急診高血壓臨床控制策略

1、北京協(xié)和醫(yī)院急診科 郭樹(shù)彬高血壓急癥是急診上常見(jiàn)的病癥之一，它往往是某些應(yīng)急情況出現(xiàn)的,臨床病情錯(cuò)綜復(fù)雜，臨床表現(xiàn)各有所異。通過(guò)本課件的學(xué)習(xí)，學(xué)員要掌握 高血壓急癥臨床特點(diǎn)、處理策略，熟悉常見(jiàn)高血壓急癥的治療原則和藥物、概述平均動(dòng)脈壓（MAPSBB 90 mmHg治療方法。（一）動(dòng)脈血壓組成 收縮壓（SBP、舒張壓（DBP、脈壓、1. 收縮壓（SBP :代表心肌收縮力、心排量，維持臟器血流2. 舒張壓（DBP :與冠狀動(dòng)脈血流相關(guān)，冠狀動(dòng)脈灌注壓（CPP =DB P-PCWP3.脈壓：代表每搏量與血容量，脈壓 二SBP-DBP 3040 mmHg4.平均動(dòng)脈壓（MAP :心動(dòng)周期平均血壓，平均

2、動(dòng)脈壓（MAP =DBP+1/3 （SBP-DBP（二 ）影響血壓的主要因素1. 心臟泵血功能2. 循環(huán)血容量3. 各臟器灌注情況4. 微循環(huán)情況5. 組織細(xì)胞微環(huán)境代謝情況等。（三）影響血壓的其他因素1. 現(xiàn)病史;2. 年齡;3. 既往史。4. 其他（四）高血壓急癥的臨床特點(diǎn)1. 高血壓急癥可出現(xiàn)多種床表現(xiàn);2. 起病急且易發(fā)生變證;3. 可有不同的病史;4. 合并一個(gè)或多個(gè)靶器官損害;5. 以某一種臨床癥狀為突出表現(xiàn)。、高血壓急癥的概念（一）高血壓危象以高血壓為突出表現(xiàn)的臨床綜合征。根據(jù)是否伴隨靶器官的損害分為高血壓急癥和高血 壓亞急癥。1 .高血壓急癥（Hypertensive emer

3、gency臨床特點(diǎn)為血壓明顯升高（BP>180/120mmHg 急性的靶器官損害和危及器官功能障礙甚至衰竭，需要住院監(jiān)測(cè)和靜脈給降壓藥。2.高血壓亞急癥（Hypertensive urgency ）臨床特點(diǎn)為血壓升高明顯、急性靶器官損 害不明顯，通常不需要留院觀察，立即給予口服降壓藥即可控制血壓，需要仔細(xì)評(píng)估并給予 血壓監(jiān)測(cè)。（二）正確理解高血壓急癥1. 血壓升高不能作為高血壓急癥診斷的唯一依據(jù);2.收縮壓（SBP >220 mmHg或舒張壓（DBP >140 mmHg寸，即可診斷為高血壓急癥;3. 需要關(guān)注已經(jīng)或可能發(fā)生的靶器官損害。三、高血壓急癥處理策略（一）高血壓急癥的

4、處理流程 （二）高血壓急癥的處理原則1. 控制血壓;2. 預(yù)防和減輕終末臟器損傷;3. 保護(hù)臟器功能。（三）高血壓急癥的治療原則1. 持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征;2. 首先進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估和危險(xiǎn)分層;3. 確保靶器官血液供應(yīng);4. 制定個(gè)體化治療方案;5. 充分衡量藥物的安全性、有效性、可控制性和對(duì)靶器官的保護(hù)性;6. 應(yīng)用基礎(chǔ)綜合處理;7. 注意血壓控制節(jié)奏和目標(biāo)。（四）病情診斷及評(píng)估1. 病史：病史、用藥史、病情控制情況;2. 癥狀：高血壓腦病、心功能不全、腎功能不全、高血壓急癥表現(xiàn);3. 體征：血壓情況、四肢血管搏動(dòng)、神經(jīng)系統(tǒng)體征、眼科檢查;4. 輔助檢查：血尿常規(guī)、監(jiān)測(cè)肝腎功能、 X線檢查、ECG

5、 CT超聲心動(dòng)圖。（五）患者危險(xiǎn)性評(píng)估及個(gè)體化治療1. 發(fā)生高血壓急癥的患者基礎(chǔ)條件不同，升高的血壓對(duì)患者的影廠-三打;響及損害程度也不同。2. 由于臨床表現(xiàn)形式各異，因此在治療過(guò)程中首先要對(duì)患者的具體情況進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估，并劃分危險(xiǎn)等級(jí)，以制定血壓控制目標(biāo)和臨床措施。3. 以病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查以及其他輔助檢查為依據(jù)。（六）高血壓急癥的基礎(chǔ)綜合處理1. 院外及現(xiàn)場(chǎng)搶救：有條件時(shí)應(yīng)先在現(xiàn)場(chǎng)給藥，使血壓下降后再送醫(yī)院；如暫無(wú)條件開(kāi) 放靜脈時(shí)可給予舌下含服降壓藥物。2. 合理體位：一般床頭抬高30°40°為宜；伴腦出血患者取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，以 免誤吸；伴急性左心衰、肺水

6、腫患者取半臥位。3.監(jiān)測(cè)：密切觀察血壓、其他生命體征及靶器官功能的變化；定期采血檢測(cè)以監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán) 境；及時(shí)調(diào)整用藥。4. 治療：確診患者應(yīng)在急診監(jiān)護(hù)情況下給予治療，以靜脈給藥為主，逐步降壓，如用藥 后血壓仍高于理想血壓，應(yīng)考慮聯(lián)合用藥。及時(shí)明確病因并給予對(duì)癥處理。5. 輔助措施：把患者安置在安靜病室，做好病情解釋工作、緩和患者情緒、消除恐懼心 理，酌情使用鎮(zhèn)靜劑、止痛藥物、肌松劑等對(duì)癥處理。（七）血壓控制步驟及目標(biāo)1. 原則 在掌握晃患者病情的基礎(chǔ)上，制定個(gè)體化治療方案，有步驟、有目標(biāo)地降壓;常需聯(lián)合用藥，在血壓控制理想后逐步減少靜脈用藥，改為口服，長(zhǎng)期維持。2. 步驟第一步：在3060min內(nèi)

7、將血壓降低到理想水平。即在1h內(nèi)將平均動(dòng)脈血壓迅速下降, 但不超過(guò)25% 般掌握在近期血壓升高值的 2/3左右。（注意：血壓的安全水平必須根據(jù)患者的具體情況而定，急性缺血性腦卒中應(yīng)立即抗高血壓治療；主動(dòng)脈夾層應(yīng)將SBP迅速 降至100 mmHg左右）。第二步：達(dá)到第一個(gè)目標(biāo)后，放慢降壓速度，加用口服降壓藥，逐步減少靜脈給藥，在 以后的26h內(nèi)將血壓降至約160/100110mmHg根據(jù)患者的具體病情適當(dāng)調(diào)整。第三步：如血壓下降的水平可耐受和臨床情況較穩(wěn)定，可在2448h逐步將血壓降到正 常水平。（注意：是否將血壓降至正常，也要根據(jù)患者的具體情況而定；原發(fā)性高血壓患者 要堅(jiān)持長(zhǎng)期口服降壓藥物治療

8、才能預(yù)防高血壓危象再次發(fā)生）。四、常見(jiàn)高血壓急癥的處理（一）高血壓腦病1. 發(fā)病機(jī)制過(guò)高的血壓影響了腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致急性腦循環(huán)障礙，血容量灌注增多，液 體滲出引起腦水腫以致顱內(nèi)壓增高，引起高血壓腦病。2. 治療原則迅速、過(guò)度降低血壓可能降低腦血流量，造成不利影響。以靜脈給藥為主，1h內(nèi)將收縮 壓降低20%25%血壓下降幅度不超過(guò) 50%舒張壓一般不110 mmHg3. 藥物治療在治療時(shí)要同時(shí)聯(lián)合治療腦水腫、降顱壓的藥物，盡量避免使用引起腦血流量灌注不足 的藥物。首選用硝普鈉，但因其可能引起顱內(nèi)壓增高，而影響腦血流灌注及產(chǎn)生蓄積中毒,需在密切監(jiān)護(hù)下用藥?，F(xiàn)多用降壓藥如尼卡地平、拉貝洛爾

9、、依那普利、利血平等。禁用P受體阻滯劑、可樂(lè)定、甲基多巴。（二）急性缺血性腦卒中1. 治療原則般不予降壓治療，收縮壓200mmH或舒張壓110mmHg或伴有心肌缺血、心衰、腎功能不全及主動(dòng)脈夾層等；或使用溶栓治療的患者，才考慮降壓。2. 藥物治療 選用尼卡地平、拉貝洛爾、卡托普利等，如效果不理想可謹(jǐn)慎使用硝普鈉。P受體阻滯劑可使腦血流量降低，急性期不宜用。（三）急性出血性腦卒中1.發(fā)病機(jī)制急性腦出血時(shí)血壓升高是顱內(nèi)壓增高情況下保持正常腦血流的腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制。2. 治療原則般認(rèn)為當(dāng)血壓極度升高（ 200/130mmHg平均動(dòng)脈壓130mmHg時(shí)才考慮在嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下使用靜脈降壓藥物治療，目標(biāo)

10、值不能低于160/100mmHg3. 藥物治療選擇ACEI、利尿劑、拉貝洛爾等，謹(jǐn)慎用鈣離子拮抗劑，避免使用a受體阻滯劑。在調(diào)整血壓的同時(shí)，防止繼續(xù)出血、積極抗腦水腫、保護(hù)腦組織、防治并發(fā)癥，需要時(shí)采取手 術(shù)治療。（四）急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定性心絞痛和心肌梗死。1. 治療原則（1）降壓，減少心肌耗氧量;（2）避免冠脈灌注壓過(guò)度降低而減少冠脈血流量;使其收縮壓下降10%15%, S-T段抬高者于溶栓前應(yīng)將血壓控制在160/110mmH以下;（3）原發(fā)病的治療如溶栓、抗凝、血管再通等也很重要。3. 治療藥物首選硝酸酯類藥，如硝酸甘油，早期聯(lián)合使用其他降壓藥?kù)o脈給藥治療，如 滯劑、ACEI、a 1

11、受體阻滯劑，必要時(shí)還可配合使用利尿劑和鈣拮抗劑。配合使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn) 靜劑等。（五）急性左心衰和肺水腫1.病因 主要由收縮期血壓過(guò)高和缺血性心肌病引起。2.治療原則通過(guò)靜脈用藥，快速減輕心臟的前、后負(fù)荷。在應(yīng)用血管擴(kuò)張素迅速降壓的同時(shí)，聯(lián)合 應(yīng)用強(qiáng)效利尿劑，以緩解缺氧和高度呼吸困難等癥狀。心力衰竭者隨著血壓下降，亦能得到 有效地控制。高血壓腦病的患者應(yīng)選用哪些藥物治療?3. 藥物治療血管擴(kuò)張劑可選用硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明等，廣泛心肌缺血引起的急性左心衰, 首選硝酸甘油；可酌情選用嗎啡、速尿、吸氧、氨茶堿等；洋地黃僅在心臟擴(kuò)大或房顫伴快 速心室率時(shí)使用；忌用拉貝洛爾、肼苯達(dá)嗪和二氮嗪。（六）主動(dòng)

12、脈夾層1.治療原則擴(kuò)血管、減緩心動(dòng)過(guò)速、抑制心臟收縮，降低血壓及左室射血速度、降低血流對(duì)動(dòng)脈的剪切力；在保證臟器灌注的前提下，應(yīng)迅速使血壓下降，一般要求在30min內(nèi)使收縮降至 100 mmHg左右(90110/ 6070 mmHg，心率6075次/min ;如不能耐受或有心、腦、 腎缺血者，也應(yīng)將血壓維持在120/80 mmH以下；主動(dòng)脈大分支阻塞患者降壓后可加重缺血, 不宜降壓治療；多數(shù)患者后期需外科手術(shù)，部分患者需長(zhǎng)期用藥物維持。2. 藥物治療首選硝普鈉或尼卡地平靜脈點(diǎn)滴，必要時(shí)尼卡地平可按1030mg/kg的劑量靜脈推注;其他可選烏拉地爾、艾司洛爾、拉貝洛爾等；同時(shí) P受體阻滯劑靜脈給

13、藥，減輕心肌收縮力和減慢心率；必要時(shí)與ARB ACEI或小劑量利尿劑聯(lián)合用藥，不宜使用肼苯達(dá)嗪、二氮嗪。子癇和先子癇的治療原則是什么？常用的婦科降壓藥有哪些?(七) 子癇和先兆子癇1.治療原則 同時(shí)顧及母親和胎兒的安全(1) 鎮(zhèn)靜防抽搐、止抽搐;(2) 積極降壓;(3) 終止妊娠。2.治療方法(1) 鎮(zhèn)靜防抽搐、止抽搐硫酸鎂為防治抽搐常用藥，肌肉注射或靜脈給藥，用藥時(shí)需監(jiān)測(cè)患者血壓、尿量、腱反 射、呼吸，避免發(fā)生中毒，鎮(zhèn)靜劑可選用冬眠 1號(hào)、安定等。(2) 積極降壓收縮壓180 mmH或舒張壓105110 mmH時(shí)，以靜脈用藥為主；分娩前保證舒張壓 90mmH,以降低胎兒死亡率；避免降壓過(guò)快、

14、降壓幅度過(guò)大；緊急降壓時(shí)可靜脈滴注拉貝洛爾、 肼苯噠嗪；慎用鈣離子拮抗劑，禁用 ACE、ARB硝普鈉；酌情使用利尿劑。孕產(chǎn)婦緊急降 壓可用拉貝洛爾、肼苯達(dá)嗪、硝苯地平。（3）終止妊娠輕度妊娠高血壓綜合征：母、兒監(jiān)測(cè)至妊娠 37周，若病情仍不能有效控制，可根據(jù)產(chǎn) 科具體情況終止妊娠。重度妊娠高血壓綜合征：胎齡37周，及時(shí)終止妊娠，胎齡35周促胎肺成熟后，終止 妊娠。（八）老年高血壓急癥1.特點(diǎn)多有危險(xiǎn)因素和復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病，容易出現(xiàn)靶器官損害，發(fā)展速度快，危險(xiǎn)度高，血壓 波動(dòng)大、控制效果差。2.治療注意事項(xiàng)逐步降壓，體質(zhì)較弱者降壓速度不宜過(guò)快;血壓控制目標(biāo)收縮壓150 mmHg,如能耐受可進(jìn)一步降

15、低。舒張壓應(yīng) 70 mmHg 大多數(shù)患者的藥物初始劑量應(yīng)從小劑量開(kāi)始;常需兩種或兩種以上藥物控制血壓，尼卡地平具有臟器保護(hù)功能;避免出現(xiàn)體位性低血壓。（九）合并腎功能不全的高血壓急癥1.治療原則 控制血壓的同時(shí)，避免對(duì)腎臟功能的進(jìn)一步損害；血壓不宜降得過(guò)低，一般以降至150160/90100mmH為宜；高血壓急癥伴腎臟損害要使平均動(dòng)脈壓在第1小時(shí) 內(nèi)下降10%，第2小時(shí)下降10%15%，在12 h內(nèi)使平均動(dòng)脈壓下降約25%2.藥物治療通常需聯(lián)合用藥，選擇個(gè)體化的降壓方案；選用對(duì)腎血流量影 響較小的的降壓藥，避免使用腎臟毒性作用的降壓藥，首選ACEI/ARB常與鈣拮抗劑、小劑量利尿劑、P受體阻滯

16、劑聯(lián)合應(yīng)用;經(jīng)腎臟排泄或代謝的降壓藥，劑量應(yīng)用常規(guī)的1/31/2左右，最好根據(jù)藥物的血漿68衰者血畫8清I除率決定用藥劑量及方法五、高血壓急癥常用藥物評(píng)價(jià)（一）不同降壓藥優(yōu)勢(shì)對(duì)比1.預(yù)防卒中：ARB優(yōu)于P受體阻滯劑，鈣離子拮抗劑優(yōu)于利尿劑;3.改善糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全:ACEI /ARB優(yōu)于其他類;2.預(yù)防心衰：利尿藥優(yōu)于其他類;4. 改善左心室肥厚：ARB優(yōu)于（3阻滯劑;5.改善頸動(dòng)脈粥樣硬化：鈣拮抗劑優(yōu)于利尿藥或3受體阻滯劑。（二）降壓藥物的選擇在充分結(jié)合患者具體情況、個(gè)體化用藥的原則上,從以下幾個(gè)方面來(lái)評(píng)價(jià):1.以靜脈給藥為主;2.起效時(shí)間短、療效好、停藥后藥效持續(xù)時(shí)間短;3

17、. 對(duì)重要臟器有保護(hù)作用;4. 安全性：盡量選擇起效快、降壓效果強(qiáng)、降壓過(guò)程平穩(wěn)、血壓波動(dòng)小、停藥后藥效 持續(xù)時(shí)間短、能改善重要臟器血液灌注、副作用小、安全性好的藥物。（三）常用降壓藥物評(píng)價(jià)1.硝普鈉（1）直接擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈;流,(2)降壓迅速且效果明顯，停藥后效果持續(xù)時(shí)間短;(3)劑量依賴性降低腦血流量，不僅增加顱內(nèi)壓，還可引起冠脈分增加早期急性心肌梗死的死亡率;(4)長(zhǎng)期或大劑量應(yīng)用時(shí)可導(dǎo)致氰化物蓄積中毒;(5)代償性高血壓、動(dòng)靜脈并聯(lián)、主動(dòng)脈狹窄者和孕婦忌用;(6)小兒、冠狀動(dòng)脈或腦血管供血不足、肝腎或甲狀腺功能不全者慎用;(7)急性冠脈綜合征、高血壓腦病、急性腦血管病或嚴(yán)重腎功能不全者

18、應(yīng)謹(jǐn)慎用藥。2.硝酸甘油(1)以擴(kuò)張靜脈為主，大劑量應(yīng)用時(shí)也可擴(kuò)張動(dòng)脈。可同時(shí)減輕心臟前、后負(fù)荷，減少心肌耗氧；(2)起效快，停藥數(shù)分鐘后即消失;(3)尤其適用于缺血性心臟病;(4)顱壓高、青光眼患者忌用，長(zhǎng)期用藥可出現(xiàn)耐受。3.烏拉地爾(1)選擇性al受體阻滯劑，具有外周和中樞雙重降壓作用;(2)起效快，效果顯著，不影響心率，無(wú)反跳現(xiàn)象，尤其適用于嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓危象;(3)盡量不與與ACEI類藥物聯(lián)合應(yīng)用;(4)主動(dòng)脈峽部狹窄或動(dòng)靜脈分流(血流動(dòng)力學(xué)無(wú)效的透析分流除外)及哺乳期婦女禁用，妊娠婦女再必要時(shí)也可酌情使用;(5)老年患者須慎用，初始劑量宜從小劑量開(kāi)始。4.佩爾注射液(1)特點(diǎn)降壓迅速，血壓穩(wěn)定；可增加腦、心、腎的血流量，對(duì)靶器官有較好的保護(hù)能作用；