心內(nèi)科常見病例分析

1、v1.0可編輯可修改病例分析一病例摘要男，58歲。因主訴“發(fā)現(xiàn)血壓高12年，間斷下肢水腫 6年，再發(fā)加重半年”就診?；颊?2年前發(fā)現(xiàn)血壓增高，不正規(guī)服用降壓藥，6年前發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，在某縣醫(yī)院查尿常規(guī)示尿蛋白+,按“慢性腎炎”治療無效。2年前患“腦梗塞”在某縣醫(yī)院住院治療 1個(gè)月， 偏癱、不全失語恢復(fù)正常，仍按慢性腎炎給與“腎炎四味片”、小劑量激素（強(qiáng)的松30mg/d）及雷公藤等治療。半年前水腫加重，尿蛋白+ +。體格檢查：T: C, P： 82次/分，R 22次/分，BP: 160/100mmHg心率：82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下 肢輕度可凹性水腫。尿常規(guī)：尿蛋白 2

2、+, 24小時(shí)尿蛋白定量，紅細(xì)胞13/HP,血常規(guī)：Hb110g/L, X1012/L, X109/L, N , L , E ,血 L。診斷高血壓病2級(jí)（極高危組）伴腎損害診斷依據(jù)1 .有原發(fā)性高血壓病史，病程5年，程度150/100mmHg2 .有持續(xù)性蛋白尿；3 .有視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化或動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變；4 .腎活檢符合良性小動(dòng)脈硬化，其硬化程度與小球、小管、間質(zhì)的缺血纖維化病變程度一致；5 .除外原發(fā)腎小球疾病和其他繼發(fā)腎臟疾病下一步需作檢查1 .眼底檢查。2 .有條件者可行腎穿刺活檢。主要鑒別診斷慢性腎小球腎炎：慢性腎炎繼發(fā)高血壓尿異常在先，高血壓在后，尿蛋白較多（ + + + + +

3、 ）,腦血管意外少見，腎性貧血相對重，病程進(jìn)展較快，與本例不符。治療措施1 .有效控制系統(tǒng)性高血壓去除誘因：戒煙酒、避免精神緊張和情緒激動(dòng)、控制鈉鹽攝入，糾正異常脂質(zhì)血癥。合理應(yīng)用降壓藥物：選擇既能降壓又不損害腎臟的抗高血壓藥物，如鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素n（ AH）受體拮抗劑和 受體阻滯劑，或幾類藥物聯(lián)合應(yīng)用，使血壓控制到靶目標(biāo)值（125-130/80-85mmHg。2 .抑制腎組織纖維化硬化，延緩腎功能不全進(jìn)展ACEI:可減輕腎小球內(nèi)高壓、高灌和高濾“三高”現(xiàn)象，保護(hù)殘存腎單位。常用藥物：福辛普利和苯那普利等。ARB作用類似ACEI,常用藥物：氯沙坦等。

4、病例分析二病例摘要男性，61歲，漸進(jìn)性活動(dòng)后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個(gè)月。五年前，因登山時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時(shí)稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為"心律不整"，服藥療效不好。一個(gè)月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙 40年，不飲酒。查體：C, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg神清合作，半臥

5、位，口唇輕度發(fā)綃， 鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率 92次/分，心前區(qū)可聞出/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋 下，有壓痛，肝頸靜脈反流征（+）,脾未及，移動(dòng)濁音（-）,腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹 性水腫?；?yàn)：血常規(guī) Hb129g/L, X109/L,尿蛋白（ + + ），比重，鏡檢（-）,BUN L, Cr : 113umol/L , 肝功能 ALT 56u/L , TBIL : L.診斷1 .高血壓性心臟病心房纖顫，心功能IV級(jí)2 .高血壓病出期（2級(jí)，極高危險(xiǎn)組）3 .肺部感染診斷依據(jù)1 .高血壓性性心臟?。焊哐?/p>

6、壓病史長，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率 脈率。2 .高血壓病出期（2級(jí)，極高危險(xiǎn)組）二十余年血壓高（170/100mmHg ;現(xiàn)在Bp160/100mmHg 心功能IV級(jí)。3 .肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音。進(jìn)一步檢查1.心電圖、超聲心動(dòng)圖。線胸片，必要時(shí)胸部 CT。3 .腹部B超。4 .血 A/G, 血 K+, Na+, Cl-。鑒別診斷1 .冠心病2 .擴(kuò)張性心肌病3 .風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全治療原則1 .病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥。2 .心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)

7、血管、強(qiáng)心藥。3 .對癥治療：控制感染等。病例分析三病例摘要男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天。一周前開始在騎車上坡時(shí)感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解， 二天來走路快時(shí)亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘 油迅速緩解，為診治來診，發(fā)病以來進(jìn)食好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg,無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年， 1 包/天，其父有高血壓病史。查體：C, P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg 一般情況好，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅

8、音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。診斷1 .冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）心功能I級(jí)2 .高血壓病出期（3級(jí)，極高危險(xiǎn)組）診斷依據(jù)1 .冠心?。旱湫托慕g痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動(dòng)所誘發(fā)的心 絞痛，休息和用藥后能緩解查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn)。2 .高血壓病出期（3級(jí)，極高危險(xiǎn)組）血壓達(dá)到3級(jí)，高血壓標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓180 mmHg而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛。進(jìn)一步檢查1 .心絞痛時(shí)描記心電圖或作 Holter 。2 .病情穩(wěn)定后，病程大于 1個(gè)月可作核素運(yùn)動(dòng)心肌顯像。3 .化驗(yàn)血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜。4 .眼底檢查，超聲心動(dòng)圖，必要時(shí)冠

9、狀動(dòng)脈造影。鑒別診斷1 .急性心肌梗死2 .反流性食管炎3 .心肌炎、心包炎4 .夾層動(dòng)脈瘤治療原則1 .休息，低鹽低脂飲食，心電監(jiān)護(hù)。2 .藥物治療：抗血小板聚集、擴(kuò)冠、調(diào)脂、營養(yǎng)心肌、ACEI/ARR B受體阻滯劑等藥。3 .疼痛仍犯時(shí)行抗凝治療，必要時(shí) PCI治療。病例分析四病例摘要男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛 4小時(shí)。4小時(shí)前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。查體：T37C, P10

10、0次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg半臥位，無皮疹及出血點(diǎn)，全身 淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)綃，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律 100次/分, 律齊，心尖部H /6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音，腹平軟， 肝脾未及，雙下肢不腫?；?yàn)：Hb134g/L, X109/L, 分類：中性分葉粒 72% 淋巴26% 單核2% plt 250X109/L, 尿蛋白微量，尿糖（+）,尿酮體（-）,鏡檢（-） 診斷1 .冠心病急性心肌梗死急性左心衰竭。2 .高血壓病出期（1級(jí)，極高危險(xiǎn)組）3 . 2型糖尿病診斷依據(jù)1 .老年男性，持續(xù)心絞痛 4小時(shí)不緩解，口服硝酸甘

11、油無效。2 .有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)綃，兩肺底細(xì)小濕羅音。3 .高血壓病出期（1級(jí)、極高危險(xiǎn)組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步檢查1 .心電圖、心肌酶譜。2 .床為胸片、超聲心動(dòng)圖。3 .血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治觥ｈb別診斷1 .心絞痛2 .高血壓心臟病3 .夾層動(dòng)脈瘤治療原則1 .心電監(jiān)護(hù)和一般治療：包括吸氧等。2 .治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替咤）、利尿劑、血管擴(kuò)張劑。3 .溶栓和抗凝治療。4 .糖尿病治療可加用胰島素。5 .高血壓暫不處理，注意觀察。病例分析五病例摘要男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐 2小時(shí)?；颊哂?小時(shí)前搬重物時(shí)

12、突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包查體：C, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫綃，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4,肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。診斷冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮 心功能Killip I級(jí)診斷依據(jù)1 .典型心絞痛而持

13、續(xù) 2小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險(xiǎn)因素） 。2 .心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮。S4。Holter、超聲心動(dòng)圖檢查，找出高危因素，作冠狀3 .查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有進(jìn)一步檢查1 .繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動(dòng)態(tài)變化。2 .化驗(yàn)心肌酶譜。3 .凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療。4 .化驗(yàn)血脂、血糖、腎功。5 .恢復(fù)期作運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、動(dòng)脈造影與介入性治療。鑒別診斷1 .夾層動(dòng)脈瘤2 .心絞痛3 .急性心包炎治療原則1 .絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢。2 .溶栓治療：發(fā)病 6小時(shí)內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激

14、酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林。3 .吸氧，解除疼痛：哌替咤或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因。4 .有條件和必要時(shí)行介入治療。病例分析六病例摘要女性，58歲。漸進(jìn)性勞累后呼吸困難6年，加重伴雙下肢浮腫 1個(gè)月。患者6年前，在一次登樓梯時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時(shí)稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律失常、 房顫”，服藥療效不好。1個(gè)月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及雙下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓 (170/100mmHg

15、)未經(jīng)任何治療，8年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝病和腎病史，無長期咳嗽，咳痰史，吸煙40年,不飲酒。查體：T C, P 92次/分，R 20次/分，BP 160/96mmHg神清合作，半臥位，口唇輕度 發(fā)綃，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清音，左肺可聞及細(xì)濕啰 音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞出/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下，有壓痛，肝頸靜脈反流征（），脾未及，移動(dòng)性濁音（-）,腸鳴音減弱；雙下肢明顯凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī) Hb l29g/L , WBCX 109/L,尿蛋白（土），比重，鏡 檢（-）,BUN L, Cr 113umol/L ,肝功能 ALT 56u/L , TBIL L 。診斷1 .高血壓性心臟病：心臟擴(kuò)大，心房纖顫，心功能 IV級(jí)2 .高血壓病2級(jí)（極高危險(xiǎn)組）3 .肺部感染診斷依據(jù)1 .高血壓性心臟?。焊哐獕翰∈烽L，未治療