主要發(fā)達(dá)國家醫(yī)療衛(wèi)生體制模式比較及啟示_以英國_美國和德國為例

1、 主要發(fā)達(dá)國家醫(yī)療衛(wèi)生體制模式比較及啟示以英國、美國和德國為例李妍嫣袁祥飛建立覆蓋全民的醫(yī)療衛(wèi)生保障體系、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用是世界各國的共同追求。英國、德國、美國等西方發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和發(fā)展已經(jīng)經(jīng)歷了較長的時(shí)間,對(duì)其他國家醫(yī)療衛(wèi)生體制的發(fā)展具有示范效應(yīng)。研究這三個(gè)國家醫(yī)療衛(wèi)生體制的發(fā)展模式,將有利于我國新醫(yī)改方案的實(shí)施與推進(jìn)。一、主要發(fā)達(dá)國家醫(yī)療衛(wèi)生體制的模式比較所謂醫(yī)療衛(wèi)生體系,主要由醫(yī)療服務(wù)和藥品的提供方(包括各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)與流通組織和支付方(包括國家和地方財(cái)政、商業(yè)保險(xiǎn)及個(gè)人構(gòu)成,提供方與支付方的運(yùn)行過程既有政府調(diào)控又有市場調(diào)節(jié)。依據(jù)政府和市場在醫(yī)療衛(wèi)生

2、體制中的指導(dǎo)作用、管理范圍和實(shí)現(xiàn)形式,通常可以將國外主要醫(yī)療衛(wèi)生體制分為政府主導(dǎo)、市場主導(dǎo)和社會(huì)主導(dǎo)三種類型,其典型代表國家分別是英國、美國和德國。1.英國政府主導(dǎo)模式。英國是典型的政府主導(dǎo)型醫(yī)療衛(wèi)生體制,是福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的主要代表。英國衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)(NHS負(fù)責(zé)管理醫(yī)療衛(wèi)生的相關(guān)事務(wù),醫(yī)療服務(wù)和藥品的支付方和提供方都由政府直接提供經(jīng)費(fèi)、控制和經(jīng)營。英國實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度,保障體系將全體人口納入風(fēng)險(xiǎn)集合。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的主要來源是國家財(cái)政撥款(占整個(gè)衛(wèi)生費(fèi)用的80%左右。除處方藥和牙醫(yī)服務(wù)之外,醫(yī)療服務(wù)幾乎是免費(fèi)的,醫(yī)療服務(wù)體系在全國范圍可分為三級(jí),包括社區(qū)醫(yī)療、全科診所和綜合性全科醫(yī)院及?？漆t(yī)院,

3、其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是最具特色和代表性的,突出了英國醫(yī)療衛(wèi)生體系注重預(yù)防保健和廣泛覆蓋的特點(diǎn)。英國模式的主要特征是高福利性和高公平性,保證醫(yī)療資源的公平分配。但像所有的國有化產(chǎn)業(yè)一樣,NHS體制深受壟斷之苦,官僚主義、機(jī)構(gòu)龐大、效率低下,缺乏競爭和創(chuàng)新,缺乏人性化,政府財(cái)政負(fù)擔(dān)過重。為解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效率問題,英國政府自上世紀(jì)90年代起進(jìn)行了一系列改革。改革的重點(diǎn)是醫(yī)療衛(wèi)生的提供方式,引入私人資本、形成競爭機(jī)制,改變醫(yī)療衛(wèi)生投入由政府單方面負(fù)擔(dān)的局面。例如,創(chuàng)建全科醫(yī)生基金持有者(GPFH,代理其注冊(cè)患者購買某些醫(yī)療服務(wù),形成醫(yī)療服務(wù)支付方和提供方相互制約的局面;建立私人籌資計(jì)劃(PFI和醫(yī)院星

4、級(jí)評(píng)審制度等。2.美國市場主導(dǎo)模式。美國的醫(yī)療衛(wèi)生體制是國際上最具市場導(dǎo)向的模式,是自由主義經(jīng)濟(jì)學(xué)的典型代表。政府在醫(yī)療服務(wù)和藥品的提供和支付方面直接承擔(dān)的責(zé)任有限,主要通過商業(yè)機(jī)構(gòu)按照市場規(guī)則自由競爭,政府承擔(dān)制定法律法規(guī)、監(jiān)管和醫(yī)療基本保障職責(zé)。美國的醫(yī)療衛(wèi)生支付體系由聯(lián)邦政府、雇主和個(gè)人共同構(gòu)成,以商業(yè)保險(xiǎn)為主,聯(lián)邦政府和州政府資助的公立醫(yī)療保險(xiǎn)為輔。公民個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用由參加商業(yè)保險(xiǎn)而來,聯(lián)邦政府主要保證殘疾人、老年人、低收入者和失業(yè)者能享有一定的醫(yī)療保障。美國的醫(yī)療服務(wù)提供方也以市場為主,非營利性和私立醫(yī)院達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)半數(shù)以上,市場化程度非常高。美國模式的主要特征是高度市場化,運(yùn)作

5、效率較高。但這種市場主導(dǎo)的醫(yī)療體制也存在弊端:自由市場化運(yùn)作的同時(shí),政府的公共管理職能發(fā)揮不到位,醫(yī)療服務(wù)欠缺公平性和可及性。且美國的衛(wèi)生總費(fèi)用、人均醫(yī)療費(fèi)用或總費(fèi)用占GDP的比例均為全世界最高。上世紀(jì)80年代開始,美國逐步進(jìn)行了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。近年來,美國醫(yī)療改革的主流思想發(fā)展為提高醫(yī)療服務(wù)的可及性,擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療覆蓋面,為全美公民提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)。奧巴馬政府的醫(yī)療改革政策強(qiáng)調(diào)建立單一給付制度,政府保證全民享有醫(yī)療保險(xiǎn)。承諾為雇主的巨額醫(yī)療保險(xiǎn)提供補(bǔ)償,實(shí)質(zhì)上是政府為原本由公司或者個(gè)人支付的保費(fèi)買單,最終讓納稅人均攤。可見,美國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革越來越強(qiáng)調(diào)政府的公共管理和調(diào)控職能。3.德國社

6、會(huì)主導(dǎo)模式。德國是世界上最早實(shí)施社會(huì)保障體制的國家,是社會(huì)導(dǎo)向型醫(yī)療體制的典型代表。政府和社會(huì)共同承擔(dān)衛(wèi)生領(lǐng)域的組織與管理職責(zé),政府的主要作用是規(guī)范而不是經(jīng)營。醫(yī)療保障方面以強(qiáng)制性社會(huì)法定保險(xiǎn)為主,自愿性商業(yè)保險(xiǎn)為輔。法定醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)一定收入以下的人有強(qiáng)制性要求,保險(xiǎn)費(fèi)由雇員和雇主各承擔(dān)50%,保險(xiǎn)基金的分配與繳納額度無關(guān),疾病風(fēng)險(xiǎn)由全社會(huì)成員共同承擔(dān),事實(shí)上是個(gè)人所得的再分配。德國醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)范圍十分廣泛,公立醫(yī)院的比例小于英國但遠(yuǎn)大于美國。德國的醫(yī)療衛(wèi)生體制具有明顯的強(qiáng)制性和高福利性,十分強(qiáng)調(diào)醫(yī)療資源的廣泛覆蓋能力和公平性,鼓勵(lì)多元競爭,強(qiáng)調(diào)自我管理。但德國模式也存在著兩大難題:首先,

7、醫(yī)院的收入主要通過政府投資和為疾病基金委員提供服務(wù)獲得,但隨著政府投資的減少,醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲;其次,醫(yī)療保險(xiǎn)體系受國家監(jiān)控,內(nèi)部競爭不足,存在資源浪費(fèi)和效率低下的問題。內(nèi)容提要:醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系億萬人民的健康,醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是意義重大的民生工程。合理借鑒國外醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),對(duì)于進(jìn)一步深化我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,創(chuàng)建適合我國國情的醫(yī)療衛(wèi)生體制具有重要的意義。本文分析總結(jié)了英、德、美三國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),結(jié)合我國的國情,提出了針對(duì)性的對(duì)策建議,以期對(duì)我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革有所裨益。關(guān)鍵詞:醫(yī)療衛(wèi)生體制改革政府主導(dǎo)模式市場主導(dǎo)模式社會(huì)主導(dǎo)模式基金項(xiàng)目:國家社科基金項(xiàng)目“整頓藥品

8、生產(chǎn)和流通秩序研究”階段性成果,項(xiàng)目批準(zhǔn)號(hào)06BJY094。44 在上世紀(jì)90年代后期,德國政府從醫(yī)療服務(wù)的提供和支付兩方面同時(shí)進(jìn)行了改革。首先,整合醫(yī)療服務(wù)資源,改革醫(yī)療服務(wù)提供方式。通過增加門診治療來削減住院天數(shù)以控制醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí),適當(dāng)鼓勵(lì)營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展,推進(jìn)醫(yī)院管理的社會(huì)化。其次,改革醫(yī)療服務(wù)支付方式。德國從2004年開始實(shí)施法定醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法,要求個(gè)人承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用,如免費(fèi)就診改為每季度收費(fèi)10歐元,住院治療時(shí)病人要交納10%的住院費(fèi)用,但最高不超過300歐元;同時(shí)取消一些不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)支付的項(xiàng)目,成立聯(lián)邦藥品質(zhì)量與經(jīng)濟(jì)性檢驗(yàn)中心,檢驗(yàn)藥品療效、控制藥品價(jià)格,向醫(yī)生提供有效

9、藥物清單等。二、對(duì)主要發(fā)達(dá)國家醫(yī)療衛(wèi)生體制模式的評(píng)介英、美、德的醫(yī)療衛(wèi)生體制模式各有利弊,在其運(yùn)行中也出現(xiàn)了不同程度的問題,三國政府針對(duì)這些問題進(jìn)行的改革有經(jīng)驗(yàn),也有教訓(xùn)?？偨Y(jié)起來大致有以下幾點(diǎn):1.醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不能脫離國家的文化、經(jīng)濟(jì)和政治基礎(chǔ)。醫(yī)療保障制度和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的形成與發(fā)展在不同國家和同一個(gè)國家的不同時(shí)期是不同的,它取決于該國的文化、經(jīng)濟(jì)、政治背景。以美國和英國為例,兩國同文、同種、同一社會(huì)制度,但醫(yī)療衛(wèi)生體制卻存在明顯差異。美國是一個(gè)移民國家,以自由、獨(dú)立、平等為主要價(jià)值觀,三權(quán)分立的議會(huì)制度以及聯(lián)邦制的國體,決定了美國沒有形成一個(gè)全國統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生體系。而英國人的文化價(jià)

10、值觀受福音主義影響深遠(yuǎn),經(jīng)濟(jì)體制方面受凱恩斯主義影響,重視國家對(duì)經(jīng)濟(jì)的調(diào)節(jié)作用,因此英國的醫(yī)療衛(wèi)生體制逐步發(fā)展為政府主導(dǎo)模式。2.醫(yī)療保障制度兼顧公平與效率,促進(jìn)覆蓋范圍不斷拓寬。醫(yī)療保障制度中的國家干預(yù)有利于保證公平性,市場化則較好地保證效率,各國醫(yī)療保障制度的改革首先是在公平與效率間進(jìn)行平衡。德國的法定醫(yī)療保險(xiǎn)改革增加了個(gè)人負(fù)擔(dān)比例;而美國則推行由單一機(jī)構(gòu)(政府提供醫(yī)療服務(wù)所需資金,逐步實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療保障覆蓋范圍在人口數(shù)量上不斷擴(kuò)大。美國的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍是發(fā)達(dá)國家中最低的,也達(dá)到85%以上,實(shí)行國家或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的英、法兩國則覆蓋了全社會(huì)90%以上的人口。醫(yī)療保障程度也逐步提

11、高,藥品的報(bào)銷范疇不斷擴(kuò)大,英、法兩國90%以上的處方藥乃至全部處方藥品均列入保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。3.醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障合二為一,重在提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量。無論是政府主導(dǎo)型的英國醫(yī)療制度,還是市場主導(dǎo)型的美國醫(yī)療制度,醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障呈現(xiàn)出逐步統(tǒng)一的管理模式,如NHS,HM O等。這種模式保證了醫(yī)療服務(wù)的籌資和支付由同一部門管理,減少管理摩擦和成本,有利于提高醫(yī)療資源的使用效率和服務(wù)質(zhì)量。4.形成新的利益機(jī)制,控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用上漲。世界各國人口老齡化的趨勢愈加普遍,人們的醫(yī)療需求日益提高,各國的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用不斷增加。高額的醫(yī)療費(fèi)用是各國進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的主要?jiǎng)恿?。由于醫(yī)療衛(wèi)生體制的差異,各國

12、控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的手段各不相同?？傮w來看,醫(yī)療服務(wù)的支付方式逐步向政府和個(gè)人共同承擔(dān)的方向發(fā)展;醫(yī)療服務(wù)的提供方式引入競爭和監(jiān)管,形成利益制約關(guān)系,引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員節(jié)約使用醫(yī)療費(fèi)用。5.推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理革新,通過競爭提高服務(wù)質(zhì)量。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在國家醫(yī)療衛(wèi)生體系中的重要作用,各國均將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革作為重點(diǎn)。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集約發(fā)展和科學(xué)管理是改革的普遍方式。通過引入專業(yè)管理公司和第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu),引導(dǎo)醫(yī)院的規(guī)?；?、集團(tuán)化發(fā)展以及專業(yè)化分工,提高了醫(yī)療服務(wù)供給的效率。將改革目標(biāo)與醫(yī)務(wù)人員利益機(jī)制結(jié)合,而不是單靠行政強(qiáng)制執(zhí)行。三、對(duì)我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的啟示通過對(duì)國際上一些典型的醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行對(duì)比

13、分析,針對(duì)我國醫(yī)療衛(wèi)生體制存在的一些問題,我們提出以下對(duì)策建議,希望對(duì)于構(gòu)建覆蓋全民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和保證人人享有基本衛(wèi)生保健起到借鑒作用。1.立足國情,建立中國特色醫(yī)療衛(wèi)生體制。解放以后,我國實(shí)行以公有制為主體、多種所有制共同發(fā)展的經(jīng)濟(jì)制度。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期,我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)曾經(jīng)取得了舉世矚目的成果。改革開放以后,為適應(yīng)新形勢,我國逐步推行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,取得了一些成果,但也出現(xiàn)了一些問題。事實(shí)證明,完全照搬國外的經(jīng)驗(yàn)是行不通的,我國人口眾多、經(jīng)濟(jì)發(fā)展極不均衡,尤其是城鄉(xiāng)差距極大,農(nóng)村人口占比較大,同時(shí)很多文化觀念深入人心,這注定了我國的醫(yī)療保障制度改革必須走出一條自己的路。2.保證公平

14、與效率統(tǒng)一,政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機(jī)制作用相結(jié)合。醫(yī)藥作為一種特殊商品,具有市場信息不對(duì)稱、醫(yī)生代理消費(fèi)、需求缺少價(jià)格彈性以及廣泛的社會(huì)性等不同于一般商品的特性。因此,將醫(yī)藥視作一般商品來解決體制問題勢必犯下根本性錯(cuò)誤。必須堅(jiān)持公平與效率的統(tǒng)一,對(duì)我們一個(gè)社會(huì)主義國家來說更為如此。充分體現(xiàn)政府主導(dǎo)在公平方面的作用,適當(dāng)發(fā)揮市場機(jī)制在效率改進(jìn)方面的優(yōu)勢,也是新醫(yī)改的一個(gè)亮點(diǎn)。3.多元化支付方式,統(tǒng)籌各方利益。我國國情決定了完全靠政府解決醫(yī)療衛(wèi)生問題是不現(xiàn)實(shí)的,各國的經(jīng)驗(yàn)也都說明了這一點(diǎn)。因?yàn)樵卺t(yī)療支付方式上,應(yīng)該倡導(dǎo)多元化,充分調(diào)動(dòng)各方的積極性,建立科學(xué)合理的利益分配機(jī)制,統(tǒng)籌政府、企業(yè)、個(gè)人三方的利益,統(tǒng)籌中央與地方的利益。4.逐步推進(jìn)完善改革。不論是發(fā)達(dá)國家,還是發(fā)展中國家,醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革都不是一蹴而就的,對(duì)于我國這么一個(gè)發(fā)展中的大國而言,醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革必須逐步推進(jìn)。我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展起步晚,人口又多,各地情況差別較大,逐步推進(jìn)完善改革適應(yīng)我國國情,也符合國際醫(yī)療改革發(fā)展的一般規(guī)律。參考文獻(xiàn):1盧鳳霞.藥品價(jià)格管理國際比較分析J.價(jià)格理論與實(shí)踐,2002(62朱敏,吳華章.國外建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度可借