醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用氧專項檢查自查調(diào)查表

1、附表1醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用氧專項檢查（自查）調(diào)查表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）：地址聯(lián)系人電話醫(yī)用氧來源1、外購（1） 購自經(jīng)營企業(yè)（2） 購自生產(chǎn)企業(yè)2、自制3、其他外購氧供應(yīng)商概況（主要是供應(yīng)商、生產(chǎn)商質(zhì)量管理體系及運行情況）外購氧使用情況（1.2009年 以來的購進(jìn)、使用、庫存、損 耗數(shù)量2.購用索證索票情況3.專用鋼瓶的使用與管理情 況安4.安全措施與落實情況）自制氧生產(chǎn)情況（1.許可資料、2.生產(chǎn)與檢驗記錄、3.療效、安全性及有關(guān)記錄、4.產(chǎn)品流向）存在冋題填報人:職務(wù):聯(lián)系電話:附表2醫(yī)用分子篩制氧設(shè)備專項檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查表自查時間：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字并加蓋公章:一、基本情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)地

2、址負(fù)責(zé)人姓名聯(lián)系電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話醫(yī)院分級床位數(shù)二、所使用的醫(yī)用分子篩制氧設(shè)備注冊及安裝情況產(chǎn)品名稱（注冊證載明）注冊證號生產(chǎn)企業(yè)名稱國產(chǎn)/進(jìn)口（注明省份/境外生產(chǎn)企業(yè)所在國）注冊證載明的產(chǎn)品預(yù)期用途投入使用時間注1:請附注冊證書（含注冊證登記表）復(fù)印件三、所使用的醫(yī)用分子篩制氧設(shè)備基本特性產(chǎn)品規(guī)格型號設(shè)備特性流量m3/h分子篩機(jī)組數(shù)量使用科室負(fù)責(zé)設(shè)備運營科室安裝位置（請明確安裝位 置附近是否靠近 鍋爐房等不潔凈 場所）四、所使用的醫(yī)用分子篩制氧設(shè)備運轉(zhuǎn)情況1維修保養(yǎng)情況產(chǎn)品說明書及合同 所規(guī)定的需維修保 養(yǎng)的部件及保養(yǎng)時 間、要求。（逐條列出，可根據(jù) 情況增加表格行數(shù)）部件名稱保養(yǎng)時間保

3、養(yǎng)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己運行 規(guī)程中所規(guī)定的保 養(yǎng)要求（逐條列出）是否按照上述規(guī)定 進(jìn)行了維修保養(yǎng)并 作了相應(yīng)記錄列明最近兩個月所 維修保養(yǎng)部件及有 關(guān)情況簡述部件名稱保養(yǎng)具體時間實施單位注2:請附近兩個月維修保養(yǎng)記錄原始材料復(fù)印件2.氧濃度監(jiān) 測情況氧濃度監(jiān)測設(shè)備設(shè)備名稱型號及生產(chǎn)單位使用時間是否定期校準(zhǔn)最近一 次校準(zhǔn) 時間校準(zhǔn)實施單位監(jiān)測原理氧濃度監(jiān)測位置：除在線氧濃度監(jiān) 測設(shè)備外，是否 有其他檢測方 式。如有請簡述 檢測方式、方法 及與在線檢測監(jiān) 測結(jié)果差異情況設(shè)備投入使用以 來，是否出現(xiàn)過 氧濃度達(dá)不到Y(jié)Y/T 0298 標(biāo)準(zhǔn) 要求的情況。如 有簡述有關(guān)冋題 發(fā)生時間、原因 及解決方法注3:提供相應(yīng)的校準(zhǔn)證明材料、醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行確定的監(jiān)測 /檢測規(guī)程，近兩個 月監(jiān)測檢測有關(guān)記錄復(fù)印件3.人員 培訓(xùn) 情況培訓(xùn)時間：培訓(xùn)人員范圍及數(shù)量：實施培訓(xùn)單位：注4:附有關(guān)記錄復(fù)印件4.產(chǎn)品運行故障及問 題簡述時間問題癥狀及原因簡述解決方案