電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(-試行)(共25頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)試 行中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部國(guó)家中醫(yī)藥管理局二九年十二月目 錄 一、前言中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見中明確提出大力推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)。在加強(qiáng)我國(guó)衛(wèi)生信息資源規(guī)劃和信息標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)上，重點(diǎn)推動(dòng)以人的健康為中心、以居民健康檔案為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)與業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)建設(shè)，逐步建立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間以及相關(guān)部門之間統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通、信息共享的區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同服務(wù)模式。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，著力推進(jìn)以醫(yī)院管理和電子病歷為重點(diǎn)的醫(yī)院信息化建設(shè)，充分利用現(xiàn)代管理和信息技術(shù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，預(yù)防和減少醫(yī)療差錯(cuò)，控制和降低醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)解決社會(huì)

2、關(guān)注的“看病難、看病貴”等問(wèn)題。電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展高效、優(yōu)質(zhì)的臨床診療、科研以及醫(yī)療管理工作所必需的重要臨床信息資源，也是居民健康檔案的主要信息來(lái)源。標(biāo)準(zhǔn)化電子病歷及以其為核心的新一代醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)是實(shí)現(xiàn)區(qū)域范圍以居民個(gè)人為主線的臨床信息共享和醫(yī)療機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通、協(xié)同服務(wù)的前提基礎(chǔ)，不僅能保證居民健康檔案“數(shù)出有源、數(shù)出有據(jù)”，還能有助于落實(shí)、規(guī)范臨床路徑，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程監(jiān)管，提高醫(yī)療救治水平與應(yīng)急指揮能力。按照國(guó)務(wù)院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組的總體部署，為加強(qiáng)我國(guó)電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化建設(shè)，配合公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作，自2008年起衛(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導(dǎo)小組、衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)、統(tǒng)計(jì)信息

3、中心,衛(wèi)生部有關(guān)業(yè)務(wù)司局和國(guó)家中醫(yī)藥管理局等部門共同組織相關(guān)業(yè)務(wù)單位、醫(yī)科院校、試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大批專家，開展了國(guó)家電子病歷信息標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)與應(yīng)用研究，以及數(shù)字化醫(yī)院試點(diǎn)示范建設(shè)，取得了包括電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)在內(nèi)的多項(xiàng)重要成果。電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)是我國(guó)衛(wèi)生領(lǐng)域制定、發(fā)布的首部國(guó)家級(jí)具有中西醫(yī)結(jié)合特點(diǎn)的電子病歷業(yè)務(wù)架構(gòu)基本規(guī)范和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。主要包括兩部分內(nèi)容，第一部分是“電子病歷基本架構(gòu)”，包括（1）電子病歷的基本概念和系統(tǒng)架構(gòu)，（2）電子病歷的基本內(nèi)容和信息來(lái)源；第二部分是“電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)”，包括（3）電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，（4）電子病歷臨床文檔信息模型，（5）電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組與數(shù)

4、據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)，（6）電子病歷臨床文檔基礎(chǔ)模板與數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)。電子病歷的各項(xiàng)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)不斷研究和補(bǔ)充完善的過(guò)程，將隨著業(yè)務(wù)發(fā)展和實(shí)際需要在今后應(yīng)用中不斷優(yōu)化、不斷發(fā)展。二、電子病歷的基本概念和系統(tǒng)架構(gòu)（一）基本概念電子病歷是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)以電子化方式創(chuàng)建、保存和使用的，重點(diǎn)針對(duì)門診、住院患者（或保健對(duì)象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)。是居民個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過(guò)程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源。（二）系統(tǒng)架構(gòu)電子病歷是居民健康檔案的主要信息來(lái)源和重要組成部分。健康檔案對(duì)電子病歷的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性，是電子病歷在概念上的延伸和擴(kuò)展。電子病歷的系統(tǒng)架構(gòu)遵循健康

5、檔案系統(tǒng)架構(gòu)的時(shí)序三維概念模型，是健康檔案系統(tǒng)架構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的具體體現(xiàn)。健康檔案系統(tǒng)架構(gòu)的三個(gè)維度是（1）生命階段、（2）健康和疾病問(wèn)題、（3）衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)（或干預(yù)措施），在電子病歷中分別體現(xiàn)為（1）就診時(shí)間、（2）疾病或健康問(wèn)題、（3）醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)。電子病歷以居民個(gè)人為主線，將居民個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的歷次就診時(shí)間、疾病或健康問(wèn)題、針對(duì)性的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)以及所記錄的相關(guān)信息有機(jī)地關(guān)聯(lián)起來(lái)，并對(duì)所記錄的海量信息進(jìn)行科學(xué)分類和抽象描述，使之系統(tǒng)化、條理化和結(jié)構(gòu)化。電子病歷系統(tǒng)架構(gòu)的三維坐標(biāo)軸上，某一區(qū)間連線所圈定的空間域，表示居民個(gè)人在特定的就診時(shí)間，因某種疾病或健康問(wèn)題而接受相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)所記錄

6、的臨床信息數(shù)據(jù)集。理論上一份完整的電子病歷是由人的整個(gè)生命過(guò)程中，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診所產(chǎn)生和被記錄的所有臨床信息數(shù)據(jù)集構(gòu)成。三、電子病歷的基本內(nèi)容和信息來(lái)源（一）基本內(nèi)容根據(jù)電子病歷的基本概念和系統(tǒng)架構(gòu)，結(jié)合衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于病歷書寫基本規(guī)范（試行）和中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）相關(guān)要求，電子病歷的基本內(nèi)容由：病歷概要、門（急）診診療記錄、住院診療記錄、健康體檢記錄、轉(zhuǎn)診（院）記錄、法定醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息等七個(gè)業(yè)務(wù)域的臨床信息記錄構(gòu)成。分別為： 1、病歷概要病歷概要的主要記錄內(nèi)容包括：（1）患者基本信息包括人口學(xué)信息、社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)信息、親屬（聯(lián)系人）信息、社會(huì)保障

7、信息和個(gè)體生物學(xué)標(biāo)識(shí)等。（2）基本健康信息包括現(xiàn)病史、既往病史（如疾病史、手術(shù)史、輸血史、用藥史）、免疫史、過(guò)敏史、月經(jīng)史、生育史、家族史、職業(yè)病史、殘疾情況等。（3）衛(wèi)生事件摘要指患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診所發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)（衛(wèi)生事件）摘要信息，包括衛(wèi)生事件名稱、類別、時(shí)間、地點(diǎn)、結(jié)局等信息。（4）醫(yī)療費(fèi)用記錄指患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用摘要信息。2、門（急）診診療記錄主要包括門（急）診病歷、門（急）診處方、門（急）診治療處置記錄、門（急）診護(hù)理記錄、檢查檢驗(yàn)記錄、知情告知信息等六項(xiàng)基本內(nèi)容。其中包括的子記錄分別為：（1）門（急）診病歷：分為門（急）診病歷、急診留觀病歷。（2）門（

8、急）診處方：分為西醫(yī)處方和中醫(yī)處方。（3）門（急）診治療處置記錄：指一般治療處置記錄，包括治療記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、輸血記錄等。（4）門（急）診護(hù)理記錄：指護(hù)理操作記錄，包括一般護(hù)理記錄、特殊護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、生命體征測(cè)量記錄、注射輸液巡視記錄等。（5）檢查檢驗(yàn)記錄：分為檢查記錄和檢驗(yàn)記錄。檢查記錄包括超聲、放射、核醫(yī)學(xué)、內(nèi)窺鏡、病理、心電圖、腦電圖、肌電圖、胃腸動(dòng)力、肺功能、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)等各類醫(yī)學(xué)檢查記錄；檢驗(yàn)記錄包括臨床血液、體液、生化、免疫、微生物、分子生物學(xué)等各類醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)記錄。（6）知情告知信息：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)需主動(dòng)告知患者和/或其親屬，或需要患者（或患者親屬）簽署的各種知情同意

9、書，包括手術(shù)同意書、特殊檢查及治療同意書、特殊藥品及材料使用同意書、輸血同意書、病重（危）通知書、麻醉同意書等。3、住院診療記錄主要包括住院病案首頁(yè)、住院志、住院病程記錄、住院醫(yī)囑、住院治療處置記錄、住院護(hù)理記錄、檢查檢驗(yàn)記錄、出院記錄、知情告知信息等九項(xiàng)基本內(nèi)容。其中包括的子記錄分別為：（1）住院病案首頁(yè)：分為住院病案首頁(yè)和中醫(yī)住院病案首頁(yè)。（2）住院志：包括入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄等。（3）住院病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)查房記錄、疑難病例討論、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、術(shù)后首次病程記錄、出院小結(jié)

10、、死亡記錄、死亡病例討論記錄等。（4）住院醫(yī)囑：分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。（5）住院治療處置記錄：包括一般治療處置記錄和助產(chǎn)記錄兩部分。一般治療處置記錄，住院與門診相同；助產(chǎn)記錄包括待產(chǎn)記錄、剖宮產(chǎn)記錄和自然分娩記錄等。（6）住院護(hù)理記錄：包括護(hù)理操作記錄和護(hù)理評(píng)估與計(jì)劃兩部分。護(hù)理操作記錄，住院與門診相同；護(hù)理評(píng)估與計(jì)劃包括入院評(píng)估記錄、護(hù)理計(jì)劃、出院評(píng)估及指導(dǎo)記錄、一次性衛(wèi)生耗材使用記錄等。（7）出院記錄：無(wú)子記錄。（8）檢查檢驗(yàn)記錄：與門診檢查檢驗(yàn)記錄相同。（9）知情告知信息：與門診知情告知信息相同。4、健康體檢記錄指醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的，以健康監(jiān)測(cè)、預(yù)防保健為主要目的（非因病就診）的一般常規(guī)健

11、康體檢記錄。5、轉(zhuǎn)診（院）記錄指醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行患者轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出）的主要工作記錄。6、法定醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告指醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)簽發(fā)的各類法定醫(yī)學(xué)證明信息，或必須依法向有關(guān)業(yè)務(wù)部門上報(bào)的各類法定醫(yī)學(xué)報(bào)告信息。主要包括：出生醫(yī)學(xué)證明、死亡醫(yī)學(xué)證明、傳染病報(bào)告、出生缺陷兒登記等。7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息指負(fù)責(zé)創(chuàng)建、保存和使用電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人信息。（二）信息來(lái)源電子病歷的信息內(nèi)容主要來(lái)源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為患者（或保健對(duì)象）提供臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)過(guò)程中產(chǎn)生的各類醫(yī)療服務(wù)工作記錄（統(tǒng)稱為業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄）。醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中與電子病歷基本內(nèi)容相關(guān)的業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄主要有16類、62項(xiàng)，見表1。實(shí)際臨床工作中業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄的表現(xiàn)形

12、式為各種業(yè)務(wù)記錄表單，業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄與業(yè)務(wù)記錄表單為一對(duì)一、或一對(duì)多的關(guān)系。根據(jù)臨床業(yè)務(wù)規(guī)范和實(shí)際應(yīng)用需要，電子病歷中各業(yè)務(wù)域的信息內(nèi)容分別由若干相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄有機(jī)組合、抽取而成，并具有一定的靈活性和可擴(kuò)展性，以適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)改革發(fā)展的需要。參見附錄一：電子病歷基本內(nèi)容架構(gòu)圖。表1 電子病歷相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄分類業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄分類（一級(jí)類目）業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄分類（二級(jí)類目）業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄EMR01 病歷概要00EMR 患者基本信息EMR 基本健康信息EMR 衛(wèi)生事件摘要EMR 醫(yī)療費(fèi)用記錄EMR02 門(急)診病歷00EMR 門(急)診病歷EMR 急診留觀病歷EMR03 門(急)診處方00EMR 西醫(yī)處方

13、EMR 中醫(yī)處方EMR04 檢查檢驗(yàn)記錄00EMR 檢查記錄EMR 檢驗(yàn)記錄EMR05 治療處置記錄EMR0501 一般治療處置記錄EMR 治療記錄EMR 手術(shù)記錄EMR 麻醉記錄EMR 輸血記錄EMR0502 助產(chǎn)記錄EMR 待產(chǎn)記錄EMR 剖宮產(chǎn)記錄EMR 自然分娩記錄EMR06 護(hù)理記錄EMR0601 護(hù)理操作記錄EMR 一般護(hù)理記錄EMR 特殊護(hù)理記錄EMR 手術(shù)護(hù)理記錄EMR 生命體征測(cè)量記錄EMR 注射輸液巡視記錄EMR0602 護(hù)理評(píng)估與計(jì)劃EMR 入院評(píng)估記錄EMR 護(hù)理計(jì)劃EMR 出院評(píng)估及指導(dǎo)記錄EMR 一次性衛(wèi)生耗材使用記錄EMR07 知情告知信息00EMR 手術(shù)同意書E

14、MR 特殊檢查及治療同意書EMR 特殊藥品及材料使用同意書EMR 輸血同意書EMR 病重（危）通知書EMR 麻醉同意書EMR08 住院病案首頁(yè)00EMR 住院病案首頁(yè)EMR 中醫(yī)住院病案首頁(yè)EMR09 住院志00EMR 入院記錄EMR 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄EMR 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄EMR10 住院病程記錄00EMR 首次病程記錄EMR 日常病程記錄EMR 上級(jí)查房記錄EMR 疑難病例討論EMR 交接班記錄EMR 轉(zhuǎn)科記錄EMR 階段小結(jié)EMR 搶救記錄EMR 會(huì)診記錄EMR 術(shù)前小結(jié)EMR 術(shù)前討論EMR 術(shù)后首次病程記錄EMR 出院小結(jié)EMR 死亡記錄EMR 死亡病例討論記錄EMR11

15、住院醫(yī)囑00EMR 長(zhǎng)期醫(yī)囑EMR 臨時(shí)醫(yī)囑EMR12 出院記錄00EMR 出院記錄EMR13 轉(zhuǎn)診（院）記錄00EMR 轉(zhuǎn)診（院）記錄EMR14 醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息00EMR 醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息EMR15 健康體檢記錄00EMR 健康體檢記錄EMR16 法定醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告00EMR 出生醫(yī)學(xué)證明EMR 死亡醫(yī)學(xué)證明EMR 傳染病報(bào)告EMR 出生缺陷兒登記四、電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（一）標(biāo)準(zhǔn)化原則1、目的性原則。根據(jù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提出的“建立實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)”總體要求，現(xiàn)階段我國(guó)電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化工作的主要目的是滿足醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間臨床診療信息的互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享需要，實(shí)現(xiàn)以健康檔案和電子病歷為基礎(chǔ)的區(qū)

16、域衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同。2、等同性原則。為實(shí)現(xiàn)與國(guó)際接軌、少走彎路，盡量遵循、等同采用目前衛(wèi)生領(lǐng)域已有的國(guó)際、國(guó)內(nèi)普遍應(yīng)用的成熟標(biāo)準(zhǔn)，如國(guó)際疾病分類代碼（ICD）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）、HL7臨床文檔架構(gòu)（CDA）等。3、本地化原則。在等同性原則基礎(chǔ)上，應(yīng)對(duì)其中不符合中國(guó)實(shí)際的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容增加適當(dāng)?shù)募s束或限制條件，使其更好地滿足我國(guó)電子病歷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用需求。4、創(chuàng)新性原則。根據(jù)我國(guó)電子病歷與區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)的實(shí)際需要，對(duì)目前沒有現(xiàn)成可用標(biāo)準(zhǔn)的，要及時(shí)組織制定我國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用成熟后再提升為國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)我國(guó)“中西醫(yī)并重”的衛(wèi)生工作方針和臨床工作實(shí)際，制定適應(yīng)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合需要的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。5、一

17、致性原則。電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的制定應(yīng)嚴(yán)格遵循各項(xiàng)上位標(biāo)準(zhǔn)，如：WS/T 3032009衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)則、WS/T 3052009衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)規(guī)范、WS/T 3062009衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集分類與編碼規(guī)則，以及健康檔案基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范、健康檔案數(shù)據(jù)元分類代碼以及健康檔案公用數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)等，以保證電子病歷與健康檔案之間的無(wú)歧義銜接。（二）數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)現(xiàn)階段電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化目的和標(biāo)準(zhǔn)化原則，目前電子病歷的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)包括四項(xiàng)內(nèi)容:（1）電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，（2）電子病歷臨床文檔信息模型，（3）電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)，（4）電子病歷臨床文檔基礎(chǔ)模版與數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)。分述如下：1、電子病歷數(shù)據(jù)

18、結(jié)構(gòu)電子病歷主要由臨床文檔組成，臨床文檔是電子病歷中各類業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄的基本形式。臨床文檔中的數(shù)據(jù)存在著一定的層級(jí)結(jié)構(gòu)關(guān)系，其中有包含與被包含的關(guān)系，也有按同類屬性相互嵌套的關(guān)系。臨床文檔的結(jié)構(gòu)化和標(biāo)準(zhǔn)化，是電子病歷實(shí)現(xiàn)語(yǔ)義層數(shù)據(jù)交換與共享的基本要求。電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)用于規(guī)范描述電子病歷中數(shù)據(jù)的層次結(jié)構(gòu)關(guān)系，即電子病歷從臨床文檔到數(shù)據(jù)元的逐步分解、或從數(shù)據(jù)元到臨床文檔的逐步聚合關(guān)系。電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)分為四層（見圖1）：（1）臨床文檔：位于電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的最頂層，是由特定醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)（衛(wèi)生事件）產(chǎn)生和記錄的患者（或保健對(duì)象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集合。如：門（急）診病歷、住院病案首頁(yè)、會(huì)診

19、記錄等。（2）文檔段：結(jié)構(gòu)化的臨床文檔一般可拆分為若干邏輯上的段，即文檔段。文檔段為構(gòu)成該文檔段的數(shù)據(jù)提供臨床語(yǔ)境，即為其中的數(shù)據(jù)元通用定義增加特定的約束。結(jié)構(gòu)化的文檔段一般由數(shù)據(jù)組組成，并通過(guò)數(shù)據(jù)組獲得特定的定義。本標(biāo)準(zhǔn)中未明確定義文檔段，但隱含了文檔段概念。（3）數(shù)據(jù)組：由若干數(shù)據(jù)元構(gòu)成，作為一個(gè)數(shù)據(jù)元集合體構(gòu)成臨床文檔的基本單元，具有臨床語(yǔ)義完整性和可重用性特點(diǎn)。數(shù)據(jù)組可以存在嵌套結(jié)構(gòu)，即較大的數(shù)據(jù)組中可包含較小的子數(shù)據(jù)組。如：文檔標(biāo)識(shí)、主訴、用藥等。（4）數(shù)據(jù)元：位于電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的最底層，是可以通過(guò)定義、標(biāo)識(shí)、表示和允許值等一系列屬性進(jìn)行賦值的最小、不可再細(xì)分的數(shù)據(jù)單元。數(shù)據(jù)元的允

20、許值由值域定義。圖1 電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)2、電子病歷臨床文檔信息模型信息模型是對(duì)所有被描述對(duì)象共同特征屬性的抽象描述，用于規(guī)定信息間的結(jié)構(gòu)和關(guān)系，具有穩(wěn)定性和通用性、且獨(dú)立于任何具體的信息系統(tǒng)。臨床文檔信息模型的作用是為電子病歷中不同來(lái)源和用途的業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄（即臨床文檔），建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)表達(dá)模式和信息分類框架，實(shí)現(xiàn)臨床文檔的結(jié)構(gòu)化表達(dá)和數(shù)據(jù)元的科學(xué)歸檔，并方便電子病歷信息利用者的快速理解和共享。臨床文檔分為文檔頭和文檔體兩部分，見圖2：圖2 電子病歷臨床文檔信息模型（1）文檔頭：主要為臨床文檔中的各類標(biāo)識(shí)信息，如文檔標(biāo)識(shí)、服務(wù)對(duì)象標(biāo)識(shí)、服務(wù)提供者標(biāo)識(shí)等。文檔頭可理解為臨床文檔的元數(shù)據(jù)，用于

21、臨床文檔跨機(jī)構(gòu)交換與共享時(shí)的標(biāo)識(shí)、定位和管理。（2）文檔體：是臨床文檔的具體記錄內(nèi)容，包含臨床語(yǔ)境。文檔頭和文檔體分別由承擔(dān)不同角色和作用的數(shù)據(jù)組構(gòu)成，數(shù)據(jù)組為兩級(jí)嵌套結(jié)構(gòu)，見表2。其中，文檔頭包括數(shù)據(jù)組12個(gè)，其中一級(jí)數(shù)據(jù)組10個(gè)，二級(jí)數(shù)據(jù)組2個(gè)；文檔體包括數(shù)據(jù)組64個(gè)，其中一級(jí)數(shù)據(jù)組16個(gè)，二級(jí)數(shù)據(jù)組48個(gè)。3、電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)臨床文檔標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)是數(shù)據(jù)組、數(shù)據(jù)元以及數(shù)據(jù)元允許值（值域）的標(biāo)準(zhǔn)化。（1）數(shù)據(jù)組標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)組是構(gòu)成臨床文檔的基本單元，是按照一定的業(yè)務(wù)規(guī)則將相關(guān)數(shù)據(jù)元聚集、形成的一種復(fù)合數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)。其中可以只包含數(shù)據(jù)元，也可以具有層次性結(jié)構(gòu)、包含嵌套的數(shù)據(jù)組及數(shù)據(jù)元

22、。數(shù)據(jù)組通過(guò)對(duì)其中的數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)化賦值而獲得標(biāo)準(zhǔn)化定義。根據(jù)電子病歷基本內(nèi)容規(guī)范和臨床文檔信息模型，本次共制定數(shù)據(jù)組76個(gè)。依據(jù)WS/T 3032009衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)則，數(shù)據(jù)組標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了電子病歷臨床文檔中所有數(shù)據(jù)組的分類代碼和數(shù)據(jù)元構(gòu)成。臨床文檔數(shù)據(jù)組標(biāo)準(zhǔn)的具體文本，見附錄二：電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元。表2 電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組分類與代碼序號(hào)數(shù)據(jù)組標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)組名稱序號(hào)數(shù)據(jù)組標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)組名稱1H.01 文檔標(biāo)識(shí)39S.04.007用藥史2H.02服務(wù)對(duì)象標(biāo)識(shí)40S.04.008系統(tǒng)回顧3H.02.001個(gè)體生物學(xué)標(biāo)識(shí)41S.04.009個(gè)人史4H.02.002個(gè)體危險(xiǎn)性標(biāo)識(shí)42S.

23、04.010婚姻史5H.03人口學(xué)43S.04.011月經(jīng)史6H.04聯(lián)系人44S.04.012生育史7H.05地址45S.04.013家族史8H.06通信46S.04.014危險(xiǎn)因素暴露史9H.07醫(yī)保47S.05檢查10H.08衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)48S.05.001檢查申請(qǐng)11H.09衛(wèi)生服務(wù)者 49S.05.002檢查報(bào)告12H.10事件摘要50S.05.003 影像檢查報(bào)告13S.01 主訴（癥狀/體征）51S.06醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)14S.01.001癥狀：發(fā)熱 52S.06.001檢驗(yàn)申請(qǐng)15S.01.002癥狀：皮膚黏膜出血 53S.06.002檢驗(yàn)報(bào)告16S.01.003癥狀：腹痛54S.06

24、.003檢驗(yàn)標(biāo)本17S.01.004癥狀：水腫55S.07診斷18S.01.005癥狀：過(guò)敏（不良反應(yīng)） 56S.08操作19S.02體格檢查57S.08.001手術(shù)20S.02.001體格檢查：一般狀態(tài)58S.08.002麻醉21S.02.002體格檢查：皮膚59S.09用藥22S.02.003體格檢查：淋巴結(jié)60S.09.001預(yù)防接種23S.02.004體格檢查：頭部61S.09.002輸血24S.02.005體格檢查：頸部62S.10診療計(jì)劃25S.02.006體格檢查：胸部63S.10.001患者提醒26S.02.007體格檢查：腹部64S.10.002知情告知27S.02.008體

25、格檢查：生殖器、肛門、直腸65S.10.003臨床路徑28S.02.009體格檢查：脊柱與四肢66S.10.004中醫(yī)辨證論治29S.02.010體格檢查：功能（殘疾）67S.11評(píng)估30S.03現(xiàn)病史68S.11.001治療結(jié)果31S.03.001傳染病69S.11.002醫(yī)療質(zhì)量32S.04既往史70S.12診療過(guò)程記錄33S.04.001疾病（外傷）史71S.12.001病程記錄34S.04.002手術(shù)史72S.12.002醫(yī)囑35S.04.003診療史73S.13醫(yī)療費(fèi)用36S.04.004輸血史74S.14護(hù)理37S.04.005免疫史75S.15健康指導(dǎo)38S.04.006過(guò)敏史7

26、6S.16中醫(yī)“四診”（2）數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn) 數(shù)據(jù)元是電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的最小單元，包括簡(jiǎn)單數(shù)據(jù)元（存在于有明確邊界的復(fù)合數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)之外）和復(fù)合數(shù)據(jù)元（作為一個(gè)符合數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的成員之一）兩種類型，二者的區(qū)別取決于語(yǔ)境。數(shù)據(jù)元的命名以及相關(guān)屬性定義必須遵循統(tǒng)一的衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)則，才能進(jìn)行無(wú)歧義的信息交換和協(xié)調(diào)運(yùn)作。針對(duì)電子病歷臨床文檔中的76個(gè)數(shù)據(jù)組，共制定數(shù)據(jù)元465個(gè)（包括復(fù)合數(shù)據(jù)元）、76個(gè)數(shù)據(jù)元值域代碼表。具體標(biāo)準(zhǔn)文本見附錄二：電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元。4、電子病歷臨床文檔基礎(chǔ)模板與數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床文檔基礎(chǔ)模板臨床文檔基礎(chǔ)模板是用于指導(dǎo)臨床文檔數(shù)據(jù)創(chuàng)建的形式和方法。制定臨床文檔基

27、礎(chǔ)模板的目的，是用標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)組和數(shù)據(jù)元，根據(jù)臨床文檔信息模型以及各類醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的業(yè)務(wù)規(guī)則, 通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)組和數(shù)據(jù)元的基數(shù)約束以及數(shù)據(jù)元允許值約束，生成各類實(shí)際應(yīng)用的結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化臨床文檔，以保證電子病歷數(shù)據(jù)采集和交換的一致性。一個(gè)臨床文檔基礎(chǔ)模板可生成對(duì)應(yīng)的一個(gè)或多個(gè)臨床文檔（業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄），是臨床文檔信息模型的應(yīng)用實(shí)例。其基本構(gòu)件是可重用的數(shù)據(jù)組、數(shù)據(jù)元及數(shù)據(jù)元值域。針對(duì)醫(yī)療服務(wù)中與電子病歷相關(guān)的14類、57項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄（不包括健康體檢記錄和法定醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告兩類，參照健康檔案數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)），共制定臨床文檔基礎(chǔ)模板17個(gè)，見表3。2）臨床文檔基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)臨床文檔基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)臨

28、床文檔基礎(chǔ)模板中所包含的各數(shù)據(jù)組和數(shù)據(jù)元，按照統(tǒng)一的屬性描述規(guī)則進(jìn)行有關(guān)限制性說(shuō)明，包括數(shù)據(jù)元及數(shù)據(jù)元值域代碼標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)基礎(chǔ)模板一般對(duì)應(yīng)一個(gè)數(shù)據(jù)集，共制定17個(gè)臨床文檔基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)（其中住院病程記錄基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)集分為3個(gè)）。具體標(biāo)準(zhǔn)文本見附錄三：電子病歷臨床文檔基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)。表3 電子病歷臨床文檔基礎(chǔ)模板模版標(biāo)識(shí)符臨床文檔基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)組業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄MT01病歷概要基礎(chǔ)模板H.01文檔標(biāo)識(shí)H.02服務(wù)對(duì)象標(biāo)識(shí)H.02.001個(gè)體生物學(xué)標(biāo)識(shí)H.02.002個(gè)體危險(xiǎn)性標(biāo)識(shí)H.03人口學(xué)H.04聯(lián)系人H.05地址H.06通信H.07醫(yī)保H.10事件摘要S.04.001疾病（外傷）史S.09

29、用藥S.13醫(yī)療費(fèi)用EMR 患者基本信息EMR 基本健康信息EMR 衛(wèi)生事件摘要EMR 醫(yī)療費(fèi)用記錄MT02門(急)診病歷基礎(chǔ)模板H.01文檔標(biāo)識(shí)H.02服務(wù)對(duì)象標(biāo)識(shí)H.03人口學(xué)H.05地址H.06通信H.08衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)H.09衛(wèi)生服務(wù)者H.10事件摘要S.01主訴(癥狀/體征)S.02體格檢查S.16 中醫(yī)“四診”S.03現(xiàn)病史S.04既往史S.04.006過(guò)敏史S.04.013家族史S.05.001檢查申請(qǐng)S.05.002檢查報(bào)告S.05.003影像檢查報(bào)告S.05檢查（含病理）S.06醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)S.06.001檢驗(yàn)申請(qǐng)S.06.002檢驗(yàn)報(bào)告S.06.003檢驗(yàn)標(biāo)本S.07診斷S.10

30、診療計(jì)劃S.12診療過(guò)程記錄S.12.001病程記錄S.12.002醫(yī)囑EMR門(急)診病歷EMR門（急）診留觀病歷MT03門(急)診處方基礎(chǔ)模板H.01文檔標(biāo)識(shí)H.02服務(wù)對(duì)象標(biāo)識(shí)H.03人口學(xué)H.04聯(lián)系人H.05地址H.06通信H.07醫(yī)保H.08衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)H.09衛(wèi)生服務(wù)者H.10事件摘要S.07診斷S.09用藥S.12.001病程記錄EMR西醫(yī)處方EMR中醫(yī)處方MT04檢查檢驗(yàn)記錄基礎(chǔ)模板H.01文檔標(biāo)識(shí)H.02服務(wù)對(duì)象標(biāo)識(shí)H.03人口學(xué)H.05地址H.06通信H.08衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)H.09衛(wèi)生服務(wù)者H.10事件摘要S.01主訴（癥狀/體征）S.04.002手術(shù)史S.04.007用藥

31、史S.04.009個(gè)人史S.05檢查（含病理）S.05.001檢查申請(qǐng)S.05.002檢查報(bào)告S.06醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)S.06.001檢驗(yàn)申請(qǐng)S.06.002檢驗(yàn)報(bào)告S.06.003檢驗(yàn)標(biāo)本S.07診斷S.08操作S.08.002麻醉S.09用藥S.10.001患者提醒S.12診療過(guò)程記錄EMR檢查記錄EMR檢驗(yàn)記錄MT05治療處置一般治療處置記錄基礎(chǔ)模板H.01文檔標(biāo)識(shí)H.02服務(wù)對(duì)象標(biāo)識(shí)H.03人口學(xué)H.08衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)H.09衛(wèi)生服務(wù)者H.10事件摘要S.02體格檢查S.02.001體格檢查：一般狀態(tài)S.05檢查（含病理）S.06.003檢驗(yàn)標(biāo)本S.07診斷S.08操作S.08.001手術(shù)S.0

32、8.002麻醉S.09.002輸血S.09用藥S.10診療計(jì)劃S.12診療過(guò)程記錄S.13醫(yī)療費(fèi)用S.14護(hù)理EMR治療記錄EMR手術(shù)記錄EMR麻醉記錄EMR輸血記錄MT06治療處置助產(chǎn)記錄基礎(chǔ)模板H.01文檔標(biāo)識(shí)H.02服務(wù)對(duì)象標(biāo)識(shí)H.03人口學(xué)H.08衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)H.09衛(wèi)生服務(wù)者H.10事件摘要S.01主訴（癥狀/體征）S.02體格檢查S.16 中醫(yī)“四診”S.04 既往史S.04.012生育史S.06醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)S.06.003檢驗(yàn)標(biāo)本S.07診斷S.08操作S.08.001手術(shù)S.08.002麻醉S.09用藥 S.09.002輸血S.11評(píng)估S.12診療過(guò)程記錄EMR待產(chǎn)記錄EMR剖宮產(chǎn)

33、記錄EMR自然分娩記錄MT07護(hù)理護(hù)理操作記錄基礎(chǔ)模板H.01文檔標(biāo)識(shí)H.02服務(wù)對(duì)象標(biāo)識(shí)H.03人口學(xué)H.08衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)H.09衛(wèi)生服務(wù)者H.10事件摘要S.04 既往史S.04.006過(guò)敏史S.02體格檢查S.02.001體格檢查：一般狀態(tài)S.02.002體格檢查：皮膚S.06醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)S.07診斷S.08操作S.08.001手術(shù)S.09用藥S.12診療過(guò)程記錄S.14護(hù)理EMR一般護(hù)理記錄EMR特殊護(hù)理記錄EMR手術(shù)護(hù)理記錄EMR生命體征記錄EMR注射輸液巡視記錄MT08護(hù)理護(hù)理評(píng)估與計(jì)劃基礎(chǔ)模板H.01文檔標(biāo)識(shí)H.02服務(wù)對(duì)象標(biāo)識(shí)H.03人口學(xué)H.08衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)H.09衛(wèi)生服務(wù)者H.

34、10事件摘要S.01主訴（癥狀/體征）S.02體格檢查S.02.002體格檢查：皮膚S.02.001體格檢查：一般狀態(tài)S.02.010體格檢查：功能（殘疾）S.04 既往史S.04.006過(guò)敏史S.04.009個(gè)人史S.04.013家族史S.07診斷S.09用藥 S.11評(píng)估S.12診療過(guò)程記錄S.15健康指導(dǎo)EMR入院評(píng)估記錄EMR護(hù)理計(jì)劃EMR出院評(píng)估及指導(dǎo)記錄EMR一次性衛(wèi)生耗材使用記錄MT09知情告知信息基礎(chǔ)模板H.01文檔標(biāo)識(shí)H.02服務(wù)對(duì)象標(biāo)識(shí)H.03人口學(xué)H.04聯(lián)系人H.05地址H.06通信H.08衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)H.09衛(wèi)生服務(wù)者S.04.004輸血史S.04.012生育史S.0

35、6醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)S.07診斷S.10診療計(jì)劃S.10.002知情告知S.12診療過(guò)程記錄EMR手術(shù)同意書EMR特殊檢查及治療同意書EMR特殊藥品及材料使用同意書EMR輸血同意書EMR病重（危）通知書EMR 麻醉同意書MT10住院病案首頁(yè)基礎(chǔ)模板H.01文檔標(biāo)識(shí)H.02服務(wù)對(duì)象標(biāo)識(shí)H.02.001個(gè)體生物學(xué)標(biāo)識(shí)H.03人口學(xué)H.04聯(lián)系人H.05地址H.06通信H.07醫(yī)保H.08衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)H.09衛(wèi)生服務(wù)者H.10事件摘要S.06醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)S.07診斷S.08操作S.08.002麻醉S.09用藥 S.09.002輸血S.10診療計(jì)劃S.11評(píng)估S.11.001治療結(jié)果S.11.002醫(yī)療質(zhì)量S.12

36、診療過(guò)程記錄S.13醫(yī)療費(fèi)用EMR住院病案首頁(yè)MT11中醫(yī)住院病案首頁(yè)基礎(chǔ)模板H.01文檔標(biāo)識(shí)H.02服務(wù)對(duì)象標(biāo)識(shí)H.02.001個(gè)體生物學(xué)標(biāo)識(shí)H.03人口學(xué)H.04聯(lián)系人H.05地址H.06通信H.07醫(yī)保H.08衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)H.09衛(wèi)生服務(wù)者H.10事件摘要S.06醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)S.07診斷S.08操作S.08.002麻醉S.09.002輸血S.10診療計(jì)劃S.10.004中醫(yī)辨證論治S.11.001治療結(jié)果S.11.002醫(yī)療質(zhì)量S.12診療過(guò)程記錄S.13醫(yī)療費(fèi)用EMR中醫(yī)住院病案首頁(yè)MT12住院志基礎(chǔ)模板H.01文檔標(biāo)識(shí)H.02服務(wù)對(duì)象標(biāo)識(shí)H.03人口學(xué)H.04聯(lián)系人H.08衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)H.09衛(wèi)生服務(wù)者H.10事件摘要S.01主訴（癥狀/體征）S.