最新手術(shù)準入及手術(shù)分級管理制度

1、手術(shù)準入及手術(shù)分級管理制度手術(shù)分級管理是外科醫(yī)療質(zhì)量管理中一個重要環(huán)節(jié)。為確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，加強醫(yī)師的手術(shù)和麻醉管理，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法、心血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范、婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、深圳市醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用及手術(shù)分級管理規(guī)范，學(xué)習(xí)外院經(jīng)驗，結(jié)合我院實際而制定手術(shù)準入及手術(shù)分級管理制度。一、組織管理(一）  醫(yī)院成立手術(shù)準入管理專家組（二）手術(shù)準入管理專家組工作職責(zé)1、負責(zé)手術(shù)科室手術(shù)的技術(shù)考核；2、負責(zé)手術(shù)科室手術(shù)的手術(shù)準入升降級審定；3、負責(zé)手術(shù)準入申請范圍界定；4、負責(zé)手術(shù)科室手術(shù)評價。（三）

2、手術(shù)準入程序手術(shù)及麻醉人員定期一年認定一次。操作程序是：本人申請，經(jīng)科室討論后，科室主任考核簽署意見，交 “手術(shù)準入管理專家組”進行技術(shù)審核，考核小組簽署同意意見后，由醫(yī)務(wù)科核準備案后執(zhí)行。（四）手術(shù)范圍的監(jiān)督管理：手術(shù)范圍的監(jiān)督管理由專業(yè)組長和所在科室負責(zé)。手術(shù)準入范圍交麻醉科，由麻醉科負責(zé)監(jiān)督執(zhí)行。凡違反本規(guī)定者，麻醉科有權(quán)拒絕接受手術(shù)，產(chǎn)生后果由相關(guān)科室及當事醫(yī)師負責(zé)。二次違反本規(guī)定的相關(guān)人員暫停6月獲準入資格的同類手術(shù)；如發(fā)生同類手術(shù)水平的技術(shù)事故，相應(yīng)責(zé)任人除予相應(yīng)缺陷處理外，應(yīng)進行手術(shù)資格降級處理。在執(zhí)行中，若因監(jiān)督不力，導(dǎo)致違反本規(guī)定的事件發(fā)生，麻醉科、專業(yè)組長和所在科室責(zé)任人員

3、負主要責(zé)任，并納入每月醫(yī)療質(zhì)量管理進行扣分。（五）其他：需緊急和急救手術(shù)但無相應(yīng)手術(shù)資格醫(yī)師時，可超越被核準的手術(shù)范圍，但在準備手術(shù)的同時，必須繼續(xù)努力與上級醫(yī)師取得聯(lián)系。二、 手術(shù)分類：按深圳市醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用及手術(shù)分級管理規(guī)范（試行），深衛(wèi)人發(fā)2021159號依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：一級手術(shù)：指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級手術(shù)：指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)：指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)：指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。三、 手術(shù)醫(yī)師分級所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資

4、格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。（一）住院醫(yī)師1. 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)；或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2. 高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上?；颢@得碩士學(xué)位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。（二）主治醫(yī)師1. 低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)；或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2. 高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上?；颢@得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。（三）副主任醫(yī)師1. 低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)；或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位

5、工作2年以上者。2. 高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。（四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。四、 各級醫(yī)師手術(shù)范圍所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級（類）手術(shù)；（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級（類）手術(shù)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級（類）手術(shù)；（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級（類）手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級（類）手術(shù)；（四）高年資主治醫(yī)師：可主持二級（類）及部分三級（類）手術(shù)；（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級（類）手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級（類）手

6、術(shù)；（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持三級（類）手術(shù)及部分四級（類）手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)；（七）主任醫(yī)師或醫(yī)院認可的副主任醫(yī)師：可主持四級（類）手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風(fēng)險科研項目手術(shù)；（八）能擔(dān)當該級別手術(shù)者，可以擔(dān)當其該級別手術(shù)以下等級的手術(shù)；但不能擔(dān)當高于該級別的手術(shù)。五、 手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。（一）正常手術(shù)1. 四級（類）手術(shù)：由科主任審批，報醫(yī)務(wù)科備案。特殊病例手術(shù)須填寫手術(shù)審批單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務(wù)處，由業(yè)務(wù)副院長審批；

7、2. 三級（類）：由科主任審批；3. 二級（類）：由科主任審批；4. 一級（類）：由科主任審批；（二）高度風(fēng)險手術(shù)。高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論、科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負責(zé)人決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準后，手術(shù)科室科主任負責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。（三）急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級別在當班的二線值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)，由二線醫(yī)生審批。如果超出預(yù)期手術(shù)權(quán)限級別，應(yīng)該緊急報告科主任。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)

8、，不得延誤搶救時機。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示。在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超醫(yī)院手術(shù)權(quán)限的手術(shù)，在不影響患者安全的前提下，應(yīng)邀請上級醫(yī)院會診并電話報告衛(wèi)生行政主管部門后方可進行。原則上應(yīng)于術(shù)畢兩日內(nèi)補辦書面手續(xù)。（四） 新技術(shù)、新項目手術(shù)和科研手術(shù)1、一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，在科主任填寫手術(shù)審批單，簽署同意意見后報醫(yī)務(wù)科備案，新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)由醫(yī)務(wù)科提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。2、高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目手術(shù)和科研手術(shù)由醫(yī)院上報上級衛(wèi)生行政主管部門審批。必要時由上級衛(wèi)生行政主管部門委托

9、指定的學(xué)術(shù)團體論證、并經(jīng)專家委員會評審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實施。對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術(shù)項目還需按規(guī)定上報省衛(wèi)生廳批復(fù)。3、必須征得患者或監(jiān)護人同意并簽字。（五）其他特殊手術(shù)1、被手術(shù)者系中央、省保健對象或深圳市一級保健對象的。2、可能導(dǎo)致毀容或致殘的。3、已經(jīng)或預(yù)期可能引致司法糾紛的。4、本院因術(shù)后并發(fā)癥（可能致殘或嚴重威脅生命安全）需再次手術(shù)的。5、外院醫(yī)師會診主持手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。6、大器官移植手術(shù)。以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科備案，由醫(yī)務(wù)科負責(zé)人提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批，獲準后，手術(shù)科室科主任負責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。（六）需提交醫(yī)院

10、倫理委員會討論的手術(shù)1、科研項目手術(shù)。2、大器官移植手術(shù)。3、變性手術(shù)（屬第三類醫(yī)療技術(shù)）。4、明顯改變面容的整形手術(shù)。5、因家庭、社會等因素可能涉及患者或家屬隱私的手術(shù)。以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)院倫理委員會討論審批；獲準后，手術(shù)科室科主任負責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。（七）外出會診手術(shù)本市執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到本市外單位或外地手術(shù)，必須按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。（八）手術(shù)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)嚴格按衛(wèi)生部最新醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知及廣東省衛(wèi)生廳最新醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的試行管理辦法的要求，并辦理相關(guān)審批手續(xù)。（九）外

11、藉醫(yī)師及港澳臺醫(yī)師在本市行醫(yī)手術(shù)的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務(wù)處審核，（由業(yè)務(wù)院長或院長審批）。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。六、 手術(shù)過程管理規(guī)范（一）、凡需住院手術(shù)的患者，應(yīng)做好手術(shù)前各種檢查，明確診斷，選擇好手術(shù)適應(yīng)證，類及類手術(shù)需經(jīng)術(shù)前討論，根據(jù)討論結(jié)果，方可決定手術(shù)，科室要嚴格遵照各級醫(yī)師手術(shù)范圍合理安排手術(shù)人員。（二）、手術(shù)前，負責(zé)醫(yī)師填寫好手術(shù)知情同意書（協(xié)議書），患兒家長或法定監(jiān)護人簽署?；純何Ｖ丶毙枋中g(shù)，家屬或法定監(jiān)護人不在時，由科室或急診值班醫(yī)師報告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班，批準后方可手術(shù)，但

12、病歷中必須詳細記錄以便備查。（三）、凡住院施行的手術(shù)，手術(shù)前負責(zé)醫(yī)師都要寫好術(shù)前小結(jié)，并由上級醫(yī)師閱批后簽字。（四）、重大、疑難、復(fù)雜手術(shù)、致殘手術(shù)以及新開展的手術(shù)均應(yīng)采取慎重態(tài)度，填寫特殊手術(shù)申請報告單報醫(yī)務(wù)處，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批后方可實行。此類手術(shù)必須進行術(shù)前討論，由科主任或主任（副）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護士長及有關(guān)人員參加。討論內(nèi)容由負責(zé)醫(yī)師記入病歷，并報告醫(yī)務(wù)科，必要時醫(yī)務(wù)科派人參加術(shù)前討論。（五）、手術(shù)前1天，手術(shù)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單，科主任或主任（副）醫(yī)師簽字后送手術(shù)室，由手術(shù)室安排手術(shù)。術(shù)前均應(yīng)按照深圳市兒童醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險評估制度做好手術(shù)風(fēng)險評估。（六）、急癥手術(shù)，負責(zé)醫(yī)師填寫急診

13、手術(shù)通知單，手術(shù)負責(zé)醫(yī)師簽字后送手術(shù)室，手術(shù)室或麻醉科應(yīng)積極主動配合急診手術(shù)，不準推脫或拒絕。（七）、術(shù)前麻醉師必須檢查手術(shù)患者，如術(shù)前準備不符合麻醉要求，麻醉師有權(quán)決定延期手術(shù)。（八）、各級醫(yī)師要嚴格按照制定的“各級醫(yī)師手術(shù)范圍”進行手術(shù)。（九）、規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、進修醫(yī)師及學(xué)生參加的手術(shù)，必須由本院具備相應(yīng)手術(shù)準入資格的醫(yī)師主持，手術(shù)中出現(xiàn)的任何問題，均由本院醫(yī)師負責(zé)。（十）、參加手術(shù)人員要嚴格執(zhí)行手術(shù)室的各項規(guī)定，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部圍手術(shù)期的各種規(guī)章制度，特別要嚴格執(zhí)行查對制度和手術(shù)核查制度，防止差錯事故。手術(shù)醫(yī)生必須標記手術(shù)的部位和診斷。麻醉及術(shù)前認真核對患者姓名、性別、床號、診斷、手術(shù)部位

14、后，方可麻醉。麻醉后注意患兒的固定和防止肢體損傷。手術(shù)縫合前，術(shù)者和助手應(yīng)仔細檢查術(shù)野內(nèi)是否有活動出血和異物存留。手術(shù)結(jié)束，要對患者的全身情況和手術(shù)情況做一全面嚴格檢查。對違反制度以及不按無菌技術(shù)進行操作的醫(yī)務(wù)人員，護士長有權(quán)停止手術(shù)，并根據(jù)情節(jié)及造成的后果追究個人責(zé)任。（十一）、手術(shù)中，術(shù)者和助手應(yīng)密切配合。參加手術(shù)人員在術(shù)中對患者應(yīng)高度負責(zé)，不得談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的話題，在患者緊張狀態(tài)下更應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)療保護性制度。臺上會診時，有關(guān)人員應(yīng)隨請隨到，如發(fā)生意外，臺上和臺下醫(yī)務(wù)人員要積極采取措施，由主刀醫(yī)師負責(zé)組織搶救，并酌情請示上級醫(yī)師或報告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助處理。手術(shù)當中主刀和助手發(fā)生意外（如暈倒等情

15、況），由在場的最高職稱人員決定替代人員或啟動人員緊急替程序。每臺手術(shù)原則上應(yīng)該有巡回護士和洗手護士，洗手護士應(yīng)該上臺手術(shù)。（十二）患者手術(shù)后根據(jù)病情由手術(shù)室護士、麻醉師、負責(zé)醫(yī)師一同送監(jiān)護室，全麻或重危患者及麻醉師或手術(shù)醫(yī)師認為有必要的患者，麻醉師應(yīng)陪同送往ICU或麻醉復(fù)蘇室，并與相關(guān)科室人員辦好交接手續(xù)。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)開好術(shù)后醫(yī)囑，并向病房值班人員交待注意事項。（十三）、手術(shù)前應(yīng)由麻醉科會診，填寫麻醉談話單，由患者家長簽字。手術(shù)后，麻醉醫(yī)師在將患者送回病房前應(yīng)與病房醫(yī)師、護士交待手術(shù)、麻醉經(jīng)過及注意事項，當面測血壓、脈博、呼吸。 精品 Word 可修改 歡迎下載 親愛的用戶：煙雨江南，畫屏如展。

16、在那桃花盛開的地方，在這醉人芬芳的季節(jié)，愿你生活像春天一樣陽光，心情像桃花一樣美麗，感謝你的閱讀。1、最困難的事就是認識自己。22.1.101.10.202221:2821:28:031月-2221:282、自知之明是最難得的知識。二二二二二二年一月十日2022年1月10日星期一3、越是無能的人，越喜歡挑剔別人。21:281.10.202221:281.10.202221:2821:28:031.10.202221:281.10.20224、與肝膽人共事，無字句處讀書。1.10.20221.10.202221:2821:2821:28:0321:28:035、三軍可奪帥也。星期一, 一月 10

17、, 2022一月 22星期一, 一月 10, 20221/10/20226、最大的驕傲于最大的自卑都表示心靈的最軟弱無力。9時28分9時28分10-1月-221.10.20227、人生就是學(xué)校。22.1.1022.1.1022.1.10。2022年1月10日星期一二二二二二二年一月十日8、你讓愛生命嗎，那么不要浪費時間。21:2821:28:031.10.2022星期一, 一月 10, 2022親愛的用戶：煙雨江南，畫屏如展。在那桃花盛開的地方，在這醉人芬芳的季節(jié)，愿你生活像春天一樣陽光，心情像桃花一樣美麗，感謝你的閱讀。1、最困難的事就是認識自己。22.1.101.10.202221:2821:28:031月-2221:282、自知之明是最難得的知識。二二二二二二年一月十日2022年1月10日星期一3、越是無能的人，越喜歡挑剔別人。21:281.10.202221:281.10.202221:2821:28:031.10.202221:281.10.20224、與肝膽人共事，無字句處讀書。1.