急腹癥診治思路周虎

1、急腹癥的診療思路急腹癥急腹癥的定義和特點(diǎn)的定義和特點(diǎn) 定義：以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部疾患的總稱。 特點(diǎn)：發(fā)病急，進(jìn)展快，變化多，病情重，一旦延誤診斷，搶救不及時(shí)，就可能給患者帶來(lái)嚴(yán)重危害和生命危險(xiǎn)。 早期診斷早期診斷 重要性重要性 診斷依據(jù)診斷依據(jù)：詳細(xì)病史詳細(xì)病史 細(xì)心體檢細(xì)心體檢 診斷證據(jù)診斷證據(jù)：實(shí)驗(yàn)室資料實(shí)驗(yàn)室資料 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 綜合分析判斷綜合分析判斷 鑒別診斷鑒別診斷 著重了解腹痛起始情況、腹痛的部位、性質(zhì)和程度。 （1）起病情況：包括發(fā)病的誘因、起病的緩急、癥狀出現(xiàn)的先后主次和演變過(guò)程等。 （2）腹痛的部位：一般來(lái)說(shuō)，起病時(shí)最先疼和疼痛最顯著的部

2、位，多半即病變所在部位，根據(jù)臟器的解剖位置，可以作出病變所在的部位初步判斷。除此規(guī)律外，應(yīng)注意以下情況：轉(zhuǎn)移性腹痛，如闌尾炎的腹痛可始于上腹或臍周，然后再轉(zhuǎn)移至右下腹。病病 史史腹痛：腹痛：發(fā)病誘因發(fā)病誘因：油膩食物油膩食物膽道疾病膽道疾病 暴食飲酒暴食飲酒胰腺疾病胰腺疾病 飽食后飽食后潰瘍病穿孔潰瘍病穿孔 劇烈運(yùn)動(dòng)劇烈運(yùn)動(dòng)腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn)發(fā)病部位發(fā)病部位：部位與病變病理及解剖相關(guān)部位與病變病理及解剖相關(guān) 全腹全腹臟器破裂穿孔臟器破裂穿孔 轉(zhuǎn)移性轉(zhuǎn)移性急性闌尾炎急性闌尾炎 放射性：肩背部放射性：肩背部肝膽胰病肝膽胰病 腰部腰部泌尿結(jié)石泌尿結(jié)石右上腹痛右上腹痛： 十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎十二指腸

3、潰瘍穿孔、急性膽囊炎 急性阻塞性化膿性膽管炎、膽石癥急性阻塞性化膿性膽管炎、膽石癥 右腎結(jié)石、急性胰腺炎右腎結(jié)石、急性胰腺炎左上腹痛：左上腹痛： 胃潰瘍、穿孔、胰腺炎、結(jié)腸炎、心絞痛、心肌梗死胃潰瘍、穿孔、胰腺炎、結(jié)腸炎、心絞痛、心肌梗死劍突下痛：劍突下痛： 胃、十二指腸潰瘍穿孔、急性胃炎胃、十二指腸潰瘍穿孔、急性胃炎 胃痙攣、急性梗阻性化膿性膽管炎胃痙攣、急性梗阻性化膿性膽管炎 急性膽囊炎、膽石癥急性膽囊炎、膽石癥 急性闌尾炎早期、心絞痛、心肌梗死急性闌尾炎早期、心絞痛、心肌梗死臍周痛臍周痛：急性腸梗阻、腸痙攣、腸扭轉(zhuǎn)：急性腸梗阻、腸痙攣、腸扭轉(zhuǎn) 急性腸系膜動(dòng)脈栓塞急性腸系膜動(dòng)脈栓塞 急性闌

4、尾炎早期急性闌尾炎早期 輸尿管結(jié)石、急性腹膜炎輸尿管結(jié)石、急性腹膜炎右下腹痛：右下腹痛：急性闌尾炎、腸套疊急性闌尾炎、腸套疊 右輸尿管結(jié)石右輸尿管結(jié)石 回盲部疾病回盲部疾病 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕、 黃體濾泡破裂黃體濾泡破裂 左下腹痛左下腹痛：乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、細(xì)菌性痢疾：乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、細(xì)菌性痢疾 左輸尿管結(jié)石左輸尿管結(jié)石 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕、黃體濾泡破裂卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕、黃體濾泡破裂 恥骨上痛：恥骨上痛：乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，急性膀胱炎乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，急性膀胱炎 膀胱結(jié)石膀胱結(jié)石 發(fā)病急緩：發(fā)病急緩：緩慢緩慢 加重：炎性病變加重：炎性病變 突發(fā)突發(fā) 惡化：臟器破裂、扭轉(zhuǎn)、絞窄惡化

5、：臟器破裂、扭轉(zhuǎn)、絞窄 疼痛性質(zhì)：疼痛性質(zhì)：持續(xù)性、鈍痛、隱痛持續(xù)性、鈍痛、隱痛炎癥炎癥陣發(fā)性、絞痛、劇痛陣發(fā)性、絞痛、劇痛痙攣、結(jié)石、阻塞痙攣、結(jié)石、阻塞 持續(xù)性陣發(fā)加重持續(xù)性陣發(fā)加重炎癥、梗阻炎癥、梗阻 疼痛程度：疼痛程度：輕度輕度炎癥炎癥 重度重度痙攣、梗阻、扭轉(zhuǎn)、嵌頓、缺血、痙攣、梗阻、扭轉(zhuǎn)、嵌頓、缺血、 化學(xué)刺激化學(xué)刺激絞痛絞痛結(jié)石結(jié)石刀割樣痛刀割樣痛化學(xué)刺激化學(xué)刺激伴隨癥伴隨癥 厭食厭食小兒急性闌尾炎 惡心、嘔吐惡心、嘔吐常見于消化道疾病 急性闌尾炎、急性胃腸炎、小腸梗阻 咖啡樣嘔吐物咖啡樣嘔吐物出血 排氣排便停止排氣排便停止機(jī)械性腸梗阻 水樣便水樣便急性胃腸炎 粘液便里急后重粘液

6、便里急后重急性痢疾 小兒腹瀉果醬便小兒腹瀉果醬便腸套疊 臭味血便臭味血便急性壞死性腸炎 伴有胸悶、咳嗽或伴有心律失常伴有胸悶、咳嗽或伴有心律失常應(yīng)考慮肺炎或心絞痛 寒戰(zhàn)高熱、黃疸寒戰(zhàn)高熱、黃疸 急性梗阻性化膿性膽管炎 貧血、休克貧血、休克出血 黃疸黃疸肝、膽、胰頭疾病 尿急、尿頻、尿痛、血尿尿急、尿頻、尿痛、血尿 泌尿系疾病 月經(jīng)停止月經(jīng)停止宮外孕 月經(jīng)中期月經(jīng)中期卵巢囊腫及黃體破裂外科外科急腹癥多有低熱，并在腹痛急腹癥多有低熱，并在腹痛之后，之后，若若先有發(fā)冷發(fā)熱，而后有先有發(fā)冷發(fā)熱，而后有腹痛腹痛, ,多見于多見于內(nèi)科內(nèi)科疾患。疾患。體格檢查體格檢查全身：神志、表情全身：神志、表情 體位體

7、位 面色、粘膜面色、粘膜 呼吸、心率呼吸、心率 鞏膜、皮膚鞏膜、皮膚 體溫體溫腹腹 部部腹部望診：腹型腹部望診：腹型 腹式呼吸腹式呼吸 胃腸型、蠕動(dòng)波胃腸型、蠕動(dòng)波 腹壁皮膚及靜脈腹壁皮膚及靜脈腹部觸診腹部觸診 最主要檢查方法 腹壁軟硬度腹壁軟硬度 壓痛壓痛病變部位 肌緊張肌緊張腹膜炎體征： 輕度輕度早期炎癥、出血 明顯明顯細(xì)菌感染炎癥 高度高度板樣硬化學(xué)刺激 反跳痛反跳痛腹膜反應(yīng) 肝、脾腫物肝、脾腫物 異常搏動(dòng)異常搏動(dòng)血管瘤 腹部叩診腹部叩診 肝肝濁音界：縮小濁音界：縮小氣腹征氣腹征 移動(dòng)性濁音移動(dòng)性濁音腹腔積液腹腔積液 鼓音鼓音腸腔脹氣腸腔脹氣 腹部腹部聽診聽診 腸鳴腸鳴音：音：活躍、高調(diào)

8、、氣過(guò)水聲機(jī)械腸梗阻 消失麻痹性腸梗阻 血管雜音血管瘤直腸指診直腸指診應(yīng)重視應(yīng)重視 腫物腫物 觸痛觸痛 指套分泌物及血跡指套分泌物及血跡輔助檢查輔助檢查實(shí)驗(yàn)室：實(shí)驗(yàn)室： 血常規(guī)血常規(guī)紅細(xì)胞、血紅蛋白紅細(xì)胞、血紅蛋白出血出血 白細(xì)胞白細(xì)胞炎癥炎癥 淀粉酶淀粉酶血、尿血、尿急性胰腺炎急性胰腺炎 尿膽紅素尿膽紅素阻塞性黃疸阻塞性黃疸 膿汁涂片：膿汁涂片： 革蘭染色陰性桿菌革蘭染色陰性桿菌繼發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎 溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌原發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎線檢查線檢查重要重要腹部立位片：腹部立位片：膈下游離氣體氣腹 多個(gè)液氣平腸梗阻 結(jié)石影結(jié)石癥超檢查超檢查普遍常用 肝、膽、胰、脾、腎肝、膽、胰

9、、脾、腎損傷破裂損傷破裂 病理改變病理改變 腹腔積液腹腔積液積血積血 積液積液檢查檢查針對(duì)性、必要性針對(duì)性、必要性 實(shí)質(zhì)臟器實(shí)質(zhì)臟器破裂、出血破裂、出血 急性胰腺炎急性胰腺炎重要意義重要意義內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查上、下消化道出血上、下消化道出血 確診意義確診意義腹腔穿刺腹腔穿刺 移動(dòng)性濁音移動(dòng)性濁音 腹腔內(nèi)出血腹腔內(nèi)出血 腹腔內(nèi)積液腹腔內(nèi)積液分分 類類 炎性急腹癥：炎性急腹癥：持續(xù)性腹痛、陣發(fā)性逐漸重 發(fā)熱、血白細(xì)胞增高 穿孔性急腹癥：穿孔性急腹癥：突發(fā)全腹痛、腹膜炎體征 梗阻性急腹癥：梗阻性急腹癥：腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、 肛門停止排氣排便 扭轉(zhuǎn)性急腹癥：扭轉(zhuǎn)性急腹癥：腹脹伴陣發(fā)性絞痛， 肛門停止

10、排氣便 結(jié)石性急腹癥：結(jié)石性急腹癥：陣發(fā)性絞痛、黃疸或血尿 痙攣性急腹癥：痙攣性急腹癥：陣發(fā)性劇痛可緩解、 反復(fù)發(fā)作 血管性急腹癥：血管性急腹癥：刀割樣缺血性腹痛疾病舉例疾病舉例急性膽囊炎急性膽囊炎發(fā)病因素發(fā)病因素：膽石化學(xué)性作用膽石化學(xué)性作用 細(xì)菌繼發(fā)性感染細(xì)菌繼發(fā)性感染 致病菌大腸桿菌、腸球菌致病菌大腸桿菌、腸球菌臨床：臨床：女性多見：女性多見： 突發(fā)右上腹發(fā)作性劇痛、向右肩放射突發(fā)右上腹發(fā)作性劇痛、向右肩放射 惡心、嘔吐、厭食、持續(xù)性脹痛陣發(fā)加重惡心、嘔吐、厭食、持續(xù)性脹痛陣發(fā)加重 發(fā)熱、黃疸發(fā)熱、黃疸 右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張 Murphy征陽(yáng)性，可捫及腫大

11、膽囊征陽(yáng)性，可捫及腫大膽囊實(shí)驗(yàn)室：實(shí)驗(yàn)室：血常規(guī)：白細(xì)胞升高血常規(guī)：白細(xì)胞升高超聲波超聲波：膽囊增大、膽囊壁增厚：膽囊增大、膽囊壁增厚 膽囊內(nèi)結(jié)石回聲波膽囊內(nèi)結(jié)石回聲波治療：治療： 手術(shù)治療：手術(shù)治療： 適應(yīng)癥：發(fā)病適應(yīng)癥：發(fā)病7272小時(shí)之內(nèi)，有膽石小時(shí)之內(nèi)，有膽石 存在，反復(fù)發(fā)作性急性膽囊炎存在，反復(fù)發(fā)作性急性膽囊炎 術(shù)式：膽囊切除術(shù)術(shù)式：膽囊切除術(shù) 非手術(shù)療法：非手術(shù)療法： 適應(yīng)癥：急性膽囊炎早期適應(yīng)癥：急性膽囊炎早期 發(fā)病發(fā)病7272小時(shí)以上的急性膽囊炎小時(shí)以上的急性膽囊炎急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎 發(fā)病因素：發(fā)病因素：膽管結(jié)石膽管結(jié)石 致病菌：大腸桿菌、致病菌：大腸

12、桿菌、 變形桿菌、腸球菌變形桿菌、腸球菌 臨床：臨床：發(fā)病急、病情重、發(fā)展快發(fā)病急、病情重、發(fā)展快 急性病容，右上腹壓痛、急性病容，右上腹壓痛、 腹膜刺激征腹膜刺激征 絞痛、寒戰(zhàn)高熱絞痛、寒戰(zhàn)高熱 黃疸黃疸 夏科夏科Charcor三聯(lián)征三聯(lián)征 絞痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸絞痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸. 休克、昏迷休克、昏迷 雷諾雷諾eynolas五聯(lián)五聯(lián)癥癥 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞升高，實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞升高， 中性高、血小板減少中性高、血小板減少 超聲波檢查超聲波檢查實(shí)用性檢查實(shí)用性檢查 膽道阻塞部位及結(jié)石存在膽道阻塞部位及結(jié)石存在 膽管擴(kuò)張膽管擴(kuò)張 治療：治療： 原則：緊急手術(shù)解除梗阻，施行排

13、膿引流原則：緊急手術(shù)解除梗阻，施行排膿引流 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備：6 6小時(shí)內(nèi)抗菌素聯(lián)合應(yīng)用小時(shí)內(nèi)抗菌素聯(lián)合應(yīng)用 糾正水電解紊亂及心肺功能糾正水電解紊亂及心肺功能 手術(shù)：膽總管切開減壓排膿手術(shù)：膽總管切開減壓排膿“T T管引流管引流急性胰腺炎急性胰腺炎急性水腫性胰腺炎急性水腫性胰腺炎急性出血壞死性胰腺炎急性出血壞死性胰腺炎 臨床：臨床：飲酒、暴食、高蛋白、高脂肪食物飲酒、暴食、高蛋白、高脂肪食物 腹痛：劇烈性上中腹痛，向背放散腹痛：劇烈性上中腹痛，向背放散 惡心、嘔吐：劇烈頻繁惡心、嘔吐：劇烈頻繁 腹脹：反射中毒性腸麻痹腹脹：反射中毒性腸麻痹 腹膜征：全腹壓痛、肌緊張、反跳痛腹膜征：全腹壓痛、肌

14、緊張、反跳痛 全身全身: : 發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸、血性腹水發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸、血性腹水 感染中毒休克、心肺功能不全、昏感染中毒休克、心肺功能不全、昏迷迷 實(shí)驗(yàn)室檢查：血淀粉酶升高實(shí)驗(yàn)室檢查：血淀粉酶升高500u/dl500u/dl 尿淀粉酶升高尿淀粉酶升高300u/dl300u/dl 血清脂肪酶升高血清脂肪酶升高300u/dl300u/dl 血白細(xì)胞升高、血白細(xì)胞升高、 血糖升高、血鈣降低血糖升高、血鈣降低 X X線檢查：腹片：腸脹氣線檢查：腹片：腸脹氣 膈升高膈升高 超聲波：確定診斷超聲波：確定診斷 治療：非手術(shù)治療：禁食、胃腸減壓、治療：非手術(shù)治療：禁食、胃腸減壓、 補(bǔ)液、解痙止痛、抗生素補(bǔ)液

15、、解痙止痛、抗生素 手術(shù)療法：引流手術(shù)療法：引流扭轉(zhuǎn)性急腹癥扭轉(zhuǎn)性急腹癥腸扭轉(zhuǎn)、腸扭轉(zhuǎn)、 腸系膜扭轉(zhuǎn)、臟器扭轉(zhuǎn)腸系膜扭轉(zhuǎn)、臟器扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn)急性機(jī)械性完全性腸梗阻急性機(jī)械性完全性腸梗阻急性小腸扭轉(zhuǎn)急性小腸扭轉(zhuǎn)青壯年青壯年 突發(fā)劇烈腹部絞痛，以臍周為主突發(fā)劇烈腹部絞痛，以臍周為主 持續(xù)性陣發(fā)加重，頻繁嘔吐持續(xù)性陣發(fā)加重，頻繁嘔吐 腹部壓痛，觸及擴(kuò)張腸袢腹部壓痛，觸及擴(kuò)張腸袢 X 線：多種形態(tài)卷曲腸袢線：多種形態(tài)卷曲腸袢急性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)急性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)老年人老年人 臨床臨床: : 突發(fā)劇烈腹部絞痛突發(fā)劇烈腹部絞痛 持續(xù)性陣發(fā)加重持續(xù)性陣發(fā)加重 明顯腹脹、嘔吐不明顯明顯腹脹、嘔吐不明顯 X線腹片：

16、馬蹄狀巨大雙腔充氣腸袢線腹片：馬蹄狀巨大雙腔充氣腸袢 治療治療: : 鋇劑灌腸：扭轉(zhuǎn)復(fù)位鋇劑灌腸：扭轉(zhuǎn)復(fù)位 腸切除術(shù)腸切除術(shù)血管性急腹癥血管性急腹癥急性缺血性疼痛急性缺血性疼痛腹主動(dòng)脈夾層腹主動(dòng)脈夾層夾層動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤 相關(guān)病因：高血壓、高血脂、相關(guān)病因：高血壓、高血脂、 動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡綜合征動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡綜合征 夾層形成夾層形成突發(fā)刀割樣腹痛向腰部、突發(fā)刀割樣腹痛向腰部、 下肢放射下肢放射 夾層內(nèi)引流夾層內(nèi)引流疼痛緩解疼痛緩解暫生存暫生存 夾層外破裂夾層外破裂腹腔內(nèi)出血腹腔內(nèi)出血死亡死亡 檢查：檢查： X線腹平片：腹主動(dòng)脈擴(kuò)張、膨大影像線腹平片：腹主動(dòng)脈擴(kuò)張、膨大影像 超聲心動(dòng)圖：

17、可觀察到動(dòng)脈夾層及血流超聲心動(dòng)圖：可觀察到動(dòng)脈夾層及血流 核磁共振：顯示腹主動(dòng)脈夾層部位程度核磁共振：顯示腹主動(dòng)脈夾層部位程度 治療：鎮(zhèn)靜止痛治療：鎮(zhèn)靜止痛 降壓藥控制血壓降壓藥控制血壓 手術(shù)手術(shù)腹主動(dòng)脈替換腹主動(dòng)脈替換 腹主動(dòng)脈支架腹主動(dòng)脈支架 謝 謝 著重了解腹痛起始情況、腹痛的部位、性質(zhì)和程度。 （1）起病情況：包括發(fā)病的誘因、起病的緩急、癥狀出現(xiàn)的先后主次和演變過(guò)程等。 （2）腹痛的部位：一般來(lái)說(shuō)，起病時(shí)最先疼和疼痛最顯著的部位，多半即病變所在部位，根據(jù)臟器的解剖位置，可以作出病變所在的部位初步判斷。除此規(guī)律外，應(yīng)注意以下情況：轉(zhuǎn)移性腹痛，如闌尾炎的腹痛可始于上腹或臍周，然后再轉(zhuǎn)移至右

18、下腹。急性膽囊炎急性膽囊炎發(fā)病因素發(fā)病因素：膽石化學(xué)性作用膽石化學(xué)性作用 細(xì)菌繼發(fā)性感染細(xì)菌繼發(fā)性感染 致病菌大腸桿菌、腸球菌致病菌大腸桿菌、腸球菌臨床：臨床：女性多見：女性多見： 突發(fā)右上腹發(fā)作性劇痛、向右肩放射突發(fā)右上腹發(fā)作性劇痛、向右肩放射 惡心、嘔吐、厭食、持續(xù)性脹痛陣發(fā)加重惡心、嘔吐、厭食、持續(xù)性脹痛陣發(fā)加重 發(fā)熱、黃疸發(fā)熱、黃疸 右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張 Murphy征陽(yáng)性，可捫及腫大膽囊征陽(yáng)性，可捫及腫大膽囊急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎 發(fā)病因素：發(fā)病因素：膽管結(jié)石膽管結(jié)石 致病菌：大腸桿菌、致病菌：大腸桿菌、 變形桿菌、腸球菌變形桿菌、腸球菌 臨床：臨床：發(fā)病急、病情重、發(fā)展快發(fā)病急、病情重、發(fā)展快 急性病容，右上腹壓痛、急性病容，右上腹壓痛、 腹膜刺激征腹膜刺激征 絞痛、寒戰(zhàn)高熱絞痛、寒戰(zhàn)高熱 黃疸黃疸 夏科夏科Charcor三聯(lián)征三聯(lián)征 絞痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸絞痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸. 休克、昏迷休克、昏迷 雷諾雷諾eynolas五聯(lián)五聯(lián)癥癥 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞升高，實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞升高， 中性高、血小板減少中性高、血小板減少 超聲波檢查超聲波檢查實(shí)用性檢查實(shí)用性檢查 膽道阻塞部位及結(jié)石存在膽道阻塞部位及結(jié)石存在 膽管擴(kuò)張膽管擴(kuò)張 治療：治療： 原則：緊急手術(shù)解除