手助腹腔鏡改良Sugiura術(shù)

1、    作者：張紹庚 陳永標(biāo) 詹曉靜 魏煒明【關(guān)鍵詞】  改良Sugiura術(shù) 腹腔鏡 門脈高壓癥 脾亢    隨著腹腔鏡技術(shù)和器材的發(fā)展，特別是Handport手助氣囊的使用，使肝、脾、腎、胃和大腸切除等復(fù)雜腹腔鏡手術(shù)得以推廣實(shí)施1。我們在施行手助腹腔鏡肝切除、脾切除的基礎(chǔ)上，于2005年5月至7月對7例肝硬化并發(fā)門靜脈高壓癥、上消化道出血及脾功能亢進(jìn)患者成功施行手助腹腔鏡改良Sugiura術(shù)，取得一定經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)告如下。    1  臨床資料   

2、 1.1  一般資料    本組共7例，男6例，女1例，平均年齡41.6歲(1760歲)。病變?yōu)楦斡不l(fā)門靜脈高壓、脾腫大、脾功能亢進(jìn)， 病因?yàn)楦窝缀蟾斡不?例， 膽汁性肝硬化1例。 所有患者均有13次上消化道大出血病史， 有明顯的脾腫大和脾功能亢進(jìn)， 最大脾下緣達(dá)臍下3 cm并超過中線。 入院胃鏡或食管吞鋇檢查均發(fā)現(xiàn)食管下段、 胃底靜脈重度曲張并有出血傾向(曲張靜脈紅色征)。術(shù)前外周血白細(xì)胞和血小板均明顯降低， 5例存在不同程度貧血， 4例有少量腹水， 肝功能ChildPugh分級A級3例， B級4例(見表1)。表1  患者臨床資

3、料    1.2  手術(shù)方法    氣管內(nèi)插管全身麻醉，頭高足低，右側(cè)斜臥位，左側(cè)墊高45°。手術(shù)范圍如圖1所示。先在劍突正中作一長約67 cm切口，在非氣腹?fàn)顟B(tài)下利用超聲刀分離小切口下胃結(jié)腸韌帶顯露小網(wǎng)膜囊，在胰腺上緣分離出增粗的脾動脈，雙重結(jié)扎。放置手助裝置Handport(美國Smith  Nephew)，輔助手進(jìn)入腹腔，在非氣腹?fàn)顟B(tài)下由輔助手協(xié)助，在左腹直肌外緣臍上35 cm處放置一1012 mm Trocar，建立氣腹，氣腹壓力維持在1315 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。從

4、Trocar插入腹腔鏡觀察：6例均呈小結(jié)節(jié)肝硬化，賁門周圍見曲張的靜脈網(wǎng)和腫大脾。根據(jù)脾臟大小選擇左腋前線肋緣下48 cm放置一1012 mm Trocar；根據(jù)手術(shù)需要在左鎖骨中線肋緣下45 cm放置一5 mm Trocar； 根據(jù)脾大小調(diào)節(jié)右側(cè)臥位的傾斜度和戳孔的位置。沿脾下極在輔助手牽拉下用超聲刀分離脾結(jié)腸韌帶和脾腎韌帶；再由輔助手將脾向內(nèi)牽拉超聲刀分離脾膈韌帶；然后用輔助手拇指和其余4指，利用前述已在非氣腹?fàn)顟B(tài)分離的胃結(jié)腸韌帶，分別輕捏胃前后壁牽拉胃，緊貼脾，超聲刀分離脾胃韌帶；胃短血管用不可吸收生物夾夾閉；完全游離除脾門血管外的韌帶；繼續(xù)超聲刀分離脾蒂處的血管外被膜及脂肪組織。根據(jù)脾

5、門的情況采用不同方式斷脾蒂，如脾門血管屬分支型，因在脾門較遠(yuǎn)處分叉，分次用不可吸收生物夾雙重夾閉每分支的近心端，脾端則用鈦夾夾閉，切除脾；如脾蒂屬主干型則直接用EndoGIA切割斷脾蒂；如脾巨大、脾門靠近手助切口，則解除氣腹和手助裝置，在直視下結(jié)扎脾蒂斷脾。切除脾用標(biāo)本袋從手助切口取出(圖2)，如巨脾不易取出，也可在腹腔內(nèi)放出脾血后再取出。再次進(jìn)入輔助手，建立氣腹，用超聲刀分離食管左側(cè)78 cm和胃后血管，曲張血管用不可吸收生物夾夾閉。再次解除氣腹， 利用手助切口在非氣腹?fàn)顟B(tài)下用常規(guī)開腹器械離斷胃冠狀靜脈的胃支、食管支和高位食管支， 直至賁門上方78 cm， 完全離斷賁門周圍血管。用超聲刀在胃

6、前壁切開約4 cm， 通過胃插入25 mm管型胃腸吻合器至賁門上食管的35 cm處， 應(yīng)用7號絲線將食管扎緊縛于中心桿上， 調(diào)整間距至指定的擊發(fā)為止， 橫斷并同時吻合食管(圖3)， 退出管型吻合器后， 間斷雙層縫合胃前壁， 間斷縫合胃大、小彎及胃底的漿肌層進(jìn)行漿膜化， 脾窩處放置引流管。術(shù)畢(圖4)。    2  結(jié)果    7例手術(shù)均成功，手術(shù)時間為150240 min，平均手術(shù)時間為203.6 min；出血量為60350 ml，平均出血量148.6 ml。因3例術(shù)前血紅蛋白低于80 g/L，術(shù)中輸血6001 200 ml。術(shù)后全組

7、均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，無術(shù)后出血、胰瘺、肝衰竭、脾床出血、圍手術(shù)期死亡。術(shù)后第1天均下地活動，術(shù)后23 d拔除引流管，術(shù)后6 d進(jìn)食。術(shù)后3 d均有戶外活動，術(shù)后平均住院日為10 d。術(shù)后1周，外周血白細(xì)胞均恢復(fù)正常，血小板3例超過正常，給予腸溶阿司匹林口服恢復(fù)正常。2例出現(xiàn)腹水，經(jīng)補(bǔ)充白蛋白和利尿治愈。    3  討論    腹腔鏡脾切除術(shù)已成為脾大小正常者行脾切除的金標(biāo)準(zhǔn)2。對于肝硬化并門脈高壓癥和巨脾患者，一般狀況較差，從理論上更需要腹腔鏡手術(shù)來減少創(chuàng)傷和降低并發(fā)癥。但由于脾體積大、血管明顯增粗，側(cè)支循環(huán)過度形成，完全腹腔鏡下巨

8、脾切除和門奇靜脈斷流雖然從技術(shù)上是完全可行的，實(shí)際卻是費(fèi)時費(fèi)力的手術(shù)。尤其是近年來采用經(jīng)腹聯(lián)合斷流術(shù)即改良的Sugiura手術(shù)，除行脾切除和賁門周圍血管離斷外，還應(yīng)用管型胃腸吻合器施行食管下段橫斷并同時吻合，完全腹腔鏡下手術(shù)就更為困難。如何應(yīng)用手助腹腔鏡實(shí)施改良Sugiura手術(shù)，經(jīng)筆者檢索國內(nèi)迄今未見報(bào)道。    3.1  手助腹腔鏡改良Sugiura的手術(shù)適應(yīng)證    一般認(rèn)為只要適合行開腹改良Sugiura手術(shù)的患者均可能在手助腹腔鏡下完成此手術(shù)，但脾過大，腹腔內(nèi)無操作空間使手術(shù)被迫中轉(zhuǎn)。Schlachta等3認(rèn)為脾直徑大于27

9、 cm者不宜行腹腔鏡脾切除，而主張對巨脾可術(shù)前行脾動脈栓塞，使脾縮小后手術(shù)可減少出血。我們體會，只要巨脾上端不超過劍突下正中手助切口者均可成功施行，但對有嚴(yán)重心肺功能障礙不能耐受氣腹下手術(shù)者是絕對禁忌證。    3.2  手助切口的選擇    選擇Handport手助切口應(yīng)遵循病變暴露良好、方便操作、組織創(chuàng)傷小、便于中轉(zhuǎn)開腹、利于賁門周圍血管離斷和食管橫斷的原則4。我們體會，手助切口選擇在劍突下正中，長67 cm，經(jīng)腹白線不傷及肌肉，既不影響鏡下操作，又臨近脾門、胃體及賁門。這樣有利于在直視下分離處理脾動脈、脾門和胃短血管，并可在直視

10、下離斷賁門右側(cè)的胃冠狀靜脈的胃支、食管支和高位食管支的曲張血管，又可行管型吻合器的食管橫斷。    3.3  Handport手助裝置的應(yīng)用    應(yīng)用Handport是借助手的協(xié)助使操作更簡便、更安全、手術(shù)時間縮短。Handport由底座、袖套、袖套固定環(huán)和充氣裝置組成，一般認(rèn)為其適應(yīng)證為：(1)任何實(shí)體或空腔臟器切除時需作一腹壁切口取出標(biāo)本的手術(shù)；(2)中轉(zhuǎn)開腹率較高的手術(shù)；(3)過于復(fù)雜和困難的腹腔鏡手術(shù)；(4)完全腹腔鏡手術(shù)需太長手術(shù)時間對患者不利時1。使用方法為：在腹壁適當(dāng)部位做一切口，長約68 cm，將底座環(huán)送入腹腔，用底

11、座環(huán)的充氣球充氣，使底座與腹壁牢固固定，并牽開切口，帶上袖套并用固定環(huán)固定，將手伸入腹腔，袖套上端反轉(zhuǎn)并固定于底座環(huán)上，重新建立氣腹手術(shù)5。我們體會是，應(yīng)用Handport具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)恢復(fù)了外科醫(yī)生手的靈敏感覺和手眼協(xié)調(diào)，彌補(bǔ)腹腔鏡手術(shù)缺乏三維視覺效果的缺點(diǎn)；(2)能多角度無創(chuàng)地牽拉脾臟，使脾臟得到良好的暴露；(3)通過手能探查到一些術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的新病灶；(4)可有效控制術(shù)中意外的出血，如脾上、下極血管和脾蒂出血；(5)在輔助手控制脾門的條件下，對分支型脾門可分次分離用不可吸收生物夾夾閉脾門血管，減少應(yīng)用EndoGIA的費(fèi)用；(6)便于取出切除脾，不存在切口污染；(7)可利用切口在直視下

12、用常規(guī)器械行賁門周圍血管離斷術(shù)和食管橫斷吻合；(8)明顯降低手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，縮短手術(shù)時間。但應(yīng)用手助裝置的缺點(diǎn)也不容忽視：(1)Handport的費(fèi)用仍較昂貴；(2)增加了一額外的手術(shù)切口和手術(shù)創(chuàng)傷；(3)手助裝置切口與穿刺孔放置必須合理，因輔助手要占據(jù)一定的空間，部分病例操作會受干擾；(4)長時間手術(shù)操作，輔助手易疲勞。    3.4  脾血管的處理    門脈高壓癥脾周圍有較多的曲張血管，尤其是脾靜脈管徑較粗，防止出血是行巨脾切除的關(guān)鍵，需處理的血管主要為脾下極血管、脾上極的胃短血管和脾蒂。先利用手助切口在直視下分離胃結(jié)腸韌帶及胃

13、大彎的胃短血管，在胰腺上緣分離脾動脈并雙重結(jié)扎。在手助下超聲刀分離脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶和脾膈韌帶，將脾從脾窩游離。先分離脾下極的脾血管，用超聲刀分離血管外的腹膜和脂肪，游離出血管后，用不可吸收生物血管夾夾閉后，剪斷。脾上極胃短血管用輔助手鈍性分離后按脾下極血管同樣處理，也可在直視下分離，血管夾夾閉后剪斷。脾蒂的處理是手術(shù)的關(guān)鍵，我們體會可用3種方式處理：(1)對脾蒂長、血管分支距脾門較遠(yuǎn)者，可在手助腹腔鏡下逐一分離，用不可吸收生物夾雙重夾閉；(2)對脾蒂短、血管分支距脾門近者，用EndoGIA斷脾蒂，安全快速，但費(fèi)用增加；(3)對巨脾、脾蒂靠近手助切口者，可去除Handport后，在直視下用莎

14、氏鉗在脾蒂后帶線雙重結(jié)扎脾蒂，斷脾。    3.5  賁門血管離斷和食管下段的橫斷吻合    聯(lián)合斷流的方式，我們采用鏡下和直視下相結(jié)合的方式，在脾切除并取出后，先在腹腔鏡下行胃底的分離，用超聲刀分離至食管左側(cè)和前后壁，再次去除手助Handport，在直視下行胃角至食管右側(cè)的胃冠狀靜脈的胃支、食管支和高位食管支的曲張血管離斷，完全游離腹段食管，最后在賁門上24 cm處用管型吻合器將食管橫斷及吻合6。本組術(shù)后無食管狹窄和吻合口漏，無胃排空障礙。    總之，通過本組手術(shù)實(shí)踐，我們認(rèn)為Handport手助腹腔鏡改良Su

15、giura的手術(shù)在很大程度體現(xiàn)微創(chuàng)外科的特點(diǎn)和優(yōu)勢，有利于降低手術(shù)難度，有效控制出血，縮短手術(shù)時間，增加了手術(shù)的安全性，減少并發(fā)癥，為門脈高壓癥的手術(shù)治療提供了一種安全可行、體現(xiàn)微創(chuàng)特點(diǎn)手術(shù)選擇方式。其效果有待于大量病例的積累和遠(yuǎn)期的進(jìn)一步觀察?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 Litwin D, Darzi A, Jakimowicz J, et al. Handassisted laparoscopic surgery (HALS) with the HandPort system: initial experience with 68 patientsJ. Ann Surg,2000,231(5):715-723.2 Greene A K, Hodin R A. Laparoscopic splenectomy for massive splenomegaly using a Lahey bagJ. Am J Surg,2001,181(6):543-546.3 Schlachta C M, Poulin E C, Mamazza J. Laparoscopic splenectomy for h