第三課KM-MP0307.02組織病理質(zhì)量保證管理程序

1、廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心Guangzhou Kingmed Center for Clinical LaboratoryKM-MP0307.02Edition 2.0組織病理質(zhì)量保證管理程序(Anatomical pathology quality assurance policy manual)1.目的 (Purpose)規(guī)范病理解剖實(shí)驗(yàn)室人員的日常工作及質(zhì)量控制 , 保證病理解剖實(shí)驗(yàn)室人員按 照 CAP 的 CHECKLIST 要求為病人提供高質(zhì)量的診斷服務(wù)。2.范圍( Scope)病理解剖實(shí)驗(yàn)室所有工作人員 (主要包括病理醫(yī)生， 住院醫(yī)生、 病理技術(shù)員和進(jìn)修 醫(yī)生等 )。3. 組織病理科內(nèi)會(huì)

2、診( Intradepartmental consultation of anatomical pathology)為保證病理診斷的服務(wù)質(zhì)量，病理醫(yī)生在處理復(fù)雜，罕見(jiàn)和疑難病例時(shí)必須與其 他病理醫(yī)生和 /或病理專家會(huì)診。 負(fù)責(zé)簽發(fā)報(bào)告的病理醫(yī)生應(yīng)以適當(dāng)?shù)男问綄?huì)診意見(jiàn) 反映在最終的病理報(bào)告中(如“該報(bào)告由 xxx 醫(yī)生會(huì)診或與會(huì)診醫(yī)生共同簽發(fā)報(bào)告) 。 這樣的過(guò)程要貫穿于日常簽發(fā)報(bào)告的過(guò)程中。會(huì)診病例要記錄于“會(huì)診病例質(zhì)量保證 登記表( QA table of routine consultation form)”中。4. 病理報(bào)告( Pathology report)每個(gè)病例醫(yī)生要對(duì)最終簽發(fā)

3、的病理報(bào)告負(fù)責(zé)并確保病理報(bào)告的所有信息的正確。其中包括最終的病理診斷，大體及鏡下描述，輔助檢查，病人的標(biāo)識(shí)，病人的其他信 息，標(biāo)本的信息(如標(biāo)本的收集和接收日期)等。5. 病理切片的質(zhì)量控制( Histology quality contro)l每天 HE 染色前必須用準(zhǔn)備好的切片預(yù)染后，由當(dāng)日值班病理醫(yī)生、技術(shù)主管或 授權(quán)人員進(jìn)行評(píng)估確認(rèn)染色正常后才能進(jìn)行當(dāng)天標(biāo)本的染色并填寫(xiě)“日常HE 切片試染記錄表( Daily H&E stain expstain log )”，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，需找出原因，采取改正措施 (correction plan)并填寫(xiě)糾錯(cuò)報(bào)告表( Corrective ac

4、tion form )，每個(gè)病理醫(yī)生每天要評(píng)估所閱覽的 病理切片的質(zhì)量并填寫(xiě)“日常病理切片質(zhì)量控制評(píng)估表( Daily H&E quality control form)。除此之外， 病理醫(yī)生還要對(duì)標(biāo)本的固定， H&E 染色，特殊染色和免疫組化 (包 括陽(yáng)性及陰性對(duì)照)進(jìn)行評(píng)估并記錄在相應(yīng)的質(zhì)量控制表格中。如果發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，病理 MANAGEMENT PROCEDURE PAGE1/9 組織病理質(zhì)量保證管理程序( 2008-03-01)醫(yī)生要及時(shí)與病理技術(shù)室的主管溝通，找出原因，采取改正措施 (correction plan)。病 理技術(shù)室的主管要填寫(xiě)改正糾錯(cuò)報(bào)告表( Correc

5、tive action form )。病理醫(yī)生要追蹤復(fù) 查改正結(jié)果。組織病理技術(shù)組每個(gè)星期由指定人員根據(jù) 日常病理切片質(zhì)量控制評(píng)估表 (Daily H&E quality control form )反饋的信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)的結(jié)果記錄在日常病理切片 質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)表中。組織病理技術(shù)主管應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計(jì)表的信息在質(zhì)量周會(huì)上向病理技 術(shù)員分析切片質(zhì)量問(wèn)題，宣貫相應(yīng)的糾正和預(yù)防措施。 日常病理切片質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì) 表應(yīng)每月把問(wèn)題匯總并提交給病理主任。6. 改變玻片或蠟塊的標(biāo)識(shí)( Change slide and block labe)l 在某些情況下需要改變玻片或蠟塊的標(biāo)識(shí)時(shí)， 簽發(fā)報(bào)告的病理醫(yī)生要仔細(xì)

6、復(fù)查整 個(gè)病例的全部資料，確保改變標(biāo)識(shí)的正確性，必要時(shí)與臨床送檢醫(yī)生溝通確認(rèn)。病理 醫(yī)生要找出哪個(gè)環(huán)節(jié)出的問(wèn)題及問(wèn)題發(fā)生的原因。采取改正措施 (correction plan)。相 關(guān)負(fù)責(zé)人要添寫(xiě)改正糾錯(cuò)報(bào)告表( Corrective action form)。7. 病理報(bào)告的質(zhì)量保證計(jì)劃( Quality assurance on pathology repor)t 7.1 惡性腫瘤及癌前病變的病理報(bào)告質(zhì)量控制( Weekly quality control of pathology report on malignant and premalignant lesion) 每星期對(duì)該星期簽發(fā)

7、的全部惡性腫瘤及癌前病變的病理報(bào)告進(jìn)行質(zhì)量控制。 每個(gè)病例 由非簽發(fā)該報(bào)告的病理醫(yī)生進(jìn)行復(fù)查。 如復(fù)查病理醫(yī)生與簽發(fā)報(bào)告的病理醫(yī)生意見(jiàn)不 一致時(shí)，提交科內(nèi)專家復(fù)查并達(dá)成一致意見(jiàn)。如果臨床意義明顯，應(yīng)立即發(fā)出修改的 報(bào)告并與臨床醫(yī)生溝通。整個(gè)過(guò)程應(yīng)記錄在“惡性腫瘤及癌前病變的病理報(bào)告質(zhì)量控 制登記表( Weekly quality control of pathology report on malignant and premalignant lesion form)中并存檔。7.2 每月隨機(jī)抽查病理報(bào)告的質(zhì)量保證計(jì)劃 ( Monthly random QA assessment progra

8、m on pathology repor)t 每月進(jìn)行隨機(jī)抽查病理報(bào)告的質(zhì)量保證計(jì)劃。每月隨機(jī)抽取十個(gè)病例。每個(gè)病例由非 簽發(fā)該報(bào)告的病理醫(yī)生進(jìn)行復(fù)查。 如復(fù)查病理醫(yī)生與簽發(fā)報(bào)告的病理醫(yī)生意見(jiàn)不一致 時(shí)，提交科內(nèi)專家復(fù)查并達(dá)成一致意見(jiàn)。如果臨床意義明顯，應(yīng)立即發(fā)出修改的報(bào)告 并與臨床醫(yī)生溝通。整個(gè)過(guò)程應(yīng)記錄在“每月隨機(jī)抽查病理報(bào)告的質(zhì)量保證計(jì)劃表 ( Monthly random QA assessment program form)中并存檔。MANAGEMENT PROCEDURE PAGE2/9 組織病理質(zhì)量保證管理程序( 2008-03-01)廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心Guangzhou Ki

9、ngmed Center for Clinical LaboratoryKM-MP0307.02Edition 2.07.3 同一病人相關(guān)的前次病理檢查復(fù)查程序 (Review of pertinent previous cytological and/or histological material from the patient procedure) 如果同一病人相關(guān)的前次病理檢查(包括細(xì)胞學(xué)和組織學(xué))也發(fā)生在本科室，要復(fù)查 前次的診斷結(jié)果，并記錄在報(bào)告中。如果和本次結(jié)果有分歧應(yīng)提交科室質(zhì)量控制會(huì)診 會(huì)上討論或提交專家會(huì)診。會(huì)診結(jié)果應(yīng)記錄在會(huì)診病例質(zhì)量保證登記表( QA table of

10、 routine consultation form)中。如臨床意義明顯，應(yīng)立即發(fā)出修改的報(bào)告并與臨床醫(yī)生 溝通。7.4 非預(yù)期結(jié)果報(bào)告程序 (unexpected/incident findings reporting procedure) 如果在日常病理中( Routine case)偶然發(fā)現(xiàn) /非預(yù)期結(jié)果( unexpected/incident findings)(惡性腫瘤在非常見(jiàn)部位或非常見(jiàn)標(biāo)本類型如疝囊標(biāo)本，椎間盤(pán)突出標(biāo) 本和扁桃體標(biāo)本 ;異位妊娠標(biāo)本未見(jiàn)絨毛或特殊感染性疾病如結(jié)核桿菌 )要及時(shí)通 過(guò)電話方式與臨床醫(yī)生溝通并報(bào)告結(jié)果。與臨床醫(yī)生溝通的過(guò)程，日期和時(shí)間要 記錄在“非預(yù)

11、期結(jié)果報(bào)告登記本( Unexpected/incident findings report log book)” 中。8. 記錄與表格( Records and forms)8.1 科 內(nèi) 會(huì) 診 病 例 質(zhì) 量 保 證 登 記 表 ( QA table of routine introdepartmental consultation)8.2 日常病理切片質(zhì)量控制評(píng)估表( Daily H&E quality control form )8.3 組織病理改正糾錯(cuò)報(bào)告表( Anatomical pathology corrective action form)。8.4 惡性腫瘤及癌前病變

12、的病理報(bào)告質(zhì)量控制登記表( Weekly quality control of pathology report on malignant and premalignant lesion form)8.5 季度隨機(jī)抽查病理報(bào)告的質(zhì)量保證計(jì)劃表( Quality random QA assessmentprogram form)8.6 非預(yù)期結(jié)果報(bào)告登記本( Unexpected/incident findings report log boo)k8.7 組織病理科內(nèi)質(zhì)控會(huì)議簽到表 (Weekly QA/QC meeting sign-up sheet)8.8 日常 HE切片預(yù)染記錄表 ( Da

13、ily H&E stain experiment log )9.參考文獻(xiàn)( References)91 Laboratory Accreditation Manual of CAP.MANAGEMENT PROCEDURE組織病理質(zhì)量保證管理程序( 2008-03-01)PAGE 3/ 9廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心Guangzhou Kingmed Center for Clinical LaboratoryKM-MP0307.02Edition 2.0組織病理科內(nèi)會(huì)診病例質(zhì)量保證登記表(Quality assurance form of intradepartmental consulta

14、tion meeting)表號(hào)： KM-MP0307.02.01日期( Date)參加人員簽名( attendee signature)病理號(hào)臨床資料最終會(huì)診意見(jiàn)備注( Surgical pathology No. )(Chinical data)(Final diagnois)( Remarks)日常病理切片及 H E 染色質(zhì)量控制評(píng)估表( Daily H&E quality control form )日期( Date)：表號(hào)： KM-MP0307.02.02病理號(hào) (Acces sion#)具體評(píng)估內(nèi)容重新 制片備注制片技術(shù)員固 定包 埋切 片蘇木素染色STAIN伊紅 染色 ST

15、AIN封片制片技術(shù)員包 埋切 片撈片封片對(duì)片MANAGEMENT PROCEDURE PAGE4/9 組織病理質(zhì)量保證管理程序( 2008-03-01)2、如有質(zhì)量問(wèn)題或特殊原因請(qǐng)直接在“具體評(píng)估內(nèi)容”相應(yīng)欄內(nèi)用文字說(shuō)明。醫(yī)生簽名 (Pathologist)：日期 :組織病理改正糾錯(cuò)( Corrective action plan )報(bào)告 表號(hào)( No.)： KM-MP0307.02.06 日期( Date )負(fù)責(zé)人( Initiator )病理號(hào)( Accession#)所涉及的人員( People involved)1. 錯(cuò)誤描述( The problem description )：2.

16、 錯(cuò)誤發(fā)生的原因( Cause of the problem)：3. 采取的措施預(yù)防錯(cuò)誤再次發(fā)生( Corrective action taken to prevent from happening again )：4. 采取第一措施是否解決了問(wèn)題( Did the first action resolve the problem ？)：是/否( Yes/No)5. 如果沒(méi)有解決，進(jìn)一步措施( If not ， what is next action？)：MANAGEMENT PROCEDURE PAGE5/9 組織病理質(zhì)量保證管理程序( 2008-03-01)日期( Date )接受解決方案

17、( Resolution plan accepted)(組織病理室主任簽字)(技術(shù)主管簽字) 。錯(cuò)誤是否得到了糾正( Has problem been resolved ？)是否( Yes No)。日期( Date )月度隨機(jī)抽查病理報(bào)告登記表( Monthly random assessment of pathology report QA for)m日期( Date)：年 月 日表號(hào)： KM-MP0307.02.03病理號(hào)(Accession#)發(fā)報(bào)告醫(yī)生 (Original pathologist)質(zhì)控醫(yī)生 (QC pathologist )同意/不同意(Yes/No)備注(Remark

18、s)YNYNYNYNYNYNYNYNYNYN質(zhì)控結(jié)果( Summary)診斷分歧數(shù)( Number of cases with discrepanc)y改正措施( Action taken)MANAGEMENT PROCEDURE PAGE6/9 組織病理質(zhì)量保證管理程序( 2008-03-01)組織病理主任(簽字)日期Director Signature)(Date)非預(yù)期結(jié)果報(bào)告登記表Unexpected/incidental findings report log boo)k表號(hào)： KM-MP0307.02.04病理號(hào)( Accession#)臨床診斷 ( Clinical diagno

19、sis)非預(yù)期結(jié)果 (Unexpected findings)臨床醫(yī)生 /醫(yī)院 ( Physician )報(bào)告日期 /時(shí) 間( Reporting date/time)備注( Remarks )組織病理科內(nèi)質(zhì)控會(huì)議簽到表(Weekly QA/QC meeting sign-up sheet) 表號(hào)( No.)： KM-MP0307.02.07 內(nèi)容 (Topics)：日期( date)簽到日期簽到日期( signature)( date )( signature )( date )MANAGEMENT PROCEDURE PAGE7/9 組織病理質(zhì)量保證管理程序( 2008-03-01)組織病理惡性腫瘤及癌前病變質(zhì)量控制登記表Daily quality control of malignant and premalignant lesion)s日期( Date)：年 月 日表號(hào)： KM-MP0307.02.05病理號(hào)Accession#原診斷Original diagnosis同意 /不同意Yes/No復(fù)查后診斷Rechecked diagnosis質(zhì)控醫(yī)生 簽字Signature專家 /科內(nèi)會(huì)診斷Consulted diagnosisMANAGEMENT PROCEDURE PAGE8/9 組織病理質(zhì)量保證管理程序( 2008-03-01)日常 HE切片預(yù)染記錄表Da