危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)的生理影響

1、危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)的生理影響每周麻醉教程輔導(dǎo)330 2016年5月4日Laura Beard 博士注冊(cè)麻醉醫(yī)師,Russells Hall醫(yī)院,達(dá)德利,英國(guó)Peter Lax 博士ANAESTHESIATUTORIAL OF THE WEEK注冊(cè)麻醉醫(yī)師，英國(guó)皇家空軍,英國(guó)12M Tin dall 博士顧問麻醉醫(yī)師，Russells Hall醫(yī)院,達(dá)德利，英國(guó)Alex Ko nsta ntatos博士編輯 聯(lián)系方式：?jiǎn)栴}在繼續(xù)下面輔導(dǎo)之前，試著回答下面的問題。這些問題的答案和解釋可以在文章的末尾找 到。請(qǐng)回答對(duì)或錯(cuò)。1. 對(duì)于一個(gè)創(chuàng)傷性硬膜下

2、血腫和C2/3骨折的氣管插管患者，在救護(hù)車轉(zhuǎn)移的過程中可能發(fā) 生的生理變化：a.救護(hù)車減速時(shí)有可能增加患者顱內(nèi)壓（ICP）b. 救護(hù)車加速時(shí)有可能降低患者血壓c. 救護(hù)車加速時(shí)有增加患者誤吸的潛在風(fēng)險(xiǎn)d. 運(yùn)輸期間存在患者低體溫的風(fēng)險(xiǎn)e. 慣性作用可能使不穩(wěn)定性脊柱骨折移位2. 行氣管插管機(jī)械通氣的危重病患者將通過飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)至離家較近的治療機(jī)構(gòu)。航空轉(zhuǎn)運(yùn)期間 需要考慮的重要事項(xiàng)包括：a. 飛機(jī)上升過程將導(dǎo)致含氣空腔臟器內(nèi)的氣體容積減小b. 氣管導(dǎo)管套囊應(yīng)使用生理鹽水填充，以防止飛機(jī)上升時(shí)容積發(fā)生變化c. 在飛行期間由于病人的體位行氣管插管相對(duì)比較容易d. 氣胸患者不應(yīng)該在航空轉(zhuǎn)運(yùn)前進(jìn)行閉式引流e

3、. 航空轉(zhuǎn)運(yùn)總是最快和首選的患者轉(zhuǎn)運(yùn)方式3. 關(guān)于轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的物理原理：a.只有患者受到慣性力沖擊b.牛頓的第三運(yùn)動(dòng)定律指出，每一個(gè)作用力都有一個(gè)大小相等、方向相反的反作用力C.大氣壓隨海拔高度而增加d.隨著海拔高度增加，氧濃度保持不變e.波義爾定律指出，在恒定的溫度下，一定質(zhì)量氣體的體積與絕對(duì)壓力成反比要點(diǎn)由于急性病理改變和當(dāng)時(shí)所用的治療藥物增加了危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的不穩(wěn)定性，降低了患者的代償能力。加速和減速過程中的慣性力能引起血壓、心率、顱內(nèi)壓和胃內(nèi)壓的顯著改變。飛行過程中由于大氣壓的降低使患者存在低氧和低體溫的風(fēng)險(xiǎn)，由于含氣空腔臟器內(nèi)氣體膨脹、振動(dòng)和慣性力損傷也會(huì)繼發(fā)不良事件。開始轉(zhuǎn)運(yùn)之

4、前，在作好準(zhǔn)備和穩(wěn)定患者病情并預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)的問題上花費(fèi)時(shí)間，對(duì)于防止轉(zhuǎn)運(yùn)過程中不良事件的發(fā)生和減少患者生理改變是必要的。引言危重患者經(jīng)常會(huì)從院前醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)院被轉(zhuǎn)運(yùn)到特殊治療機(jī)構(gòu)或被轉(zhuǎn)運(yùn)到離家更近的醫(yī) 院。統(tǒng)計(jì)顯示每年在英國(guó)有超過11000次醫(yī)院間重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)。危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)并非沒有風(fēng)險(xiǎn)，重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(Intensive Care Society ICS)聯(lián)合大不列顛和愛爾蘭麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland AAGBI) 制定了危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)的方案。重癥患者跨院轉(zhuǎn)運(yùn)過程中經(jīng)常發(fā)生一些不良事件。

5、一項(xiàng)來自荷蘭的前瞻性審計(jì)報(bào)告顯示 重癥患者轉(zhuǎn)移過程中不良事件的發(fā)生率達(dá)到 34%，其中有70%被認(rèn)為是可以避免的。這些不良事件中有許多與設(shè)備故障、準(zhǔn)備不充分和病案資料不詳盡/溝通欠完善相關(guān)。AT0TW最近發(fā)表了一篇關(guān)于跨院轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者的文章，詳細(xì)討論了這些方面3。危重患者可能在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中發(fā)生明顯的生理變化，低氧、低血壓、心律失常和顱內(nèi)壓 (ICP)的變化會(huì)導(dǎo)致患者病情的嚴(yán)重不穩(wěn)定。本教程將探討陸地和航空轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)危重患者的生 理影響，并講述如何避免或減少這些不良生理結(jié)果。陸地轉(zhuǎn)運(yùn)的生理影響患者經(jīng)常被從院前醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間通過救護(hù)車來進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。由于危重患者的代償能力降低，救護(hù)車的減速和加速可對(duì)其生

6、理產(chǎn)生顯著的影響。牛頓運(yùn)動(dòng)定律可以解釋加速和減 速對(duì)病人的生理影響（圖1）。牛頓第一定律一切物體在不受任何外力的作用下，總保持勻速 直線運(yùn)動(dòng)狀態(tài)或靜止?fàn)顟B(tài)，直到有外力迫使它改 變這種狀態(tài)為止。牛頓第二定律物體的作用力（F）等于物體的質(zhì)量（m乘以物 體的加速度（a）： F = ma。牛頓第三定律每一個(gè)作用力都有一個(gè)大小相等方向相反的反作 用力。圖1 :牛頓運(yùn)動(dòng)三定律牛頓第三定律指出，每一個(gè)作用力都有一個(gè)大小相等方向相反的反作用力。當(dāng)患者受到外力作用加速時(shí)，會(huì)產(chǎn)生大小相等方向相反的作用力被稱為慣性（圖2a/b）ACCELEHATION（圖中藍(lán)色箭頭為“加速”，綠色箭頭為“慣性力”）圖2a加速例如，

7、如圖2a所示，當(dāng)救護(hù)車加速時(shí)，產(chǎn)生外力的方向是朝向患者頭部的方向。而慣性 力是相反的方向即朝向患者腳的方向。這個(gè)慣性力引起器官和血液等體液向患者腳的方向移 動(dòng)。移動(dòng)的數(shù)量取決于速度、加速度的大小和方向。加速度的方向可以為前后、橫向或頭尾方向。通常救護(hù)車運(yùn)輸中加速度的方向是頭尾方向，會(huì)產(chǎn)生顯著的生理影響。DECELERATIONINERTIAL FORCE（圖中藍(lán)色箭頭為“減速”，綠色箭頭為“慣性力”）圖2b減速圖2b所示減速會(huì)產(chǎn)生相反的效果，這時(shí)引起減速的外力朝向腳的方向，患者的血液向頭部移動(dòng)。救護(hù)車的剎車力（原文為“ The breaking force ”，疑為“ The braking

8、force ”） 遠(yuǎn)大于加速度力，因此減速比加速對(duì)患者的影響更大。加速引起的生理影響:心血管系統(tǒng)血液淤積在下肢使靜脈回流減少，心輸出量減少，導(dǎo)致低血壓。健康狀態(tài)下，壓力感受器受體會(huì)反射性增加血管張力來代償?shù)脱獕骸Ｈ欢?，在危重患者，由于病情危重如敗血癥或 治療藥物的作用使得壓力感受器反射性的調(diào)節(jié)作用明顯減少或缺失。嚴(yán)重低血壓發(fā)生時(shí)可能 需要增加正性肌力藥和血管加壓藥。低血容量和正壓通氣都會(huì)使心臟前負(fù)荷減少而加重低血 壓。神經(jīng)系統(tǒng)低血壓可以導(dǎo)致腦灌注的減少，從而影響患者的意識(shí)水平。頭部損傷的患者由于需要維持一定的腦灌注壓，這點(diǎn)尤為重要。腦灌注壓（CPP）=平均動(dòng)脈壓（MAP） 顱內(nèi)壓（ICP）減速

9、引起的生理影響:心血管系統(tǒng)由于慣性力將血液向頭部“推送”，靜脈回流將增加。心臟損傷的患者，右心室容積的增加會(huì)導(dǎo)致心臟衰竭，肺水腫以及心律不齊。神經(jīng)系統(tǒng)由于靜脈血液和腦脊液的移動(dòng)導(dǎo)致顱內(nèi)壓增加。這對(duì)于顱內(nèi)壓已經(jīng)增高的患者十分重要，因?yàn)樗麄冊(cè)跍p速的過程中，腦灌注壓可能進(jìn)一步降低。胃腸道系統(tǒng)慣性力驅(qū)使胃向患者頭部移動(dòng)，將增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。腹腔臟器向頭部移位增加跨膈肌壓，導(dǎo)致更小的潮氣量或者更高的胸內(nèi)壓，這取決于使用的通氣模式。肌肉骨骼系統(tǒng)有嚴(yán)重脊柱損傷的患者，減速期間的慣性力會(huì)導(dǎo)致軸向負(fù)荷，引起不穩(wěn)定性脊柱骨折的 移位。需要注意的是，這些慣性力同樣也作用于設(shè)備儀器和醫(yī)務(wù)人員。因此，設(shè)備儀器應(yīng)該被固定好

10、，所有醫(yī)護(hù)人員在救護(hù)車移動(dòng)的過程中都應(yīng)坐好并系好安全帶，從而減少受傷的風(fēng) 險(xiǎn)。由于醫(yī)務(wù)人員擁有健全的代償能力并且坐位時(shí)慣性作用是前后方向，所以不會(huì)產(chǎn)生明顯 的生理學(xué)影響。加速和減速屬于動(dòng)態(tài)危險(xiǎn)，同時(shí)還有一些靜態(tài)危險(xiǎn)也會(huì)顯著影響患者，如:噪音噪音會(huì)影響醫(yī)務(wù)人員之間及與患者之間的交流并帶來痛苦。溫度救護(hù)車不能像醫(yī)院那樣有效的調(diào)節(jié)溫度，因此病人可能會(huì)暴露在極熱或極冷的環(huán)境中, 出現(xiàn)低溫和高熱的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在轉(zhuǎn)運(yùn)患者的過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的體溫是很重要的,并且要為低體溫準(zhǔn)備好額外的毯子和液體加熱器。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間在長(zhǎng)時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)中，受壓區(qū)域應(yīng)該受到保護(hù)和監(jiān)測(cè)。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中空間通常是很有限的，要特別注意各種線的位置，

11、避免患者身上有其他設(shè)備壓迫。在長(zhǎng)時(shí)間的轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，血液和其他體液在下垂部位的淤積和骨骼突出部位的壓迫，會(huì) 導(dǎo)致組織的浸解，進(jìn)而形成褥瘡。健康志愿者在硬的急救板（脊柱板）上，正常灌注的 皮膚僅20分鐘后就出現(xiàn)了褥瘡。而使用加壓藥物治療的危重患者，褥瘡會(huì)出現(xiàn)的更快。因此，急救板不應(yīng)該用于長(zhǎng)時(shí)間的轉(zhuǎn)運(yùn)，愛丁堡皇家外科醫(yī)師學(xué)會(huì)在2013年已經(jīng)發(fā)表聲明指出院前脊柱固定的患者容易發(fā)生褥瘡5。在轉(zhuǎn)運(yùn)此類患者的過程中只要有可能就應(yīng)該使用真空墊子。航空轉(zhuǎn)運(yùn)產(chǎn)生的生理影響航空轉(zhuǎn)運(yùn)通常是由軍方或其他受過專門訓(xùn)練的人員通過直升機(jī)或固定翼飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)。了解航空轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)患者造成的生理影響非常重要，因?yàn)楹娇辙D(zhuǎn)運(yùn)對(duì)ICU患者的影響

12、取決于患者轉(zhuǎn)運(yùn) 前的準(zhǔn)備工作。海拔高度對(duì)生理的影響大氣壓強(qiáng)隨著海拔高度的增加大氣壓降低，兩者呈非線性關(guān)系。雖然空氣中氧的濃度始終為0.21，但是動(dòng)脈氧分壓會(huì)下降。大氣壓下降導(dǎo)致肺泡氧分壓降低，從而導(dǎo)致組織缺氧, 必須補(bǔ)充充足的氧氣（增加吸入氧濃度）。低氧可引起心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、心律失常、低血壓、呼吸急促并可改變?nèi)说囊庾R(shí)水平。對(duì)于健康個(gè)體通常是不需要氧氣補(bǔ)充的，除非飛行高度超過10000英尺以上。海平面大氣壓是101 kp a, 10000英尺的高空大氣壓下降到70 kpa。大氣壓下降對(duì)氧分壓 有顯著影響，如圖3肺泡氣體方程所示。肺泡氣體方程式PaO2 = FiO 2 x （Patm - Ph

13、20） - （PaCO2/R）（PaO2 =肺泡氣氧分壓,FiO2 =吸入氧濃度（空氣氧濃度0.21%）, Patm =大氣 壓，Ph20 = 37 r時(shí)水的飽和蒸汽壓力在（6.3kpa） , Paco2 =肺泡氣二氧化碳分壓（5.3kpa）, R =呼吸商（通常為0.8,與飲食有關(guān)）例如：海平面的PaO2海拔10000英尺的PaO2PAO2=0.21x(101kpa -6.3kpa) -5.3kpa/0.8)P AO2=0.21x(70k pa -6.3k pa) - (5.3k pa/0.8)=19.8k pa -6.6k pa=13.3k pa -6.6k pa=13.2k pa (99

14、mmHg)=6.7k pa (50mmHg)圖3肺泡氣體方程如果飛行過程中危重患者出現(xiàn)低氧可以用增加吸入氧濃度（fiO 2）或通過降低飛行高度或進(jìn)入低海拔密封艙從而增加氧分壓得到改善。肺泡-動(dòng)脈血氧梯度不匹配的患者尤其需要引起關(guān)注，如嚴(yán)重COP患者、肺挫傷或肺纖維化的患者，高海拔引起的相對(duì)低氧會(huì)導(dǎo)致這些患者出現(xiàn)更低的PaO。因此，在飛機(jī)起飛前與飛行員討論飛行高度并評(píng)估飛行高度對(duì)患者帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)尤為重要。容積膨脹波義耳定律表明，在恒定溫度下，一定質(zhì)量氣體的體積與氣體的絕對(duì)壓力成反比（圖4）。因此，當(dāng)上升時(shí)，含氣空腔臟器中的氣體體積將會(huì)增加。這將影響所有含氣空 腔臟器和氣體填充的設(shè)備，因?yàn)樵诜忾]

15、空間里氣體的容積隨大氣壓強(qiáng)的下降而增大。圖4波義耳定律容積膨脹的生理影響在航空轉(zhuǎn)運(yùn)之前，氣胸患者應(yīng)該進(jìn)行胸腔閉式引流，以避免增加氣胸面積和形成張力性 氣胸的風(fēng)險(xiǎn)。腸梗阻患者或近期行腸道吻合手術(shù)的患者應(yīng)該進(jìn)行低海拔空運(yùn)或陸地轉(zhuǎn)運(yùn)?？梢钥紤]采 用固定翼飛機(jī)完成轉(zhuǎn)運(yùn)，因其密閉艙中的壓力可保持在海平面或較低海拔高度的水平。在上升和下降過程中，如果患者不能平衡咽鼓管中的空氣膨脹，將會(huì)導(dǎo)致疼痛和不適。這也同樣會(huì)發(fā)生在醫(yī)務(wù)人員身上腹腔積氣和顱內(nèi)積氣是航空轉(zhuǎn)運(yùn)的相對(duì)禁忌癥?；颊唢B內(nèi)積氣時(shí)，氣體膨脹可能加重ICP升高，降低腦灌注壓。氣管導(dǎo)管、森斯塔肯-布萊克莫爾管、造口袋和充氣壓力袋這些充氣設(shè)備的壓力應(yīng)該受到

16、監(jiān)測(cè)。在飛機(jī)上升時(shí)氣管套囊中的氣體體積發(fā)生膨脹導(dǎo)致套囊壓力升高，應(yīng)減少套囊中 的氣體容積以維持較適當(dāng)?shù)膲毫?。飛機(jī)下降時(shí)需要增加套囊中的氣體容積。另一個(gè)選擇 是用鹽水填充氣管導(dǎo)管套囊，液體膨脹遠(yuǎn)低于氣體。體溫隨著海拔的增加溫度下降，每上升 1000英尺空氣溫度下降2C。飛機(jī)在高海拔時(shí)，如果轉(zhuǎn)運(yùn)患者沒有處于壓力密封艙內(nèi)，長(zhǎng)時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)可使患者處于低溫風(fēng)險(xiǎn)中。至于陸地轉(zhuǎn)運(yùn)也應(yīng)該有適當(dāng)?shù)拇胧﹣頊p少熱量喪失。濕度高海拔時(shí)由于氣壓低和濕度低的影響，會(huì)導(dǎo)致皮膚和肺部的水分更快地蒸發(fā)，更易造成 脫水。對(duì)于需要長(zhǎng)時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)的患者考慮這些因素是非常重要的，需要嚴(yán)密地監(jiān)測(cè)這些患者的液體入量和出量，從而避免低血容量和脫水現(xiàn)

17、象。濕度降低可以導(dǎo)致分泌物的增厚和粘液栓的形成，因此應(yīng)該使用熱濕交換過 濾器或者濕化氧氣來進(jìn)行面罩通氣。需長(zhǎng)時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)的患者，使用人工淚液潤(rùn)滑眼睛和頻繁地進(jìn)行口腔護(hù)理也是非 常重要的?？者\(yùn)的其他考慮加速及減速應(yīng)用直升機(jī)或者飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)的患者同樣面臨著之前提到的陸地轉(zhuǎn)運(yùn)過程中暴露于加速和減速的風(fēng)險(xiǎn)。唯一需要考慮的是，慣性力因飛行的方向不同可能出現(xiàn)在不同的軸線上，以及患者如何朝向的問題。之前提到注意事項(xiàng)仍然適用。噪音和震動(dòng)直升機(jī)上的噪音和震動(dòng)可能會(huì)使清醒患者產(chǎn)生痛苦，特別是對(duì)于譫妄的患者，這點(diǎn)應(yīng)該 被考慮到。噪音會(huì)使救援團(tuán)隊(duì)之間的溝通變得困難，而這點(diǎn)可以通過頭戴耳機(jī)解決，也應(yīng)該為患者 提供這樣的耳機(jī)。震

18、動(dòng)是使醫(yī)務(wù)人員在直升機(jī)飛行過程中產(chǎn)生疲勞的一個(gè)最常見原因，所有救援團(tuán)隊(duì)的成 員都應(yīng)該被告知這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)組人員因?yàn)轱w行時(shí)間的限制能夠減少疲勞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，在長(zhǎng)時(shí) 間的轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，同樣的規(guī)范（指飛行時(shí)間的限制）也適用于醫(yī)務(wù)人員。震動(dòng)也會(huì)影響監(jiān)測(cè)設(shè)備尤其是通過振動(dòng)來監(jiān)測(cè)血壓的無創(chuàng)血壓計(jì)。因此，需要精確監(jiān)測(cè)血壓的患者，在飛行轉(zhuǎn)運(yùn)之前應(yīng)該進(jìn)行動(dòng)脈置管以便在飛行過程中能精確測(cè)量血壓。有限的空間跟救護(hù)車相比，直升機(jī)上的空間更加有限。在直升機(jī)飛行過程中進(jìn)行插管，是極其困難的。因此，所有可能存在病情惡化風(fēng)險(xiǎn)的患者都應(yīng)該在轉(zhuǎn)運(yùn)之前進(jìn)行插管。以上的考慮都是非常重要的，然而在實(shí)際中，上述的并發(fā)癥并不像你想象的那么明顯。

19、這是因?yàn)橹鄙龣C(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)院前患者或院間轉(zhuǎn)運(yùn)的飛行高度一般都在1000英尺。這會(huì)減少容量膨脹及氧分壓的下降。固定翼飛機(jī)比直升機(jī)飛的海拔高度更高，但是不像直升機(jī),固定翼飛機(jī)可以保持機(jī)艙的壓力處于低海拔氣壓水平。民用飛機(jī)一般將機(jī)艙的壓力設(shè)置在7000-9000英尺高度的壓力水平。飛機(jī)也能將機(jī)艙內(nèi)壓力保持與陸地水平相當(dāng)，然而如果這樣做，由于機(jī)艙壁內(nèi)外壓力的差異，會(huì)限制飛機(jī)上升的高度。如何將轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)危重患者造成的生理影響降至最低的總結(jié)陸地轉(zhuǎn)運(yùn)航空轉(zhuǎn)運(yùn)患者在轉(zhuǎn)運(yùn)之前應(yīng)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)膹?fù)蘇并使病情與陸地轉(zhuǎn)運(yùn)一樣，轉(zhuǎn)運(yùn)病人之前做好充分準(zhǔn)備并使病穩(wěn)定以減少在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中由于移動(dòng)造成的生情穩(wěn)定可將加速和減速對(duì)患者造成的影響降至最

20、小。理紊亂，避免病情惡化。（ICS指南）。陸地轉(zhuǎn)運(yùn)的注意事項(xiàng)同樣適用。頭部抬高15度可降低慣性力對(duì)顱內(nèi)壓的影除此之外:響。氣胸患者在轉(zhuǎn)運(yùn)之前，應(yīng)行胸腔閉式引流以避免上升在加速期間，腿部抬高可增加靜脈回流和心 臟前負(fù)荷。期間形成張力性氣胸。低氧患者應(yīng)補(bǔ)充氧氣和/或降低飛行海拔高度。行氣管插管將會(huì)減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。不符合插管指征的患者可以給予止吐藥。在高危人群如果患者病情可能惡化，在轉(zhuǎn)運(yùn)之前即應(yīng)進(jìn)行氣管插 管，因?yàn)樵陲w行期間由于空間限制很難插管。中可插入鼻胃管減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)?？紤]到飛行期間壓力的變化，氣管導(dǎo)管套囊最好使用轉(zhuǎn)運(yùn)中應(yīng)經(jīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的體溫并合理使用鹽水代替空氣填充。毯子和液體加熱裝置。患者的

21、體溫和受壓部位應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)受壓區(qū)域?？者\(yùn)前應(yīng)行有創(chuàng)動(dòng)脈置管以便監(jiān)測(cè)血壓，因?yàn)檗D(zhuǎn)運(yùn)期即使在緊急“藍(lán)燈”轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，迅速的加速和減速也得不到一點(diǎn)好處?？刂萍铀俸蜏p間產(chǎn)生的震動(dòng)會(huì)影響無創(chuàng)血壓計(jì)袖帶的功能。對(duì)于一些可能出現(xiàn)并發(fā)癥如顱內(nèi)積氣的患者，航空轉(zhuǎn)速保持穩(wěn)定的速度不僅保護(hù)患者安全也同樣運(yùn)是否是最佳選擇需要仔細(xì)考慮。對(duì)于這些患者，避保護(hù)醫(yī)務(wù)人員和公眾的安全 。免航空轉(zhuǎn)運(yùn)、低海拔高度飛行或進(jìn)入壓力密封艙是必要的。運(yùn)輸方式如上所述，不同轉(zhuǎn)運(yùn)方式可能對(duì)機(jī)體產(chǎn)生非常明顯的生理影響，尤其是對(duì)于不能代償這些生理變化的危重病患者。轉(zhuǎn)運(yùn)方式的選擇取決于地點(diǎn)、轉(zhuǎn)運(yùn)的緊迫性、可獲得的轉(zhuǎn)運(yùn)方式、天氣和患者因素。救護(hù)車

22、直升機(jī)固定翼飛機(jī)優(yōu)勢(shì)?常用?總費(fèi)用低?快速動(dòng)員?不受天氣條件的影響?易于對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)?對(duì)于偏遠(yuǎn)地點(diǎn)或難以接近的 地點(diǎn)具有優(yōu)勢(shì)?某些情況下快于救護(hù)車?如果醫(yī)院有直升機(jī)停機(jī)坪， 轉(zhuǎn)運(yùn)兩端都不需要救護(hù)車?長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)?公路交通不能進(jìn)入的區(qū)域?有壓力密封艙劣勢(shì)?較慢?受交通影響?更適用于短距離轉(zhuǎn)運(yùn)?某些地點(diǎn)如山區(qū)不能轉(zhuǎn)運(yùn)患者?昂貴?惡劣天氣不能飛行?動(dòng)員延遲?缺少經(jīng)驗(yàn)和需要額外培訓(xùn)?非常有限的空間?無壓力密封艙?昂貴?組織困難?起飛延誤?起飛前或降落后需要救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)?醫(yī)務(wù)人員需要進(jìn)一步的培訓(xùn)圖5.不同運(yùn)輸方式的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)總結(jié)轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)危重患者可產(chǎn)生顯著的生理影響，因?yàn)槲Ｖ夭』颊叩募毙圆±砀淖兓蛑委煹乃幬?使

23、其不能代償這些變化。認(rèn)識(shí)地面和空中轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)患者生理的影響，充分做好轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備，有利于降低患者在轉(zhuǎn) 運(yùn)過程中發(fā)生病情不穩(wěn)定和惡化的風(fēng)險(xiǎn)。我們必須記住，上述原則不僅適用于患者，也適用于醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)用設(shè)備。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該保持體內(nèi)水分并意識(shí)到長(zhǎng)途飛行中疲勞的風(fēng)險(xiǎn)。飛行中產(chǎn)生的震動(dòng)能影響監(jiān)測(cè)設(shè)備，充氣的留置設(shè)備如氣管導(dǎo)管套囊需要進(jìn)行壓力監(jiān)測(cè)或者改用生理鹽水填充。任何沒有進(jìn)行固定的 設(shè)備由于慣性的作用都有可能對(duì)醫(yī)務(wù)人員造成重大傷害。答案1)a.正確救護(hù)車減速產(chǎn)生的外力其方向朝向病人的腳。慣性力作用的方向相反，引起血液 和腦脊液向頭部流動(dòng)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。b.正確一一在救護(hù)車加速時(shí)外力產(chǎn)生的加速使得血液趨向于

24、腳，血液淤積于腳導(dǎo)致低血壓。C.錯(cuò)誤一一減速時(shí)由于胃及內(nèi)容物向患者頭部移動(dòng)，會(huì)增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。d.正確一一由于救護(hù)車不能調(diào)節(jié)溫度會(huì)使患者暴露于寒冷環(huán)境中?；颊咴诼樽?鎮(zhèn)靜狀態(tài)時(shí),不能通過穿上更多的衣服來應(yīng)對(duì)體溫的下降，并且，在此狀態(tài)下，血管舒張會(huì)通過血流的重 新分布引起更多熱量的丟失。e.正確一一具有嚴(yán)重脊髓損傷的患者在加速/減速過程中產(chǎn)生的慣性力會(huì)導(dǎo)致軸向負(fù)荷，引起 不穩(wěn)定性脊柱骨折的移位。2)a.錯(cuò)誤一一波義耳定律表明，在恒定溫度下，一定質(zhì)量氣體的體積與絕對(duì)壓力成反比。因 此，上升時(shí)，任何含氣空腔臟器的體積都會(huì)增加。b.正確一一在上升過程中，鹽水并不像氣體那樣膨脹。鹽水的體積受海拔高度的影

25、響較小。C.錯(cuò)誤一一救護(hù)車的空間有限，直升機(jī)/飛機(jī)的空間更有限，在飛行期間進(jìn)行氣管插管是極其 困難的。d.錯(cuò)誤一一由于上升過程中氣體膨脹，所以氣胸面積隨海拔高度而增加(波義耳定律)，增 加了形成張力性氣胸的風(fēng)險(xiǎn)。e.錯(cuò)誤一一由于動(dòng)員延遲、飛行限制、以及某些情況需要救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)至機(jī)場(chǎng)或從機(jī)場(chǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)，航空轉(zhuǎn)運(yùn)并不總是最快的運(yùn)輸方式。航空轉(zhuǎn)運(yùn)也存在與飛行高度相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)比如氣體膨脹和 缺氧，這在文章中有詳細(xì)討論 。3) a.錯(cuò)誤一一加速/減速和慣性力也作用于設(shè)備和醫(yī)療人員。因此設(shè)備應(yīng)該被固定好，所有醫(yī)務(wù) 人員都應(yīng)該坐下并系上安全帶以降低受傷的風(fēng)險(xiǎn)。b.正確一一牛頓第三定律表明，對(duì)于每一個(gè)作用力都有一個(gè)大小

26、相等、方向相反的反作用 力。C.錯(cuò)誤隨著高度增加大氣壓減低是由于重力對(duì)氣體分子的作用減小所致。d.正確氧濃度保持0.21不變但是氧分壓下降。e.正確一一這是對(duì)波義耳定律的正確解釋。參考文獻(xiàn)和拓展閱讀1.2.Intensive Care Society. Guidelines for the transport of the critically ill adult (3rd Edition 2011). (http:/www.ics.ac.uk/ics-homepage/guidelines-and-standards/)AAGBIAAGBIIn terhos pitalTran sfer,(

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