shù)據(jù)庫資源的獲取、 文獻(xiàn)查 全等影響因素。 ? ?利益關(guān)聯(lián)者的證據(jù)偏倚：醫(yī)藥公司贊助課題發(fā)表的證 據(jù)。 實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的困難一一外語水平 ? ?英文是應(yīng)用最多的語言，也有日文、韓文等，帶來文獻(xiàn) 檢索和閱讀原文的苦難； ? ?外語水平是限制大多數(shù)

7、醫(yī)生實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的最大難題。 實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的困難充分的研究時(shí)間 ? ?文獻(xiàn)檢索、閱讀原文、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等一系列過程需要花費(fèi) 大量時(shí)間，臨床醫(yī)生的研究時(shí)間有限， 就會(huì)帶來實(shí)踐和 研究周期的延長(zhǎng)，影響時(shí)效性。 ? ?新證據(jù)的不斷出現(xiàn)，要求研究周期不能過長(zhǎng)。 實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的困難一一方法學(xué)的掌握 ? ?文獻(xiàn)檢索策略 ? ?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 - metameta 分析 ? ?臨床流行病學(xué)一一科研設(shè)計(jì)方案 ? ?工具軟件的應(yīng)用 ReMan ExpressReMan Express 文獻(xiàn)管理、R R 軟件、 SASSAS 等 RCT/metaRCT/meta 分析/ /臨床指南都只是循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。 循證醫(yī)學(xué)是一門學(xué)

8、科，更是一種方法，體現(xiàn)在我們?nèi)粘Ｌ幚?病人的過程中。 2. 2. 系統(tǒng)評(píng)價(jià)( Systematic review Systematic review ): : 是一種嚴(yán)格的評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的方法，它針對(duì)某一個(gè)具體的臨床問 題，采用臨床流行病學(xué)減少偏倚和隨機(jī)誤差的原則和方法， 系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié) 果，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定量合成，獲得較為 可靠的結(jié)論。 ? ? 針對(duì)某個(gè)主題進(jìn)行的二次研究，在復(fù)習(xí)、分析、整理和綜 合針對(duì)該主題的全部原始文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行。 ? ? 綜合大量類似研究，是循證決策的良好依據(jù)。 ? ? 系統(tǒng)評(píng)價(jià)過程依照一定的標(biāo)準(zhǔn)化方法。 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的特點(diǎn)

9、 清楚地表明題目和目的； 采用綜合檢索策略； 明確的研究入選和排除標(biāo)準(zhǔn)； 列出所有入選的研究； 清楚地表達(dá)每個(gè)入選研究的特點(diǎn)并對(duì)它們的方法學(xué)質(zhì) 量進(jìn)行分析； 闡明所有排除的研究的原因； 使用 meta meta 分析合并合格的研究的結(jié)果； 對(duì)合并的結(jié)果進(jìn)行敏感性分析； 采用統(tǒng)一的格式報(bào)告研究結(jié)果。 傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述 綜述是查閱了某一專題在一段時(shí)期內(nèi)的相當(dāng)數(shù)量的文 獻(xiàn)資料，經(jīng)過分析研究，選取有關(guān)情報(bào)信息，進(jìn)行歸納 整理，作出綜合性描述。 特點(diǎn)： 綜合性： 綜述要“縱橫交錯(cuò)” ，縱向的進(jìn)展，橫向的 比較 評(píng)述性： 對(duì)所綜述的內(nèi)容進(jìn)行綜合、分析、評(píng)價(jià)， 反映作者的觀點(diǎn)和見解 先進(jìn)性：要搜集最新資料，獲取

10、最新內(nèi)容Cochrane Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià) Cochrane Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)是指在 Cochrane Cochrane 協(xié)作網(wǎng)統(tǒng)一工作手冊(cè) 指導(dǎo)下，在相應(yīng) Cochrane Cochrane 評(píng)價(jià)組編輯部指導(dǎo)和幫助下所完 成的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。 Cochrane Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的指導(dǎo)思想 ? ? 以病人為中心 （ 當(dāng)今世界潮流 ） 幫助臨床決策， 解決病人 的問題 ? ? 采 用 與 病 人 密 切 相 關(guān) 的 判 效 指 標(biāo) Patient oriented/Patient Patient oriented/Patient centered outcomecentered outcome ? ? 以實(shí)踐者 （ 醫(yī)生、政府決策