β受體阻滯劑在心血管疾病應用專家共識

1、精品文檔3受體阻滯劑在心血管疾病應用專家共識B阻滯劑在冠心病的應用冠心病可分為穩(wěn)定性冠心病和 ACS兩大類推薦型。前者包括穩(wěn)定型勞力性 心絞痛和有（或無）癥狀的陳舊性 Ml;后者包括ST段抬高的Ml、ST段不抬高 的Ml,以及不穩(wěn)定性心絞痛。一、機制3 阻滯劑有益于各種類型的冠心病患者。一是通過降低心肌收縮力、心率和 血壓,使心肌耗氧量減少; 同時延長心臟舒張期而增加冠狀動脈及其側支的血供 和灌注,從而減少和緩解日?；顒踊蜻\動狀態(tài)的心肌缺血發(fā)作,提高生活質量。 二是可縮小梗死范圍, 減少致命性心律失常, 降低包括心臟性猝死在內的急性期 病死率和各種心血管事件發(fā)生率。 三是長期應用可改善患者的遠

2、期預后, 提高生 存率,即有益于冠心病的二級預防。二、慢性穩(wěn)定性冠心?。ㄒ唬┭C醫(yī)學證據臨床研究表明, 3 阻滯劑控制運動引起的心絞痛極為有效,可改善運動耐受性, 減少或抑制有癥狀和無癥狀的心肌缺血事件。不同的 3 阻滯劑在臨床療效上無 顯著差別。 3阻滯劑和鈣拮抗劑控制心肌缺血的療效相仿。 3 阻滯劑和硝酸酯 類藥物聯(lián)用的效果優(yōu)于兩者單用。 3 阻滯劑可以和二氫吡啶類藥物合用,但與 維拉帕米或地爾硫卓合用會增加心動過緩和房室傳導阻滯的風險。3 阻滯劑對穩(wěn)定性冠心病患者預后的影響,目前尚無大型臨床研究的證據。 3 阻滯劑資料匯總項目對有心絞痛病史的亞組所做的分析表明, 3 阻滯劑使死亡 率明顯

3、降低；一些隨機對照研究的結果也肯定了 3阻滯劑對無Ml史或高血壓的 穩(wěn)定性心絞痛患者的有益作用, 因此有理由推論： 該藥具有預防死亡、 特別是心 臟性猝死和 Ml 的作用,既往無 Ml 情況下也是如此。（二）臨床應用1適應證： 3 阻滯劑是治療穩(wěn)定性冠心病的基石,所有的此類患者均應長期使 用，以控制心肌缺血、預防Ml和改善生存率，不論既往有無Ml病史（I類推薦， 證據水平E）。慢性心絞痛或心肌缺血伴高血壓、既往有Ml或左心室功能低下患者應首選3阻滯劑（I類推薦，證據水平 A）。2. 種類和劑量：臨床首選 3 1 受體阻滯劑，常用美托洛爾、阿替洛爾和比索洛 爾。非 3 1 受體選擇性者不良反應多

4、均基本不用。B阻滯劑宜從小劑量開始（如1/4目標劑量），若能耐受可漸加到目標劑量： 比索洛爾10 mg每日1次，美托洛爾平片50100 mg每日2次或美托洛爾緩釋 片200 mg每日1次，阿替洛爾2550 mg每日2次。原則上使靜息心率降至理 想水平（5560次/min ）為宜。給藥劑量應個體化，可根據癥狀、心率及血壓 隨時調整。3. 注意事項： 需特別注意的是， 若用藥后出現(xiàn)有癥狀的嚴重心動過緩 （心率低于 50次/min ）,應減量或暫時停用，而非停藥，否則易致心率反跳性增加，有引 起心肌缺血或心絞痛癥狀頻發(fā)的風險。、 ST 段抬高的 MI（一）循證醫(yī)學證據1.急性期：早期的兩項大樣本臨床

5、試驗（ISIS-1和MIAMI），以 及再灌注治療廣泛應用于 AMI后的大型臨床研究如TIMI- U、美國國家MI注冊 登記2、GUSTO-、PAMI和 CADILLAC?均證實，B阻滯劑口服或靜脈給予可降 低AMI急性期病死率，改善長期預后。晚近頒布的COMMIT/CCS試驗是迄今B阻滯劑應用于AMI領域規(guī)模最大的臨床 研究，共有 1250家醫(yī)院，納入 45 825例患者。中國的一些醫(yī)院也參與了此項國 際多中心，安慰劑對照的隨機研究。中度 HF（ Killip U或川級）未作為禁忌證。 治療組首劑靜脈給予美托洛爾 5 mg,如收縮壓90 mmHgfi心率50次/min， 同樣劑量可給予第2次

6、和第3次。末次靜注后15 min, 口服美托洛爾緩釋片50 mg 并在隨后24 h內每6 h給藥1次，爾后每日應用200 mg,共4周。結果主要終 點事件（死亡、再梗死或心臟驟停）美托洛爾組和安慰劑組并無差異；靜脈應用 美托洛爾雖減少了各類再梗死， 降低了致死性心律失常和心室顫動的危險， 但增 加了心原性休克的危險。這一結果表明，AMI患者應用靜脈注射的B阻滯劑必須嚴格掌握適應證， 即必須排除有禁忌證包括可能發(fā)生心原性休克的患者， 并采 用適當?shù)慕o藥劑量和速度，才能使患者獲益，又確保安全。2.MI 后的二級預防： 一些長期的臨床試驗對 3.5 萬例以上的 MI 后存活患者隨訪 表明，B阻滯劑可

7、降低心原性死亡、心臟性猝死和再梗死發(fā)生率，從而提高患 者生存率達 20%25%。與安慰劑相比，普萘洛爾、美托洛爾、噻嗎洛爾、醋丁 洛爾和卡維地洛的臨床試驗均得到陽性結果， 而其他一些B阻滯劑如阿普洛爾、 阿替洛爾、氧烯洛爾等未獲有益的陽性結果。對多達 82項隨機研究（其中 31 項為長期隨訪）所做的薈萃分析表明，長期應用B阻滯劑的患者，盡管同時也用了阿司匹林、溶栓藥物或 ACEI, AMI后的發(fā)病率和死亡率均顯著降低。B阻滯劑治療每年每百例患者可減少 1.2 例死亡，減少再梗死 0.9 次。在心血管合作項目中對超過20萬例MI患者的回顧性分析表明，B阻滯劑的應 用與死亡率降低有關， 并與其他因

8、素如年齡、 種族、伴肺部疾病、 糖尿病、血壓、 LVEF心率、腎功能以及冠狀動脈血運重建術等無關。還有證據顯示，B阻滯劑長期應用降低死亡率和再梗死的益處顯著大于風險，即使在伴2型糖尿病、COPD嚴重外周血管疾病、P-R間期達0.24 s 以及中度心室功能障礙患者中也是如此。二）臨床應用1.適應證：ST段抬高AMI急性期口服B阻滯劑適用于無禁忌 證的所有患者（I類推薦，證據水平A）。靜脈應用B阻滯劑適用于較緊急或嚴 重的情況如急性前壁 MI 伴劇烈缺血性胸痛或顯著的高血壓，且其他處理未能緩 解的患者（I類推薦，證據水平E）。所有的患者急性期后仍應長期口服B阻滯劑（I類推薦，證據水平A）;早期因禁

9、忌未能使用者，出院前應進行再評估， 以便應用B阻滯劑進行二級預防（I類推薦，證據水平C）。2應用方法：（ 1）口服：從小劑量開始，逐漸遞增，可達到下 列劑量并維持應用：美托洛爾平片 2550 mg每日2次，或緩釋片50100 mg 每日1次；比索洛爾510 mg每日1次；阿替洛爾2550 mg每日2次；普萘 洛爾1080 mg每日23次。（2）靜脈給藥：美托洛爾首劑2.5 mg緩慢靜注 （ 5 10 min） ，如需要， 30 min 后可重復 1 次。其他靜脈制劑亦可應用，但經 驗較少：艾司洛爾首劑 0.25mg/kg 緩慢靜注（ 510 min） ，必要時以 0.025 0.15 mg?k

10、g1?min-1維持；拉貝洛爾510 mg靜注（35 min），必要時以1 3 mg/min維持。靜脈給藥后均應口服 B阻滯劑維持。3 .注意事項：2007年美國ACC/AHAfc要根據COMMIT/CCS-研究 的結果，對此前頒布的ST段抬高的MI指南作了修改，首先強調了應用 B阻滯 劑的禁忌證，具有禁忌證的患者不得靜脈應用 B阻滯劑。B阻滯劑的禁忌證為：有HF臨床表現(xiàn)（如Killip級）、伴低心排出量 狀態(tài)如末梢循環(huán)灌注不良、伴較高的心原性休克風險（包括年齡70歲、基礎收縮壓110 mmHg心率110次/min等），以及二、三度房室傳導阻滯。對于 伴嚴重的COPE或哮喘、基礎心率60次/m

11、in的患者，B阻滯劑亦須慎用。ST段抬高的MI應用B阻滯劑對患者有益，也有風險，但顯然利 大于弊。 應用的基本原則是： 既積極又慎重。 積極指的是無禁忌證的患者均可應 用；慎重所指一是主要應用口服制劑， 只有少數(shù)急重患者伴難以控制的劇烈胸痛 和高血壓才適用靜脈制劑；二是應用前必須評估是否有上述禁忌證，B阻滯劑不得應用于有禁忌證的患者，應用靜脈制劑尤其須從嚴掌握適應證和禁忌證。四、非ST段抬高的ACS1 .循證醫(yī)學證據：非ST段抬高的ACS包括不穩(wěn)定性心絞痛和非 ST段抬高的MI。早期的薈萃分析表明，B阻滯劑可將進展為MI的風險降低13% 另一項早期的回顧性研究顯示非 Q波MI患者接受B阻滯劑死

12、亡風險較低。Ellis 等匯總了 5項在經皮冠狀動脈介入術時應用阿昔單抗的隨機試驗數(shù)據， 包括2894 例ACS患者。結果發(fā)現(xiàn)，B阻滯劑可以降低30、60日，以及6個月的死亡率。另外，COMMIT/CCS研究的患者有3淞非ST段抬高的Ml,故其結果在某種程度 上也適用。2 臨床應用：非ST段抬高的ACS在無禁忌證的情況下，B阻滯劑 應及早口服應用（I類推薦，證據水平E）;急性期后所有患者均應給予B阻滯劑長期治療作為二級預防（I類推薦，證據水平 A）。急性期一般不靜脈應用 B阻滯劑，但如患者有劇烈的缺血性胸痛或伴血壓顯著升高，其他處理未能緩 解且無禁忌證的患者可靜脈應用 B阻滯劑（Ua類推薦，證

13、據水平B）oB阻滯劑應用的方法和注意事項參見 ST段抬高的MlB阻滯劑在冠心病應用的要點1所有的穩(wěn)定性冠心病尤其勞力性心絞痛患者需應用B阻滯劑；伴陳舊性Ml、HF或高血壓者應優(yōu)先使用。首選 B 1受體阻滯劑，口服從小劑量（約相當于目 標劑量1/4 ）開始，逐漸遞增，使靜息心率降至 5560次/min 。2B阻滯劑抗心絞痛的目標劑量為：美托洛爾平片 2575 mg每日2次，或緩釋 片50150 mg每日1次；比索洛爾510 mg每日1次；阿替洛爾12.550 mg 每日2次；普萘洛爾2080 mg每日23次。3ST段抬高的MI急性期口服B阻滯劑適用于無禁忌證的所有患者。靜脈應用B 阻滯劑適用于較

14、緊急或嚴重的狀況如急性前壁 Ml 伴劇烈的缺血性胸痛或顯著的 高血壓，其他處理未能緩解且無禁忌證的患者。4ST段抬高的MI急性期B阻滯劑口服方法同穩(wěn)定性冠心病； 靜脈給藥多選擇美 托洛爾，首劑2.5 mg緩慢靜注（510 min ），必要時30 min后可重復1次。 亦可考慮用艾司洛爾、拉貝洛爾靜脈制劑。末次靜脈給藥后應以口服制劑維持。5非ST段抬高的ACS應用B阻滯劑的適應證和方法與 ST段抬高的MI相仿。6所有的冠心病患者均應長期應用 B阻滯劑作為二級預防。ST段抬高的MI或非 ST段抬高的ACS患者如在急性期因禁忌證不能使用，則在出院前應再次評估， 盡量應用B阻滯劑，以改善預后。7注意事

15、項：應用B阻滯劑前必須評估患者有無下列禁忌證：（1）有HF臨床 表現(xiàn)（如Killip級）。（2）伴低心排出量狀態(tài)如末梢循環(huán)灌注不良。（3） 伴心原性休克較高風險（包括年齡70歲、基礎收縮壓110 mmHg心率110 次/min等），以及二、三度房室傳導阻滯。有禁忌證的患者不得應用 B阻滯劑 尤其不得靜脈應用B阻滯劑。B阻滯劑在心律失常的應用B阻滯劑是惟一能降低心臟性猝死而降低總死亡率的抗心律失常藥物。其應用指征作為I類推薦的有：部分竇性心動過速、 圍手術期心律失常、 心房顫動伴快速心室反應、 室性心動過速風暴、 交感神經興奮引發(fā)的快速性心律失常， 以及某 些類型長QT綜合征等。一 竇性心動過速

16、竇性心動過速的處理首先應針對造成這一狀況的原因。 因竇性心動過速產生臨床 癥狀的，尤其伴焦慮者，可以適當給予 B阻滯劑，而Ml后、HF、甲狀腺功能亢 進和B受體功能亢進狀態(tài)更是B阻滯劑的適應證（I類推薦，證據水平 C）。 對于嗜鉻細胞瘤造成的心動過速，B阻滯劑需要與a受體阻滯劑聯(lián)合應用，否 則可能由于a受體過度激活造成高血壓急癥。二、室上性快速心律失常B阻滯劑能有效抑制房性早搏、控制心率和終止局灶性房性心動過速并防止其 復發(fā)，后者大多見于交感張力增加的情況如外科手術后 （I類推薦，證據水平C）。 多源性房性心動過速多由于嚴重的 COPD此種狀況B阻滯劑不但無效而且屬禁 忌。房室結折返性心動過速

17、對靜脈使用普萘洛爾、 美托洛爾、 阿替洛爾等反應良 好，可以使心率下降， 使心律轉復為竇性， 或者使迷走神經刺激終止室上性心動 過速變得容易（I類推薦，證據水平 C）。B阻滯劑也可用于預防室上性心動過 速復發(fā)，預防由情緒或運動觸發(fā)的陣發(fā)性心動過速。 口服普萘洛爾、 阿替洛爾或 索他洛爾長期預防陣發(fā)性室上性心動過速有效（I類推薦，證據水平C）。B阻滯劑也可用于局灶性交界性心動過速和非陣發(fā)性交界性心動過速的治療（Ua類推薦，證據水平 C）。三、預激綜合征心動過速B阻滯劑可能引起旁路具有前傳功能患者（即顯性預激綜合征）的快速心室反 應，導致血壓下降，甚至發(fā)生心室顫動，因此這類患者禁用B阻滯劑。B阻滯

18、劑也不能用于病態(tài)竇房結綜合征或慢快綜合征和竇性停搏可能發(fā)生暈厥的患者。四、心房撲動和心房顫動 雖然B阻滯劑不能轉復心房撲動，但是它能有效減慢心房撲動患者的心室率，因此對血液動力學相對穩(wěn)定的患者有明確使用指征（I類推薦，證據水平 C）。 對于B阻滯劑單一應用心室率控制不良的情況尤其伴 HF時應該加用洋地黃類藥 物如地高辛。B阻滯劑對預防心房顫動發(fā)作、控制發(fā)作時的心室率、促使心房顫動轉復竇律 和維持竇性心律都可能有效。隨機研究顯示，B阻滯劑用于HF治療、冠心病二級預防、高血壓治療和擇期非心臟手術都具有預防心房顫動發(fā)作的作用（I類推薦，證據水平 C）。B阻滯劑用于心房顫動急性期心室率控制也很有效（I

19、類推薦，證據水平 A）。 普萘洛爾、 美托洛爾、 阿替洛爾和艾司洛爾都可以靜脈給藥快速控制心室率， 尤 其適合那些交感神經興奮（如手術后）的患者。艾司洛爾和美托洛爾因起效快、半衰期短是主要推薦的靜脈使用藥物。但對于伴HF的患者不推薦靜脈給藥。B阻滯劑對于基礎病變?yōu)榧谞钕贆C能亢進、 AMI、穩(wěn)定性冠心病和妊娠患者也很有 效。B阻滯劑能安全用于長期控制心房顫動心室率和拮抗交感神經興奮（I類推薦，證據水平E）。對心率的控制作用阿替洛爾和索他洛爾效果可能更佳。B阻滯劑控制運動引起的心動過速比地高辛有效， 兩者聯(lián)合使用效果優(yōu)于單一使用； 地 高辛與B阻滯劑合用（Ua類推薦，證據水平A）的效果優(yōu)于地高辛與

20、非二氫吡 啶類鈣拮抗劑的聯(lián)合。B阻滯劑用于心房顫動轉復竇性心律的隨機臨床試驗很少。術后心房顫動可以 使用靜脈艾司洛爾或美托洛爾快速控制心室率。 比索洛爾、 索他洛爾和卡維地洛 對心房顫動轉復后竇律維持效果相當。五、室性心律失常B阻滯劑能有效控制交感神經興奮相關的室性心律失常包括運動誘發(fā)的心律失 常，AMI、圍手術期心律失常和HF相關的心律失常，并能有效預防心原性死亡（I 類推薦，證據水平A）。多數(shù)B阻滯劑能有效減少室性早搏。雖然包括普萘洛 爾、索他洛爾、美托洛爾和阿替洛爾在內的B阻滯劑能有效抑制持續(xù)性室性心動過速，但經驗有限且缺乏對照研究。B阻滯劑治療心室顫動的價值仍存在爭議，但它卻能有效預防

21、各種原因造成的嚴重心律失常和心臟性死亡， 這些原因包 括急性和慢性心肌缺血、HF和心肌病等。B阻滯劑能有效用于各種不同臨床情況下猝死的一級和二級預防。尤其對伴有 嚴重左心功能障礙患者猝死的二級預防更有價值。當然，在使用B阻滯劑同時并不排斥采用適當和有效的抗心肌缺血治療和置入埋藏式自動復律除顫器。冠心?。築阻滯劑能使用于冠心病幾乎各個階段 （I類推薦、證據水平A） 0 AMI 容易發(fā)生室性心律失常，B阻滯劑可用于預防心室顫動（I類推薦，證據水平A）0 B阻滯劑可以提高急性缺血時的心室顫動閾值從而減少心室顫動發(fā)生，再灌注 治療問世以前的安慰劑對照臨床試驗證實美托洛爾、阿替洛爾和普萘洛爾用于 AMI

22、很早期有效。但是B阻滯劑對AMI接受有效再灌注治療的患者是否能降低 心室顫動發(fā)生則存在疑問。MI后B阻滯劑使用能降低全因死亡率和心臟性死亡， 因此推薦用于所有MI后猝死的I級預防（I類推薦，證據水平 A）0 B阻滯劑 使心臟性死亡下降51%-43% CAPRICOR試驗顯示卡維地洛用于MI后左心室功 能障礙的患者使心臟性死亡呈下降趨勢。慢性HF或左室功能障礙：此類患者使用B阻滯劑治療的最大獲益是死亡率降低， 包括心臟性猝死。因此，為了預防心臟性猝死，所有HF患者都應使用B阻滯劑 （I類推薦，證據水平 A）o B阻滯劑可以使心臟性猝死的下降達到 40%-55% 新近采用的溶栓治療、ACEI、醛固

23、酮受體拮抗劑和阿司匹林等并不影響B(tài)阻滯劑的臨床效益。長QT綜合征：尤其I型和U型患者發(fā)生威脅生命的室性心律失常往往與運動或 情緒緊張相關。雖然臨床上常規(guī)使用B阻滯劑，但缺乏前瞻性和安慰劑對照的研究?？菇桓兄委熑鏐阻滯劑和（或）心臟去交感神經可使暈厥患者猝死發(fā)生 明顯下降， 但是有心臟驟停病史的患者發(fā)生心臟性猝死的危險仍然相當高。 目前 B阻滯劑主要推薦用于有癥狀的患者（I類推薦，證據水平E）,亦可用于無 癥狀的患者（Ua類推薦，證據水平C）。通常使用普萘洛爾，強調需滴定至最 大可耐受劑量。兒茶酚胺相關多形性室性心動過速 ：其特征是交感神經興奮誘導多形室性心動過 速，患者心臟結構正常， 約 1/

24、3 有暈厥和心臟猝死家族史。 運動或異丙腎上腺素 輸注可以復制該心律失常。B阻滯劑是至今惟一有效的藥物。少數(shù)回顧性研究 顯示，B阻滯劑治療和不治療的病例心臟性猝死的發(fā)生率分別為10.5%和48.0%。雖然這一發(fā)現(xiàn)由于缺乏對照研究而難以最后定論，但是B阻滯劑仍然被推薦用于這些患者的預防（Ua類推薦，證據水平C）。心臟正常形態(tài)的心臟性猝死 ：特發(fā)性心室顫動見于 8%心臟性猝死患者。根據 UCAR歐洲注冊研究，抗心律失常藥和B阻滯劑預防復發(fā)無效。Brugada綜合征 是一種致心律失常性疾病， 患者心臟形態(tài)正常， 可以因休息或睡眠時發(fā)生快速多 形室性心律失常而導致心臟性猝死， 3 年隨訪心臟驟停發(fā)生率

25、高達 30%?；颊弑?現(xiàn)為一過性右束支傳導阻滯和 V1-3導聯(lián)ST段抬高。B阻滯劑應用的價值尚不 明確，因此目前不做推薦。起搏器或ICD置入后：ICD置入后因基礎心臟病（Ml、HF的需要，或為了預防 電風暴和減少放電，宜常規(guī)應用 B阻滯劑（I類推薦，證據水平C）。起搏器 置入后無論VVI型或DDD型，為減少房性或室性早搏也常應用 B阻滯劑（Ua 類推薦，證據水平C）。B阻滯劑在心律失常應用要點1竇性心動過速：因此種心律失常而有臨床癥狀，尤其伴焦慮、MI后、HF甲狀腺功能亢進和B受體功能亢進狀態(tài)。2 室上性快速性心律失常：如房性早搏、局灶性房性心動過速、房室結折返性心 動過速、陣發(fā)性室上性心動過

26、速、 局灶性交界性心動過速或非陣發(fā)性交界性心動 過速。3 心房撲動：不能轉復心房撲動，但能有效減慢心室率4心房顫動：（ 1）控制心房顫動急性期心室率很有效，艾司洛爾和美托洛爾可 靜脈應用，起效快。 （ 2）口服可長期控制心房顫動心室率。（ 3）可促使心房顫 動轉復為竇性心律和維持竇性心律。5室性心律失常：與交感神經興奮相關的室性心律失常，與 AMI、圍手術期及HF 相關的心律失常， 室性早搏， 持續(xù)性室性心動過速， 預防各種原因所致嚴重的心律失常和心臟性死亡，長 QT綜合征（尤其I型和U型），以及兒茶酚胺相關多 形性室性心動奪速。6 起搏器或 ICD 置入后。B阻滯劑在其他心血管疾病或臨床狀況

27、的應用、擴張型心肌病擴張型心肌病早期階段， 僅有心臟結構的改變， 超聲心動圖顯示心臟擴 大、收縮功能損害但無HF的臨床表現(xiàn)。此階段應積極進行藥物干預，包括應用 B阻滯劑，可減少心肌損傷和延緩病變發(fā)展，尤其適用于心率快、伴室性心律 失常，以及抗B 1腎上腺素受體抗體陽性的患者（I類推薦，證據水平E）。在 擴張型心肌病的中晚期已出現(xiàn)心功能障礙癥狀和體征者，則按慢性HF治療，亦應使用B阻滯劑。MDC式驗證實長期應用美托洛爾治療擴張型心肌病可以預防 病情惡化、 改善臨床狀況和左心室功能， 與安慰劑比較， 死亡或心臟移植相對風 險降低34%且耐受性良好。卡維地洛與 ACEI聯(lián)合長期治療擴張型心肌病，可

28、以使患者左心室舒張期末內徑縮小、LVFEF增加，室性早搏減少。二、肥厚型心肌病肥厚型心肌病由基因突變致病， 目前尚無有效的病因治療方法。 肥厚型心肌病病 程呈現(xiàn)典型的心室重構，為了延緩和逆轉重構，建議應用B阻滯劑小到中等劑量，因為晚近研究發(fā)現(xiàn)美托洛爾具有逆轉心肌肥厚的作用。B阻滯劑還能改善肥厚型心肌病患者的胸痛和勞力性呼吸困難癥狀， 其機制是抑制心臟交感神經興 奮性，減慢心率，降低左心室收縮力和室壁張力，降低心肌需氧量，從而減輕流 出道梗阻。此外，B阻滯劑可能有助于降低肥厚型心肌病猝死的危險，但缺少 大樣本臨床研究的證據。診斷明確的肥厚型心肌病包括早期和輕癥患者均適用B阻滯劑（Ua類推薦，證據

29、水平C）。梗阻性肥厚型心肌病使用較大劑量B阻滯劑可改善癥狀（I類推薦，證據水平C）。普萘洛爾應用歷史最長，劑量 30120 mg/d分23次口 服，美托洛爾緩釋片25100 mg每日1次，或美托洛爾平片2550mg每日2 3 次。三、二尖瓣脫垂綜合征 臨床上本病發(fā)生室性心律失常約占 58% 89%，與猝死之間的關系尚不清楚，不 過許多證據表明，有嚴重二尖瓣脫垂或嚴重瓣膜形態(tài)異常者猝死的危險性增加， 且多伴復雜性室性心律失常，Q-T間期延長及有暈厥史。目前認為室性心律失常 的發(fā)生可能與自主神經功能紊亂、交感神經興奮性增加有關，但也有研究顯示， 系由二尖瓣脫垂時過長的腱索牽拉并刺激心肌所致。臨床上

30、對無癥狀性二尖瓣脫垂綜合征不推薦任何藥物治療， 有癥狀的患者可給予B阻滯劑（Ua類推薦，證據水平C）,但迄今尚無資料表明預防性干預能降低 猝死的風險。四、心肌橋心肌橋的臨床表現(xiàn)多種多樣， 除心絞痛外， 還可出現(xiàn)室性心動過速甚至心原性猝 死，多于勞累或活動后發(fā)生，也有出現(xiàn)在夜間睡眠、情緒激動時。B阻滯劑可減慢心率， 減輕收縮期擠壓， 從而減輕心肌橋對壁冠狀動脈的壓迫； 還可提高冠 狀動脈血管儲備， 改善患者癥狀和提高運動耐量， 因而適用于心肌橋的治療， 但 缺乏大樣本的隨機多中心研究證實。我國學者研究顯示，靜脈滴注B阻滯劑后心肌橋近段和遠段的冠狀動脈血流儲備均可增加， 經 6 個月治療后心絞痛癥

31、狀和 核素心肌顯像所示的缺血表現(xiàn)均可明顯改善，但沒有遠期療效的研究結果。應用方法：大多數(shù)心肌橋患者并無癥狀，無需治療。伴有心絞痛和（或）室性心 律失常臨床表現(xiàn)的患者可應用 B阻滯劑如美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛、普 萘洛爾等，從小劑量開始，逐漸增加劑量，使心率達到5560次/min （I類推薦，證據水平 C）。五、妊娠一）妊娠合并高血壓1 適應證：B阻滯劑適用于妊娠中度以上高血壓如舒張壓持續(xù)在110 mmHg上患者（Ua類推薦，證據水平C）。此類患者應將舒張壓控制在90100 mmHg 過度降壓可加重子宮 - 胎盤灌注不足，危及胎兒生命。發(fā)生子癇或出現(xiàn)蛋白尿、 水腫等癥狀時，尤應積極降壓治療。

32、2藥物劑量和用法：（1）拉貝洛爾：口服：起始劑量100 mg每日23次， 效果不佳可增至200 mg每日34次。中、重度高血壓的每日劑量分別為 600 1200 mg和12002400 mg加用利尿劑時可適當減量。靜注：每次25100 mg 稀釋于 10%葡萄糖液 20 40 ml 中， 10 min 內緩慢靜滴，無效時 15 min 后可重 復 1 次，或以 12 mgmin 速度靜注。（ 2）其他類型：阿替洛爾 12.5100 mg /d分2次，美托洛爾平片12.550 mg每日2次，或緩釋美托洛爾50100 mg 每日 1 次，均為口服。（二）妊娠合并 HF此類患者適用B阻滯劑（I類推薦

33、，證據水平 A）。應用的具體適應證、藥物 選擇和用法參見“慢性收縮性心力衰竭”部分。（三）妊娠期應用B阻滯劑的安全性B阻滯劑在妊娠后期應用是安全的，但在妊娠前期仍有可能導致胎兒發(fā)育遲緩， 但也有報道， 該藥對產婦和胎兒均無不良影響。 為了確保安全， 對于有適應證的 患者，B阻滯劑宜在妊娠12周以后應用。六、甲狀腺功能亢進甲狀腺功能亢進患者血中兒茶酚胺水平正常，但受體增加，B阻滯劑可使T4向T3轉換受到抑制，又能對抗兒茶酚胺的作用，從而迅速緩解甲狀腺功能亢進的 心動過速、眼瞼痙攣、震顫、焦慮等癥狀。普萘洛爾作用最強。甲狀腺功能亢進術前藥物準備目的是減輕中毒癥狀， 預防術中和術后并發(fā)癥， 特 別是

34、甲狀腺功能亢進危象的發(fā)生。采用碘劑加普萘洛爾做術前準備。應用方法：普萘洛爾起效較快，口服 5 mg每日4次。服藥24 h心率即下降，2 3 d后穩(wěn)定，12周后增加1/ 4劑量，并在嚴密觀察下每日量可逐漸增加至 100 mg阿替洛爾和美托洛爾也可輕度降低 T3水平，但一般不作為甲狀腺功能亢進 的長期和單獨用藥。碘劑加普萘洛爾術前準備時間最短4d，最長10d,平均6d，較傳統(tǒng)方法的時間 23周大大縮短。七、非心臟手術的圍手術期一）作用機制B阻滯劑降低非心臟手術圍手術期心臟并發(fā)癥和死亡率的作用機制是多方面 的：（1）控制血壓和心率，任何原因引起的高血壓或心動過速都不利于心肌供 氧，B阻滯劑可使血壓和心率達到理想范圍。（2）抑制心律失常，B阻滯劑是唯一能降低合并結構性心臟病心律失常患者死亡率的藥物， 對術中發(fā)生的室上性 和室性心律失常都有治療作用。（3）預防心肌缺血和Ml°（4）穩(wěn)定心功能。（5）近年來發(fā)現(xiàn)B阻滯劑具有抗氧化、抗血小板和抗細胞毒性作用，也有利于 減少圍手術期心臟并發(fā)癥的發(fā)生。（二）循證醫(yī)學證據早期臨床研究提示應用B阻滯劑使圍手術期死亡率和 Ml發(fā)生率顯著下降。薈萃 分析提示，每治療 2.5 6.7 例患者可以防止