生活方式調(diào)查表

1、生活方式調(diào)查表編號(hào)： 年 月 日化工廠 口 化肥廠口 水泥廠口染料廠 口自然情況姓名性別民族出生日期年 月 日身高cm腰圍cm體重kg聯(lián)系電話您的職業(yè)機(jī)關(guān)干部 口 個(gè)體戶 口技術(shù)人員 口 企業(yè)主 口 工人 口 教師口 其他 口調(diào)查問題（ 1 類 生活習(xí)慣）序號(hào)問題選擇1您運(yùn)動(dòng)的時(shí)間每周兩到三次 口 每周四次以上 口 每周一次 口 從不或偶爾 口2您運(yùn)動(dòng)的方式打球（乒乓球 口 羽毛球 口 排球口網(wǎng)球 口 籃球 口 足球 口 保齡球 口 臺(tái)球口）跑步 口 快走 口 散步 口 太極拳 口 跳舞 口 瑜伽 口3您每天睡眠時(shí)間八小時(shí)以上 口 六八小時(shí) 口 四六小時(shí) 口 四小時(shí)以下 口4您每天乘車花 費(fèi)

2、的 時(shí)間不乘車 口 0.5-1 小時(shí) 口 1-2 小時(shí) 口2 小時(shí)以上 口5每天您在戶外 活 動(dòng) 時(shí)間（乘車時(shí) 間 除 外）1-2 小時(shí) 口 0.5-1 小時(shí) 口2-4 小時(shí) 口0.5 小時(shí)以下 口 4 8 小時(shí) 口8 小時(shí)以上 口6您的每天經(jīng)常 的 飲早晨 口 兩餐之間 口 餐中 口 餐后 口7水時(shí)間您每天經(jīng)常的 飲 水 量睡前 口 夜間醒來(lái) 口 渴時(shí)喝 口600 毫升以下 口 600-1200 毫升 口 1200-1800 毫升 口 1800-2400 毫升 口8您吸煙嗎？2400 毫升以上 口不吸 口 偶爾 口 每天 10 支以下 口9您飲酒嗎？每天 10-20 支 口 每天 20 只

3、以上 口不飲 口 偶爾 口 每天 2 瓶以下啤酒 口 經(jīng)常 4 瓶以上啤酒 /次 口 每天 2-3 兩白酒 口10您的排便規(guī)律：經(jīng)常半斤以上白酒 /次 口1-2 次/每天 口 1 次/每 2 天 口 1 次 /每 3 天 口11您每天在電腦或電3 天以上 1 次 口無(wú) 口 1 小時(shí)以下 口 2-3 小時(shí) 口12視前的時(shí)間在您的長(zhǎng)期住 地 附4-8 小時(shí) 口 8 小時(shí)以上 口無(wú) 口 臨近車多的馬路 口 橡膠廠 口近 （100m 以內(nèi) ） 有無(wú)污染農(nóng)藥廠 口 其他 口1晚 12： 00-晨 2：00 口13你會(huì)通宵不眠嗎？沒有口 偶爾 口 有時(shí) 口 經(jīng)常 口14你周圍有人吸煙嗎？沒有口 偶爾有 口

4、 經(jīng)常有 口 煙霧繚繞 口15你的工作時(shí)間5 小時(shí)以下 口 5-8 小時(shí) 口 8 10 小時(shí) 口10 小時(shí)以上 口16每天坐位連續(xù)工作1 小時(shí)以下 口 1-2 小時(shí) 口 2-3 小時(shí) 口3 小時(shí)以上 口17您每年參加健 康 體兩次 口 一次 口 患病時(shí)去 口 從不去 口18檢您每天上下班 使 用步行 口 自行車 口 公共交通工具 口19的交通工具 你經(jīng)常購(gòu)買和食用 工業(yè)食品嗎？ （方便 面、火腿腸、香腸、 罐頭、肉松、肉干、步行 口自行車 口 公共交通工具 口私家車 口其他 口不吃 口 偶爾 口 1 次 /周 口 2 次 /周 口話梅、果脯、蜜餞）20每日服用復(fù)合營(yíng)養(yǎng)劑嗎經(jīng)常 口 每天 口 有

5、時(shí) 口 不用 口21您生活中有很難排沒有 口 事業(yè)上有 口 戀愛或婚姻上有口解的重大變故嗎？22 您睡覺的時(shí)間通常 是學(xué)業(yè)上有 口晚 8： 00-10 ： 00 口晚 10： 00-12 ：00 口調(diào)查問題（ 2 類 飲食習(xí)慣）序號(hào)1問題您是否吃早餐選擇天天吃 口 經(jīng)常吃 口 有時(shí)吃 口 從來(lái)不吃 口2您吃午餐的方式主要是回家吃 口 帶飯 口 單位食堂 口 洋快餐 口只吃蔬菜、水果 口 與同事餐館點(diǎn)菜 AA 制 口 不吃 口 其他 口34您吃晚餐的方式是您吃夜宵嗎回家吃 口 單位食堂 口 洋快餐 口 餐館 口 只吃蔬菜、水果 口 不吃 口 從來(lái)不吃 口 有時(shí)吃 口 經(jīng)常吃 口天天吃 口5 您的

6、飲食口味傾向清淡 口 偏酸 口 偏辛辣 口 偏咸 口于偏香口偏甜 口其他 口6您的零食偏愛堅(jiān)果類口不吃口膨化食品口餅干 口點(diǎn)心類口糖果類口巧克力 口肉干 口魚干口其他口37您是否認(rèn)為自偏食的習(xí)慣己有沒有 口 基本沒有 口 有 口8您偏食何種食物素食 口 豬肉 口 牛肉 口 羊肉 口9您一般每天所吃食魚蝦 口 其他 口10-20 種 口 20-30 種 口 10 種以內(nèi) 口10物大概有多少種？您的主食一般是以30 種以上 口 大米白面為主 口 粗糧為主 口 薯類（紅薯、土豆、芋頭等）為主 口11您平均每天主食能 吃多少？（以糧食三者基本等量 口6-8 兩 口 4-6 兩 口 8 兩以上 口2-4

7、 兩 口 1-2 兩 口12計(jì)）您吃粗糧食品的次三次以上數(shù)基本不吃口13您經(jīng)常吃的粗糧玉米 口 蕎麥 口小米 口 其他 口高梁 口燕麥 口14您吃豆制品的情況天天吃 口 每周三次以上 口 每周兩次以下 口 基本不吃 口15您常吃的豆制品豆?jié){ 口素什錦豆腐 口 其他口豆芽 口豆干 口、16您喝牛奶的情況天天喝 口 每周 3 次以上 口 每周兩次以下 口 基本不喝 口 不舒服 口17您常選用的奶制奶類及品鮮奶、純奶 口酸奶 口含乳飲料口其他 口奶粉 口 乳酪 口18您經(jīng)常吃蛋類嗎？每周 3-5 個(gè)以上 口 每周兩個(gè)以下 口每天一個(gè) 口19您常吃蛋類的哪部分整蛋吃 口 去蛋黃 去蛋清、只吃蛋黃只吃蛋

8、清 口口、20您經(jīng)常吃動(dòng)物性食天天吃 口 每周三次以上 口物嗎？每周兩次以下 口 基本不吃 口 配菜借味，但不吃 口21您吃動(dòng)物內(nèi)臟（肝、 腎、胃）的情況基本不吃口每周 1 次以下 口每周 2 次以上 口天天吃 口22您吃肥肉或葷油的情況不吃 口 基本不吃 口 每周兩次以下口 每周三次以上 口 天天吃 口23您吃魚的情況天天吃 口 每周三次以上 口 每周兩次以下 口 基本不吃 口 過敏不吃 口24 您吃海鮮（蝦蟹貝）每周兩次以下 口 每周三次以上 口 的情況 天天吃 口 基本不吃 口過敏不吃口25您平均每天新鮮蔬400-500 克口300-400 克口 500 克以上 口菜能吃多少200 克以

9、下口基本不吃口426您烹制新鮮蔬菜通常有那種情況先洗后切 口 下鍋之前用水 先切后洗 口切斷或切得很碎 口浸泡 口 熱水焯過才下鍋炒 口 其他 口27您平均每天吃多少 水果？先切后洗 口100-200 克100 克以下其他 口口 200-400 克 口 400 克以上 口 口 基本不吃 口28您的長(zhǎng)期飲用水是礦泉水 口過濾的自來(lái)水 口 普通的白開水 口29哪一種您有喝湯或粥的習(xí)純凈水 口 其他 口餐餐都喝 口 每天一次 口 每周三次以上 口慣嗎？每周兩次以下 口 基本不喝 口30您通常喝湯或粥的時(shí)間？飯前喝 口邊吃飯邊喝 口 飯后喝 口31您家常用油是大豆油 口 玉米油 口花生油 口 葵花油

10、口 菜籽油 口 山茶油 口 橄欖油 口 調(diào)和油 口32您常吃煎炸食品 嗎？沒有固定的不吃 口口偶爾口1 次/周 口 2 次 /周 口33您喜歡的飲料茶水 口純果汁 口 咖啡 口碳酸飲料 口無(wú)碳酸含糖飲料 口 其他 口34經(jīng)常吃堅(jiān)果嗎？每天 口經(jīng)常 口 有時(shí) 口 很少 口3536您常吃洋快餐嗎？您經(jīng)常吃腌制食品不吃 口不吃 口偶爾 口 1 次/周 口 2 次/周 口偶爾 口 經(jīng)?？?每天口37嗎？您經(jīng)常吃冷凍甜品不吃 口偶爾 口 2 次/周 口 4 次以上 /周 口嗎（冰淇淋、雪糕 等）？38您經(jīng)常吃燒烤食品嗎？不吃 口1 次/月 口1 次/周 口 2 次/周 口39 您經(jīng)常吃食用菌每天 口 經(jīng)

11、常 口 有時(shí) 口 很少 口很好 口 良好 口 一般 口 差 口 不清楚 口40您經(jīng)常吃蔥蒜類蔬菜嗎？（包括洋蔥）每天 口 經(jīng)常 口 有時(shí) 口 很少 口調(diào)查問題（ 3 類 - 身心健康狀況）嗎？序號(hào) 問題 選擇1 您 認(rèn)為自己的 健 康狀況2 您的舒張壓（低壓）正常70-80 mmHg口偏高80-90 mmHg 口偏低60- 70 mmHg口很高90 mmHg 以上口很低60 mmHg 以下4口3您的收縮壓（高壓）正常 110-120 mmHg 口 偏高 130-150 mmHg 口 偏低 90-110 mmHg 口 很高 150 mmHg 以上 口 很低 90 mmHg 以下 口4您存在睡眠困擾不存在 口 覺輕多夢(mèng) 口 不宜入睡 口5嗎？您有過陣陣眩暈的經(jīng)常早醒 口 半夜醒來(lái)很難入睡 口沒有 口 偶爾有過 口 經(jīng)常有 口6感覺嗎？感覺有做不完的工作，沒 有口偶爾有 口 有時(shí)有 口 經(jīng)常有 口心煩意亂。每天有 口7您有多汗問題嗎？體胖活動(dòng)易出汗 口陣發(fā)性出汗口情緒激動(dòng)時(shí)多汗 口身體片面性多汗 口8您 會(huì) 有 頻 繁 的 咽 喉 痛嗎？沒有 口 有 口