放射科治理制度

1、放射科治理制度一、放射科工作制度1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院制定的各項(xiàng)規(guī)章制度。2、衣帽整潔，掛牌效勞,遵守勞動(dòng)紀(jì)律，以病人為中心，做好優(yōu)質(zhì)效勞。3、各項(xiàng)影像檢查須由臨床醫(yī)生詳細(xì)填寫申請(qǐng)單”急診病員隨到隨檢”老弱病殘患者優(yōu)先。各類特殊影像檢查和造影檢查應(yīng)事前預(yù)約。4、各職位人員均要嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和技術(shù)操作常規(guī)，詳細(xì)閱讀申請(qǐng)單，了解病史、體征、 檢查目的，必要時(shí)親自詢問和檢查。5、重要的攝片由放射科診斷醫(yī)師和技術(shù)人員一起確信,攝影完后”待觀看影像合格后方囑病 人離去。六、危重病員的檢查，必要時(shí)應(yīng)由臨床醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，大岀血、血壓太低、休克 等危重病員須經(jīng)臨床處置待病人穩(wěn)固后再做檢查。7、在規(guī)定的

2、時(shí)限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師緊密結(jié)合臨床病史、體征，按標(biāo)準(zhǔn)書寫診斷報(bào)告，并實(shí)行雙簽審核制度。深造和實(shí)習(xí)醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逬行工作。&堅(jiān)持每日隼體讀片”評(píng)定影像和診斷質(zhì)量”科內(nèi)按期組織專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)和討論,不斷提高 檢查和診斷水平。9. 影像資料由專人治理、歸檔、借閱。10. 重視平安工作，嚴(yán)禁在科內(nèi)利用電爐，燃油（宅）具，嚴(yán)禁在工作場(chǎng)所抽煙。11. 做好病人、家眷和工作人員的輻射防護(hù)工作，愛惜好患者的隱私。12. 愛惜設(shè)備，按期保養(yǎng)，顯現(xiàn)故障立刻匯報(bào)，并與設(shè)備科聯(lián)系，及時(shí)解決。13、X線攝影T提供24小時(shí)x7的急診檢查效勞。二. 放射科質(zhì)量平安治理制度1、成立科室質(zhì)量與平安治理小組”科主任任組長(zhǎng)。下設(shè)診斷

3、質(zhì)量操縱、技術(shù)質(zhì)量操縱兩個(gè)二級(jí)治理小組”質(zhì)量操縱治理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量檢查、催促。2、成立投照質(zhì)量操縱標(biāo)準(zhǔn)和診斷報(bào)告質(zhì)量操縱標(biāo)準(zhǔn)。3、嚴(yán)格執(zhí)行投照質(zhì)量操縱標(biāo)準(zhǔn)和診斷報(bào)告質(zhì)量操縱標(biāo)準(zhǔn)，減少醫(yī)療缺點(diǎn)、過失，杜絕責(zé)任事 故。4、診斷質(zhì)量操縱小組負(fù)責(zé)診斷質(zhì)量日常檢查，按期進(jìn)行質(zhì)量情形匯總、分析和報(bào)告,開展質(zhì) 量治理討論。5、技術(shù)質(zhì)量操縱小組負(fù)責(zé)投照質(zhì)量日常檢查,按期進(jìn)行質(zhì)量情形匯總、分析和報(bào)告”開展質(zhì) 量治理討論。6、成立質(zhì)量治理資料檔案。7、成立質(zhì)量缺點(diǎn)操縱檢查與改良方法記錄本。八、嚴(yán)格執(zhí)行集體閱片制度和疑難病討論、會(huì)診制度、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度及重點(diǎn)病例隨訪與反饋制 度。9、對(duì)阻礙較大、造成后果的診斷、投照質(zhì)量

4、問題應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)努科，不得隱瞞、拖延。三. 投照質(zhì)量操縱制度及標(biāo)準(zhǔn)1、投照人員上班時(shí)應(yīng)付X線機(jī)、電源、激光相機(jī)等設(shè)備、器材例行檢查和保護(hù)，維持設(shè)備、 器材的完備、正常、清潔。2、查對(duì)病人姓名、性81、年齡、診斷、投照目的和部位，合理設(shè)計(jì)膠片規(guī)格、數(shù)量。3、投照檢查及病人信息記錄做好三查三對(duì)，病人、投照部位、記錄薄、會(huì)診單、膠片編 號(hào)三統(tǒng)一。4、嚴(yán)格執(zhí)行放射質(zhì)量操縱的放射檢查設(shè)計(jì)原那么和檢查的位置標(biāo)準(zhǔn)、暗室技術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo) 準(zhǔn)操作程序。5、標(biāo)準(zhǔn)各部位投照方式,嚴(yán)格影像質(zhì)量操縱。6、X線照片綜合評(píng)判標(biāo)準(zhǔn):甲片：90% ;廢片：低于2%0!1!放射科影像診斷報(bào)告書寫與審核制度1、放射科影像診斷報(bào)告由

5、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師岀貝。2、報(bào)告醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真查對(duì)申請(qǐng)單、病人信息（姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、病室、病床、門診號(hào)、影像號(hào)、檢查日期等）3、影像報(bào)告必需依照?qǐng)?bào)告書寫標(biāo)準(zhǔn)完成。4、平診報(bào)告在2小時(shí)之內(nèi)發(fā)岀”急診30分鐘發(fā)岀”造影和疑難病例可于24小時(shí)內(nèi)發(fā)岀。5、影像報(bào)告須由主治醫(yī)師及其上級(jí)醫(yī)師審核（同級(jí)醫(yī)生可彼此審核）記錄后發(fā)岀。6、審核醫(yī)師認(rèn)真查對(duì)所寫影像診斷報(bào)告的病人信息是不是與申請(qǐng)單.照片上的信息相符合。7、審核醫(yī)師認(rèn)真審核影像診斷報(bào)告的格式、內(nèi)容是不是標(biāo)準(zhǔn)化，描述是不是合理。&對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告如已發(fā)岀要及時(shí)收回,發(fā)給正確更正報(bào)告”并要記錄時(shí)刻,報(bào)告人，有 無不良后果等情形

6、。9、診斷組組長(zhǎng)每周對(duì)全科醫(yī)師的報(bào)告逬行抽查”每一個(gè)月統(tǒng)計(jì)審閱結(jié)果”發(fā)覺問題，及時(shí)通 報(bào)，并提岀改良方法。五. 放射科診斷閱片制度1、科室實(shí)行集體閱片會(huì)診制，每周工作日早晨準(zhǔn)時(shí)閱片，除值班人員外全部參加。2、閱片由頭天報(bào)告醫(yī)生主持，要提早做好預(yù)備，選岀疑難病例和典型病例或罕有病例進(jìn)行討論和示教。3、上級(jí)醫(yī)師在讀片逬程中，要采取提問方式、啟發(fā)式等方式，提高住院醫(yī)生獨(dú)立試探能力。4、讀片應(yīng)緊密結(jié)合病史、體魄檢查及其他必要的檢查資料進(jìn)行充分討論，遇有疑難問題時(shí),可協(xié)同各有關(guān)科室會(huì)診解決。5、讀片后上級(jí)醫(yī)師要進(jìn)行小結(jié)。六. 放射科圖像質(zhì)量評(píng)片制度1、目的是運(yùn)用質(zhì)量監(jiān)測(cè)手腕，對(duì)差片和廢片形成緣故逬行分析

7、，増強(qiáng)診斷質(zhì)量操縱不斷改良 技術(shù)工作，提高優(yōu)質(zhì)片率,減少廢片，降低患者X線輻射劑量,方便病人。2、每周應(yīng)在技術(shù)組組長(zhǎng)主持下評(píng)片，各級(jí)技術(shù)人員參加對(duì)圏像質(zhì)量中的問題進(jìn)行分析討論, 對(duì)評(píng)片結(jié)果逬行記錄，并對(duì)差片提岀改良意見。3、每一個(gè)月統(tǒng)計(jì)評(píng)片質(zhì)量結(jié)果,對(duì)優(yōu)質(zhì)片率高者給予夸獎(jiǎng)和獎(jiǎng)勵(lì)”對(duì)廢片率高者令其采取方 法，加以改良。七. 疑難病例.誤.漏診病例討論制度1、科主任負(fù)責(zé)疑難病例、誤診、漏診病例討論的組織工作。2、疑難病例由專人搜隼必要的臨床資料，主持討論。如意見不合，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)專家會(huì)診，必要 時(shí)可與臨床醫(yī)師一起討論。按時(shí)岀具診斷報(bào)告，追蹤X線診斷與臨床的符合情形。3、誤診、漏診病例，應(yīng)及時(shí)分析，究其

8、緣故，提岀補(bǔ)救方法，重寫診斷報(bào)告，并由上級(jí)醫(yī)師 簽名后及時(shí)發(fā)岀。杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。4、設(shè)專用記錄簿，詳細(xì)記錄討論意見和處置方式，和實(shí)施結(jié)果。八. 放射科重點(diǎn)病例隨訪反饋制度1、凡在放射診斷進(jìn)程中發(fā)覺疑難特殊病例或有科研價(jià)值的病例，必需逬行記錄。隨訪要求記錄全面”影像及臨床詳細(xì)資料手術(shù)記錄、病理或細(xì)胞學(xué)檢查。2、關(guān)于漏診、誤診的病例要組織全科逬行病例討論，由不同專業(yè)組醫(yī)師深切分析，總結(jié)體會(huì)、吸取教訓(xùn)。3、明確分工，專人負(fù)責(zé)記錄疑難病例，按期安排醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)或臨床隨訪，按期統(tǒng)計(jì)影像診 斷的正確率。隨訪做為住院醫(yī)師年末考核內(nèi)容之一。4、每一個(gè)月（最后周四）對(duì)隨訪的病例進(jìn)行綜合分析。診斷符合率要求達(dá)到

9、90%以上。5、對(duì)隨訪中有價(jià)值病例刻盤或硬盤中集中歸類，做好資料積存并保留。九. 設(shè)備治理制度影像設(shè)備均為價(jià)錢昂貴、高精尖大型設(shè)備是進(jìn)行醫(yī)療檢查和穩(wěn)固影像質(zhì)量的大體條件，為此， 設(shè)備的平安治理尤顯重要。1、確保機(jī)房環(huán)境條件（溫度、濕度）達(dá)標(biāo)”符合機(jī)械要求，清潔防塵方法落實(shí)。嚴(yán)禁在機(jī)房 內(nèi)寄存無關(guān)物品。2、非技術(shù)人員非本科人員及嚴(yán)禁操作各型機(jī)械。3、實(shí)行專機(jī)專人負(fù)責(zé)制和機(jī)房職位責(zé)任制”責(zé)任者負(fù)有保護(hù)保養(yǎng)機(jī)械之責(zé)任”并做好記錄。4、嚴(yán)格遵守機(jī)械操作規(guī)程,按期檢查，并有檢查運(yùn)行情形記錄”利用中遇有異樣應(yīng)當(dāng)即切斷 電源，切忌“帶病工作”,并當(dāng)即向科主任匯報(bào)。5、機(jī)械操作應(yīng)按規(guī)定程序逬行”嚴(yán)禁違規(guī)操作”

10、嚴(yán)禁敲打機(jī)械按健。5利用完畢后應(yīng)歸位，并切斷電源，按期檢查機(jī)械接地的靠得住性雷電季節(jié)應(yīng)注意防雷擊, 嚴(yán)禁在打雷時(shí)利用機(jī)械。7、凡新安裝或經(jīng)大修后的機(jī)械設(shè)備應(yīng)按確信的技術(shù)參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行驗(yàn)收,合格后方可利用。在 利用中的機(jī)械應(yīng)按時(shí)作性能的狀態(tài)檢測(cè)。&因設(shè)備老化、維修本錢太高、更新?lián)Q代等緣故不能修復(fù)的，應(yīng)及時(shí)上報(bào)，按有關(guān)規(guī)定處置。十.影像設(shè)備按期保護(hù)與設(shè)備場(chǎng)所按期檢測(cè)制度1、科室所有影像設(shè)備必需進(jìn)行日常保養(yǎng)和保護(hù):一般X線檢查設(shè)備，每日開機(jī)后先檢查機(jī)械 是不是正當(dāng)，有無提示錯(cuò)誤等，如有必需先排除。關(guān)于X線機(jī)利用前必先預(yù)熱球管后才能工作。2、科室所有影像設(shè)備必需進(jìn)行按期保護(hù):設(shè)備機(jī)械性能保護(hù),各機(jī)械限位

11、裝置有效性檢查, 各類運(yùn)動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)檢查，操作完整性檢查。設(shè)備電宅性能保護(hù)，各類應(yīng)急開關(guān)有效性檢查，曝光參數(shù)檢 查。3、影像設(shè)備的按期檢測(cè)，由具有相關(guān)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)。4、醫(yī)學(xué)影像科機(jī)房設(shè)計(jì)合理”面積應(yīng)知足輻射防護(hù)的要求”墻壁、門窗等設(shè)施安裝后經(jīng)檢測(cè) 合格后方可正式投入利用。在日常工作中應(yīng)按期由有資質(zhì)的衛(wèi)生監(jiān)督部門進(jìn)行放射工作場(chǎng)所檢測(cè)” 并知足輻射防護(hù)的相關(guān)要求。5、機(jī)房外的防輻射警示標(biāo)志及工作燈應(yīng)按期逬行檢查,保證其處于正常狀態(tài)。十一.放射科醫(yī)生防護(hù)制度1、所有從事放射工作的人員都必需進(jìn)行相關(guān)法規(guī)及放射防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)”經(jīng)考試合格后方可上 崗工作。并成立培訓(xùn)考核檔案2、從事放射線工作人員上崗前、在崗

12、期間和離崗時(shí)必需逬行職業(yè)健康體檢”軀體合格方能從 事放射線工作。并成立個(gè)人職業(yè)健康檔案。3、本科人員在工作中必需攜帶個(gè)人x線計(jì)量測(cè)試儀，并每季度送專業(yè)部門（省疾控中心）進(jìn) 行檢測(cè)，對(duì)檢測(cè)報(bào)告所指岀的問題，按要求采取相應(yīng)的方法，并成立個(gè)人劑量檔案。4、放射科診療場(chǎng)所必需配備防護(hù)用品，如鉛衣、鉛圍裙、鉛帽、鉛眼鎬等，工作人員工作時(shí) 必需穿著，不歷時(shí)妥帖保管，發(fā)覺破損及時(shí)改換。5、安排人員按規(guī)定休放射假。6、嚴(yán)格按操作程序操作。十二.受檢者防護(hù)制度1、醫(yī)師應(yīng)付X線檢查的適應(yīng)癥與合理性進(jìn)行評(píng)估，確信適當(dāng)?shù)臋z查方式，在取得相同診斷成 效的前提下，盡可能幸免放射性診斷檢查技術(shù)。2、技術(shù)人員應(yīng)熟練把握檢查操

13、作技術(shù)，并依照被檢查者具體情形制定照射條件,盡可能采納 高電壓、低電流，提高射線質(zhì)量，減少被檢查受照劑量。3、放射科必需成立、健全X線檢查資料的記錄、保留，提取和借閱制度；不得因資料治理及 病人轉(zhuǎn)診等緣故使受檢者同意沒必要要的重復(fù)照射。4、嚴(yán)格操縱各類健康體檢中的常規(guī)胸部X線檢查；操縱各類X線檢查的距離時(shí)刻。5、臨床醫(yī)生和放射科醫(yī)生盡可能以X線攝影代替透視進(jìn)行診斷,專門是嬰幼兒、青年兒童； 不得利用有防護(hù)缺點(diǎn)的X射線機(jī)進(jìn)行X線檢查。6、對(duì)育齡婦女的腹部及嬰幼兒的X射線檢查，應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥；對(duì)妊婦，專門是受孕后 8-10周，非特殊需要，不得進(jìn)行下腹部的X射線檢查。確有必要的應(yīng)做好周密的防護(hù)方法

14、并行知 情告知（告知內(nèi)容見受檢者輻射危害告知制度）7、科室必需配備受檢者防護(hù)用品，如防護(hù)三角褲等。放射科醫(yī)技師必需注意采取適當(dāng)?shù)姆椒ǎ?減少受檢者受照劑量。&候診者和陪護(hù)人員（病人必需被攙扶才能進(jìn)行檢查者除外）不得在無屏蔽防護(hù)的情形下在 機(jī)房?jī)?nèi)停留。因患者病情需要其他人員陪檢時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)陪檢者采取防護(hù)方法。十三.受檢者輻射危害告知制度放射工作人員對(duì)受檢者進(jìn)行醫(yī)療照射前應(yīng)事前向受檢者告知輻射對(duì)人體健康的阻礙，受檢者應(yīng) 須知：1、人體受到放射線照射后，可能產(chǎn)生潛在的危害。產(chǎn)生有效的軀體效應(yīng)和遺傳效應(yīng)，其中最 靈敏器官或組織為：淋巴組織、胸腺、骨腿和胚胎組織。可是，只要増加防護(hù)意識(shí)，采取適當(dāng)防護(hù)” 可

15、減少這種危害，可不能產(chǎn)生不良后果。2、攝片中患者要踴躍配合,盡可能一次成功,幸免重復(fù)照射。3、正確合理利用X線照射有利于疾病的診斷，過量沒必要要照射有害健康，為了您的健康, 請(qǐng)不要隨意向醫(yī)生提岀X線檢查的要求。4、妊婦原那么上禁止X線檢查，若是您是妊婦或預(yù)備受孕的婦女，在X射線檢查前，請(qǐng)告知 工作人員。5、嬰幼兒、青年兒童盡可能以X線攝影代替透視檢查。6、要衡量利弊，在沒有其他更好的檢查方式時(shí)”才用放射線檢查。7、機(jī)房外面工作指示燈亮”說明X射線機(jī)正在工作，請(qǐng)勿隨意開門進(jìn)去,應(yīng)遠(yuǎn)離機(jī)房。8、除受檢人員外，其他人員一槪不得在機(jī)房?jī)?nèi)停留。檢查前，要求工作人員對(duì)耳瞄查部位的 靈敏器官或組織部位進(jìn)行屏

16、蔽防護(hù)。假設(shè)病情需要，其他人員陪檢時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)陪檢者進(jìn)行屏蔽防護(hù) 方法。十四.放射科危急值報(bào)告制度一、“危急值的概念危急值(CriticalValues )是指某項(xiàng)或某類檢查異樣結(jié)果顯現(xiàn)時(shí)，說明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，需要臨床醫(yī)生及時(shí)、迅速給予有效干與方法或醫(yī)治。不然,可能失去最正確搶救機(jī)遇。二、“危急值”報(bào)告制度的目的（一）危急值”信息，可供臨床醫(yī)生對(duì)生命處于危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)的患者采取及時(shí)、有效的醫(yī)治， 幸免病人意外發(fā)生，顯現(xiàn)嚴(yán)峻后果。（二）危急值報(bào)告制度的制定與實(shí)施，能有效増強(qiáng)醫(yī)技工作人員的主動(dòng)性和責(zé)任心，提高 醫(yī)技工作人員的理論水平，増強(qiáng)醫(yī)技人員主動(dòng)參與臨床診斷的效勞意識(shí)，増逬臨床

17、、醫(yī)技科室之間 的有效溝通與合作。（三）醫(yī)技科室及時(shí)準(zhǔn)確的檢查、報(bào)告可為臨床醫(yī)生的診斷和醫(yī)治提供靠得住依據(jù)，能更好地 為患者提供平安、有效、及時(shí)的診療效勞。三、“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嚴(yán)峻的顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔岀血的急性期 腦疝 顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死,范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以 上 腦岀血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI岀血或梗塞程度加重，與近期片對(duì)照超過15%以上二、循環(huán)系統(tǒng)：急性主動(dòng)脈夾層或動(dòng)脈瘤3、消化系統(tǒng)消化道穿孔、急性腸阻塞腹腔臟器大岀血四、危急值報(bào)告程序（_）門、急診病人“危急值“報(bào)告程序醫(yī)技科室工作人員發(fā)覺門、急診患者檢查（驗(yàn)）

18、顯現(xiàn)危急值情形，應(yīng)及時(shí)通知門、急診醫(yī) 生，由門、急診醫(yī)生及時(shí)通知病人或家眷取報(bào)告并及時(shí)就醫(yī)；一時(shí)無法通知病人時(shí)，應(yīng)及時(shí)向門診 部、醫(yī)務(wù)科報(bào)告，值班期間應(yīng)向總值班報(bào)告，做好相應(yīng)記錄。（二）住院病人危急值”報(bào)告程序醫(yī)技人員發(fā)覺危急值”情形時(shí)，當(dāng)即通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員危急值”結(jié)果，并做好危急值 詳細(xì)記錄。五、記錄制度危急值的報(bào)告與接收均遵循誰報(bào)告（接收），誰記錄原那么。各臨床科室、醫(yī)技科室 應(yīng)別離成立檢查（驗(yàn)）“危急值報(bào)告記錄本，對(duì)危急值處置的進(jìn)程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄,六、質(zhì)控與考核（_）醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)”危急值”報(bào)告制度，人人把握危急值”報(bào)告項(xiàng)目與危急 值范圍和報(bào)告程序?？剖矣袑Ｈ素?fù)責(zé)本科室危急值報(bào)告制度實(shí)施情形的督察，確保制度落實(shí) 到位。（二攻件下發(fā)之日起,危急值”報(bào)告制度的落實(shí)執(zhí)行情形將納入科室一級(jí)質(zhì)量考核內(nèi)容。 同意督察室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門和各臨床醫(yī)技科室（如：急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室 等危重病人隼中科室）“危急值報(bào)告制度的執(zhí)行情形檢查，及時(shí)總結(jié)體會(huì)