醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表新版精

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名：醫(yī)師資格 級(jí)別：類別：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時(shí)間:填表說明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2 、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3 、封面、表 1-2 由申請(qǐng)人填寫，表 3-4 由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī) 師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊(cè)主管部門填寫。4 、表內(nèi)的年、月、日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5 、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6 、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7 、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8 、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。9 、填寫欄目中聘用科目時(shí)，申

2、請(qǐng)臨床類別按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名 錄一級(jí)科目填寫； 申請(qǐng)口腔類別的按衛(wèi)生部規(guī)定的二級(jí)科目填寫， 申請(qǐng) 中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名單二級(jí)科目填寫；申請(qǐng)公共衛(wèi)生 類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊(cè)者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu) 或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見欄 目。11、本表一式三份，一份存注冊(cè)衛(wèi)生行政部門，一份存聘用機(jī)構(gòu)，一 份存?zhèn)€人檔案。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。2表1姓名性另y照片出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)地址郵政 編碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)

3、類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況業(yè)務(wù)水平 考核機(jī)構(gòu) 或組織的 名稱和培 訓(xùn)時(shí)間及 考核結(jié)果其他要說明的問題申請(qǐng)人簽字：年月日考核和培訓(xùn) 機(jī)構(gòu)或組織 的意見（包 括培訓(xùn)時(shí)間 及考核結(jié)果負(fù)責(zé)人：印章年月日級(jí)別：類別：執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)擬聘用科目：意見負(fù)責(zé)人：印章年月日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)級(jí)別：上級(jí)主管類別：部門審批擬聘用科目：意見負(fù)責(zé)人：印章年月日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：衛(wèi)生行政級(jí)別：部門審批類別：意見聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人：年月日?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注6表5醫(yī)師執(zhí)業(yè)聘用書姓名性別出生年

4、月近期二寸 免冠正面 半身彩色 照片畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)年月學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)地址郵政編碼聯(lián)系電話身份證醫(yī)師資格 證書編碼醫(yī)師級(jí)別（執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師）醫(yī)師類別（臨床、中醫(yī)、口腔、 公共衛(wèi)生）聘用單位名稱執(zhí)業(yè)范圍聘用單位地址任 職 經(jīng) 歷聘 用 單 位 意 見醫(yī)師（助理）擬來我院（其它機(jī)構(gòu)：）應(yīng)聘工作，我院對(duì)持有的醫(yī)師資格證進(jìn)行了審查，經(jīng)考核合格，擬聘用在科，執(zhí)業(yè)范圍為：專業(yè)，聘用年。法人代表：（公章）年月日備注8表6省內(nèi)（外）醫(yī)師申請(qǐng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)（變更）誠信聲明我于年 月日參加國家醫(yī)師資格考試（或認(rèn)定）取得了中華人民共和國醫(yī)師資格證書，編碼為：在參加醫(yī)師資格考試（或認(rèn)定）時(shí)所提供的資料真實(shí)有效，在取

5、得醫(yī) 師資格證書后，我曾經(jīng)在（未在）省市區(qū)（縣）醫(yī)院（或其它機(jī)構(gòu)）執(zhí)業(yè)注冊(cè)，取得了醫(yī)師執(zhí)業(yè) 證書編碼為：，我對(duì)在此次申請(qǐng)注冊(cè)時(shí)所提供的資料的真實(shí)性做出承諾并愿意承擔(dān)法律責(zé)任。承諾人：年 月日聘用單位審查記錄：我單位對(duì)醫(yī)師的資料進(jìn)行嚴(yán)格審查，情況屬實(shí)并愿意對(duì)審查結(jié)果負(fù)責(zé)。法人代表：（單位公章）年 月日備注表7機(jī)構(gòu)聘用離退休醫(yī)師健康勞動(dòng)能力責(zé)任書姓名性別出生日期離退休時(shí)間醫(yī)師資格證書編碼原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)我單位由于工作需要，聘用退（離）休醫(yī)師來我單位工作，對(duì)提供的資料進(jìn)行了審查，擬安排在科，執(zhí)業(yè)范圍為：專業(yè)。經(jīng)對(duì)醫(yī)師的健康狀況進(jìn)行了醫(yī)學(xué)評(píng)估認(rèn)為：沒有或潛在影響正常執(zhí)業(yè) 的疾病，我單位愿意

6、為醫(yī)師聘用后的健康狀況、勞動(dòng)體能承擔(dān)責(zé)任，并且在聘用期間，履行健康檢杳，建立健康檔案。我單位對(duì)聘用的退（離）休醫(yī)師，要加強(qiáng)管理，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)影響正常執(zhí) 業(yè)的不利因素，確保應(yīng)聘者及患者合法權(quán)益。法人代表：（單位公章）年 月日其他說明10姓名性別出生日期近期二寸免冠 正面半身 彩色照片（加蓋體驗(yàn) 醫(yī)院公章）身份證號(hào)1 im II II in ii ii ii ii ii ii it ii ii ii ii i工作單位出生地民族婚否既往病史家庭史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼疾色覺耳鼻喉聽力左右醫(yī)師意見：簽名：耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉口腔粘膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次/分脈搏次/分血壓/

7、 mmHg醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他身高厘米體重千克醫(yī)師意見：外皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四肢科肛門生殖器簽名：其他胸透醫(yī)師簽名：輔心電圖醫(yī)師簽名：助檢肝功能檢驗(yàn)師簽名：查乙肝兩對(duì)半檢驗(yàn)師簽名：結(jié)果血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目號(hào)前打“2”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）健康或正常一般或較弱有慢性病傳染病傳染期精神病發(fā)病期身體殘疾體說明：一、如選擇上述結(jié)果，請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“2”表示：1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病檢4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病8糖尿病9、其他：結(jié)二、如選擇上述結(jié)果之一者，請(qǐng)具體說明：果體檢醫(yī)院蓋章醫(yī)師簽名：體檢日期：年月日填報(bào)日期：年月日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章見負(fù)責(zé)人簽名：填報(bào)日期：年月日16附件1粘貼各類有效證件依照中華人民共和國 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及有關(guān)規(guī)定，經(jīng) 國家醫(yī)師資格考試，成績合 格，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，特發(fā) 此證。（貼復(fù)印件）發(fā)證機(jī)關(guān)簽發(fā)人證書編碼發(fā)證日期使用說明姓 名性 別出生日期身份證號(hào)學(xué) 歷畢業(yè)學(xué)校專 業(yè)類 別