冠心病與焦慮癥

1、冠心病與焦慮癥麗波】胡勇2 豐慶春11省第二人民醫(yī)院心科(:410007)2省中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結合碩士研究生(:410007)摘要 冠心病與焦慮癥有著密切的關系，冠心病患者中焦慮癥的發(fā)病率較高，焦慮 癥是冠心病發(fā)展與預后的危險因素，兩者之間的相互影響的具體機制尚不清楚，但有 研究表明對冠心病伴焦慮癥患者的焦慮癥狀進行干預治療有積極意義。中醫(yī)學對冠心 病伴焦慮癥的病因病機方面有一定的認識，中醫(yī)治療此類患者存在副作用少的優(yōu)勢， 小樣本臨床觀察證實對改善焦慮癥狀及冠心病預后有效，其臨床療效有待進一步多中 心、大樣本、隨機雙盲實驗研究證實。冠心炳；焦慮癥；病因病機；治療；綜述冠心病(coronary

2、heart disease, CHD )是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱， 隨著社會老齡化進程的加速，我國冠心病的患病率和死亡率正在呈快速上升趨勢，成 為嚴重危害人民健康的主要慢性非傳染性疾病。焦慮癥是一組以焦慮癥狀包括情緒 癥狀(緊不安、恐懼、害怕)和軀體癥狀(心慌、氣短、口干、出汗、顫抖)為主要 臨床相的悄緒障礙，隨著生物一心理一社會醫(yī)學模式的確立，焦慮癥越來越廣泛深 刻地被人們所認識，心身醫(yī)學的觀點表明：一定的心理、情緒活動與一定的軀體生理 活動過程密切相關，強烈持久的不良悄緒可導致軀體疾病的產(chǎn)生，從而強調(diào)心理、社 會因素在人體疾病發(fā)生中的作用：門。冠心病是口前較公認的心身疾病之一，其與

3、焦慮 癥的關系越來越受到醫(yī)學界的重視。現(xiàn)就冠心病伴發(fā)焦慮現(xiàn)狀、臨床表現(xiàn)、西醫(yī)發(fā)病 機制與中醫(yī)病因病機及中西治療進展等方面綜述如下。作者取位：省第二人民醫(yī)院心科(410007)通訊作者：麗波 E-mail:zhanglb_727Y作者簡介：麗波，主任醫(yī)師，教授，雙學七 碩士生導師。擅長島血壓冠心病商血脂等心血管疾病的診治。長期 從爭心血管臨床.教學及科研匸作，特別是心血管疾病伴心理障礙的研究。1. 冠心病伴發(fā)焦慮癥現(xiàn)狀1.1流行病學情況國尚無大樣本冠心病并焦慮癥人群流行病學調(diào)查研究，波等【2】的一項關于126例冠 心病患者調(diào)查顯示，焦慮障礙發(fā)病率為51.6%,正躍等戲?qū)κ罩蔚墓谛牟』颊?57例，

4、 采用Zung焦慮自評量表（SAS）進行評價，其中180例患者SAS得分50分，占冠心病患 者總數(shù)的70%,提示冠心病中合并焦慮障礙的高發(fā)病率。國外有研究表明，在一般人 群中，焦慮癥的發(fā)病率為4. 1%6. 6%,而冠心病人群中，焦慮癥的發(fā)病率約為40-70%:, 由此可見，冠心病與焦慮癥之間有密切關系。Kawachi等對4277歲的33 999名美國 健康職業(yè)人群進行隨訪觀察（基線調(diào)查時無心血管?。?，采用Crown-Crisp指數(shù)測定焦 慮程度，隨訪時間2年，結果顯示，焦慮指數(shù)最高組和最低組相比，前者的致死性冠 心病死亡率以及猝死發(fā)生率均高于后者。彥霞調(diào)查的64例冠心病患者中抑郁及焦慮 的患

5、病率分別為62.概 和37. 3%,均高于普通人群，說明冠心病患者普遍存在抑郁焦慮 情緒。1.2臨床表現(xiàn)新近研究表明，心理障礙疾病（包括焦慮癥）與心血管疾病的關系大致上可分為 三種情況：心臟病患者繼發(fā)心理障礙；心理障礙在心血管病之前存在，是心血 管病的危險因素;（3）患者述和體驗心臟病的常見癥狀，但反復檢查沒有發(fā)現(xiàn)心血管病 變的證據(jù)，卻符合某些精神醫(yī)學診斷標準，這是心理障礙“軀體化”的表現(xiàn)。上述兩 者的關系的闡述，一方面為冠心病和焦慮癥的研究指出了新的方向一一兩者之間有著 共同的病理生理改變；另一方面，對于心血管病專科醫(yī)生，認識并了解焦慮癥“軀體 化”表現(xiàn)，可以減少冠心病的誤診及冠心病伴發(fā)焦慮

6、癥的漏診。焦慮癥是一種具有持 久性焦慮、恐懼、緊情緒和植物神經(jīng)活動障礙的腦機能失調(diào)，常伴有運動性不安和軀 體不適感，主要表現(xiàn)為頭暈、胸悶、心慌、氣促、口干、尿頻、尿急、出汗、震顫等 癥狀，焦慮癥患者常常有自主神經(jīng)功能亢進，冠心病患者伴隨的自主神經(jīng)功能改變， 乂加強了冠心病伴焦慮癥患者焦慮的感覺，表現(xiàn)為冷汗、惡心、頭暈、氣短、失眠、 胸部緊縮感等。2. 冠心病與焦慮癥西醫(yī)相互影響機制魁心病與焦慮癥相互影響的具體機制尚不明了，可能機制如下：學泉等認為冠 心病患者的焦慮情緒和apoE基因多態(tài)性相關，apoE等位基因可能對冠心病患者焦慮悄 緒的發(fā)生起到了促進作用；Bankier等發(fā)現(xiàn)合并焦慮癥的冠心病

7、患者血中C反應蛋口 水平明顯高于未患心理障礙疾病的冠心病患者，而C反應蛋口作為急性炎癥反應物， 與冠脈損傷和冠脈狹窄的發(fā)生發(fā)展有著密切的關系a】,是心血管死亡的獨立危險因素 。山此推斷，焦慮癥可能通過升高C反應蛋口影響冠心病的發(fā)生發(fā)展；焦慮情緒可 激活與焦慮相關的下丘腦-垂體-腎上腺軸的活性，引起體交感神經(jīng)活動增強，會引發(fā) 一系列病理生理改變，如兒茶酚胺過量分泌，脂類代紊亂，促凝物質(zhì)和血管緊素II的 釋放，心率加快，血壓升高等，從而加速冠心病的發(fā)生發(fā)展“叫慶民等"I通過對71 例經(jīng)冠脈造影確診冠心病患者的觀察，發(fā)現(xiàn)冠心病合并焦慮障礙患者血漿神經(jīng)肽Y, NE, DA, 5-HT水平均明

8、顯高于單純冠心病患者，提示上述物質(zhì)可能參與了冠心病并焦 慮障礙患者病理生理過程；戚用興等【研究表明，冠心病伴焦慮惜緒患者的焦慮程度 與血清氧化低密度脂蛋口水平正相關，而單核細胞在活化的皮細胞表面粘附增加并遷 入膜下成為巨噬細胞，通過呑噬氧化低密度脂蛋白而轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽毎?，形成最早的?樣硬化病變脂質(zhì)條紋，后者逐漸演化為纖維斑塊而加重冠心病發(fā)展；Geiser等研究 發(fā)現(xiàn)冠心病患者合并焦慮癥，可激活凝血系統(tǒng)及纖溶酶抑制劑使患者血液處于高凝狀 態(tài)，并有研究顯示Ml,患者的焦慮程度越高，血小板活性越強，因此認為焦慮癥是冠 心病的危險因素；有學者強調(diào)杏仁核和下丘腦等“情緒中樞”和焦慮癥的聯(lián)系，根據(jù) 邊緣系

9、統(tǒng)和新皮質(zhì)中苯二氮卓受體的發(fā)現(xiàn)，提出焦慮癥的“中樞說”閔，亦有研究認 為中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過DA、NE、5-HT等神經(jīng)遞質(zhì)來調(diào)節(jié)心率變異性(HRV), HRV降低可 引起室性心律失常，使心肌梗死患者出現(xiàn)不良預后的可能性明顯增加叫Sirois等20】 根據(jù)R腎上腺素能阻斷劑能有效改善焦慮患者的軀體癥狀、緩解焦慮而支持焦慮癥的 “周圍說”；心理分析學派認為焦慮是由于過度的心沖突對自我威脅的結果【21】；基于 "學習理論”的學者認為焦慮是一種習慣性行為，由于致焦慮刺激和中性刺激間的條 件性聯(lián)系使條件刺激泛化，從而形成廣泛焦慮【22】?？谇肮谛牟∨c焦慮癥互相影響機制 方面雖無統(tǒng)一認識，但可能通過

10、上述機制相互影響，相互促進。3. 冠心病伴發(fā)焦慮癥中醫(yī)病因病機特點冠心病與中醫(yī)學中''胸痹”、“心痛”相類似，心痛病名最早見于經(jīng)，素問標 本病傳論曰：''心病先心痛”，靈樞五邪篇有''邪在心，則病先痛。”素問臟 氣法時論描述詳細描述其臨床表現(xiàn)為：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背 肩胛間痛，兩臂痛”。漢代仲景金匱要略正式提出“胸痹”之名，立專篇胸痹 心痛短氣病脈證治進行了論述：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉 而遲，關上小緊數(shù)”；“胸痹不得臥，心痛徹背者”。關于“心痛”、“胸痹”的病 因、病機，古人也早有描述，素問調(diào)經(jīng)論曰：“厥氣

11、上逆，寒氣積于胸中而不 瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通，其脈盛大以澀，故中寒”；素 問脈要精微論亦云："澀則心痛”。均指出陰寒盛，胸陽閉阻，陰占陽位，則心 脈凝泣不通，是造成心痛的主要病機。此外，年老體衰，先天不足，房勞過度，久而 及腎，腎氣漸衰，而腎為先天之本，腎陽對人體五臟六腑有溫煦生化作用，腎陰有滋 潤柔養(yǎng)作用。腎陽虛，脾陽、心陽隨之虛，腎陰虧虛，則肝陰、心陰隨之虛，心脈失 去濡養(yǎng)，則氣血運行不暢。病程進一步發(fā)展，在本虛的基礎上形成標實，導致痰阻、 血瘀、氣滯、寒凝，使胸陽痹阻，氣機不暢，心脈攣急或閉塞而發(fā)為心痛。病因脈 治胸痛論曰：“傷胸痛之因，七情六欲，動其

12、心火；或怫郁氣逆，則痰凝氣結; 或過飲辛熱，傷其上焦，則血積于，而悶悶胸痛矣?！碧岢鎏的?、氣滯、血瘀都可致 心痛。吳榮等網(wǎng)總結前人對冠心病中醫(yī)病機特點，概括為寒邪論、火熱論、正氣不足 論、氣滯論、痰濁論、血瘀論、絡病論、臟腑論?？傊耐磁c心、肝、脾、腎關系 密切，病性為本虛標實，以陽氣虛弱為本，氣滯、寒凝、痰濁、瘀血阻絡為標。中醫(yī)學中無“焦慮癥”病名，從臨床表現(xiàn)上看，與中醫(yī)學中“郁病”、“心悸”、“不 寐”、“臟躁”相類似，屬情志病疇。經(jīng)中提出“思則氣結”，“驚則氣亂”，說明氣 機失調(diào)在本病中的重要地位。如郁病初起病變以氣滯為主，氣郁日久，則可引起血瘀、 化火、痰結、食滯、濕停等實證，日久由

13、實轉(zhuǎn)虛，出現(xiàn)臟腑虧虛的不同病變0）?？梢?兩者有共同的發(fā)病機制：氣滯、血瘀、痰凝。且它們之間并不是孤立的，而是相互影 響，相互促進。氣為血之帥，氣滯必致血瘀；血為氣之母，血瘀亦可致氣滯；氣能生 津、行津，氣滯可致津停痰生；津能生氣亦能載氣，故痰凝必致氣滯。郁病作為情志病，與臟腑關系亦密切，如素問寶明五氣篇：“心藏神，肺藏 魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”，素問舉痛論：“喜傷心，怒傷肝，憂傷肺，思傷 脾，恐傷腎。”一方面，七情是機體對外環(huán)境變化所產(chǎn)生的復雜心理反應，以臟精氣 為物質(zhì)基礎。因此，七情過激致病，說明五臟精氣陰陽功能失常。反過來，七悄分屬 五臟，七情反應太過與不及則可損傷相應之臟。然七情過

14、激傷人，首先作用于心神， 故類經(jīng)疾病類情志九氣曰："情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則 無不從心而發(fā)?！本貌n思不解，累及脾胃，脾失健運；而情志病初起以氣機郁滯為 主，氣機郁滯，首責于肝。由于心肝脾三臟在人體生理活動和心理活動中發(fā)揮著重要 作用，故情志傷，最易傷及心肝脾三臟。另一方面，情志為病，先傷神，后傷臟，先 傷氣，后傷形。臟腑之氣的運動變化，在情志活動產(chǎn)生中發(fā)揮重要作用。情志病首傷 心神，隨之影響臟腑氣機，如素問舉痛論說“百病生于氣也，怒則氣上，喜則 氣緩，悲則氣消，恐則氣下驚則氣亂思則氣結”，臟腑氣機升降失常而出現(xiàn) 相應癥狀。因此焦慮癥與冠心病的關系在中醫(yī)學上概括為：悄

15、志的異常變化會引發(fā)五 臟病變，若五臟病變，根據(jù)其所主情志，也會引起情志上的疾病【25】。4. 冠心病伴焦慮癥西醫(yī)治療進展U前有研究表明對冠心病伴焦慮癥患者的焦慮癥狀進行干預治療有積極意義，主 要集中在心理治療，運動療法及藥物治療。有研究表明【26】，對患有焦慮癥的冠心病患 者在積極治療原發(fā)病的同時，給予有效的心理干預，能顯著降低患者的心肌耗氧量， 改善患者的焦慮情緒。聽音樂是一種有效的心理干預治療方法，研究表明兇，聽音樂 可以明顯改善焦慮伴冠心病患者的預后和降低病死率。有氧運動和心臟康復治療可以 減輕焦慮癥狀并改善心血管癥狀，雖然焦慮可能導致該療法的依從性降低，但醫(yī)生和 家屬可以幫助患者客服障

16、礙，提高依從性，具體方案應根據(jù)患者心臟功能及對運動的 耐受能力而定。對冠心病伴發(fā)焦慮癥的患者在進行冠心病常規(guī)治療的同時，給予抗焦 慮藥物治療有助于改善疾病的預后。U前抗焦慮治療的藥物有巴比妥類、苯二氮卓類, 氮雜螺環(huán)癸烷酮抗焦慮藥丁螺環(huán)酮，氮哌酮衍生物類坦度螺酮，中樞神經(jīng)遞質(zhì)抑制藥 羅拉西泮、賽樂特，三環(huán)類抗抑郁藥丙咪嗪、氯米帕明及四環(huán)類藥物馬普替林，SSRIs 類，單胺氧化酶抑制劑以及非SSRIs類文法拉辛。但在治療冠心病伴發(fā)焦慮癥患者時, 應考慮藥物之間的相互作用及抗焦慮藥對患者心臟功能的影響。如三環(huán)類和單胺氧化 酶抑制劑因存在心臟毒性，不主用于此類患者。一些SSRIs類藥物（氟西?。?/p>

17、胞 色素P430同工酶有較強的抑制作用，而冠心病患者藥物治療中R2受體阻滯劑、5拮抗劑需要P430同工酶降解才能發(fā)揮藥效，因此，使用此類藥物須謹慎。5. 冠心病伴焦慮癥中醫(yī)藥治療進展醫(yī)方論：“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁于何有？ ”理氣開郁，怡情易性是 治療郁病的基本原則，根據(jù)患者的病情標本虛實辯證用藥，實證予理氣解郁，并根據(jù) 是否有血瘀、痰凝、化火、食積、濕滯而分別采取化瘀、祛痰、降火、消食等法。虛 證則根據(jù)辯證情況而補之，或補益心脾、或養(yǎng)心安神、或滋補肝腎，虛實夾雜者則補 虛瀉實，兼而治之。瑛等28】在統(tǒng)計焦慮癥中醫(yī)用藥及組方后得出，宇心安神、疏肝理 氣、祛濕化痰是治療焦慮的重要方劑。除中

18、藥方劑治療外，中醫(yī)心理治療也是不可缺 少的治法，包括情志相勝法，移精變氣法，導引吐納法QI。此外，馬鐵明等【29】通過對 針刺治療焦慮癥療效Meta分析，認為針刺因素對焦慮癥的療效與藥物相比較無明顯差 異，但無明顯不良反應，表現(xiàn)出一定的優(yōu)越性，說明針刺因素對焦慮癥治療有應用價 值。肖艷等【30】證實施氏眨術療法治療冠心病伴焦慮或抑郁患者有效并能明顯改善患者 抑郁、焦慮惜緒，提高患者的生活質(zhì)量。中藥復合制劑對冠心病及焦慮癥患者的治療 也表現(xiàn)出一定的優(yōu)越性，羅芝寬等通過118例心絞痛伴焦慮癥患者的臨床觀察發(fā)現(xiàn) 心可舒片對改善冠心病心絞痛癥狀明顯優(yōu)于單純心科藥物治療，同時能明顯緩解焦慮 癥狀。6.

19、小結焦慮癥作為影響冠心病發(fā)展和預后的危險因素，越來越受到醫(yī)學界的關注，同時 冠心病繼發(fā)的焦慮狀態(tài)，乂增加了冠心病患者心臟事件發(fā)生率?？谇罢J為許多機制參 與了焦慮癥對冠心病不良預后的過程，但無直接的儲證醫(yī)學證據(jù)。中醫(yī)學認為，冠心 病與焦慮癥分屬五臟病及情志病疇，兩者有著共同的病機特點。對冠心病伴焦慮癥患 者的焦慮癥狀進行干預治療有積極意義，但應注意抗焦慮藥物對心臟功能的影響及與 某些心科藥物之間的相互作用。中醫(yī)藥治療此類患者存在副作用少的優(yōu)勢，小樣本臨 床觀察證實對改善冠心病及焦慮癥狀有效，有待更加嚴謹設計的大樣本、多中心、盲 法、隨機對照平行臨床試驗對其療效進行論證。隨著研究的進一步深入，中醫(yī)

20、藥治療 將成為降低冠心病心血管事件發(fā)生率及改善焦慮癥患者焦慮狀態(tài)有效的治療措施。參考文獻1 胡大一，春萍焦慮抑郁障礙與心血管疾病J 中國醫(yī)刊,2006, 41(3): 53-542 波，云峰，琨等.冠心病合并焦慮障礙與冠狀動脈狹窄嚴重程度的相關研究J.醫(yī)學綜述， 2011,17(24):3814-38153 正躍，云霞.冠心病患者焦慮癥狀的心理護理研究J.中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè)，2011(14)： 243-243.4 Doerffer LA, Paraskos JA, Anxiety, posttaumatic stress disorder, and depression in patien

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