工亡賠償協議書范本(共6篇)

1、篇一:工傷死亡賠償協議書(簡明范文)doc工傷死亡賠償協議書甲方：乙方:（系死者 之妻），身份證號碼：（系死者 之子)，身份證號碼：（系死者 之父）,身份證號碼：（系死者 之母）,身份證號碼:乙方之夫 系甲方雇傭人員, 年 月 日在 工地工作中，因操作不慎自 墜落,經 醫(yī)院搶救治療,最終因醫(yī)治無效于當日死亡。 ，男,身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxx，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況如前述人員(乙方）。為妥善解決 死亡善后事宜,甲、乙雙方依據有關法律法規(guī)，本著平等協商、互諒互讓的原則,經自愿協商達成如下協議:1、賠償金額：甲方向乙方支付各項賠償金共計 萬元（不包括甲方已支付搶救費用），該費用

2、包含甲方應依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金、處理事故交通費誤工費等一切賠償費用，雙方對該數據依法進行了核算.經乙方確認,乙方已明確知悉相關法律或政策規(guī)定的各項權利,除上述費用外，乙方不得再向甲方及其他任何單位或個人主張任何賠償或補償費用.2、付款方式和期限:甲方于年 月 日支付乙方全部 萬元賠償金,支付方式為甲方將該款存入乙方個人賬戶，開戶行為 銀行，由乙方向甲方出具收款憑據.乙方各位成員均同意該款支付方式，如由此引發(fā)分配爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。3、違約責任:(1）乙方收到款項后，乙方及其近親屬自愿放棄基于 工傷死亡所產生的各項權利及所享

3、有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方及其他有關單位或人員提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項.（2）因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應當向對方支付實現債權的費用,包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、律師費等.(3）乙方保證在簽署本協議時,確認其為死者 的全部直系親屬,并已得到所有近親屬的授權及認可,已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業(yè)人士，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議，系各方真實意思表示。4、其他1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應當友好協商解決。如協商

4、不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地基層人民法院訴訟解決.2、協議簽訂后，雙方再無其他爭議,任何一方不得反悔.3、本協議一式三份,甲、乙雙方各執(zhí) 一份,自雙方簽章之日起生效.甲方（簽字)： 乙方簽字：年 月 日附件:1、戶口簿復印件;2、父母配偶身份證復印件;3、銀行卡復印件收 款 憑 據今收到 死亡賠償款共計 元。該糾紛就此了結，再無任何爭議。收款人：年日 月篇二:死亡賠償協議書 定稿協甲方: 議 書乙方：系翟彥兵之父親，身份證號碼： 系翟彥兵之母親，身份證號碼: 系翟彥兵之妻子,身份證號碼： 系翟彥兵之子，身份證號碼： 法定監(jiān)護人，系翟彥兵在郭連成(系翟彥兵的舅舅)帶領下未經允許擅自進

5、入甲方工地，于2011年7月19日突發(fā)疾病，經 xx市第二人民醫(yī)院搶救無效當日死亡。依據民法通則、合同法及相關法律法規(guī)及司法解釋，現甲方本著人道主義、和諧社會的原則，與乙方在平等、自愿的基礎上經協商一致,雙方自愿達成如下協議：一、甲方同意一次性支付乙方死亡賠償金、喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、 精神撫慰金等費用共計300000。00元(大寫:叁拾萬元整），于2011年8月1日全部付清（已過付）。二、甲方已支付乙方因搶救翟彥兵所產生的醫(yī)療費用、家人食宿費等費 用共計4700.00元(肆仟柒佰元整）。三、乙方及其他親屬不得再就翟彥兵意外死亡事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向任何其他部門、機關透露、

6、投訴本事件或提任何異議；不得做任何有損或影響甲方及事故發(fā)生地點相關單位聲譽的行為。如乙方違反上述約定,則構成違約，承擔相應法律責任及后果。四、甲方支付相關款項后，乙方自行分配。如由此引發(fā)爭議，由乙方自行處理,與甲方無關。五、乙方四人保證并確認其為死者翟彥兵的全部近親屬。乙方清楚了解自己在本協議中的權利義務,已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業(yè)人士。六、本協議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可甲方對此事件負有過錯或法律責任.七、違約責任1、乙方違反本協議第三條約定內容,則構成違約，需退還甲方人民幣2、因任何一方違約而導致訴訟，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費

7、用、交通、通訊、誤工(按200元/天）、公證、律師費。八、爭議解決如甲、乙雙方發(fā)生爭議，應當友好協商解決.如協商不成，甲、乙雙方約定由xxxx法院依法審理。九、上述協議系甲乙雙方真實意思表示，不存在欺騙、脅迫行為.本協議經雙方簽字后即生效.甲方： 乙方：翟彥兵之父（簽字、指?。┑詮┍?簽字、指?。┑詮┍藜昂⒆樱ê炞?、指?。┒?一一年八月一日收 到 條今收到ss、ss過付的翟彥兵死亡賠償金、喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、精神撫慰金（現金)等費用共計元（大寫：叁拾萬元整).收款人：翟彥兵之父(簽字、指印）翟彥兵之母（簽字、指?。┑詮┍藜昂⒆?簽字、指?。?二0一一年八月一日備注:1、收款人必

8、須提供戶口本、身份證復印件后方可過付賠償款；2、收款人必須提供死者戶口注銷證明文件、火花證明文件后方可過付賠償款;篇三：工傷死亡賠償協議書范本死亡賠償協議書甲方：左權縣教育科技局乙方：現乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托死亡的相關善后事宜。乙方居民身份證號碼： 乙方 ，于2013年8月27日在左權四中甲醇爆燃事故中受傷，經搶救無效死亡.乙方 供養(yǎng)親屬情況:母親：姓名 出生日期： 家庭住址:左權縣遼陽鎮(zhèn)四里垢村為妥善處理和國合同法等有關法律法規(guī)，現甲、乙雙方就賠償問題雙方在平等協商的基礎上，自愿達成如下協議：一、甲方賠償乙方喪葬補助金 元；二、甲方一次性賠償死亡補助金元；三、供養(yǎng)親屬一次性補償費用元

9、;四、其他費用：在上述款項基礎上，甲方自愿另行一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補助金 元。上述一、二、三、四項合計人民幣元（大寫人民幣 元整)；四、上述款項于 年 月 日一次性支付與乙方名下的 銀行, 銀行賬號： 。五、乙方負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關。六、協議簽訂后,雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔.七、本協議一式四份，甲乙雙方各執(zhí)兩份，公安機關留存四份。甲方:(簽章）委托代理人：乙方：（捺?。┥矸葑C號：見證人：（注明與受害人之間的關系）2013年10月30日篇四：意外死亡賠償合同范本意外死亡賠償協議書甲方：-工程有限公司 法定代表人:-, 職務：乙

10、方： -之父， 身份證號碼:- ，-之母，身份證號碼：-乙方之子-系甲方單位的工人，因工作原因于-年-月-日發(fā)生工傷事故,經搶救無效于-年-月-死亡。-，-，-歲,身份證號碼：-，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：父親：-,年齡：歲，出生日期：-年月日,家庭住址： - ;母親：-，年齡:歲，出生日期：-年月-日，家庭住址: - .為妥善處理-工傷死亡的善后事宜，依據中華人民共和國勞動法、工傷保險條例、-省工傷保險條例等有關法律法規(guī)，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上,自愿達成如下協議:一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣元（大寫：-整），除上

11、述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方-元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結-的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利，自愿放棄基于-工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利.乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議；不得要求甲方將死者-的尸體運回-市，而應就地在殯儀館進行火化處理；如乙方違反上述約定，則構成違約,應承擔相應法律責任.三、付款方式和付款時間甲方于-年-月-日前支付乙方全部賠償金-元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條.四、乙方自

12、行負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議,概由乙方負責，與甲方無關。五、乙方保證在簽署并協議時,確認其為-的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可,已清楚了解自己在協議中的權利義務,已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業(yè)人士，并清楚明白,甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。六、違約責任1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣-元(大寫：-整）作為違約金。2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執(zhí)行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費.七、爭議解決甲、乙雙方如發(fā)生

13、爭議,應當友好協商解決.如協商不成，任何一方均有權將爭議提交-仲裁委員會裁決。八、其他本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份,乙方執(zhí)一份。甲方（蓋章）：乙方簽字:簽訂時間：-年月-日篇五：工傷死亡賠償協議書范本陳工傷死亡賠償協議書甲方：1、羅，陳之子2、羅,陳之夫.身份證號碼：3、倪，陳之母。身份證號碼：乙方：有限責任公司法定代表人:洪，職務:。丙方：洪，身份證號碼：甲方羅之妻陳系乙方工人,因工作原因于2006年6月21日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于2006年6月22日死亡。為妥善解決陳死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協商、互諒互讓的原則，

14、經協商達成協議如下:一、喪葬事宜：甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜.所需喪葬費用由乙方支付。（全部救治費用已由乙方支付。)二、賠償金額:乙方向甲方之倪支付賠償金壹萬元；向甲方之羅、羅支付賠償金捌萬陸仟元.除上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。三、付款期限：2006年6月30日前支付倪全部賠償金壹萬元，支付羅、羅部分賠償金伍萬元；2007年5月21日前支付羅、羅剩余全部賠償金叁萬陸仟元。三、違約責任:1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款,并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應當向對方支付實現債權的費

15、用,包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元)、公證費、律師費。四、擔保條款：丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保.甲方簽字:時間：乙方簽字蓋章： 時間:丙方簽字： 時間：篇六:工亡賠償協議書工亡賠償協議書甲方： 公司。乙方：工亡職工配偶:姓名 ,出生日期 年 月 日 ,住址工亡職工父親： 姓名 ，出生日期 年 月 日 ,住址工亡職工母親：姓名 ，出生日期 年 月 日 ，住址工亡職工兒子：姓名 ,出生日期 年 月 日 ，住址鑒于甲方職工 （性別 ，出生日期 年 月 日,住址 ）在履行工作職務過程中因事故導致死亡，現甲方與乙方依據勞動法、工傷保險條例等有關法律法規(guī),現

16、就死者工傷事故事宜，經雙方友好協商,達成如下一致協議：一、雙方確認由甲方一次性支付乙方全部賠償、補償款項共計人民幣 萬元整（￥ 元），該款項包括喪葬補助金、給養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金等款項.具體項目金額為：1. 依國家規(guī)定，甲方一次性賠償乙方工傷死亡補償金元(按上年度全國城鎮(zhèn)居民可支配收入的20倍計算）；2. 依國家規(guī)定，甲方一次性賠償乙方喪葬費用 元（按6個月當年度統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資計算）；3. 依國家規(guī)定，工亡職工之子的扶養(yǎng)費 元（死者兒子每月的撫養(yǎng)費按死者生前月工資30給付至年滿18歲);1二、分行業(yè)在崗職工工資(單位:元/年) 任何費用. 1、農村居民人均純收入:7524.9

17、4元 一、基本數據 2、農村居民生活消費支出:5032。14元 1、農村居民人均純收入:7524.94元 3、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入:20442.62元 2、農村居民生活消費支出：5032。14元 4、城鎮(zhèn)居民人均消費支出：13732。96元 3、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入:20442.62元 5、在崗職工平均工資：34203元 4、城鎮(zhèn)居民人均消費支出：13732。96元 二、除用人單位賠償的上述費用外,乙方親屬不再向甲方主張其他 5、在崗職工平均工資:34203元 1、農、林、牧、漁業(yè) 20732 二、分行業(yè)在崗職工工資（單位:元/年） 三、工亡職工配偶、父親 、母親 及兒子 一致同意由2、采礦業(yè) 52784 1、農、林、牧、漁業(yè) 20732 3、制造業(yè) 30215 工亡職工配偶 作為自己一方的委托代理人，并在領取上述費用后2、采礦業(yè)52784 4、電力、燃氣及水的生產和供應業(yè) 41297 3、制造業(yè) 負責依法合理分配。30215 5、建筑業(yè) 29054 4、電力、燃氣及水的生產和供應業(yè) 41297 6、交通運輸、倉儲和郵政