尺橈骨骨折完整病歷

1、2014-12-03-21:50首次病程記錄病員xxxx，女，60歲，農(nóng)民。因“外傷后右上肢疼痛伴腫脹 1小時”于2014-12-03 20:26 入院，其病員病史特點如下：1 、患者為一老年女性，有明確外傷史。2 、既往體鍵，否認肝炎結(jié)核及家族遺傳病史。3 、病員自述 1 小時前在家走路時，自己不慎跌倒受傷，傷致右前臂。當即出 現(xiàn)右上肢劇烈疼痛，右上肢不敢活動。傷后患者無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無意 識障礙，無胸悶氣緊。急來我院，門診行 DR照片提示右側(cè)尺橈骨下段骨折，后 收入住院。4、 入院查體：T36.8 C、P78次/分、R20次/分、BP108/70mmHgr般情況良 好，查體合作，頭

2、顱大小形態(tài)正常，胸廓對稱無畸形，雙肺未聞及干濕啰音，腹 部（- ）、脊柱無畸形。右前臂、腕關節(jié)軟組織高度腫脹，偏尺側(cè)有0.5cm 皮膚裂 傷，輕度滲血。 右前臂外觀畸形， 捫及骨擦感， 明顯觸痛， 腕關節(jié)活動明顯受限， 手指活動尚可。5、輔檢：DR照片：右尺橈骨下段骨折，斷端明顯移位、成角，右尺骨莖突 骨折。入院診斷： 1、右橈骨下段骨折， 2、右尺骨下段骨折， 3、右尺骨莖突骨折 診斷依據(jù) :1 、上述病史特點及臨床表現(xiàn)； 2、查體：右前臂、腕關節(jié)軟組織高度 腫脹，偏尺側(cè)有0.5cm皮膚裂傷，輕度滲血。右前臂外觀畸形，捫及骨擦感，明 顯觸痛，腕關節(jié)活動明顯受限，手指活動尚可；3、DR照片：右

3、尺橈骨下段骨折， 斷端明顯移位、成角，右尺骨莖突骨折。鑒別診斷：右肘關節(jié)骨折，必要時行x線拍片排除。治療方案:右尺橈骨骨折手法復位后石膏托外固定，擦傷處消毒，消腫止痛， 擇期行手術治療。xx2014-12-04-08：50主 治 醫(yī) 師 查 房今日， xxx 主治醫(yī)師查看病員后總結(jié)如下：患者為一 60歲老年女性，有明 確外傷史。 因“外傷后右上肢疼痛伴腫脹 1 小時”入院。 病員自述 1 小時前在家走路時，自己不慎跌倒受傷，傷致右前臂。當即出現(xiàn)右上肢劇烈疼痛，右上肢不 敢活動。傷后患者無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無意識障礙，無胸悶氣緊。急來我 院，門診行DR照片提示右側(cè)尺橈骨下段骨折，后收入住院。

4、入院診斷：1、右橈骨下段骨折， 2、右尺骨下段骨折， 3、右尺骨莖突骨折，診斷依據(jù) :1 、上述病史 特點及臨床表現(xiàn)； 2、查體：右前臂、腕關節(jié)軟組織高度腫脹，偏尺側(cè)有0.5cm皮膚裂傷，輕度滲血。右前臂外觀畸形，捫及骨擦感，明顯觸痛，腕關節(jié)活動明 顯受限，手指活動尚可；3、DR照片：右尺橈骨下段骨折，斷端明顯移位、成角， 右尺骨莖突骨折。他指出 : 給予右尺橈骨骨折手法復位后石膏托外固定，擦傷處 消毒，消腫止痛，擇期行手術治療。/ xx2014-12-04-17:00 病員一般狀況良好，訴右前臂、腕關節(jié)處疼痛不適，夜間休息差。無畏寒 發(fā)熱，無腹痛、腹脹。右前臂、腕關節(jié)軟組織高度腫脹，偏尺側(cè)有

5、 0.5cm 皮膚裂 傷，輕度滲血。 右前臂外觀畸形， 捫及骨擦感， 明顯觸痛， 腕關節(jié)活動明顯受限， 手指活動尚可。給予補液、消腫止痛、對癥，擇期手術。xx2014-12-05-09:00 病員一般狀況良好，訴右前臂、腕關節(jié)處疼痛不適，夜間休息差。無畏寒發(fā) 熱，無腹痛、腹脹。右前臂、 腕關節(jié)軟組織高度腫脹， 偏尺側(cè)有 0.5cm 皮膚裂傷， 輕度滲血。右前臂外觀畸形，捫及骨擦感，明顯觸痛，腕關節(jié)活動明顯受限，手 指活動尚可。血常規(guī)： WBC:5.85X 109/L,RBC:4.11 X 1012/L,PLT:118 X 109/L,NEU% :59.7 % .GLU:4.71mmol/L。給

6、予補液、消腫止痛、對癥，擇期手術。xx2014-12-06-11:00xxx主 治 醫(yī) 師 查 房今日， xxx 主治醫(yī)師查看病員后總結(jié)如下：患者為一 60 歲老年女性，有明 確外傷史。入院查體：一般情況良好，查體合作，頭顱大小形態(tài)正常，胸廓對稱 無畸形，雙肺未聞及干濕啰音，腹部（ - ）、脊柱無畸形。右前臂、腕關節(jié)軟組織 高度腫脹， 偏尺側(cè)有 0.5cm 皮膚裂傷， 輕度滲血。 右前臂外觀畸形， 捫及骨擦感，明顯觸痛，腕關節(jié)活動明顯受限，手指活動尚可。 DR照片：右尺橈骨下段骨折， 斷端明顯移位、成角，右尺骨莖突骨折。入院診斷： 1、右橈骨下段骨折， 2、右 尺骨下段骨折， 3、右尺骨莖突骨

7、折。治療上指示 : 完善相關檢查，消腫止痛，擇 期行左尺、橈骨下段骨折切開復位內(nèi)固定術。/xx2014-12-08-16:50 術前小結(jié)病員xxx，女，60歲，農(nóng)民。因“外傷后右上肢疼痛伴腫脹 1小時”于 2014-12-03 20:26 入院。術前診斷： 1、右橈骨下段骨折， 2、右尺骨下段骨折， 3、右尺骨莖突骨 折診斷依據(jù) : 1 、上述病史特點及臨床表現(xiàn)； 2、查體：右前臂、腕關節(jié)軟組 織高度腫脹，偏尺側(cè)有 0.5cm 皮膚裂傷，輕度滲血。右前臂外觀畸形，捫及骨擦 感，明顯觸痛，腕關節(jié)活動明顯受限，手指活動尚可；3、DR照片：右尺橈骨下段骨折，斷端明顯移位、成角，右尺骨莖突骨折。擬施手

8、術名稱：右尺橈骨下段骨折切開復位內(nèi)固定術 擬施麻醉方式：臂叢麻醉手術適應癥： 1、診斷明確， 2、骨折為不穩(wěn)定性骨折，保守治療不成功， 3、手術后可以早期活動； 4、患者家屬要求手術。手術禁忌癥：目前尚無絕對手術禁忌。手術時間： 2014年12月 09日下午 手術人員：王益德主治醫(yī)生、蔣輝主治醫(yī)師 手術風險及并發(fā)癥見手術同意書。術后記錄xx2014-12-09-20:50病員xxx，女，60歲，農(nóng)民。因患右尺橈骨下段骨折而于今日在臂叢麻 醉下行了右尺橈骨下段骨折切開復位內(nèi)固定術。術中發(fā)現(xiàn)：右尺橈骨下段骨折，斷端明顯移位、成角，右尺骨莖突骨折。術中將橈骨骨折復位后，用一塊直型接 骨板結(jié)合 6枚螺

9、釘進行內(nèi)固定。 再將尺骨下段骨折復位后， 用一塊直型接骨板結(jié) 合6枚螺釘進行內(nèi)固定。術中出血約 200ml，手術順利，麻醉效果滿意，術中使 用高頻電刀。 術后病員安全返回病房， 術后給予補液、 抗感染、止痛對癥等治療。 術后觀察生命體征及傷口情況。術后診斷： 1、右橈骨下段骨折， 2、右尺骨下段 骨折， 3、右尺骨莖突骨折。xx2014-12-10-09:00 術后第一天，患者訴切口處劇烈疼痛，夜間休息稍差，無頭昏、頭痛，無 惡心及嘔吐，無心慌、氣促。查體：神清，心肺（） ，生命體征平穩(wěn)。右前臂、 腕關節(jié)、手背軟組織高度腫脹，切口敷料包扎完好、固定在位，右上肢末稍循環(huán) 好，手指活動尚可。給予密

10、切觀察患者病情變化，消腫止痛、預防感染、促進骨 骼愈合等處理。囑患者活動手指。xxx2014-12-11-11:00今日查房，術后第二天，患者生命體征平穩(wěn)，訴切口疼痛緩解，余無特殊。 查體：右前臂、腕關節(jié)軟組織中度腫脹， 換藥見切口皮緣對合好， 局部輕度紅腫 右上肢末稍循環(huán)好，手指活動尚可。給予止痛、預防感染、傷口換藥等處理。xxx2014-12-12-09:10術后第三天，訴切口疼痛緩解，余無特殊。查體：右手背軟組織中度腫脹， 切口皮緣對合好，局部輕度紅腫。右上肢末稍循環(huán)好，手指活動自如。術后復查 x 線拍片顯示右尺、橈骨骨折對位對線好，內(nèi)固定器未見異常。給予止痛、抗感 染、傷口換藥等處理，

11、囑適當活動手指關節(jié)，防止手指僵硬。2014-12-16-09:00患者訴切口疼痛輕微，右手背軟組織中度腫脹，切口皮緣對合好，局部輕 度紅腫。右上肢末稍循環(huán)好，手指活動尚可。囑適當活動手指關節(jié)，防止手指僵 硬。xxx2014-12-20-11:00 主 治 醫(yī) 師 查 房今日， xxx 主治醫(yī)師查看病員后總結(jié)如下：患者訴右腕關節(jié)疼痛有減輕，夜 間休息好，無畏寒發(fā)熱，無惡心及嘔吐。傷口換藥時發(fā)現(xiàn)，右手背軟組織中度腫 脹，切口皮緣對合好，局部輕度紅腫。右上肢末稍循環(huán)好，手指活動尚可。術后 復查 x 線拍片顯示右尺、 橈骨下段骨折對位對線好， 內(nèi)固定器未見異常。 給予止 痛、抗感染、傷口換藥等處理，囑

12、適當活動手指關節(jié)，防止手指僵硬。xxx2014-12-24-09:00 患者訴切口疼痛輕微，右手拇指伸直無力。右手背軟組織輕度腫脹，切口 皮緣對合好，局部輕度紅腫。王益德主治醫(yī)師查看該病員后，建議患者作理療， 同時囑加強活動手指。xxx2014-12-27-10:05 患者訴切口疼痛輕微，右手背軟組織中度腫脹，切口皮緣對合好，局部輕 度紅腫。 右上肢末稍循環(huán)好， 手指活動自如。 術后復查 x 線拍片顯示右尺橈骨下 段骨折對位對線好，內(nèi)固定器未見異常。繼續(xù)目前治療。xxx2014-12-29-11:18患者訴切口疼痛輕微， 右手背軟組織中度腫脹， 切口皮緣對合好， 局部輕度 紅腫。右上肢末稍循環(huán)好，手指活動自如。病員今日自動要求出院，請示張紹軍 主治醫(yī)師后辦理出院，囑門診隨訪治療。xx出院證明姓名xxx 性別 女年齡60 歲 民族：漢族 住址或者工作單位：三臺縣花園鎮(zhèn) 入 院 時 情 況病員自述 1 小時前在家走路時， 自己不慎跌倒受傷， 傷致右前臂。 當即出現(xiàn)右 上肢劇烈疼痛，右上肢不敢活動。傷后患者無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無意識障 礙，無胸悶氣緊。急來我院，門診行 DR照片提示右側(cè)尺橈骨下段骨折，后收入 住院。出院診斷1、右橈骨下段骨折， 2、右尺骨下段骨折， 3、右尺骨莖突骨折。住診療經(jīng)過 入院后作血常規(guī)、肝功、腎功等檢查，于 2014-1